EU-HTA und AMNOG – wie passt das zusammen?

Berlin (pag) – Der Nutzen neuer Arzneimittel wird demnächst in einem europäischen Verfahren bewertet. Das gemeinsame Health Technology Assessment (HTA) soll eine Harmonisierung klinischer Bewertungen bewirken, aber die nationalen Verfahren der EU-Mitgliedsstaaten bleiben bestehen. Welche Auswirkungen sind für das AMNOG zu erwarten? Und bleibt der rasche Zugang zu neuen Therapien hierzulande erhalten? Mit diesen Fragen beschäftigt sich kürzlich eine Veranstaltung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Bei einer Tagung von Roche und Amgen steht vor allem die Patientenperspektive im Mittelpunkt.

Die Patienten wollen wissen, welcher Dachverband die Betroffenen für das neue europäische Verfahren auswählen wird und welche Qualifikationen die Patienten dafür mitbringen sollten. „Es braucht keinen Profipatienten“, betont Prof. Matthias P. Schönermark, Geschäftsführer der SKC Beratungsgesellschaft. Das helfe nicht. „Was hilft, sind Narrative.“ Es müssten nicht nur Fakten auf der Basis von Studiendaten ausgetauscht und bewertet werden, sondern auch Geschichten erzählt werden. „Fünf Meter Gehstrecke machen bei neurodegenerativen Erkrankungen einen Unterschied, weil die betroffene Person damit allein ins Badezimmer kommt und auf Toilette gehen kann.“ Faktisch und methodisch heiße es jedoch oft, dass die Unterschiede nicht signifikant seien.

EU-HTA – worum geht es?
Die EU-HTA-Verordnung sieht erstmals gemeinsame klinische Bewertungen von Gesundheitstechnologien auf EU-Ebene vor. Das Verfahren umfasst schwerpunktmäßig gemeinsame klinische Bewertungen und gemeinsame wissenschaftlichen Beratungen. Die klinischen Bewertungen (Joint Clinical Assessments, JCA) umfassen die Beschreibung der Gesundheitstechnologie sowie die Prüfung ihrer technischen und klinischen Eigenschaften. Die Bewertung aller nichtklinischen Aspekte und die Schlussfolgerungen daraus, etwa hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit, blieben weiterhin den Mitgliedstaaten überlassen. Am 12. Januar 2025 startet das Verfahren – und zwar zunächst mit Krebsmedikamenten und neuartigen Therapien (ATMP). Ab dem 13. Januar 2028 kommen Orphan Drugs hinzu, ab dem 13. Januar 2030 umfasst das Verfahren alle neu zugelassenen Arzneimittel.

Das Geld ist nicht da

Ausführlich wird das folgende Szenario diskutiert: Sollten verstärkt Arzneimittel nicht mehr in der EU zugelassen werden – weder über die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) noch über die Mitgliedsstaaten – besteht in diesem Fall für Betroffene dennoch die Möglichkeit, über das Nikolaus-Urteil an das, in Europa nicht zugelassene, Arzneimittel zu kommen? Mit Verweis auf Zolgensma antwortet Prof. Jürgen Wasem, Gesundheitsökonom der Universität Duisberg Essen, dass die Hürden für die Nikolaus-Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts „sehr, sehr hoch“ seien. Allerdings sieht er die Option, den Einzelanspruch einzuklagen, wenn es in der betreffenden Indikation noch keine zugelassene Therapie gebe und das Mittel in Großbritannien zugelassen sei. Das könnte in sehr seltenen Fällen, bei Orphan Diseases, der Fall sein. Gleichzeitig betont Schönermark, dass es für die Hersteller keinen Sinn ergebe, sein neues Medikament nicht in Europa zu launchen.
Eine weitere Frage lautet: Kann ich die Patientenmobilität im Rahmen der EU-Dienstleistungsfreiheit nutzen, um in einem Land ein Medikament zu beziehen, das es im Leistungskatalog meines Landes nicht gibt? Diese Frage verneint Wasem eindeutig. „Sie können durch die Patientenmobilität nicht den nationalen Leistungskatalog erweitern“, stellt er klar.
Wasem betont außerdem, dass er nicht glaubt, dass in Europa der Zugang zu neuen Therapien durch ein neues HTA beschleunigt werde. Es sei naiv davon auszugehen, dass das Wissen über den Zusatznutzen etwas an der Zahlungsbereitschaft oder -fähigkeit eines großen Teils der europäischen Länder ändere. „Wir haben das Problem, dass das Geld nicht da ist und daran wird sich nichts ändern.“

