Eine stärkere Risikoadaption kommt allmählich in der Versorgung an
Berlin (pag) – One fits it all: Macht das in der Früherkennung wirklich noch Sinn – angesichts individueller Gefährdungen, über welche die Forschung immer mehr herausfindet? Derzeit werden vor allem Alter und Geschlecht als Bezugspunkte für Vorsorgeuntersuchungen herangezogen. Doch die risikoadaptierte Früherkennung scheint es allmählich von Positionspapieren in die reale Patientenwelt zu schaffen.
Das Prinzip zielt darauf ab, Personen mit einem deutlich erhöhten Risiko anhand bestimmter Indikatoren zu identifizieren und durch gezielte Früherkennung, Diagnostik und Therapie die Krankheitslast und Sterblichkeit zu verringern, definiert das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Das Konzept ist in der Onkologie keine wirklich neue Idee. Bereits 2011 haben Expertinnen und Experten um Prof. Rita Schmutzler, Direktorin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs an der Uniklinik Köln, im Rahmen des Nationalen Krebsplans ein 28-seitiges Positionspapier dazu verfasst. Darin beschreiben sie unter anderem Chancen und Risiken und entwerfen einen konzeptionellen sowie methodischen Rahmen für die Entwicklung und Validierung bevölkerungsbezogener Maßnahmen der risikoadaptierten Krebsfrüherkennung.
Ein weiterer wichtiger Treiber ist aktuell die Krebshilfe, die ein Förderschwerpunktprogramm zu dem Thema eingerichtet hat. Dafür stellt sie insgesamt 3,3 Millionen Euro für vier Forschungsvorhaben bereit. Um das Potenzial verstärkt zu erforschen, ist die Krebshilfe mit dem Bundesforschungsministerium im Rahmen der Natio nalen Dekade gegen Krebs eine öffentlich-private Partnerschaft eingegangen. Das Ministerium fördert ebenfalls vier Forschungsverbünde. Themen sind etwa die Früherkennung von Leukämie im Kinderalter oder eine risikoangepasste Früherkennungsmethode für Magen- und Speiseröhrenkrebs.
Bruns: Prinzip endlich ausbauen
Es bleibt die Frage, ob die risikoadaptierte Früherkennung inzwischen in der realen Patientenwelt angekommen ist. Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), betont etwa: „Im risikoadaptierten Screening liegt aus unserer Sicht die Zukunft der modernen und zielgenauen Krebsfrüherkennung.“ Beim familiären Brust- und Eierstockkrebs habe man damit bereits sehr gute Erfahrungen gemacht.
Zum Hintergrund: Frauen aus Familien mit entsprechenden Vorerkrankungen können sich in Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs genetisch beraten und testen lassen. Dort erhalten sie eine angepasste Früherkennung von Spezialistinnen und Spezialisten aus diesem Fachgebiet. Bruns: „Dieses Prinzip gilt es endlich auszubauen.“ Der Experte verweist auf das Thema Darmkrebs. Auch bei dieser Krebsform existierten erbliche Faktoren, die das Erkrankungsrisiko erhöhen. Die Darmkrebsvorsorge setze bei dieser Personengruppe oftmals zu spät ein und der Abstand der Koloskopien, die im gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm erstattungsfähig sind, sei zu lang, kritisiert der DKG-Generalsekretär. Er verlangt: „Wichtig ist, dass die risikoadaptierte Krebsfrüherkennung und die entsprechende Diagnostik auch in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden.“
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Evidenzlücken und neue Erkenntnisse
Mit dem Thema hat sich auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) befasst. Es teilt im Januar mit, dass die Darmkrebsfrüherkennung bei unter 50-Jährigen mit familiärem Risiko noch mit großen Evidenzlücken behaftet sei. Die spärliche Datenlage lasse offen, ob das bisherige Screening ab 50 Jahren schon früher begonnen werden sollte – zumindest bei unter 50-Jährigen mit familiärem Darmkrebsrisiko. Über einen weiteren Ansatzpunkt für gezielte Präventionsstrategien berichtet unterdessen das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) im Juli: Den Forschenden zufolge haben Menschen mit Diabetes ein höheres Risiko für Darmkrebs und nach einer Erkrankung oft auch eine schlechtere Prognose. Das DKFZ-Team hat herausgefunden, dass Tumoren mit einer geringen Menge an Immunzellen besonders anfällig für schädliche Auswirkungen des Diabetes zu sein scheinen. „Diese Erkenntnis könnte dazu beitragen, Präventions- und Behandlungsstrategien gezielter auf einzelne Patienten abzustimmen“, heißt es.
