Vielschichtige Herausforderungen für Ärzte, Eltern und kleine Patienten
Berlin (pag) – „Patient Safety in all Health Policies“: So wandelt Dr. Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, die bekannte Forderung der Public-Health-Szene „Health in all Policies“ ab. Patientensicherheit sei ein Querschnittsthema, betont sie und warnt vor einer Verschlechterung der Patientensicherheit bei kleinen Patienten.
„Wenn Kinderarztpraxen schließen, Kinderkrankenhausbetten reduziert werden, wenn unter Umständen in Leistungsbereichen die Kinderheilkunde nicht mehr im Vordergrund steht oder vergessen wird, dann sind das systemische Fehler, die eventuell dahinführen, dass Fehlbehandlungen passieren, dass Diagnosefehler passieren.“ Diese Prognose stellt Hecker kürzlich bei einer Veranstaltung des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (vfa) auf. Das Thema: „Patientensicherheit von Anfang an – sichere Versorgung für jedes Neugeborene und jedes Kind“. Verschiedene Expertinnen und Experten präsentieren dort ihre Perspektive auf dieses vielschichtige Thema.
„Enorme Zusatzbelastung“
Dr. Henriette Högl, Geschäftsführerin des Kindernetzwerkes, und Pädiater Jakob Maske rücken insbesondere Engpässe und den Off-Label-Use von Kinderarzneimitteln in den Mittelpunkt. Letzterer ist für Ärzte und Eltern mit teilweise großen Unsicherheiten verbunden. Für die betroffenen Familien stelle der Einsatz eines Arzneimittels außerhalb des Zulassungsgebietes eine enorme Zusatzbelastung dar, so Högl. Sie betont: „Zu der Herausforderung mit dem kranken Kind kommt etwas, was so elementar wie die Arzneimittelversorgung ist, noch obendrauf.“
Jakob Maske präsentiert aus dem Alltag seiner kinder- und jugendärztlichen Praxis in Berlin-Schöneberg ein typisches Beispiel zum Thema Off-Label-Use: ein Kind mit frühkindlichem Asthma. Nach der Leitlinie seien zwei Medikamente zur Behandlung vorgesehen, beide jedoch nicht zugelassen für diese Altersgruppe – „obwohl sie für mich als Mediziner die Mittel der ersten Wahl darstellen“.
Solche Situationen gebe es täglich. Hinzu komme die Ankündigung einer Krankenkasse, den Off-Label-Use verstärkt zu prüfen und Ärzte zu regressieren. Ein weiterer Aspekt, auf den Maske hinweist: Off-Label-Use sorge für Misstrauen bei den Eltern – zusätzlicher Redebedarf sei meist die Folge. „Diese Zeit fehlt bei der Behandlung von anderen Patienten“, berichtet der Pädiater. Darauf verzichten sei aber keine Option, denn je besser die Aufklärung, desto mehr Vertrauen und desto besser die Adhärenz.