Das Gute retten

Bei der Tagung des Gemeinsamen Bundesausschusses appelliert der unparteiische Vorsitzende, Prof. Josef Hecken, das europäische Verfahren als Chance zu begreifen: Das Gute, sprich das AMNOG, zu retten und das Bessere nicht zu verhindern. „Wir können insgesamt für eine einheitliche Bewertungspraxis in Europa und damit für Versicherte in anderen europäischen Regionen sehr viel erreichen, wenn wir versuchen, uns zusammenzuruckeln und aus dem Guten für Gesamteuropa etwas Besseres zu entwickeln.“

Auf einige Knackpunkte des geplanten Verfahrens kommt Hecken dennoch zu sprechen, zum Beispiel die unterschiedlichen Versorgungskontexte in Europa. „Das, was bei uns als zweckmäßige Vergleichstherapie, als Versorgungsrealität definiert wird, davon sind andere weit entfernt.“ Folglich müssten bei der europäischen Bewertung unterschiedliche PICO*-Schemata bedient werden, bei denen etwa andere Komparatoren eingesetzt werden. „Wenn wir immer nur den absoluten Goldstandard hineinschrieben, dann machen wir Nutzenbewertungen, die für 80 Prozent der zu versorgenden Bevölkerung in Europa völlig irrelevant sind“, argumentiert er. Auf der anderen Seite: „Wenn wir uns auf Mittelmaß einigen, bekommen wir Nutzenbewertungen, die wir in den Kühlschrank packen können, bei sechs Grad möglichst lange erhalten und dann in den Schredder werfen.“

„Unabdingbares Minimum“

Nach der europäischen Bewertung können die nationalen HTA-Behörden für das landeseigene Verfahren noch ergänzende Nachforderungen stellen. Hecken zufolge haben sich die Geschäftsstelle des G-BA und die Bänke des Ausschusses darauf verständigt, das Ausmaß von Nachforderungen auf ein „unabdingbares Minimum“ zu beschränken, da ansonsten ein „munteres Tohuwabohu“ drohe. Der G-BA-Chef sorgt sich insbesondere um den zeitnahen Zugang zu neuen Medikamenten. Dies ist ein wichtiges Ziel der EU-Verordnung, allerdings hat Deutschland in dieser Hinsicht kein Problem, so Hecken. Er hofft daher, dass sich durch die Implementierung der neuen Prozesse nichts am Status quo verändert.
Dr. Anna-Maria Mattenklotz, Referatsleiterin im Bundesgesundheitsministerium (BMG), hebt in diesem Kontext hervor, dass die Zeitschienen auf nationaler und EU-Ebene so geschaffen werden, dass es nicht zu einer Verzögerung kommt. „Eine Verzögerung von Markteinführungen müssen wir nicht befürchten“, sagt sie und klingt damit deutlich überzeugter als Hecken.
Die Ministeriumsvertreterin betont in ihrem Vortrag, dass die nationalen Institutionen nicht ersetzt werden – „ganz in Gegenteil, sie gestalten den europäischen Prozess mit“. Durch verpflichtende Zusammenarbeit und Informationsaustausch werde große Transparenz über die eingereichten Daten erzielt. Auch sorge der regelhafte Austausch über die nationalen HTA-Bewertungen dafür, dass das gegenseitige Verständnis wächst, ist Mattenklotz überzeugt. Allerdings stecke beim geplanten harmonisierten Bewertungsprozess der Teufel noch im Detail, die derzeit noch zu erledigenden Vorbereitungen seien sportlich.

Drei Schnittstellen

Zwischen dem deutschen AMNOG-Verfahren und dem europäischen HTA-Prozess weist Mattenklotz im Wesentlichen auf drei wichtige Schnittstellen hin: das Ergebnis des Bewertungsprozesses, das Herstellerdossier sowie die Bestimmung eines Assessment Scopes, sprich der Bewertungsumfang. Letzteres sei eine große Herausforderung, da die Mitgliedstaaten sehr unterschiedliche Anforderungen stellten und der Bewertungsumfang auf EU-Ebene idealerweise den Anforderungen aller Mitgliedstaaten genügen sollte. Wie die PICO-Konsolidierung konkret funktionieren soll, ist derzeit wohl noch offen, obgleich Mattenklotz von Beispielübungen der EUnetHTA-Initiative berichtet. „Es gibt noch Luft nach oben“, lautet ihr Fazit dazu.
In puncto Dossier hält Mattenklotz fest, dass als Ziel ein einheitlicher Evidenzkörper als Grundlage für nationale Entscheidungen angestrebt werde. Es gelte: Daten, die auf EU-Ebene eingereicht wurden, dürfen nicht erneut national angefordert beziehungsweise eingereicht werden. Und Daten, die national eingereicht werden, müssen auch der EU-Ebene zur Verfügung gestellt werden. Mattenklotz leitet daraus das Prinzip „EU first“ ab.