Derzeit wird die Lungenkrebsfrüherkennung bei Menschen mit starkem Rauchverhalten in ihrem bisherigen Lebensverlauf in den GKV-Leistungskatalog eingeführt, sprich für Personen, die durch ihren Lebensstil ein erhöhtes Krankheitsrisiko haben. Konkret anspruchsberechtigt sind gesetzlich krankenversicherte Personen zwischen 50 und 75 Jahren mit starkem Zigarettenkonsum über eine Dauer von mindestens 25 Jahren und von mindestens 15 „Packungsjahren“. Ein Packungsjahr entspricht dem Rauchen einer Packung Zigaretten (20 Stück) pro Tag über ein Jahr hinweg.
Auch bei Prostatakrebs wird momentan die Diskussion geführt, die Früherkennung risikoadaptierter auszugestalten. Hintergrund ist die Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom. Als eine der wichtigsten Neuerungen nennt die Deutsche Krebsgesellschaft die Empfehlung zu einer risikoadaptierten PSA-basierten Früherkennung: Demnach soll Männern ab 45 Jahren – nach ärztlicher Beratung – ein PSA-basiertes Screening angeboten werden, bei dem der Wert des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) bestimmt wird. Ist der bestimmte Wert sehr niedrig, soll die Kontroll-Untersuchung erst nach fünf Jahren erfolgen, ansonsten alle zwei Jahre. Ab einem bestätigten PSA-Wert über 3 ng/ml soll eine weitere Abklärung folgen.
Festzuhalten bleibt, dass das Prinzip der risikoadaptierten Früherkennung vor allem im Bereich Krebs Anwendung zu finden scheint. Dabei besteht auch bei der Herzgesundheit Handlungsbedarf, schließlich sind hierzulande Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache. Diese Lücke sollte das Gesundes-Herz-Gesetz schließen, das allerdings aufgrund des Ampelbruchs auf der Strecke geblieben ist. Eine Neuauflage dürfte derzeit eher unwahrscheinlich sein.
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Vor- und Nachteile des Konzepts
Zu den Vorteilen gehört, dass durch die Konzentration auf kleine Gruppen mit einem hohen Risiko die Effizienz beziehungsweise das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Früherkennung verbessert werden kann – durch Erhöhung des Anteils richtig-positiver Testergebnisse oder die Senkung der falsch-positiven Ergebnisse. Auch können empfindlichere Tests angewandt werden, deren Einsatz in der Normalrisikogruppe aufgrund der hohen Zahl der zu erwartenden falsch-positiven Befunde nicht vertretbar wäre. Zudem könnte durch eine Risiko-Stratifizierung die Teilnahmebereitschaft an der Krebsfrüherkennung verbessert werden. Nachteile liegen etwa in einer möglichen falschen Zuordnung einer Person zu einer Hochrisiko-Gruppe beziehungsweise zur „normalen“ Gruppe. In diesem Zusammenhang ist insbesondere zu klären, ab welchen Grenz- oder Schwellenwerten eine Zuordnung zu einer Risikogruppe erfolgen sollte und wie mit verhaltens- und lebensstilbedingten Risikofaktoren – etwa Bewegungsmangel, Rauchen, Adipositas – sowie umweltbedingten Belastungen umzugehen ist. Klärungsbedarf besteht auch hinsichtlich möglicher gesellschaftlicher und sozialrechtlicher Nachteile für Risikopersonen, zum Beispiel im Arbeitsleben oder beim Abschluss von Versicherungen. Quelle: BMG
