Auf der Suche nach dem Gesamtkonzept

Bei der Pflegereform verbleibt noch vieles im Ungefähren

Berlin (pag) – In der Pflege besteht vielfältiger Handlungsbedarf. Die Regierung hat bereits zwei Gesetze – zu Befugniserweiterungen, Bürokratieabbau und Pflegeassistenz – auf den Weg gebracht. Eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe (BLAG) arbeitet momentan an der Reform der Sozialen Pflegeversicherung (SPV). Ein erster Zwischenbericht hat viele Akteure als zu vage enttäuscht, doch im Dezember soll es ernst werden.

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Grundsätzlich bekennt sich die Arbeitsgruppe „Zukunftspakt Pflege“ zum Teilkaskosystem. Und das ruft prompt Kritik bei der SPD hervor. „Unser Ziel bleibt die solidarische Pflegevollversicherung“, betonen Dagmar Schmidt, stellvertretende Fraktionsvorsitzende, und Christos Pantazis, gesundheitspolitischer Sprecher der SPD-Fraktion, anlässlich der Vorstellung des Berichts. Das Statement lässt die komplizierte politische Gemenge-lage bereits erkennen.

Immer wieder gibt es Kritik an den teilweise in schwindelerregende Höhen steigenden Eigenanteilen. Zu deren Begrenzung stellt der Bericht drei Optionen, deren Kombinationspotenzial ebenfalls untersucht werden soll, zur Diskussion: Dynamisierung der Leistungen, Sockel-Spitze-Tausch (also eine Deckelung der Eigenanteile, zunächst nur vollstationär) und/oder eine obligatorische Zusatzversicherung.

Fokus auf Prävention

Auch die Abschaffung des Pflegegrads 1 steht im Vorfeld des Zwischenberichts zur Diskussion. Dazu wird es aber nach Wunsch der Arbeitsgruppe nicht kommen. Allerdings ist geplant, die Leistungen stärker auf Prävention zu konzentrieren, beispielsweise für eine verbesserte pflegefachliche Begleitung. Nordrhein-Westfalens Fachminister Karl-Josef Laumann (CDU) hält fest, dass die Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 zu diesem Zeitpunkt richtig gewesen sei. Aber man müsse auch ehrlich fragen: „Welche Ziele wollten wir womit erreichen und haben wir diese erreicht?“ Inzwischen existiere ein hochkomplexes Leistungsrecht, in dem die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sich oftmals nicht mehr zurechtfinden.

Das Begutachtungsinstrument zur Pflegegradeinteilung wird von der Kommission grundsätzlich als positiv erachtet. Allerdings kommt der Vorschlag auf, die Auswirkungen sowie die gesellschaftlichen und sozioökonomischen Effekte einer möglichen Änderung der Schwellenwerte dieses Instruments zu prüfen.

Defizite bei Akutsituationen

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Die BLAG strebt eine Sektorenüberwindung an. Dafür sollen sektorenunabhängige Leistungsbudgets bis Ende 2027 ergebnisoffen geprüft werden. Auch die Beratungsleistungen bedürfen nach Ansicht der Bund- und Ländervertreter einer Überarbeitung. „Ein gutes Beratungsangebot kann insbesondere häusliche Pflegearrangements unterstützen“, schreiben sie. Ferner werden Defizite in der Versorgung bei pflegerischen Akutsituationen ausgemacht. Die Angebote „müssen Teil der Pflegereform werden“.

Die Länder stehen bekanntlich in der Kritik, ihrer Investitionspflicht nach SGB XI § 9 nicht ausreichend nachzukommen. Auch dieser Punkt wird im Zwischenbericht adressiert – viel mehr aber auch nicht. Die Länder seien sich ihrer Verantwortung für die Bereitstellung der pflegerischen Infrastruktur bewusst, heißt es dort. Dabei könne das Instrument der Förderung von Investitionskosten für Pflegeeinrichtungen als ein Baustein angesehen werden, der zielgerichtet eingesetzt werden kann.

Bis zum Abschluss der Beratungen will sich eine Fach-AG „Versorgung“ um Prävention, Datenlage, Innovation/Digitalisierung/KI-Nutzung sowie Entbürokratisierung kümmern; eine weitere Fach-AG zur „Finanzierung“ nimmt einnahme- und ausgabeseitige Stellschrauben in den Blick. Unterdessen lässt sich Bundesgesundheits-ministerin Nina Warken (CDU) mit dem Satz zitieren, dass die Einnahmen im System ausreichen müssen, „um das Leistungsversprechen zu finanzieren“.

„Keinen Schritt weiter“

Arbeitgeber, Arbeitnehmer, Sozialverbände und auch Krankenkassen sind überwiegend enttäuscht. „Die Vorschläge des Zukunftspakts Pflege bringen uns leider keinen Schritt weiter“, meint Thomas Greiner, Präsident des Arbeitgeberverbands Pflege. Sie ließen völlig offen, wie mehr Pflegeplätze entstehen sollen. Die finanzielle Entlastung der Pflegeversicherung werde vage angedeutet, alles Weitere vertage man bis 2026 oder sogar 2027. „Ohne einen echten Systemwechsel bleibt die Reform Stückwerk. Wir brauchen eine Pflegeversicherung, die die Menschen wirklich absichert – vollständig und verlässlich, nicht nur teilweise“, fordert der Paritätische Gesamtverband. Ähnlich äußert sich ver.di. Der Bericht beantworte nicht die Frage nach einer solidarischen und nachhaltigen SPV, moniert die Dienstleistungsgewerkschaft. Sie fordert außerdem die Übernahme versicherungsfremder Leistungen: die Sozialversicherungsbeiträge pflegender Angehöriger und die Zusatzkosten der Corona-Pandemie. Dr. Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, sieht die Zwischenergebnisse als einen wichtigen ersten Schritt in Richtung der dringend benötigten SPV-Reform – „mehr allerdings auch nicht“. Sie bekennt: „Wir hätten uns angesichts der angespannten Lage der SPV gewünscht, dass die Arbeitsgruppe jetzt schon ein Stück weiter wäre.“

Geradezu begeistert zeigt sich dagegen der Dachverband der Betriebskrankenkassen, der in dem Präventionsansatz starke Impulse sieht, Pflegebedürftigkeit hinauszuzögern. „Mit der Stärkung der Prävention – ohne Karenzzeit, besonders im Pflegegrad 1 – wird endlich ein längst überfälliges Signal gesetzt, systemische Anreize zu schaffen. Richtungsweisend ist auch der Fokus auf sektorenübergreifendes Handeln, die effektive Bewältigung von Akutsituationen und die Vereinfachung des Leistungsrechts“, schwärmt Vorständin Anne-Kathrin Klemm.

Bleibt abzuwarten, was von den Plänen tatsächlich umgesetzt wird. Schon oft hieß es, dass es in Sachen Pflege kein Erkenntnis-, sondern ein Umsetzungsproblem gebe. Bei fortgesetzten Umsetzungsproblemen sollte die Frage erlaubt sein, ob es sich nicht eher um ein Politikversagen handelt.

Weiterführender Link:
Facharbeitsgruppen Finanzierung und Versorgung, Sachstandsbericht für die 2. Sitzung der Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Zukunftspakt Pflege“, Stand: 13. Oktober 2025, PDF, 19 Seiten

Ein neues Kapitel

BMC will Versorgungsbereich mit Value-Based Healthcare im SGB V

Berlin (pag) – Der Bundesverband Managed Care (BMC) hat ein Impulspapier zum Thema „sektorenunabhängige Versorgung mit Value-Based Care“ (VBC) veröffentlicht. Der Verband plädiert darin für deutliche Veränderungen im SGB V: Es soll ein komplett neuer, patientenzentrierter und sektorenunabhängiger Versorgungsbereich geschaffen werden.

Wenn bei Gesundheitsversorgung das Ergebnis zählt – Mit Value Based Healthcare zieht eine neue Logik ein. © iStock.com, Johnny Greig

„Allen, denen das zu weitreichend erscheint und die sagen, jetzt sind sie beim BMC verrückt geworden, antworte ich: Wie anders wollt ihr es denn schaffen, zum Ziel zu kommen und Patientenzentrierung und Patientennutzen dauerhaft und regelhaft zu verankern?“, sagt der BMC-Vorstandsvorsitzende Prof. Lutz Hager bei der Vorstellung des Impulses.

Die Änderungen im Detail

Der BMC schlägt konkrete neue Formulierungen für das SGB V vor: Leistungen sollten demnach von „nachweisbarem Nutzen für die Patientenversorgung“ sein – gemessen an patientenrelevanten Endpunkten entlang des Versorgungspfads. Wenn es darum geht, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu bewerten, seien insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verlängerung der Lebensdauer und eine Verbesserung der Lebensqualität angemessen zu berücksichtigen. Diese Vorgaben sollen die Paragrafen 2 und 12 im SGB V ergänzen. Zusätzlich zu der Verankerung von VBC-Prinzipien im Gesetzestext könnte der neue Versorgungsbereich durch Änderungen des regulatorischen Grundgerüsts der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b SGB V) und Erweiterungen bei der vertraglichen Flexibilität von Selektivverträgen (§ 140a SGB V) etabliert werden.

Flickenteppich an den Sektorgrenzen

BMC-Chef Prof. Lutz Hager und Dr. Regina Klakow-Franck © pag, Fiolka

Maßgeblichen Anteil an dem Papier hat Dr. Regina Klakow-Franck, ehemalige Hauptgeschäftsführerin der Bundesärztekammer und ehemaliges unparteiisches Mitglied des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie hebt hervor: „Die größten Potenziale zur Qualitätsverbesserung und zur Effizienzsteigerung liegen in unserem Gesundheitssystem, welches durch die Sekto-rierung gekennzeichnet ist, an den Schnittstellen der Versorgung.“ Das erkenne auch der Gesetzgeber, der schon einige Versuche unternommen hat, um die sektorenübergreifende Verzahnung zu verbessern. Disease-Management-Programme oder einige erfolgreiche Projekte des Innovationsfonds nennt sie als Beispiele. Die Überführung in die Regelversorgung gelinge aber bisher nicht. „Am Ende bleibt ein immer länger werdender Flickenteppich“, meint Klakow-Franck.