Offene Fragen

Insgesamt sieht die BMG-Vertreterin noch eine Reihe offener Fragen. Diese betreffen neben der PICO-Causa vor allem die Harmonisierung der Zeitschienen auf europäischer und nationaler Ebene – sei es in Bezug auf das Dossier als auch bei der Nutzenbewertung selbst. Offen ist Mattenklotz zufolge aber auch noch, wie mit kurzfristigen Änderungen des Zulassungstexts – das EU-HTA-Verfahren findet parallel zur Zulassung statt – umzugehen sei. „Es liegt noch viel Arbeit vor uns“, resümiert sie und fordert für die EU-Ebene ein lernendes System und eine Stärkung der Beratung. Langfristig, lautet ihre Prognose, werde das EU-HTA-Verfahren die nationalen Prozesse verändern, es sei aber kein Ersatz für die nationale Bewertung.

Industrie ist mit 51 PICO nicht glücklich
Aus Sicht der Industrie sind eine frühzeitige Einbeziehung in den Prozess, eine echte PICO-Konsolidierung und eine Stärkung der Joint Scientific Consultation kritische Erfolgsfaktoren, betont Dr. Vanessa Elisabeth Schaub von Roche auf der G-BA-Tagung. Die Notwendigkeit einer PICO-Konsolidierung stellt sie anhand eines Beispiels dar: ein Brustkrebsmedikament, das wahrscheinlich den europäischen Prozess durchlaufen werde. Für dieses Produkt ermittelte Roche 51 PICO, was Schaub unter anderem auf die zahlreichen therapeutischen Optionen – verschiedene Kombinationen und Sequenzen – sowie Stratifizierungen zurückführt. „Wir waren damit nicht glücklich.“ Eine Anwendung der EUnetHTA-Guidelines führte im zweiten Schritt zu einer Eindampfung auf 26 PICO. Schaub mahnt daher klare Konsolidierungskriterien an.

* PICO bedeutet: P für Patient/Patientin, I für Intervention, C für Comparison (Kontrollintervention) und O für Outcome (Zielkriterium).

Kampf gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen

Berlin (pag) – Gesundheitsausgaben von jährlich über 400 Milliarden Euro wecken Begehrlichkeiten. Abrechnungsbetrug und Korruption schädigen das Sozialsystem schätzungsweise um 14 Milliarden Euro pro Jahr. Das Problem ist bekannt, von Kranken- und Pflegekassen eingerichtete Stellen gehen gegen Fehlverhalten vor – aber das Ganze ist äußerst mühselig. Dabei gibt es einige Ideen für neue Formen der Bekämpfung.

Seit 20 Jahren haben die gesetzlichen Krankenkassen die Aufgabe, gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorzugehen. Die Bundesregierung hat mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz alle Kranken- und Pflegekassen verpflichtet, Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Ende 2023 nimmt der GKV-Spitzenverband das Jubiläum zum Anlass, das Thema bei einer Veranstaltung grundsätzlich zu diskutieren. Feierstimmung herrscht nicht, von einer eindeutigen Erfolgsgeschichte mag niemand so recht sprechen. Verbandsvorstand Gernot Kiefer stellt klar: „Es ist eine mühsame Angelegenheit.“ Man sei bei Weitem nicht auf dem Gipfel angekommen, sondern sei lediglich ein Stück des Weges gegangen. Besonders brisant: Durch Abrechnungsbetrug entsteht nicht nur ein finanzieller Schaden, sondern die Patienten erhalten als Folge nicht die Leistungen, die sie eigentlich benötigen. Die gemeinschaftlich von Arbeitgebern und Versicherten finanzierten Beitragsmittel werden statt für Kuration, Prävention und Rehabilitation für andere Zwecke verwendet, führt Kiefer aus und warnt vor einem Vertrauensverlust.

Mehr Zusammenarbeit

Er appelliert an die Anwesenden, einzelkassenorientierte Strategien kritisch zu reflektieren. Gebraucht werde außerdem ein gesetzlicher Rahmen, um stärker vernetzt zu arbeiten. Zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen sollten Verbünde, Datenaustausch und ein gemeinsames Vorgehen organisiert werden. „Wenn sich diejenigen hochprofessionell organisieren, die das Gesundheitswesen systematisch schädigen wollen, dann kann die Antwort nicht sein, dass wir bei den Methoden bleiben, die sich traditionell ergeben haben.“ Kiefer wirbt dafür, neue Methoden und Techniken wie Datamining und Künstliche Intelligenz so einzusetzen, dass ein adäquates Gegengewicht und nachhaltiger Aufklärungsdruck erzeugt werden.
Stichwort KI: Der Digitalausschuss des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS) hat sich bereits 2021 mit KI-Systemen zur Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beschäftigt – etwa mit statistischen Modellen und Machine-Learning-Algorithmen, die Unregelmäßigkeiten etwa in Abrechnungsdaten erkennen und verfolgen können. Das BAS ist überzeugt, dass diese zu einer „neuen Qualität und Quantität der Fehlverhaltensbekämpfung“ führen. Aber ist das unter den bestehenden gesetzlichen Grundlagen zulässig?