Ein weiteres Problem sind für Högl die Arzneimittelengpässe, die den Familien nur schwer zu vermitteln und für die betroffenen Kinder untragbar seien. Maske bringt das Beispiel Antibiotika-Säfte: Mediziner seien darauf geschult, die bestmöglichen Antibiotika für die Patienten auszuwählen. Aber: „Das ist nicht mehr möglich, weil es teilweise das Mittel der ersten und zweiten Wahl gar nicht mehr gibt“, so Maske. Zwar habe sich die Situation verbessert, so der Mediziner mit Verweis auf eine Taskforce, die in der vergangenen Legislatur unter Prof. Karl Lauterbach initiiert, inzwischen jedoch wieder aufgelöst wurde, aber Maskes Warnung lautet: „Ich denke, das Problem ist nicht vorbei.“
Högl kritisiert in ihrem Vortrag außerdem für Kinder ungeeignete Darreichungsformen von Arzneimitteln – als Stichwörter nennt sie etwa Größe oder Geschmack. Die Geschäftsführerin fordert, dass die Darreichungsform bei der Zusatznutzenbewertung von PUMA-Arzneimitteln eine größere Rolle spielen sollte. Hecker vom Aktionsbündnis Patientensicherheit verlangt, die Forschung für Kinder voranzubringen, auch wenn dies nicht einfach sei. Als Beispiele nennt sie: kindgerechte Dosierung, altersgerechte Diagnostik und elternorientierte Kommunikation. „Das ist eminent wichtig, damit wir Patientensicherheit herstellen können – das bedeutet für mich auch personalisierte Medizin.“
Das Kinderformularium
Ein wichtiges Hilfsmittel für den Mediziner ist das Kinderformularium. Häufig sind Dosierungsempfehlungen im Off-Label-Bereich sowie kindgerechte Arzneiformen nicht direkt zugänglich. Die Datenbank enthält unter anderem Dosierungsempfehlungen für Früh- und Neugeborene, Kinder und Jugendliche sowie kinderspezifische unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Warnhinweise und Kontraindikationen. Maske nutzt das Kinderformularium täglich. Eine verlässliche Finanzierung des Projektes, so heißt es auf der Veranstaltung mehrfach, sei unerlässlich. https://www.kinderformularium.de/
Repurposing als Strategie
Prof. Stefan Pfister, Direktor Präklinische Kinderonkologie des Hopp-Kindertumorzentrums Heidelberg, erläutert auf der Veranstaltung die Herausforderungen der Kinderonkologie, insbesondere bei der Medikamentenentwicklung. Kinder erkrankten an anderen Tumorarten als Erwachsene. Kennzeichnend seien zudem sehr kleine Patientenzahlen und viele verschiedene Tumorarten. Ideal seien spezifisch für krebskranke Kinder zugelassene Arzneimittel. Da sich die Entwicklung aufgrund der geringen Patientenzahlen für die Hersteller nicht lohne, gewinne dem Onkologen zufolge das sogenannte Repurposing – die Repositionierung von Arzneimitteln – an Bedeutung. Pfister erwartet eine Fülle neuer Medikamente, „von denen 70 Prozent auch eine relevante Anwendung für Kinder haben könnten“. Eine Filterung ist daher dringend notwendig.
Diese übernimmt ITCC-P4, eine gemeinnützige Organisation, die von zahlreichen großen europäischen Forschungsinstituten und drei Auftragsforschungseinrichtungen getragen wird. Dessen Mission besteht darin, die Aussagekraft präklinischer Tests für die Priorisierung von Krebsmedikamenten bei Kindern zu erhöhen. Mit von Patienten abgeleiteten Modellen wird systematisch getestet, welche der neuen Therapiemodalitäten besonders relevant für Kinder sein könnte. ITCC-P4 unterstützt als Stakeholder der europäischen Arzneimittelbehörde EMA die Regulatoren bei der Entscheidung, welche Medikamente für klinische Studien bei Kindern mit Krebserkrankungen priorisiert werden sollen.
Zugang zu neuen Medikamenten
Prof. Stefan Pfister weist darauf hin, dass die Risiko-
Nutzen-Abwägung abhängig von der Schwere der Erkrankung sei: Familien, deren Kind an einer tödlichen Erkrankung leidet, seien bereit, ein sehr viel höheres Risiko in Kauf zu nehmen, um Zugang zu neuen Medikamenten zu bekommen. In der aktuellen Revision der Erklärung von Helsinki ist daher festgehalten, dass medizinische Forschung an Schwangeren, Dementen, Kindern und Jugendlichen in Einzelfällen auch dann erlaubt sei, wenn Therapien zuvor nicht an Nicht-Vulnerablen erprobt wurden. Solche Einzelfälle könnten lebensbedrohliche Erkrankungen sein, die es bei Erwachsenen nicht gibt, so Pfister. Für ihn ist die Revision ein wichtiger Schritt, schließlich dauere es in der Kinderonkologie bis zu sieben Jahre, bis ein für Erwachsene entwickeltes Krebsmedikament zum ersten Mal bei Kindern eingesetzt wird. Viele Patienten überlebten diese Wartezeit nicht.