Der BMC will daher die bestehenden Insel-Lösungen an der Schnittstelle ambulant-stationär unter ein Dach mit einheitlichen Rahmenbedingungen überführen. Der neue Bereich soll Leistungen entlang des gesamten Behandlungspfads enthalten. Im Prinzip fungiere er – die bisherigen ambulanten und stationären Bereiche überlappend – als dritter Versorgungsbereich. Dabei könnten auch innovative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Pflegeleistungen integriert werden. Teilnehmen sollen alle vertragsärztlichen Leistungserbringer, Krankenhäuser und Kooperationsgemeinschaften, sofern sie entsprechende Verträge mit Kassen abgeschlossen haben. Ziel sei, interdisziplinäre, multiprofessionelle und einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit zu fördern.

Kosten-Nutzen-Transparenz schaffen

Um Value-Based Care aufzugreifen, sollen dem Verband zufolge Outcome-Messungen anhand von patientenrelevanten Endpunkten erfolgen. Der BMC fordert eine Veröffentlichungspflicht der Evaluationsergebnisse. Am Anfang soll sich über die Bündelung von diagnosespezifischen Leistungskomplexen und Versorgungspauschalen an sektorenübergreifenden Fallpauschalen angenähert werden. Längerfristig ist eine Koppelung von Vergütungsanteilen an einen „Pay-for-Results“-Ansatz geplant. Durch die Evaluationspflicht entstehe eine Kosten-Nutzen-Bilanz, wie es sie bisher nicht gibt. 
Klakow-Franck ist sich deswegen sicher: Die verpflichtende Transparenz werde die Unwirtschaftlichkeit, die man sich bisher in der Regelversorgung leiste, zeigen. „Vor dieser Transparenz drücken wir uns im GKV-Bereich bis jetzt.“ Sie gibt aber auch zu, dass es eine Anschubfinanzierung brauche, um den neuen Versorgungsbereich ins Laufen zu bekommen.

Für Hager ist das aktuelle System schizophren. Auf der einen Seite gebe es innovative Projekte, die nachweisen, dass sie im Vergleich zur Regelversorgung wirtschaftlich arbeiten. „Genau diese bringen wir auf der anderen Seite aber nicht in die Versorgung, während die Regelversorgung weiterläuft.“ Diese Beharrungskräfte will der BMC-Chef überwinden.

Value-Based Care – ein Update für das SGB V?
Das Konzept der Value-Based Care (VBC) legt den Fokus auf Value – auf den Wert, der oft als Ergebnisqualität verstanden wird. Wie der BMC schreibt, geht dieser aber über rein klinische oder ökonomische Parameter hinaus. Das grundsätzliche Ziel ist, ein outcome-basiertes System anstelle eines output-basierten zu etablieren. „Die Übernahme gemeinsamer Verantwortung aller am Versorgungspfad beteiligten Behandler für das bestmögliche Behandlungsergebnis, die Optimierung der Versorgungsprozesse und ein ausgewogenes Kosten-Nutzen-Verhältnis“ trete dadurch ins Zentrum. Um diesen Ansatz ins System zu bringen, wollen die Autoren des Impulspapiers das Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot im SGB V mit einem „Update“ versehen.

Weiterführender Link:
Impulspapier des BMC: Ein neues Kapitel für die Gesundheitsversorgung – Sektorenunabhängige Versorgung mit Value-Based Care

Paradigmenwechsel bei der Früherkennung?

Eine stärkere Risikoadaption kommt allmählich in der Versorgung an

Berlin (pag) – One fits it all: Macht das in der Früherkennung wirklich noch Sinn – angesichts individueller Gefährdungen, über welche die Forschung immer mehr herausfindet? Derzeit werden vor allem Alter und Geschlecht als Bezugspunkte für Vorsorgeuntersuchungen herangezogen. Doch die risikoadaptierte Früherkennung scheint es allmählich von Positionspapieren in die reale Patientenwelt zu schaffen.

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Das Prinzip zielt darauf ab, Personen mit einem deutlich erhöhten Risiko anhand bestimmter Indikatoren zu identifizieren und durch gezielte Früherkennung, Diagnostik und Therapie die Krankheitslast und Sterblichkeit zu verringern, definiert das Bundesgesundheitsministerium (BMG). Das Konzept ist in der Onkologie keine wirklich neue Idee. Bereits 2011 haben Expertinnen und Experten um Prof. Rita Schmutzler, Direktorin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs an der Uniklinik Köln, im Rahmen des Nationalen Krebsplans ein 28-seitiges Positionspapier dazu verfasst. Darin beschreiben sie unter anderem Chancen und Risiken und entwerfen einen konzeptionellen sowie methodischen Rahmen für die Entwicklung und Validierung bevölkerungsbezogener Maßnahmen der risikoadaptierten Krebsfrüherkennung.

Ein weiterer wichtiger Treiber ist aktuell die Krebshilfe, die ein Förderschwerpunktprogramm zu dem Thema eingerichtet hat. Dafür stellt sie insgesamt 3,3 Millionen Euro für vier Forschungsvorhaben bereit. Um das Potenzial verstärkt zu erforschen, ist die Krebshilfe mit dem Bundesforschungsministerium im Rahmen der Natio
nalen Dekade gegen Krebs eine öffentlich-private Partnerschaft eingegangen. Das Ministerium fördert ebenfalls vier Forschungsverbünde. Themen sind etwa die Früherkennung von Leukämie im Kinderalter oder eine risikoangepasste Früherkennungsmethode für Magen- und Speiseröhrenkrebs.

Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der DKG (© pag, Fiolka) und Prof. Rita Schmutzler von der Uniklinik Köln (© Christian Wittke, Medizin Foto Köln)

Bruns: Prinzip endlich ausbauen

Es bleibt die Frage, ob die risikoadaptierte Früherkennung inzwischen in der realen Patientenwelt angekommen ist. Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), betont etwa: „Im risikoadaptierten Screening liegt aus unserer Sicht die Zukunft der modernen und zielgenauen Krebsfrüherkennung.“ Beim familiären Brust- und Eierstockkrebs habe man damit bereits sehr gute Erfahrungen gemacht.

Zum Hintergrund: Frauen aus Familien mit entsprechenden Vorerkrankungen können sich in Zentren für familiären Brust- und Eierstockkrebs genetisch beraten und testen lassen. Dort erhalten sie eine angepasste Früherkennung von Spezialistinnen und Spezialisten aus diesem Fachgebiet. Bruns: „Dieses Prinzip gilt es endlich auszubauen.“ Der Experte verweist auf das Thema Darmkrebs. Auch bei dieser Krebsform existierten erbliche Faktoren, die das Erkrankungsrisiko erhöhen. Die Darmkrebsvorsorge setze bei dieser Personengruppe oftmals zu spät ein und der Abstand der Koloskopien, die im gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm erstattungsfähig sind, sei zu lang, kritisiert der DKG-Generalsekretär. Er verlangt: „Wichtig ist, dass die risikoadaptierte Krebsfrüherkennung und die entsprechende Diagnostik auch in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen werden.“
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Evidenzlücken und neue Erkenntnisse
Mit dem Thema hat sich auch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) befasst. Es teilt im Januar mit, dass die Darmkrebsfrüherkennung bei unter 50-Jährigen mit familiärem Risiko noch mit großen Evidenzlücken behaftet sei. Die spärliche Datenlage lasse offen, ob das bisherige Screening ab 50 Jahren schon früher begonnen werden sollte – zumindest bei unter 50-Jährigen mit familiärem Darmkrebsrisiko. Über einen weiteren Ansatzpunkt für gezielte Präventionsstrategien berichtet unterdessen das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) im Juli: Den Forschenden zufolge haben Menschen mit Diabetes ein höheres Risiko für Darmkrebs und nach einer Erkrankung oft auch eine schlechtere Prognose. Das DKFZ-Team hat herausgefunden, dass Tumoren mit einer geringen Menge an Immunzellen besonders anfällig für schädliche Auswirkungen des Diabetes zu sein scheinen. „Diese Erkenntnis könnte dazu beitragen, Präventions- und Behandlungsstrategien gezielter auf einzelne Patienten abzustimmen“, heißt es.

 

Derzeit wird die Lungenkrebsfrüherkennung bei Menschen mit starkem Rauchverhalten in ihrem bisherigen Lebensverlauf in den GKV-Leistungskatalog eingeführt, sprich für Personen, die durch ihren Lebensstil ein erhöhtes Krankheitsrisiko haben. Konkret anspruchsberechtigt sind gesetzlich krankenversicherte Personen zwischen 50 und 75 Jahren mit starkem Zigarettenkonsum über eine Dauer von mindestens 25 Jahren und von mindestens 15 „Packungsjahren“. Ein Packungsjahr entspricht dem Rauchen einer Packung Zigaretten 
(20 Stück) pro Tag über ein Jahr hinweg.

Auch bei Prostatakrebs wird momentan die Diskussion geführt, die Früherkennung risikoadaptierter auszugestalten. Hintergrund ist die Aktualisierung der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom. Als eine der wichtigsten Neuerungen nennt die Deutsche Krebsgesellschaft die Empfehlung zu einer risikoadaptierten PSA-basierten Früherkennung: Demnach soll Männern ab 45 Jahren – nach ärztlicher Beratung – ein PSA-basiertes Screening angeboten werden, bei dem der Wert des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) bestimmt wird. Ist der bestimmte Wert sehr niedrig, soll die Kontroll-Untersuchung erst nach fünf Jahren erfolgen, ansonsten alle zwei Jahre. Ab einem bestätigten PSA-Wert über 3 ng/ml soll eine weitere Abklärung folgen.