Vom Einzelfall zum Muster

Die Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist in § 197a SGB V geregelt. Diese Vorschrift enthält die leistungsrechtliche Grundlage wie auch die datenschutzrechtliche Verarbeitungsbefugnis, erläutert das BAS. Es vertritt die Auffassung, dass diese Befugnis relativ weit gefasst sei. Der Verarbeitungsansatz werde jedoch grundlegend verändert: „von einer Kontrolle im Einzelfall nach Anzeigen Dritter hin zu einer Analyse der eigenen Bestände aufgrund von kassenübergreifend erstellten Verdachtsmustern“. Dies eröffne bei der Rechtsauslegung weite Beurteilungsspielräume. Aus Gründen der Rechtssicherheit sollte jedoch mit einer expliziten klarstellenden Erweiterung die gesetzliche Verarbeitungsgrundlage neu gestaltet werden, empfiehlt das Amt. Neben dem BAS beschäftigen sich mittlerweile auch Wissenschaftler mit dem Thema (siehe Infokasten).
KI ist nicht der einzige Hebel für eine effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten. Von Kassenseite wird der wirksame Schutz von Hinweisgebern, sogenannten Whistleblowern, als wichtiger Baustein angesehen. Auch der Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank sei dringend notwendig. Diese soll personenbezogenen Betrugsfälle speichern, hat etwa Frank Firsching bereits vor zwei Jahren verlangt. „Es sollte zum Beispiel endlich zentral erfasst werden, wenn Pflegedienstbetreibern wegen Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen wurde“, so der Verwaltungsratschef der AOK Bayern. Es sei nicht tragbar, dass Betrüger einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine neue Zulassung beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden können, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert sind. Voraussetzung für eine solche Datenbank ist nach Auffassung des GKV-Verwaltungsrates, dass die Bundesregierung sozialgesetzlich klarstellt, dass der Austausch von personenbezogenen Daten zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch unter Verwendung von Datenbanken zulässig ist, die von Dritten im Auftrag betrieben werden. So heißt es im Bericht des Vorstandes an den Verwaltungsrat über „Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis zum 31. Dezember 2021.

Dunkelfeldstudie – ein Muss?

Bei der Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes Ende 2023 nimmt vor allem die Diskussion zu einer möglichen Dunkelfeldstudie breiten Raum ein. Gegenüber der Presseagentur Gesundheit fasst der dort anwesende Rechtswissenschaftler Prof. Kai-D. Bussmann, der bereits mehrere Erhebungen dieser Art durchgeführt hat, deren Vorteile knapp zusammen: „Erstens Aufhellung des Dunkelfelds durch repräsentative Erhebung von Daten zu Verbreitung, Schadensvolumen und Begehungsmuster, zweitens Screening der eingesetzten Ressourcen zur Aufdeckung bei den Stellen für Fehlverhalten und der Ermittlungsbehörden, Analyse der Aufklärungserfahrungen und -quoten und drittens Schaffung einer breiten fachinternen und öffentlichen Awareness.“
Johanna Sell vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) klingt bei der Debatte nicht überzeugt. Sie will vor allem mehr Effizienz in der Fehlverhaltensbekämpfung durch verbesserte gesetzliche Regelungen. Eine Dunkelfeldstudie sieht sie erst als zweiten Schritt. Sell kündigt bereits im November an, dass im geplanten Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz einige neue Regelungen untergebracht werden sollen. Details sind zwei Monate später im Referentenentwurf nachzulesen. Vorgesehen ist etwa, die Landesverbände der Krankenkassen ausnahmslos in der Fehlverhaltensbekämpfung einzubeziehen, um „insbesondere kleinere Krankenkassen bei dieser Aufgabe zu unterstützen“. Datenübermittlungsbefugnisse sollen zudem erweitert und die Voraussetzungen für eine KI-gestützte Datenverarbeitung gesetzlich klargestellt werden. Der Gesetzgeber will außerdem den GKV-Spitzenverband verpflichten, auf Grundlage eines externen Gutachtens ein Konzept für eine bundesweite Betrugsdatenbank vorzulegen.
Immerhin, es bewegt sich etwas.

