Leipzig/Berlin (pag) – Jährlich veröffentlicht der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) seinen Bericht zum „Fehlverhalten“ im Gesundheitswesen. Das ganze Ausmaß dürfte weit über der festgestellten Schadensumme von rund 200 Millionen Euro in 2022/2023 liegen. Nähere Erkenntnisse dazu gibt es aber nicht. Das will der Verwaltungsrat des GKV-SV jetzt ändern und macht den Weg für die Beauftragung einer kriminologischen Dunkelfeld-Studie frei.
„Möglicherweise kann diese Studie die Gesundheitspolitik in dieser Legislaturperiode ein bisschen beeinflussen“, hofft Dr. Stephan Meseke, Leiter des Stabsbereichs zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim GKV-Spitzenverband. Auf einem Fachsymposium des Dienstleisters Gesundheitsforen in Leipzig nennt er einige Punkte, um Betrug vorzubeugen. Ein Gamechanger sei womöglich die elektronische Patientenakte. Sie könne Versicherte dazu bringen, einen kritischen Blick auf dort hinterlegte Abrechnungen oder andere Dokumente zu werfen. Derzeit habe der Versicherte zwar Anspruch auf die Ausstellung sogenannter „Patientenquittungen“. Diese müsse er aber in Eigeninitiative anfordern. Meseke: „Es gibt kaum Anträge.“ Er wünscht sich darüber hinaus eine stärkere Zusammenarbeit zwischen GKV auf der einen Seite und Ermittlungsbehörden auf der anderen Seite. Spezialisierte Staatsanwaltschaften allein reichten nicht aus.
Den schwarz-roten Koalitionsvertrag betrachtet er mit gemischten Gefühlen. Auf der einen Seite ist zwar der vollständige Datenaustausch zwischen Sozial-, Finanz- und Sicherheitsbehörden zur Missbrauchsbekämpfung geplant, auf der anderen Seite sollen in Gesundheit und Pflege unter dem Motto Entbürokratisierung Dokumentationspflichten und Kontrollen reduziert werden. Das sei widersprüchlich.
An der Zusammenarbeit hakt es
Hoffnung gebe der Einsatz Künstlicher Intelligenz. Mit dem Pilotprojekt „GKV Heureka“, das eine kassenübergreifende, KI-basierte Fehlverhaltensbekämpfung forciert, leistet der GKV-SV bereits Vorarbeit. Hintergrund ist das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) der Ampel, das nur noch stark geschrumpft verabschiedet wurde, erläutert Jörn Schleeff vom GKV-SV-Stabsbereich Vertragsanalyse. Ursprünglich plante die ehemalige Regierung darin einen neuen Absatz im Paragrafen 197a SGB V. Dieser sollte den Fehlverhaltensstellen das Recht einräumen, Daten zusammenzuführen, um darauf basierende Verfahren zur Erkennung von Fehlverhalten zu entwickeln. Obwohl dieser Passus nicht realisiert wurde, hat der Spitzenverband den Gesetzentwurf zum Anlass für das Pilotprojekt genommen. Im Rahmen von GKV-Heureka wird unter anderem eine technische Infrastruktur zur gemeinsamen Datennutzung der Fehlverhaltensstellen für die KI-Modell-Entwicklung entworfen. Untersucht werden sollen ausschließlich Leistungserbringer. Vorteile seien unter anderem die Nutzung gemeinsamer Daten, Wissensgewinnung, Standardisierung und Interoperabilität.
Die Kooperation zwischen allen Kostenträgern in der Betrugsbekämpfung vermisst Prof. Philipp Schloßer, Professor für Gesundheitsmanagement und Gesundheitsrecht an der Technischen Hochschule Rosenheim. Die Zusammenarbeit zwischen GKV, Privater Krankenversicherung und Beihilfe laufe „gegen Null“. Er schlägt eine zentrale Betrugsdatenbank, ein gemeinsames Meldesystem sowie gemeinsame Fort- und Weiterbildungen vor.