Festzuhalten bleibt, dass das Prinzip der risikoadaptierten Früherkennung vor allem im Bereich Krebs Anwendung zu finden scheint. Dabei besteht auch bei der Herzgesundheit Handlungsbedarf, schließlich sind hierzulande Herz-Kreislauf-Erkrankungen die häufigste Todesursache. Diese Lücke sollte das Gesundes-Herz-Gesetz schließen, das allerdings aufgrund des Ampelbruchs auf der Strecke geblieben ist. Eine Neuauflage dürfte derzeit eher unwahrscheinlich sein.
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Vor- und Nachteile des Konzepts
Zu den Vorteilen gehört, dass durch die Konzentration auf kleine Gruppen mit einem hohen Risiko die Effizienz beziehungsweise das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Früherkennung verbessert werden kann – durch Erhöhung des Anteils richtig-positiver Testergebnisse oder die Senkung der falsch-positiven Ergebnisse. Auch können empfindlichere Tests angewandt werden, deren Einsatz in der Normalrisikogruppe aufgrund der hohen Zahl der zu erwartenden falsch-positiven Befunde nicht vertretbar wäre. Zudem könnte durch eine Risiko-Stratifizierung die Teilnahmebereitschaft an der Krebsfrüherkennung verbessert werden. Nachteile liegen etwa in einer möglichen falschen Zuordnung einer Person zu einer Hochrisiko-Gruppe beziehungsweise zur „normalen“ Gruppe. In diesem Zusammenhang ist insbesondere zu klären, ab welchen Grenz- oder Schwellenwerten eine Zuordnung zu einer Risikogruppe erfolgen sollte und wie mit verhaltens- und lebensstilbedingten Risikofaktoren – etwa Bewegungsmangel, Rauchen, Adipositas – sowie umweltbedingten Belastungen umzugehen ist. Klärungsbedarf besteht auch hinsichtlich möglicher gesellschaftlicher und sozialrechtlicher Nachteile für Risikopersonen, zum Beispiel im Arbeitsleben oder beim Abschluss von Versicherungen. Quelle: BMG

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Patientensicherheit 
für Kinder

Vielschichtige Herausforderungen für Ärzte, Eltern und kleine Patienten

Berlin (pag) – „Patient Safety in all Health Policies“: So wandelt Dr. Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, die bekannte Forderung der Public-Health-Szene
„Health in all Policies“ ab. Patientensicherheit sei ein Querschnittsthema, betont sie und warnt vor einer Verschlechterung der Patientensicherheit bei kleinen Patienten.

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„Wenn Kinderarztpraxen schließen, Kinderkrankenhausbetten reduziert werden, wenn unter Umständen in Leistungsbereichen die Kinderheilkunde nicht mehr im Vordergrund steht oder vergessen wird, dann sind das systemische Fehler, die eventuell dahinführen, dass Fehlbehandlungen passieren, dass Diagnosefehler passieren.“ Diese Prognose stellt Hecker kürzlich bei einer Veranstaltung des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (vfa) auf. Das Thema: „Patientensicherheit von Anfang an – sichere Versorgung für jedes Neugeborene und jedes Kind“. Verschiedene Expertinnen und Experten präsentieren dort ihre Perspektive auf dieses vielschichtige Thema.

„Enorme Zusatzbelastung“

Dr. Henriette Högl, Geschäftsführerin des Kindernetzwerkes, und Pädiater Jakob Maske rücken insbesondere Engpässe und den Off-Label-Use von Kinderarzneimitteln in den Mittelpunkt. Letzterer ist für Ärzte und Eltern mit teilweise großen Unsicherheiten verbunden. Für die betroffenen Familien stelle der Einsatz eines Arzneimittels außerhalb des Zulassungsgebietes eine enorme Zusatzbelastung dar, so Högl. Sie betont: 
„Zu der Herausforderung mit dem kranken Kind kommt etwas, was so elementar wie die Arzneimittelversorgung ist, noch obendrauf.“

Jakob Maske präsentiert aus dem Alltag seiner kinder- und jugendärztlichen Praxis in Berlin-Schöneberg ein typisches Beispiel zum Thema Off-Label-Use: ein Kind mit frühkindlichem Asthma. Nach der Leitlinie seien zwei Medikamente zur Behandlung vorgesehen, beide jedoch nicht zugelassen für diese Altersgruppe – „obwohl sie für mich als Mediziner die Mittel der ersten Wahl darstellen“.

Solche Situationen gebe es täglich. Hinzu komme die Ankündigung einer Krankenkasse, den Off-Label-Use verstärkt zu prüfen und Ärzte zu regressieren. Ein weiterer Aspekt, auf den Maske hinweist: Off-Label-Use sorge für Misstrauen bei den Eltern – zusätzlicher Redebedarf sei meist die Folge. „Diese Zeit fehlt bei der Behandlung von anderen Patienten“, berichtet der Pädiater. Darauf verzichten sei aber keine Option, denn je besser die Aufklärung, desto mehr Vertrauen und desto besser die Adhärenz.

Ein weiteres Problem sind für Högl die Arzneimittelengpässe, die den Familien nur schwer zu vermitteln und für die betroffenen Kinder untragbar seien. Maske bringt das Beispiel Antibiotika-Säfte: Mediziner seien darauf geschult, die bestmöglichen Antibiotika für die Patienten auszuwählen. Aber: „Das ist nicht mehr möglich, weil es teilweise das Mittel der ersten und zweiten Wahl gar nicht mehr gibt“, so Maske. Zwar habe sich die Situation verbessert, so der Mediziner mit Verweis auf eine Taskforce, die in der vergangenen Legislatur unter Prof. Karl Lauterbach initiiert, inzwischen jedoch wieder aufgelöst wurde, aber Maskes Warnung lautet: „Ich denke, das Problem ist nicht vorbei.“

Högl kritisiert in ihrem Vortrag außerdem für Kinder ungeeignete Darreichungsformen von Arzneimitteln – als Stichwörter nennt sie etwa Größe oder Geschmack. Die Geschäftsführerin fordert, dass die Darreichungsform bei der Zusatznutzenbewertung von PUMA-Arzneimitteln eine größere Rolle spielen sollte. Hecker vom Aktionsbündnis Patientensicherheit verlangt, die Forschung für Kinder voranzubringen, auch wenn dies nicht einfach sei.
Als Beispiele nennt sie: kindgerechte Dosierung, altersgerechte Diagnostik und elternorientierte Kommunikation. „Das ist eminent wichtig, damit wir Patientensicherheit herstellen können – das bedeutet für mich auch personalisierte Medizin.“

Von links: Dr. Ruth Hecker, Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, Dr. Henriette Högl, Geschäftsführerin des Kindernetzwerkes, und Jakob Maske vom Bundesverband der Kinder- und Jugendärzt*innen © Anna Fiolka

 

Das Kinderformularium
Ein wichtiges Hilfsmittel für den Mediziner ist das Kinderformularium. Häufig sind Dosierungsempfehlungen im Off-Label-Bereich sowie kindgerechte Arzneiformen nicht direkt zugänglich. Die Datenbank enthält unter anderem Dosierungsempfehlungen für Früh- und Neugeborene, Kinder und Jugendliche sowie kinderspezifische unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Warnhinweise und Kontraindikationen. Maske nutzt das Kinderformularium täglich. Eine verlässliche Finanzierung des Projektes, so heißt es auf der Veranstaltung mehrfach, sei unerlässlich. https://www.kinderformularium.de/

Repurposing als Strategie

Prof. Stefan Pfister, Direktor Präklinische Kinderonkologie des Hopp-Kindertumorzentrums Heidelberg, erläutert auf der Veranstaltung die Herausforderungen der Kinderonkologie, insbesondere bei der Medikamentenentwicklung. Kinder erkrankten an anderen Tumorarten als Erwachsene. Kennzeichnend seien zudem sehr kleine Patientenzahlen und viele verschiedene Tumorarten. Ideal seien spezifisch für krebskranke Kinder zugelassene Arzneimittel. Da sich die Entwicklung aufgrund der geringen Patientenzahlen für die Hersteller nicht lohne, gewinne dem Onkologen zufolge das sogenannte Repurposing – die Repositionierung von Arzneimitteln – an Bedeutung. Pfister erwartet eine Fülle neuer Medikamente, „von denen 70 Prozent auch eine relevante Anwendung für Kinder haben könnten“. Eine Filterung ist daher dringend notwendig.

Diese übernimmt ITCC-P4, eine gemeinnützige Organisation, die von zahlreichen großen europäischen Forschungsinstituten und drei Auftragsforschungseinrichtungen getragen wird. Dessen Mission besteht darin, die Aussagekraft präklinischer Tests für die Priorisierung von Krebsmedikamenten bei Kindern zu erhöhen. Mit von Patienten abgeleiteten Modellen wird systematisch getestet, welche der neuen Therapiemodalitäten besonders relevant für Kinder sein könnte. ITCC-P4 unterstützt als Stakeholder der europäischen Arzneimittelbehörde EMA die Regulatoren bei der Entscheidung, welche Medikamente für klinische Studien bei Kindern mit Krebserkrankungen priorisiert werden sollen.

 

Zugang zu neuen Medikamenten
Prof. Stefan Pfister weist darauf hin, dass die Risiko-
Nutzen-Abwägung abhängig von der Schwere der Erkrankung sei: Familien, deren Kind an einer tödlichen Erkrankung leidet, seien bereit, ein sehr viel höheres Risiko in Kauf zu nehmen, um Zugang zu neuen Medikamenten zu bekommen. In der aktuellen Revision der Erklärung von Helsinki ist daher festgehalten, dass medizinische Forschung an Schwangeren, Dementen, Kindern und Jugendlichen in Einzelfällen auch dann erlaubt sei, wenn Therapien zuvor nicht an Nicht-Vulnerablen erprobt wurden. Solche Einzelfälle könnten lebensbedrohliche Erkrankungen sein, die es bei Erwachsenen nicht gibt, so Pfister. Für ihn ist die Revision ein wichtiger Schritt, schließlich dauere es in der Kinderonkologie bis zu sieben Jahre, bis ein für Erwachsene entwickeltes Krebsmedikament zum ersten Mal bei Kindern eingesetzt wird. Viele Patienten überlebten diese Wartezeit nicht.