Kriminelle Netzwerke
Das Projekt KriminelleNetzwerke entwickelt ein IT-Werkzeug, mit dem die Ermittlungsarbeit der Polizei unterstützt wird. Liegt ein Anfangsverdacht für Betrug oder Korruption im Gesundheitswesen vor und wurden Daten als Beweismittel gesichert, sollen mit Hilfe von KI Beziehungsgeflechte und Netzwerkstrukturen sichtbar gemacht werden. Dazu zählen E-Mails, Telefonverbindungen, Chatverläufe und Abrechnungsdaten. Die vorliegenden Datensätze werden analysiert und als Basis für die Erarbeitung von Merkmalen, die kriminelle Netzwerke charakterisieren, genutzt. Die zu entwickelnde KI-Anwendung wird mit Hilfe dieser Merkmale auf die Erkennung verdächtiger Netzwerke trainiert. Die Ergebnisse werden graphisch dargestellt, um die Beziehungen innerhalb des Netzwerkes abzubilden. Projektpartner sind neben dem GKV-Spitzenverband unter anderem das Fraunhofer-Institut für Techno- und Wirtschaftsmathematik und das Polizeipräsidium Oberbayern Süd. © istockphoto.com, wildpixel

Pharmastrategie soll Reindustriealisierung vorantreiben

Berlin (pag) – Ein Thema hat in 2023 Karriere gemacht: die hiesige Gesundheitswirtschaft und -forschung. Der Industrie zufolge fällt Deutschland aufgrund bürokratischer Hürden immer weiter zurück. Die Politik hat diese Klagen lange ignoriert, doch die Folgen – nicht zuletzt für die medizinische Versorgung – lassen sich nicht länger ignorieren. Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach präsentiert deshalb eine Pharmastrategie und kündigt eine „Aufholjagd“ an.

Als im Februar vergangenen Jahres der Fortschrittsdialog „Gesunde Industriepolitik“ in Berlin startet, steht das Thema auf der politischen Agenda nicht besonders weit oben. Mehrere Pharmaunternehmen haben daher mit der Industriegewerkschaft Bergbau, Chemie, Energie (IGBCE) eine deutschlandweite Veranstaltungsreihe initiiert, um die Zusammenhänge zwischen gesunden industriepolitischen Rahmenbedingungen und medizinischer Versorgung darzustellen. Schirmherrin und SPD-Bundestagsabgeordnete Gabriele Katzmarek räumt bei der Auftaktveranstaltung ein, dass die industrielle Gesundheitswirtschaft oft unter den Tisch falle. Bei einer Stärkung des Wirtschaftszweigs solle man sich nicht in Klein-Klein-Debatten verlieren. Es gelte die großen Herausforderungen wie Fachkräftemangel, Digitalisierung und Versorgungssicherheit anzugehen.

Es wackelt

IGBCE-Vorsitzender Michael Vassiliadis sieht die Industriepolitik unter Druck: „Was uns 15, 20 Jahre erfolgreich gemacht hat, wackelt.“ Deutschland habe großes Potenzial für innovative Therapien und gute Versorgung bei Krankheiten, für Wertschöpfung, gute Arbeitsplätze. Für den Gewerkschaftschef ist die Gesundheitswirtschaft nicht Kostenfaktor und Problem, sondern ein Lieferant für Lösungen. Konkrete Zahlen nennt bei dem Termin Dr. Hagen Pfundner, Vorstand der Roche Pharma AG: Die Bruttowertschöpfung der Branche in 2021 beziffert er auf 165 Milliarden Euro. Die Reinvestitionsrate der industriellen Gesundheitswirtschaft betrage 16 Prozent – ein Wert, den kaum ein anderer Industriezweig erreiche. Pfundner zufolge haben die Arzneimittelhersteller „null Interesse“ daran, das Sozialsystem zu überfordern. Auf der anderen Seite führe eine Billig-Mentalität zu Engpässen. Und das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) mache es den Unternehmen schwer, Innovationen zu entwickeln.
Eben dieses Gesetz, das unter anderem die Regeln des AMNOG-Verfahrens verschärft, macht Bundeswirtschaftsminister Dr. Robert Habeck dafür mitverantwortlich, den Dialog mit der Pharmaindustrie zu Beginn verstolpert zu haben. Dieser habe angesichts des GKV-FinStG unter negativen Vorzeichen begonnen, so der Grünen-Politiker im Mai bei einer Veranstaltung des Verbands Forschender Arzneimittelhersteller. Dort präsentiert er sich als Gesundheitswirtschaftsminister und unterstreicht: „Ohne funktionierende Gesundheitswirtschaft wären wir nicht das Land, das wir sind.“

Die fette Ente

Der Minister spricht von einem strategischen Interesse an deutschen und europäischen Standorten, um nicht von Lieferketten und „wildgewordenen Diktatoren“ abhängig zu sein. Deutschland müsse daher dafür sorgen, dass ein großer Teil der strategischen Investitionen hierzulande passieren.

Umso mehr kränkt es Habeck nach eigener Aussage intellektuell, dass heimische Firmen auf einmal im Ausland investieren, „weil wir zu viele Datenschützerinnen und Datenschützer haben“. Der Datenschutz an sich sei nicht das Problem, aber der Umstand, dass es in jedem Bundesland eine eigene Regelung dazu gibt, betont Habeck. Er stellt schlankere und schnellere Verfahren in Aussicht, „denn jetzt wird die Ente fett“.

Das Ziel: Reindustrialisierung

In den folgenden Wochen und Monaten kursieren in Fachkreisen verschiedene Entwürfe einer Pharmastrategie der Bundesregierung. Am 1. Dezember, schließlich stellt Lauterbach die 14-seitige Pharmastrategie 7.0 der Presse vor. Einen Tag zuvor hat im Kanzleramt ein Pharmagipfel stattgefunden. Darüber verliert der Gesundheitsminister zwar keine Worte, aber mit Blick auf den Pharmastandort Deutschland konstatiert er, dass man an Konkurrenzfähigkeit verloren habe. Wie schon bei den Digitalgesetzen bemüht er das Bild einer „Aufholjagd“ und kündigt an: „Die Hausaufgaben müssen gemacht werden.“
Eine zentrale Rolle in der Strategie, die wenige Wochen später vom Kabinett verabschiedet wird, spielt das geplante Medizinforschungsgesetz. Dabei geht es um zweierlei, so Lauterbach: „Dort, wo geforscht wird, findet nachher auch die Produktion statt.“ Das geplante Gesetz soll daher nicht nur die Voraussetzungen für die Forschung, sondern auch für die pharmazeutische Produktion verbessern. Letzteres sei ein energiearmer, aber auch innovationsreicher Bereich, führt der Minister aus, der eine „Reindustrialisierung“ vorantreiben will.

Das Gesetz adressiert als zentrales Problem die langwierigen und teuren Genehmigungsverfahren für klinische Studien/Prüfungen. Bei der Zahl der Studien pro Kopf ist Deutschland zurückgefallen. Hierzulande werde zwar viel Grundlagenforschung betrieben, daraus resultierten aber wenig Patente und noch weniger Produktion, betont Lauterbach. Mit Großbritannien sei man bei der Grundlagenforschung gleichauf, im Königreich gingen daraus jedoch zehnmal mehr Patente und zwanzigmal so viele Produktionsansiedlungen hervor. „Dieses Problem wollen wir ganz konkret angehen.“

Mehr Tempo

Das geplante Medizinforschungsgesetz sieht unter anderem eine koordinierende Rolle des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) für klinische Studien vor. Das BfArM soll künftig die Koordinierung und das Verfahrensmanagement für Zulassungsverfahren und Anträge zu klinischen Prüfungen für alle Arzneimittel, ausgenommen Impfstoffe und Blutprodukte, übernehmen. Das Institut wird zentraler Ansprechpartner für die pharmazeutischen Unternehmen, ist verantwortlich für administrative Prozesse und koordiniert die Verfahren Ethikvotum, Strahlenschutzprüfung, die Schnittstelle zum Forschungsdatenzentrum und weitere Prozesse. Lauterbach erwartet von dieser Reform eine „dramatische Beschleunigung“ der Verfahren. Der seit Ende Januar vorliegende Referentenentwurf sieht außerdem vertrauliche Erstattungsbeträge vor – die Kassen sind davon erwartbar nicht begeistert.
Im Rahmen der Strategie sollen noch weitere Gesetze auf den Weg gebracht werden. Spannend ist in dieser Hinsicht insbesondere das Kapitel sieben der Strategie „GKV-Finanzstabilität; hier: Arzneimittelversorgung“. Dort wird eine erneute Evaluation der AMNOG-Reform, dieses Mal von externer Seite, angekündigt. Auch soll die Finanzierung der GKV künftig ohne weitere Erhöhungen der Herstellerabschläge sichergestellt werden. 

Von Black Boxes, notwendigem Vertrauen und neuen Rollen

Berlin (pag) – Die Digitalisierung des Gesundheitswesens ist ein Megathema dieser Legislatur. Zwei Gesetze hat der Bundestag dazu kürzlich verabschiedet und damit, so betonen viele Politiker, eine wichtige Aufholjagd eingeleitet. Auch die Beschäftigung damit, wie Künstliche Intelligenz (KI) die Medizin und Versorgung verändert, wird immer konkreter. Es ist höchste Zeit.

Fast alle Abgeordnete, die im Bundestagsplenum vor das Mikrofon treten, sind sich einig: Eine umfassende Digitalisierung des Gesundheitswesens ist überfällig. Von Aufholjagden, Neu- und Durchstarten sowie einer neuen Ära ist die Rede, als kürzlich das Digital-Gesetz und das Gesundheitsdatennutzungsgesetz beraten werden. Der Parlamentarische Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Prof. Edgar Franke (SPD), unterstreicht, dass Forschung, Innovationen und medizinische Versorgung im 21. Jahrhundert ohne eine effektive Gesundheitsdatennutzung kaum mehr möglich seien. Um sich besser gegen Volkskrankheiten wie Krebs, Demenz oder Diabetes zu wappnen, seien Forschung und Gesundheitsdaten nötig. Mit Blick auf den Fachkräftemangel hebt der Politiker hervor, dass die Digitalisierung zwar keine Fachkräfte ersetzen, ihnen aber sehr wohl die Arbeit erleichtern könne. Mit beiden Gesetzen werde die nützliche Digitalisierung im Alltag und die gemeinwohlorientierte Wiederverwendung von Gesundheitsdaten kombiniert – das werde die Versorgung in Deutschland enorm steigern. Franke appelliert: „Es ist überfällig, dass wir in Bezug auf Datennutzung und in Bezug auf Digitalisierung mit diesen Gesetzen eine Aufholjagd beginnen.“