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Chronisch krank am Arbeitsplatz

Potenziale erkennen – Fachkräftemangel begegnen

Berlin (pag) – Wie können die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit chronischen Erkrankungen im Arbeitsumfeld stärker berücksichtigt werden? Über politische Lösungen in Zeiten des Fachkräftemangels und des demografischen Wandels diskutiert kürzlich das Aktionsbündnis „Arbeiten mit chronischen Erkrankungen“ auf einem Summit in der Dänischen Botschaft. Im Mittelpunkt steht dabei die Vorstellung eines neuen Aktionsplans.

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Es ist ein Tag mit einer eindeutigen Mission: Alles dreht sich darum, die Potenziale chronisch kranker Arbeit.nehmender zu erkennen und zu heben, verschiedene Perspektiven darzustellen und – möglichst systemische – Lösungen vorzustellen. Der Summit ist geprägt vom intensiven Austausch zwischen den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Mit dabei sind Vertreterinnen und Vertreter von Patientenorganisationen, Krankenkassen und aus der Arbeitswelt.

Wirtschaftliche Notwendigkeit

Mit einer Videobotschaft meldet sich der Schirmherr der Veranstaltung, CDU-Politiker Dennis Radtke, zu Wort. Radtke ist Europaabgeordneter sowie Bundesvorsitzender der Christlich-Demokratischen Arbeitnehmerschaft (CDA). Er betont: „Die bestmögliche Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen am Arbeitsleben ist nicht nur eine soziale Frage, sondern eine wirtschaftliche Notwendigkeit.“ Er wirbt für ein offenes, unterstützendes Arbeitsumfeld, in dem Betroffene ihre Rechte kennen und auch wahrnehmen können, Führungskräfte gezielt geschult werden, um sensibel und kompetent zu handeln, sowie bestehende Hilfsangebote bekannt und leicht zugänglich sind.

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Am Gesundheitswesen kritisiert er, dass dieses noch zu sehr auf Akutbehandlungen ausgerichtet sei. Ein effektives betriebliches Gesundheitsmanagement, das Menschen mit chronischen Erkrankungen frühzeitig einbindet, sei der Schlüssel zur langfristigen Erhaltung der Arbeitsfähigkeit. Radtke: Jeder investierte Euro in Gesundheitsförderung zahle sich mit einem Return on Investment von 2,70 Euro aus. Bei Arbeitszeiten und Lohnfortzahlung spricht sich der Politiker für mehr Flexibilität aus. Starre Strukturen führten zu Überforderung, Ausfallzeiten und im schlimmsten Fall zur Frühverrentung.

Radtkes abschließende Botschaft lautet: All diese Maßnahmen seien kein Selbstzweck, sondern ein Beitrag zur Sicherung des Wohlstandes, zur Stärkung der Wirtschaft und zur Entlastung des Gesundheitssystems. Diese Herausforderung sei nicht allein zu bewältigen – „es braucht einen Schulterschluss zwischen Politik, Wirtschaft, den Gesundheitsakteuren und den Patientenorganisationen.“

Gelungene Teilhabe

„Potenziale erkennen – Fachkräftemangel begegnen“ lautet der Titel des zweiseitigen Aktionsplans, den das Bündnis „Arbeiten mit chronischen Erkrankungen“ erarbeitet hat und auf dem Summit intensiv diskutiert. Dabei handelt es sich um ein Plädoyer für Rahmenbedingungen, die eine gelungene Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen in der Arbeitswelt sicherstellen.

Die erste Kernforderung stellt Rebecka Heinz vor, Geschäftsführerin und Gründerin von #einevonacht. Die Brustkrebs-Betroffene will „den Umgang mit Krebs im Arbeitskontext revolutionieren“. Sie selbst hat, als sie vor einigen Jahren die Diagnose erhielt, zunächst ihr gesamtes Umfeld „zur Verschwiegenheit verdonnert“, weil sie Nachteile für ihre Selbstständigkeit befürchtete. Später gelangte sie jedoch zu der Überzeugung: „Ich kann nicht nicht darüber sprechen“ und entschied sich für einen offenen Umgang mit der Erkrankung. Sie weiß: Der berufliche Wiedereinstieg ist ein Labyrinth – und zwar für die Betroffenen selbst, aber auch für Führungskräfte und die Kollegen. „Krankheit darf kein Stig.ma sein, kein Karrierekiller und kein Tabu“, sagt Heinz. Wichtig findet sie, von unterschiedlichen Perspektiven auf dieses Thema zu schauen. Gerade Menschen mit Adipositas werden aufgrund der Sichtbarkeit der mit vielen Vorurteilen behafteten Erkrankung in besonderem Maße stigmatisiert und tabuisiert.

Im Positionspapier heißt es dazu weiter:

„Aus diesem Grund ist es essenziell, dass Unternehmen ein unterstützendes, offenes Arbeitsumfeld fördern.“
„Es ist wichtig, dass bürokratische Hemmnisse aufgrund unterschiedlicher Trägerzuständigkeiten, Antragsverfahren und Leistungsarten abgebaut werden und eine enge Einbeziehung der Betriebe sichergestellt ist.“

Fokus auf Prävention

Von links: Rebecka Heinz von #einevonacht, Rüdiger Schüller und Alexander Krauß

„Prävention vor Reha vor Rente – Vorbeugung und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz müssen stärker incentiviert werden“, lautet im Aktionsplan die zweite Kernforderung, die Rüdiger Schüller von der pronova BKK und Alexander Krauß, Leiter der Landesvertretung Sachsen der Techniker Krankenkasse, vorstellen. „Wie bekommen wir einen Anreiz, dass sich (effiziente) Prävention für Krankenkassen lohnt?“, lautet eine der Kernfragen, die diskutiert wird. Ein intelligentes System sei notwendig. Denn der gegenwärtige finanzielle Ausgleichsmechanismus zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, sei dafür eher kontraproduktiv. Beide Kassenvertreter werben für einen Umschwung: Statt der Akutversorgung sollte der Fokus auf der Vermeidung von Krankheiten liegen. „Da müssen wir wirklich vorankommen“, fordern beide.

Im Positionspapier heißt es dazu weiter:

„Damit gesundheitsfördernde Angebote für alle Unternehmen attraktiv sind, brauchen wir weitergehende finanzielle und steuerliche Anreize in Unternehmen.“
„Krankenkassen, die für ihre Versicherten überdurchschnittlich viele Präventionsleistungen und betriebliche Gesundheitsförderung anbieten, müssen dafür belohnt werden – z. B. durch Erhöhung des Präventionsbudgets oder den Wegfall der Umsatzsteuer auf Präventionsleistungen.“

Mehr Flexibilität

„Flexible Strukturen schaffen – individuelle berufliche Prävention und Rehabilitation ermöglichen“, lautet das dritte Anliegen aus dem Aktionsplan. Darüber sprechen Michael Wirtz von der AdipositasHilfe Deutschland und Josef A.E. Bednarski, Wertschöpfung Beratungsgesellschaft und ehemaliger Vorsitzender des Konzernbetriebsrats der Deutschen Telekom. Letzterer unterstreicht: „Am Anfang muss die Prävention stehen.“ Gerade bei kleineren und mittleren Unternehmen sei das oft noch ein Problem. Bednarski mahnt konkrete Modelle an und verlangt: „Wir müssen in die Umsetzung kommen.“ Wirtz spricht die Themen Vertrauen, psychischer Druck und Kommunikation an. Er plädiert dafür, Patientenorganisationen an der Entwicklung sogenannter Werkzeugkästen zu beteiligen, um aus den Erfahrungen der Betroffenen zu lernen. Diese könnten zudem anderen chronisch erkrankten Menschen Mut machen, über ihre Diagnose zu sprechen.

Im Positionspapier heißt es dazu weiter:

„Wir brauchen gesetzliche Regelungen und finanzielle Anreize (In-Work-Benefit), so dass Menschen mit chronischen Erkrankungen ihre Arbeit flexibel gestalten können oder schrittweise in diese zurückkehren können.“
„Für kleine und mittlere Unternehmen steht ein ‚Werkzeugkasten‘ bereit. Damit haben sie alles an der Hand, um frühzeitig individuelle Rahmenbedingungen für chronisch Erkrankte in ihrem Unternehmen gestalten zu können.“

„Haken und Klappe halten“

Das Praktische Jahr: Willkommenskultur geht anders

Berlin (pag) – Kaum Urlaub, kein Lohn, kaum Lehre: Das Praktische Jahr (PJ) ist für so manche Medizinstudierende eine Belastungsprobe. Seit Jahren mahnen Verbände Reformen an. Nun verspricht die Regierung im Koalitionsvertrag, die Vergütungsstruktur zu „modernisieren“ und eine „gerechte“ Fehlzeitenregelung zu gestalten. Doch bislang bleibt es ein Lippenbekenntnis. Konkrete Schritte sowie ein Fahrplan fehlen.

Die Aufwandsentschädigungen liegt durchschnittlich bei 420 Euro im Monat. © iStock.com, Iuri Gagarin

Als letzter Abschnitt des Medizinstudiums soll das 48 Wochen dauernde PJ Studierende auf den ärztlichen Berufsalltag vorbereiten. Geregelt ist die Ausgestaltung in der Approbationsordnung für Ärzte (ÄApprO). Ergänzt wird diese zuweilen durch die PJ-Ordnung der jeweiligen Hochschule. Mit ihrem Sonderstatus als „Pflichtpraktikanten“ fallen sogenannte PJler nicht unter die Regularien des Arbeitsrechts. Das heißt: kein Arbeitszeitengesetz, kein Kündigungsschutzgesetz, kein Bundesurlaubsgesetz et cetera.