„15 Jahre hinterher“

Wie weit Deutschland beim Digitalrennen zurückliegt, beziffert Dr. Janosch Dahmen (Grüne) ganz konkret: „Wir laufen den Entwicklungen im Schritt 15 Jahre in Europa hinterher.“ Er ist davon überzeugt, dass die Ampel Deutschland mit den beiden Digitalisierungsgesetzen zurück auf die Überholspur bringen werde. Deutschland starte zwar spät, aber dafür wiederhole man keine Fehler, die andere gemacht haben.

Seine Fraktionskollegin Linda Heitmann hebt – ebenso wie der Unionspolitiker Dr. Georg Kippels – das Vertrauen von Patienten und Versicherten als wesentlichen Erfolgsfaktor für eine erfolgreiche Implementierung der elektronischen Patientenakte (ePA) hervor. Dieses Thema wird in den Anhörungen des Gesundheitsausschusses aufgegriffen – zum Beispiel vom ehemaligen Sachverständigenratsvorsitzenden Prof. Ferdinand Gerlach. Er verbindet mit der ePA neuen Typs, die im Januar 2025 an den Start gehen soll, deutliche Fortschritte bei der Transparenz und der Zugriffskontrolle von Daten. Sie ermögliche, dass Missbrauch überhaupt erst erkannt und verfolgt werden kann. „In Verbindung mit härteren Strafen haben wir das, was international als ‚trust by design‘ bezeichnet wird.“
Außerdem setzt sich Gerlach für eine Aufklärungskampagne ein, die zum einen erklärt, wofür die ePA überhaupt benötigt werde – warum ist zum Beispiel ein Medikationsplan sinnvoll? Zum anderen sollte auch über die Risiken der Nicht-Nutzung aufgeklärt werden: Was bedeutet es, wenn ich die ePA ablehne, Inhalte verschatte oder sogar lösche? Von der Möglichkeit, Daten aus der ePA zu löschen, rät Gerlach dringend ab, das sei unverantwortlich und könnte für Patienten sehr gefährlich sein. Löschungen führten zu einer unvollständigen ePA, damit sei die Integrität und Zuverlässigkeit der Patientenakte zerstört.

Zu viele Black Boxes

Eine bessere Kommunikation zur ePA und dem Teilen von Gesundheitsdaten mahnt auch Patientenvertreterin Birgit Bauer bei einer Tagung der Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung (TMF) an, die Ende 2023 unter dem Motto „Neustart digitale Gesundheit“ steht. Bauer ist MS-Patientin und hat die Initiative „Data saves lifes“ gegründet. Sie findet, dass dem Informationsbedarf von Patienten und der Bevölkerung bisher nicht gerecht wurde. „Es gibt viele Black Boxes, die nicht geöffnet wurden.“
Bauer ist außerdem davon überzeugt, dass viele Bürger und Patienten offen dafür wären, ihre Gesundheitsdaten zu teilen, wenn man „sie mitnimmt“. Sie plädiert für durchaus kleinteilige Erklärungen, diese könnten einen Prozess des Umdenkens auslösen und weniger empfänglich für Totschlagargumente machen. In der Pflicht sieht die Patientin sowohl Krankenkassen, Ärzte als auch die Bundesregierung. Wichtig ist ihr ein gemeinschaftlicher Kommunikationsansatz, sie warnt dafür, nur innerhalb der „eigenen Silos“ zu agieren.
Der Bogen, den die TMF auf ihrer Tagung zur digitalen Gesundheit spannt, ist weit: von der ePA, dem e-Rezept und der Telematikinfrastruktur, über Medizinische Informationsobjekte, kurz MIO, bis hin zur Künstlichen Intelligenz. Über letzteres diskutiert die Vorsitzende des Ethikrats, Prof. Alena Buyx, mit weiteren Experten. Sie hebt unter anderem hervor, dass Ärztinnen und Ärzte beim KI-Einsatz stets in der Letztverantwortung bleiben müssten (lesen Sie hierzu das Interview „Das therapeutische Gesamtgeschehen ist nicht abzugeben“).