In Paragraph 3 Absatz 4 der ÄApprO heißt es, PJler sollen die im Studium erworbenen „ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten vertiefen und erweitern“. Dabei dürfen die Studenten nicht „zu Tätigkeiten herangezogen werden, die ihre Ausbildung nicht fördern“. Oder mit den Worten der Ärztin Pauline Graichen: „Es geht im PJ (…) nicht darum, uns als Lückenbüßer zu missbrauchen“. So kommentiert die damalige Vorsitzende des Sprecherrates der Medizinstudierenden im Marburger Bund (MB) das „PJ-Barometer 2023“. Aus dieser Umfrage geht hervor: Ein Großteil der PJler muss ärztliche Kernleistungen ohne Anleitung und Aufsicht der Ausbilder übernehmen. 77 Prozent führten laut Befragung ohne Anleitung Anamnesen, Untersuchungen, Diagnosestellungen oder Aufklärungsgespräche durch. 83 Prozent der Befragten übernahmen nichtmedizinische Aufgaben wie Botengänge. Oder auch: „Haken und Klappe halten“, schreibt ein Student. Auf die Frage, wie das PJ verbessert werden könne, antwortet ein Befragter: „Verpflichtende Standards, Kontrolle der Lehreinrichtungen, alles, was dazu führt, dass man nicht ausnahmslos als kostenloser Hakenhalter/Blutabnehmer verwendet wird.“

Keine adäquate Betreuungsstruktur

Der MB resümiert: PJler werden häufig dort eingesetzt, wo es gerade an Personal mangelt. Für Graichen ist ein Teil des Problems, dass es „keine adäquate Betreuungsstruktur“ im PJ gibt. Es werde von Ärzten am Einsatzort erwartet, dass sie Zeit und didaktische Kompetenz hätten, PJ-Studierende auszubilden. „Ein ideales PJ würde in den einzelnen Tertialen zu Beginn, im regelmäßigen Austausch und zu Ende die Erwartungen, bisher erlernten Fähigkeiten der PJ-Studierenden und die Ziele für das jeweilige Fach besprechen – und Wege für die Umsetzung dieser Ausbildungsziele finden“, konstatiert sie. So sei es in vielen PJ-Curricula vorgesehen, praktisch fehlten jedoch personelle Ressourcen.

Dr. Anna Finger, Ärztin und ehemalige Vorsitzende des Ausschusses Medizinstudierende im Hartmannbund, übt auch an der Aufwandsentschädigung deutliche Kritik: „Dass wir fast ein Jahr lang 40 Stunden und mehr in den Krankenhäusern arbeiten und einen großen Teil zur Genesung der Patientinnen und Patienten beitragen und dann trotzdem am Wochenende zusätzlich arbeiten oder uns Geld leihen müssen, um unsere Lebenshaltungskosten decken zu können, ist in hohem Maße unfair und nicht hinnehmbar.“

Die PJler erhalten bundesweit uneinheitliche Aufwandsentschädigungen. Manche Studenten bekommen Geld für Verpflegung, andere eine Entschädigung in BAföG-Höhe, wieder andere keinen Cent. Einen Überblick über die Leistungen in den einzelnen Häusern bietet der Hartmannbund auf seiner Website. Der bundesweite Durchschnitt liege bei 420 Euro im Monat, errechnet die Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) in 2024. Viele PJler sind damit abhängig von einem finanziell privilegierten Elternhaus, einem Kredit oder einem Nebenjob, moniert bvmd. Das sei bei einer 40-Stunden-Woche eine erhebliche Mehrbelastung, die Behandlungsfehler provoziere und die Ausbildungsqualität gefährde.

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Wohlwollende Absichtserklärungen

Zur Mehrbelastung trägt auch die Fehlzeitenregelung bei. Krankheitstage und Urlaubstage werden gleichermaßen angerechnet. Viele Medizinstudenten sparen ohnehin Fehltage, um sich auf das dritte Staatsexamen vorzubereiten. Wer krank wird, arbeitet deshalb oft trotzdem weiter.

Der 129. Deutsche Ärztetag fordert im Mai dieses Jahres die Bundesregierung in einem Antrag auf, die „angekündigten Schritte zur Verbesserung der Bedingungen des Praktischen Jahres (PJ) und der Reform des Medizinstudiums aus dem Koalitionsvertrag zügig umzusetzen“. Denn die Regierungskoalition aus CDU/CSU und SPD fokussiert sich immerhin auf zwei Kernprobleme. Im Koalitionsvertrag heißt es konkret: „Wir wollen eine Vergütungsstruktur im Praktischen Jahr (PJ) modernisieren, die mindestens dem BAföG-Satz entspricht, und wollen eine gerechte und einheitliche Fehlzeitenregelung schaffen.“ Noch ist unklar, wer die Entschädigung zahlen soll und was unter einer „gerechten“ Fehlzeitenregelung zu verstehen ist. Eine Bund-Länder-Gruppe soll sich mit der Realisierung des Koalitionsvorhabens beschäftigen. Zeit für vorsichtigen Optimismus? Auf Anfrage der Presseagentur Gesundheit reagiert das Bundesgesundheitsministerium vage. Von der Pressestelle heißt es, noch könnten keine Details genannt werden, „die Umsetzung bleibt abzuwarten“.

Ausbildung leidet unter Vergütung

Zu Ampelzeiten zeigt sich die Union als Oppositionspartei engagiert am Thema. Im April 2024 bringt sie einen Antrag in den Bundestag auf gerechte und effiziente Ausgestaltung des PJ ein und fordert eine landes- oder bundeseinheitliche Aufwandsentschädigung. Die Autoren schreiben: „Infolge der unterschiedlichen Aufwandsentschädigungen in Deutschland ist es derzeit übliche Praxis, dass sich die Studentinnen und Studenten die Klinik, in der sie ihr PJ absolvieren möchten, anhand der Vergütungen aussuchen.“ Heißt: Das Geld entscheidet – nicht Lehrqualität, Interessensschwerpunkte oder der Ruf eines Hauses. Dabei stehe und falle eine exzellente Gesundheitsversorgung mit der Qualität der Ausbildung junger angehender Ärztinnen und Ärzte, heißt es im Antrag.

Auch bei der Gesundheitsministerkonferenz scheint Abwarten der derzeitige Modus Operandi zu sein. Auf Anfrage der Presseagentur Gesundheit antwortet eine Pressesprecherin der diesjährigen Vorsitzenden Katharina Schenk, Gesundheitsministerin in Thüringen: „Mir ist dazu nichts bekannt, insofern gehe ich davon aus, dass es demnächst kein Thema ist.“

 

Weiterführende Links:
Marburger Bund, Ergebnisse des PJ-Barometers 2023, PDF, 27 Seiten
Hartmannbund, PJ-Aufwandsentschädigungsliste, sortiert nach Bundesland und Fakultät

Hürden für innovative Versorgungsmodelle

Wenn die Realität überkommende Rahmenbedingungen überholt

Berlin (pag) – Versorgungsmodelle der Zukunft, vor allem für unterversorgte Regionen, sind dringend gefragt. Der Verband der Ersatzkassen (vdek) will mit regionalen Gesundheitspartnern eine Antwort geben. „Steuerung, Delegation und Digitalisierung sind die Schlüsselbegriffe, um auch in Zukunft eine hochwertige Versorgung in allen Regionen Deutschlands gewährleisten zu können“, sagt vdek-Vorstandsvorsitzende Ulrike Elsner.

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In drei Modellprojekten geht man seit vergangenem Jahr neue Wege, „um den Versicherten ein modernes Versorgungsangebot zu machen“, erklärt Elsner. Bei der jüngsten Vorstellung der bisherigen Ergebnisse mit anschließender Expertendiskussion wird klar: Viele der erprobten Ansätze greifen, aber die Rahmenbedingungen müssen sich ändern, damit aus den Piloten mehr werden kann. Zentrale Aspekte sind feste Ansprechpartner, Zweigpraxen, mehr Kompetenzen für medizinisches Fachpersonal und gezielter Einsatz digitaler Technik. Berufe wie der Physician Assistant (PA) werden konsequent integriert, Case- und Care-Management sollen mehr Beachtung finden.

Die drei Projekte: Nordseeküste, Spreewald und Westfalen
Das regionale Versorgungszentrum Wurster Nordseeküste in Niedersachsen und die Gemeinschaftspraxis Gesenhues & Partner in Westfalen starten im Mai 2024 mit dem Projekt.
Laufzeit sind drei bis vier Jahre. Erprobt werden „innovative Versorgungsansätze“. Das Medizinische Zentrum Lübben.au im Spreewald ist seit Oktober 2024 mit im Boot. Die Standorte testen ähnliche Konzepte, weichen in ihrem Angebot aber teilweise von.einander ab. An der Nordseeküste wird etwa auf Hausbesuche mit Telemedizin durch eine nichtärztliche Praxisassistenz gesetzt. In Niedersachsen wird eine Zweigpraxis mehrere Tage die Woche durch eine PA betrieben.

Elsner stellt klar: „Unser Modell bietet eine haus- und fachärztliche Versorgung unter einem Dach und das als verbindliche Struktur.“ Dieses Angebot könne mit zusätzlichen Leistungen wie Physiotherapie oder ambulanten Operationen ergänzt werden. Auch kommunale Beratungsangebote seien denkbar. Damit seien die regionalen Gesundheitszentren mehr als Medizinische Versorgungszentren, die es schon häufig in Deutschland gebe. Diese Anbieter operierten häufig in Spezialgebieten mit „hohem IGeL-Potenzial“ (Individuelle Gesundheitsleistungen) wie etwa der Augenheilkunde.

Gerlach: „Absurdes System“

Prof. Ferdinand Gerlach, Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt, sieht Potenzial: „Wir können die Bevölkerung mit intelligenteren Teamansätzen, mit KI sowie mit dem Abbau unnötiger Diagnostik, unnötiger Arzt-Patienten-Kontakte und unnötiger stationärer Aufenthalte sehr gut versorgen.“ Die Idee, einfach mehr Ärzte in das „absurde System“ zu stecken, sei dagegen „völlig aberwitzig“. Man sei gleichzeitig mit Unter-, Über- und Fehlversorgung konfrontiert. Daran müsse man arbeiten. Allerdings gebe es aktuell mehrere Hürden. Etwa im Berufsrecht brauche es Anpassungen, bei Fragen wie: Wer darf ein Rezept verschreiben? Wirklich relevant ist für Gerlach die Frage, wie Patienten am besten zu versorgen seien. Das müsse im Team entschieden werden. „Was uns daran hindert, ist die persönliche Leistungserbringung durch den niedergelassenen Vertragsarzt. Das ist das Dogma unserer Honorierung.“ Für neue Versorgungsformen brauche es unbedingt ein Einschreibesystem und eine andere Praxisfinanzierung mit einem Abschied von quartalsweisen Abrechnungen.

Keine „Leistungserbringung zweiter Klasse“

Die Vorstandsvorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Physician Assistants, Daria Hunfeld, erklärt die Finanzierung: „Im Quartal werden durchschnittlich durch die PAs zwischen 600 und 860 Patientenkontakte zusätzlich geleistet.“ Hintergrund der Zahlen ist ein Projektbericht der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen Lippe (KVWL). Es wurde untersucht, wie PAs in Teampraxen integriert werden können. Laut diesem Leitfaden konnten grob 30 Prozent der Patientenkontakte im KVWL-Projekt durch PAs übernommen werden. „Das heißt, im Moment funktioniert es in der ambulanten Versorgung durch Fallzahlsteigerung und durch eine Fallwertsteigerung.“ Das führe zu einer Honorarsteigerung, die die Finanzierung der PAs ermöglicht. Hunfeld schlägt eine Neuordnung im Sinne eines Arzt-PA-Patientenkontakts vor. Dieser dürfte jedoch nicht als eine „Leistungserbringung zweiter Klasse“ interpretiert werden, sondern sei als Delegation eine gleichwertige Leistung. Für rechtliche Klarheit müsse es einen gesetzlichen Rahmen durch eine berufsrechtliche Fixierung – etwa durch eine Ausbildungsordnung – geben.

Direkt am großen Rad drehen?

Herausforderung: den Arzt-PA-Patientenkontakts neu zu ordnen. © iStock.com, stefanamer

Dr. Dominik Graf von Stillfried, Vorstandsvorsitzender des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, sieht es als wichtigen Ausgangspunkt, Kompetenzen rechtlich klar zu kodifizieren. Das müsse aber nicht zwangsläufig in die Delegation führen. Regelungen zu vereinbaren, welche einzelnen Tätigkeiten typischerweise in einer Hausarztpraxis delegiert werden sollten, wäre der falsche Weg: „Damit machen wir uns viel der vor Ort gewonnenen Flexibilität kaputt.“ Problematisch sei, wenn zu erwartende Effizienzgewinne durch Krankenkassen direkt im Voraus durch Honorarsenkungen abgeschöpft würden.

Boris von Maydell, der beim vdek die Abteilung für ambulante Versorgung leitet, ergänzt, dass im Rahmen der Selbstverwaltung viele Optimierungen bereits jetzt möglich seien, „ohne direkt am großen Rad zu drehen“. Trotzdem brauche es Veränderungen wie eine Standardisierung der Ausbildung. Man müsse Definitionen für delegierbare Leistungen festlegen, ohne dabei zu kleinteilig zu werden, und natürlich müsse man auch an die Vergütung herangehen. „Es muss auch finanziell attraktiv für eine Praxis sein, zum Beispiel eine PA anzustellen“, so Maydell. Die Regelungen sollten aber nicht zu kompliziert werden, sonst verschiebe man alles zu weit in die Zukunft.

 

Weiterführender Link:
www.vdek.com, Projekt: Flächendeckende Versorgung durch Regionale Gesundheitszentren (RGZ)

Neue Preisregeln für innovative Arzneimittel?

Der Sachverständigenrat präsentiert zahlreiche Vorschläge

Berlin (pag) – Der Sachverständigenrat Gesundheit & Pflege (SVR) hat Ende Mai sein neues Gutachten „Preise innovativer Arzneimittel in einem lernenden Gesundheitssystem“ vorgestellt. Das Werk wird einen Monat später auf einem Symposium des Gremiums diskutiert, auf dem gleichzeitig das 40-jährige Bestehen des Rates zelebriert wird. Und deshalb stehen nicht nur Arzneimittelpreise im Mittelpunkt der Veranstaltung, sondern auch Politikberatung. Es geht um das Verhältnis zwischen Wissenschaft und Politik.

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Für Prof. Norbert Lammert ist das Verhältnis ein gelegentlich spannungsvolles, das auch durch gegenseitiges Misstrauen geprägt werde. Für ihn weniger ein Kommunikationsproblem, sondern ein Resultat der prinzipiell sehr unterschiedlichen Aufgabenstellung. „Wissenschaft will wissen, was ist und warum es so ist, wie es ist. Politik will ändern, was ist oder verhindern, dass sich verändert, was ist“, so der ehemalige Präsident des Deutschen Bundestags. Er erkennt zwischen Wissenschaft und Politik ein wechselseitiges Abhängigkeitsverhältnis. Weder könne sich die Politik gänzlich und schon gar nicht dauerhaft von wissenschaftlichen Erkenntnissen isolieren, noch sei die Wissenschaft völlig unabhängig von den Rechten und Ressourcen, die ihr das jeweilige politische System zur Verfügung stellt oder gelegentlich auch verweigert. Lammert bringt es wie folgt auf den Punkt: „Das Parlament ist ahnungslos, aber legitimiert für Entscheidungen. Die Wissenschaft verfügt über die Ahnungen, derer die Politik entbehrt, hat aber keine Legitimation, verbindliche Entscheidungen herbeizuführen.“ Entscheidend ist für ihn auch, dass sich Politiker immer wieder um Kompromisse bemühen müssten, während diese für Wissenschaftler „beinahe eine Kapitulationserklärung“ darstellten. Mit diesem Spannungsverhältnis müssten beide Seiten intelligent und gelassen umgehen. Es gelte folgende Arbeitsteilung: Die Wissenschaft ist für verlässliche Befunde zuständig, die Politik für verantwortliche und verantwortbare Entscheidungen.

„Segnungen der Innovationen“

„Es geht darum, unser System solidarisch zu halten“, sagt der SVR-Vorsitzende Prof. Michael Hallek. © pag, Fiolka

Vor dem Hintergrund dieser Reflektionen erläutert der SVR-Vorsitzende Prof. Michael Hallek die Intention des neuen Gutachtens. „Es geht darum, unser System solidarisch zu halten“, so der Onkologe, der nach eigener Aussage genau um die „Segnungen der Innovationen in der Medizin“ weiß. Auch in zehn bis 20 Jahren sollten daher alle Patienten, die innovative Medikamente benötigen, diese verordnet bekommen können – und zwar unabhängig vom finanziellen und sozialen Status.

Bundesgesundheitsministerin Nina Warken dankt ihm für die Expertise, die viel Lob auf Kassenseite und Kritik seitens der Industrie geerntet hat (siehe Infokasten). Die Politikerin lobt das Wissenschaftlergremium als stets verlässlichen Impulsgeber für die Politik: analytisch, kritisch und zugleich konstruktiv. Seine Gutachten wirkten weit über den tagespolitischen Horizont hinaus und könnten dabei helfen, „politische Prioritäten richtig zu setzen“.

Das System und der Einzelne

Warken kündigt an, die Vorschläge des Rates im Rahmen des Pharmadialogs, der zügig wieder eingesetzt werden soll, zu beraten. Ihr ist es besonders wichtig, Forschung und Entwicklung weiter zu fördern und zu erleichtern. Neben einem Abbau bürokratischer Hürden, zum Beispiel bei der Planung und Durchführung klinischer Studien, gehörten dazu auch ein „ermöglichender Datenschutz“ sowie eine ausgebaute und etablierte elektronische Patientenakte. „Denn von Forschung und klinischen Studien in Deutschland profitieren besonders Patientinnen und Patienten, deren Erkrankungen bisher nicht ausreichend behandelt werden können“, sagt sie. Gute Rahmenbedingungen für die pharmazeutische Industrie nutzten jedoch nicht nur einer besseren Versorgung der Patienten mit neuen Arzneimitteln. Die Pharmaindustrie habe einen hohen Stellen.wert für die Forschung und Wirtschaft in Deutschland. Ihre Förderung ist für die Politikerin daher sowohl aus gesundheitspolitischen als auch aus forschungs- und wirtschaftspolitischen Gründen unerlässlich. Es gelte, im internationalen Wettbewerb nachzuziehen, um den Anschluss nicht zu verlieren. Warkens Resümee: „Es gilt immer abzuwägen, wie das System als Ganzes verbessert werden kann und zugleich das Wohl des einzelnen Patienten im Blick zu halten.“

 

Reaktionen auf das Gutachten
Auf Kassenseite lobt etwa der AOK-Bundesverband die aktuellen „wegweisenden Vorschläge“ des SVR. Die „klare Aufforderung für eine dynamische, bedarfsgerechte Preisbildung einerseits und die ebenso klare Absage an eine Standortförderung auf GKV-Kosten auf der anderen Seite“ sind sehr zu begrüßen, sagt Jens Martin Hoyer, stellvertretender Vorstandsvorsitzender.
Beim BKK Dachverband findet neben den dynamischen Preisanpassungen auch das globale Budget mit Abschlägen bei Überschreitung Zustimmung. Dagegen konstatiert Dorothee Brakmann, Hauptgeschäftsführerin von Pharma Deutschland: „Dort, wo Forschung, Entwicklung und Versorgung auf hohem Niveau stattfinden sollen, braucht es ein verlässliches wirtschaftliches Fundament – dazu gehört auch eine faire und innovationsfreundliche Preisgestaltung mit gesamtwirtschaftlichem Blick und nicht nur die Abbildung einer lang bekannten Wunschliste der Kostenträger.“

Die Vorschläge des Gutachtens im Einzelnen

Bepreisung innovativer Arzneimittel im AMNOG-Verfahren

  • verbindliche Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) einige Monate vor Einreichung des Dossiers durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)
  • reguläre Nutzenbewertung von Orphan Drugs, der Orphan-Drug-Status wird im Rahmen der Preisbildung berücksichtigt
  • Kosten-Nutzwert-Bewertungen unter Verwendung einer indikationsübergreifenden Maßeinheit routinemäßig bei einer definierten Auswahl von Arzneimitteln durchführen
  • anstelle freier Preisfestsetzung in den ersten sechs Monaten: extern festgelegter Interimspreis, der sich an den Kosten der zVT orientiert, die Differenz zwischen Interimspreis und dem später verhandelten Erstattungsbetrag wird rückwirkend ausgeglichen
  • der GKV-SV kann von den Preisverhandlungen zurückzutreten, dabei werden Zusatznutzen, der geforderte Preis sowie Behandlungsalternativen berücksichtigt
  • wirkstoffübergreifende Ausschreibungen für Krankenkassen

Europäischer Kontext

  • das EU-Verfahren wird zur gemeinsamen Beschaffung für ausgewählte Arzneimittel genutzt – über die derzeitige Beschränkung auf Arzneimittel zur Bekämpfung schwerer grenzüberschreitender Gesundheitsgefahren hinaus
  • der Ausbau der Forschungs(daten)infrastruktur wird auf europäischer Ebene vorangetrieben, umfassende Vernetzung und Zusammenarbeit nationaler Register auf europäischer Ebene zur gemein.samen Datenerhebung und -nutzung

Instrumente für eine evidenzbasierte Bewertung innovativer Arzneimittel

  • regelmäßige Überprüfung und ggf. Neubestimmung des Zusatznutzens, Stärkung der systematischen Anreize für pharmazeutische Unternehmen zur Studiendurchführung, bei hohem Erkenntnisinteresse der Solidargemeinschaft werden industrieunabhängige Studien durchgeführt, für die der G-BA Fördermittel bereitstellt
  • Modernisierung der Forschungs(daten)infrastruktur, die die Anwendung innovativer Studiendesigns (z. B. registerbasierte Interventionsstudien) und den Zugang zu versorgungsnahen Daten für die Forschung ermöglicht, Grundlage dafür: eine vernetzte Gesundheitsregisterlandschaft mit funktionalen digitalen Prozessen und einem ermöglichenden Datenschutz

Weiterentwicklung der Preisbildungsinstrumente

  • ein jährlich anzupassendes Arzneimittelbudget für patentgeschützte, hochpreisige Arzneimittel, welches sich an Veränderungen des Bruttoinlandsprodukts orientiert, bei Überschreitung der Budgetgrenze fallen einheitliche, prospektiv festgelegte prozentuale Preisabschläge auf alle eingeschlossenen Arzneimittel an
  • stärkerer Fokus auf Preisanpassung im Zeitverlauf: Reduktionen des zVT-Erstattungspreises führen zu Senkungen des Preises des darauf referenzierenden Arzneimittels, eine neue Evidenzlage nach der frühen Nutzenbewertung führt möglichst konsequent zu einer Re-Evaluation und erneuten Preisverhandlungen, notwendig dafür: eine Monitoringstrategie zur systematischen Sichtung von neuer Evidenz für ausgewählte Arzneimittel
  • bei teuren Einmalgaben kommen stärker erfolgsabhängige Vergütungsmodelle (Pay-for-Performance-Modelle) zum Einsatz
  • stärkere Forschungsanstrengungen zur evidenzbasierten Ermittlung der Zahlungsbereitschaft der Solidargemeinschaft für den Zusatznutzen innovativer Arzneimittel, die Nutzung eines Maximalpreises als starre Entscheidungsregel für die Erstattung lehnt der Rat ab

Preisbildung und Standortförderung

  • Ablehnung der im Medizinforschungsgesetz vorgesehenen Koppelung des Preises an Standortentscheidungen für klinische Forschung in Deutschland, laut SVR führt ein hohes Arzneimittelpreisniveau nicht zu mehr Industrieansiedlung
  • Standortförderung von pharmazeutischen Unter.nehmen durch: Entlastung von unnötiger Bürokratie und steuerfinanzierte Fördermaßnahmen, Ausbau einer vernetzten, digitalen Forschungs(daten)infrastruktur, konsequenten Ausbau bestehender Wettbewerbsvorteile, Etablierung einer zentralen Anlaufstelle für die reibungslose Initiierung klinischer Studien, Einführung eines Innovationsmonitorings, das die Effekte innovativer Arzneimittel auf Ausgaben und Gesellschaft erfasst.
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Weiterführender Link:
„Preise innovativer Arzneimittel in einem lernenden Gesundheitssystem“, 2025, Gutachten des SVR, PDF, 199 Seiten

Innovationszugänge modernisieren

Genomsequenzierung, ATMPs und Co. verlangen nach neuer Regulatorik

Berlin (pag) – Extrem ausgeklügelte Mechanismen regulieren hierzulande die Einführung von Innovationen in die Welt der GKV. Diese unterscheiden sich nicht nur nach Art der Innovation, sondern auch nach den Sektoren. Das Problem: Die Regularien werden immer komplexer und die Innovationen drohen im Regulationsdickicht verloren zu gehen. Zeit, neue Wege zu beschreiten.

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Ein neuer Weg wird mit dem Modellprojekt Genomsequenzierung beschritten, das im vergangenen Jahr gestartet ist. Das Ziel: Patienten mit einer seltenen Erkrankung oder einer fortgeschrittenen Krebserkrankung soll mit einer schnelleren Diagnosestellung oder einer zielgerichteteren Therapierempfehlung geholfen werden. Mit dem 2021 verabschiedeten Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung wurde die rechtliche Grundlage gelegt, um die hochmoderne und komplexe Diagnostik in der Versorgung zu erproben und mögliche zukünftige Anwendungsfälle zu identifizieren. Vertragspartner sind der GKV-Spitzenverband und der Verband der Universitätsklinika Deutschlands (VUD). Es nehmen über 20 Universitätsstandorte teil, der Kassenverband zahlt für die fünfeinhalbjährige Laufzeit 700 Millionen Euro. Für VUD-Generalsekretär Jens Bussmann ist das Modellvorhaben Neuland. Aber ohne die Initiative wäre die Genomsequenzierung „lost in regulation“. Er sieht das Projekt daher als ein positives Beispiel für die Einführung von Innovationen. So äußert sich Bussmann im vergangenen Jahr auf dem genomDE-Symposium. Seit April dieses Jahres steht fest, dass genomDE bis Ende 2025 fortgeführt wird. Dahinter steht die Absicht, die bisher für das Modellvorhaben Genomsequenzierung erarbeiteten Konzepte weiter auszubauen.

Anspruchsvolle Finanzierungsfragen

Innovationen drohen im Regulationsdickicht verloren zu gehen. Zeit, neue Wege zu beschreiten. © iStock.com, gremlin; Bearbeitung: A. Fiolka

Tatsächlich soll der Ansatz des Modellprojekts demnächst „ein wenig kopiert“ werden, wie Thomas Müller vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) bei einer Tagung des Handelsblattes kürzlich verrät. Es geht um Arzneimittel für neuartige Therapien (Advanced Therapy Medicinal Products, ATMP), konkret wohl vor allem um CAR-T-Zelltherapien. Wichtig ist dem BMG-Abteilungsleiter Arzneimittel insbesondere, einen „bürokratiearmen Rahmen“ zu schaffen – sowohl für die Anwendung wie für die Eigenproduktion von CAR-T-Zellen. Auch die sehr anspruchsvollen Finanzierungsfragen sollen grundsätzlich geklärt und nicht mehr von jeder Klinik einzeln verhandelt werden.
Auf Nachfrage der Presseagentur Gesundheit erläutert Müller, dass es sich bei dem Modellvorhaben für universitäre ATMP-Innovationszentren um eine „Konzeptidee für einen weiteren innovativen Versorgungsansatz“ handele, mit dem Therapieoptionen im Bereich der ATMP in einem strukturierten, wissensgenerierenden und qualitätsgesicherten Versorgungsablauf und einem bundeseinheitlichen Erstattungsmodell Patientinnen und Patienten in spezialisierten universitären Einrichtungen zugänglich gemacht werden könnten. „Diese Konzeptidee wollen wir mit den Bundesoberbehörden – PEI und BfArM – und den Stakeholdern weiterentwickeln.“

ATMP-Register mitdenken

Mitgedacht und berücksichtigt werden sollen Müller zufolge auch das nach Paragraf 4c des Arzneimittelgesetzes zu erarbeitende Konzept zur Schaffung eines indikationsbezogenen ATMP-Registers sowie bereits vorhandene einschlägige Strukturen. Zu letzterem zählt insbesondere das vom Innovationsfonds geförderte Projekt INTEGRATE-ATMP (siehe Infokasten).

Was ist INEGRATE-ATMP?
Das Projekt INTEGRATE-ATMP entwickelt harmonisierte und qualitätsgesicherte Instrumente zur Sicherung der bestmöglichen Behandlungsqualität von Patientinnen und Patienten, die mit ATMPs therapiert werden. Dazu gehören strukturierte Pläne für die Vor- und Nachsorge, die in allen beteiligten Zentren angewendet werden. Eine telemedizinische Kommunikationsplattform und App sollen den direkten Austausch aller Beteiligten (Patienten, Ärzte und Case Managern) ermöglichen bzw. vereinfachen. Das im Rahmen des Projekts entstehende Register ist den Verantwortlichen zufolge so angelegt, dass es Daten zu unterschiedlichen Erkrankungen, die mit ATMPs behandelt werden, erfassen kann. Dabei soll es bereits bestehende Krankheitsregister nicht ersetzen, sondern mit ihnen verknüpft werden und in Zukunft auch um neue ATMP-Zulassungen erweiterbar sein.

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Modellvorhaben – sei es aktuell zur Genomsequenzierung oder zukünftig für ATMPs – zeigen, dass die bisherige Regulation neuartiger Innovationen derzeit offenbar an ihre Grenzen stößt. Beim AMNOG wird etwa intensiv darüber diskutiert, ob das Verfahren überhaupt noch zeitgemäß ist oder ein grundsätzliches Update benötigt. Die Grundsatzfrage, die dahintersteckt: Wie kann die Regulation von Innovationen möglichst schnell an den medizinischen Fortschritt angepasst werden? Wie passend ist sie für zunehmend personalisierte Behandlungsansätze, deren Evidenzgrundlagen nicht mehr ins bisher übliche Schema passen? Die Industrie fürchtet etwa, dass der medizinische Fortschritt durch systemische Hürden ausgebremst werden könnte.

Nicht überzeugend funktioniert

Thomas Müller, Abteilungsleiter Arzneimittel im BMG: „Wenn man zu komplex reguliert, erreicht man oft nicht das Angestrebte.“ © iStock.com, sesame

Dieser Aufgabe muss sich die neue Bundesregierung stellen, die im Koalitionsvertrag angekündigt hat, das AMNOG in Bezug auf Leitplanken und die personalisierte Medizin weiterentwickeln zu wollen. „Dabei ermöglichen wir den Zugang zu innovativen Therapien und Arzneien und stellen gleichzeitig eine nachhaltig tragbare Finanzierung sicher“, heißt es salomonisch.

Ob der Kurs der vergangenen Legislatur mit äußerst komplexen Regulierungen weitergeführt wird, dürfte dagegen eher fraglich sein. Im Bundesgesundheitsministerium scheint man von allzu komplexen Regulierungen derzeit nicht mehr angetan. Das legen zumindest Müllers Erfahrungen mit der Leitplanken-Regelung nahe. Er sagt bei der Pharma-Tagung: „Wenn man zu komplex reguliert, erreicht man oft nicht das Angestrebte.“ Insgesamt hätten die sehr komplexen Regeln zur Steuerung und Senkung der Arzneimittelausgaben – wie Leitplanken und der Kombinationsabschlag – nicht überzeugend funktioniert und zudem „politische Antikörperreflexe“ hervorgerufen. Zu AMNOG 2.0 gibt der ministerielle Abteilungsleiter Arzneimittel zu Protokoll, dass er nicht daran glaube, „dass wir beim AMNOG, was die Preisfindung angeht, noch wesentlich weiterkommen“. Das Verfahren habe zwar für die Evidenz viel gebracht, in Sachen Ausgabendämpfung funktioniere es allerdings nur bescheiden.

Vielleicht ist die Zeit reif für einen mutigen Neuaufschlag.

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Mehr Versorgungsperspektive im AMNOG
Bei einem Panel der Pharma-Tagung des Handelsblattes steht das Thema mehr Versorgungsperspektive im AMNOG im Mittelpunkt.
•  Für Han Steutel, Präsident des Verbandes forschender Arzneimittelhersteller (vfa), eine wichtige Ergänzung, um das Verfahren auf künftige Herausforderungen vorzubereiten.
•  Sabine Jablonka, Leiterin der Abteilung Arznei-, Heil- und Hilfsmittel beim AOK-Bundesverband, ist skeptisch, die Versorgungsperspektive sei bereits intensiv im AMNOG abgebildet. „Versorgungsbedarf statt Evidenz – das wird nicht funktionieren.“ 

•  Dr. Juliane Cornelsen, Leiterin der Abteilung Arzneimittel bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, hat dagegen den Eindruck, dass die therapeutische Relevanz dem Verfahren über die Jahre etwas abhandengekommen sei. Sie wünscht sich schnellere Anpassungen, etwa bei Endpunkten. „Da ist die Methodik aber an vielen Stellen sehr langsam.“
•  Prof. Bernhard Wörmann von der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie fordert angesichts vieler maligner Erkrankungen, die mittlerweile chronifiziert seien: „Wir müssen Overall-Survival in der Onkologie wegkommen.“ Der medizinische Leiter der Fachgesellschaft hebt insbesondere die Bedeutung des Endpunktes Lebensqualität hervor.

Wie viel ist zu viel?

Das Ausmaß von Überversorgung

Berlin (pag) – Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hat kürzlich eine Studie zur Überversorgung veröffentlicht. Darin werden 24 Leistungen mit medizinisch zweifelhaftem Nutzen identifiziert. Der Appell: Ärzte sollten künftig kritischer mit der Indikationsstellung umgehen. Mehr zu den Inhalten und Hintergründen der Analyse.

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Die Messung der Schilddrüsenhormone fT3/fT4 bei Personen mit bekannter Schilddrüsenunterfunktion und die Bestimmung von Tumormarkern bei Patienten ohne Krebsdiagnose werden trotz fragwürdigen medizinischen Nutzens häufig durchgeführt. So lautet ein Ergebnis der Zi-Studie, die in Zusammenarbeit mit der Technischen Universität Berlin und der Techniker Krankenkasse (TK) entstanden ist. Die Wissenschaftler haben dabei 24 vermeidbare Leistungen identifiziert, die durch ihre häufige Abrechnung enorme Kosten produzieren. Die Analyse auf der Basis von TK-Abrechnungsdaten stuft dabei von 10,6 Millionen untersuchten jährlichen Leistungen durchschnittlich 430.000 bis 1,1 Millionen in die Kategorie „Leistung mit geringem medizinischen Wert“ ein. Das sind zwischen vier und 10,4 Prozent der untersuchten Leistungen. Es fallen dadurch bei den ambulanten Ausgaben der Krankenkasse pro Jahr zwischen zehn und 15,5 Millionen Euro vermeidbare Kosten an.

Vorbild aus den USA

Über das Thema Überversorgung wird seit Langem im deutschen Gesundheitswesen diskutiert. Bereits 2001 beschäftigt sich der Sachverständigenrat in einem Gutachten mit Über-, Unter- und Fehlversorgung. Wichtige Impulse gehen auch von der 2012 gestarteten US-amerikanischen Initiative „Choosing Wisely“ aus. Unter Leitung der amerikanischen Gesellschaft für Innere Medizin engagieren sich dabei mehr als 60 Fachgesellschaften: Für jedes Fachgebiet nennen die Expertinnen und Experten jeweils fünf diagnostische Tests und Therapien, die trotz fehlender Evidenz häufig durchgeführt werden – ohne dass Patienten davon profitieren, sie könnten sogar Schaden nehmen. Jede dieser Listen ist gestützt durch die evidenzbasierten Empfehlungen klinischer Leitlinien oder zumindest durch den Konsens von Experten.

Das berichtet die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), als sie sich vor zehn Jahren von „Choosing Wisely“ inspirieren lässt und die Aktion 
„Klug entscheiden“ ins Leben ruft. Die Initiative wendet sich gegen Über- und Unterversorgung und soll die Indikationsqualität verstärken, ist auf der DGIM-Website nachzulesen. Mittlerweile nehmen zwölf Fachgesellschaften daran teil und erstellen wie ihre amerikanischen Kollegen praktische Empfehlungen. Die Positiv- und Negativempfehlungen werden von einer Konsensus-Kommission der DGIM begutachtet und nach Revision verabschiedet. Von der Ankündigung des damaligen Generalsekretärs der Fachgesellschaft, Prof. Ulrich Fölsch, auch Krankenkassen und Patientenorganisationen mit ins Boot zu holen, hat man dagegen nichts mehr gehört.

Das Ausmaß von Überversorgung

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Zwar adressieren sowohl die aktuelle Zi-Studie als auch die DGIM-Initiative das Problem der Überversorgung, doch der Ansatz unterscheidet sich grundlegend: Während es der Fachgesellschaft darum geht, konkrete Hilfen bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu entwickeln, ist es das Ziel des Zi-Projekts, die quantitative Bedeutung in Deutschland für ein Indikatorenset medizinisch potenziell unangemessener Leistungen abzuschätzen. Dieses Indikatorenset sollte durch Routinedaten abgebildet werden können, betont das Zi gegenüber der Presseagentur Gesundheit.

Dem Zi zufolge wird mit der Studie eine Forschungslücke geschlossen, da die bisherigen Arbeiten, die das Ausmaß potenziell unangemessener Leistungen in Abrechnungsdaten quantifiziert haben, aus den USA, Kanada und Australien stammten. „In Deutschland blieb das Ausmaß einer potenziellen Überversorgung weitgehend unerforscht“, so das Zi.

Schuldzuweisungen greifen zu kurz

Bleibt die Frage, was beide Initiativen in der realen Versorgungswelt bewirken können. Das Zentralinstitut hat eine eindeutige Position: Für den Erfolg ist eine „sachliche Diskussion auf Basis wissenschaftlicher Evidenz“ erforderlich. Skandalisierende Berichterstattung greife nicht nur inhaltlich zu kurz, sondern führe zu Abwehrreaktionen und zu einer mangelnden Offenheit, konkrete Verbesserungsansätze zu diskutieren. Bei der Versorgung mit potenziell unangemessenen Leistungen müsse ein komplexes Geschehen aus sich verändernden medizinischen Standards, Grenzsituationen, Patientenwünschen, finanziellen Anreizen, Versorgungsstrukturen sowie regulatorischen Rahmenbedingungen berücksichtigt werden. „Schuldzuweisungen allein an die Ärzteschaft greifen zu kurz“, so das Zi.

Weitere Forschungsprojekte notwendig
Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) ist Kooperationspartner der Zi-Studie. Dr. Monika Nothacker 
begrüßt als Vertreterin der AWMF die Initiative, Empfehlungen in Bezug auf Abbildbarkeit in Daten zu prüfen, ausdrücklich. „Grundsätzlich sind für alle diese Initiativen laienverständliche Formate zu begrüßen und eine Überprüfung der Umsetzung“, sagt sie außerdem. Erstere seien zum Teil aufwändig, hier bräuchten die Fachgesellschaften Unterstützung, was über die öffentliche Förderung von Leitlinien gelingen könne. Die Messung der Überprüfung gestalte sich aufwändig, weil viele der Empfehlungen auf eine gemeinsame Entscheidungsfindung abzielen. Diese sei nicht aus Routinedaten zu erheben. „Dazu benötigen wir weitere Forschungsprojekte und Lösungen für zukünftige Befragungen von Patientinnen und Patienten.“

Wie es weitergeht

Ein Folgeprojekt geht diesen Weg weiter und fokussiert sich auf Entscheidungshilfen. Das Ziel von DIAMANT-SD – SchilddrüsenDIagnostik in der AMbulANTen Versorgung – ist die Entwicklung und Machbarkeitsprüfung einer Intervention mit Entscheidungshilfen zu schilddrüsenspezifischen Labortests und Sonografien. Eine sogenannte Diagnostik-Box soll Ärzten und Patienten Tools an die Hand geben, um Notwendigkeit und Risiken diagnostischer Tests mit größerer Sicherheit beurteilen zu können. Dadurch soll die Durchführung nicht notwendiger Diagnostik reduziert werden.

Weiterführender Link:
Die komplette ZI-Studie zur Überversorgung: Selecting indicators for the measurement of low-value care using German claims data.