Ärztliche Kunst und KI

Die Brisanz des Themas KI hat auch die Bundesärztekammer (BÄK) erkannt. Sie hat diesem kürzlich eine eigene Veranstaltung gewidmet. Dass ärztliche Kunst und künstliche Intelligenz keine Gegensätze darstellen – „ganz im Gegenteil“ – ist BÄK-Präsident Dr. Klaus Reinhardt ein wichtiges Anliegen. Angesichts der zahlreichen Einsatzorte, an denen KI in Zukunft genutzt werden kann, ist er davon überzeugt, dass diese technologische Entwicklung das Potenzial habe, die Versorgungsablaufe in unserem Gesundheitswesen zu verändern. KI könnte zu einer neuen Arbeitsteilung zwischen den Professionen führen und sie werde möglicherweise etablierte Rollen der Beteiligten wie Kostenträger, Ärzteschaft und Patienten infrage stellen.
Reinhardt erwartet außerdem, dass mit der KI gänzlich neue Akteure wie globale IT-Unternehmen in das Versorgungsgeschehen eingreifen. Nicht zuletzt deshalb mahnt er, die ethischen Dimensionen dieser Entwicklung nicht aus dem Blick verlieren. „Die Nutzung von KI-Technologien erfordert eine sorgfältige Abwägung insbesondere von Datenschutz und Sicherheit und auch Verantwortlichkeit.“ Sichergestellt werden müsse, dass der Schutz der Privatsphäre und der Patientendaten stets gewährleistet ist. Nach Reinhardts Auffassung ist außerdem wesentlich, dass die den automatisierten KI-Systemen zugrundeliegenden Entscheidungsalgorithmen transparent und erkennbar sind und – auch ethisch – bewertet werden können. Abschließend appelliert er: „Die Anwendung von KI-Systemen darf nicht die individuelle menschliche ärztliche Zuwendung beeinträchtigen.“
Für die Bundesärztekammer bildet die Veranstaltung den Startpunkt für eine langfristige und tiefgreifende Auseinandersetzung mit Chancen und Risiken der Anwendung von KI in der Medizin. Das Ziel ist anspruchsvoll: klare Leitplanken für den verantwortungsvollen Umgang mit KI in der Patientenversorgung zu entwickeln.

Wie Dr. Hagen Pfundner die Pharmastrategie der Bundesregierung bewertet

Berlin (pag) – Lange hat die Industrie auf die Pharmastrategie der Bundesregierung gewartet, Ende 2023 stellt sie der Bundesgesundheitsminister endlich vor. Wird damit eine Renaissance der Reindustrialisierung eingeleitet? Dr. Hagen Pfundner, Vorstandsvorsitzender Roche Pharma, bezieht im Interview Stellung und verrät, welche Pläne er skeptisch sieht.

Mit der Pharmastrategie und dem geplanten Medizinforschungsgesetz will Prof. Karl Lauterbach eine Reindustrialisierung in Gang setzen. Höchste Eisenbahn oder ist der Zug schon abgefahren?

Pfundner: Die Pharmastrategie der Bundesregierung ist eine ressortübergreifende Strategie, bei der Bundeskanzleramt, Wirtschafts-, Forschungs- und Gesundheitsministerium intensiv zusammengearbeitet haben. Ja, eine Kurskorrektur und eine Rücknahme der innovationsfeindlichen Entscheidungen aus dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz waren höchste Eisenbahn. Mit der Strategie und dem Bekenntnis, dass die pharmazeutische Industrie ein Schlüsselsektor und eine Leitindustrie der deutschen Volkswirtschaft ist, ist ein erster, wichtiger Schritt getan. Wir wurden als Industrie gehört und unsere Sorgen in Bezug auf eine schleichende Deindustrialisierung wurden ernst genommen.

Aber?

Pfundner: Jetzt müssen Taten folgen. Unsere Branche ist bereit, bei entsprechenden Rahmenbedingungen in Forschung, Entwicklung und Produktion signifikant zu investieren, neue Arbeitsplätze in Deutschland zu schaffen und zur Lieferkettensicherheit beizutragen.

Wie bewerten Sie die Pharmastrategie der Bundesregierung: Welche Pläne überzeugen Sie, was halten Sie eher für halbgar?

Pfundner: Die Pharmastrategie ist für mich ein Beispiel für aktive Industriepolitik der Bundesregierung. Ich begrüße diesen Schritt sehr. Hierfür hat der vom Bundeswirtschaftsminister Robert Habeck im Jahr 2022 ins Leben gerufene Roundtable „Gesundheitswirtschaft” eine Schlüsselrolle gespielt und ein wichtiges Fundament gelegt. Die Maßnahmen zum Bürokratieabbau, zur Verbesserung der Nutzung von Gesundheitsdaten sowie gezielte strukturelle Anreize für die Forschung und Entwicklung neuer Arzneimittel und die Verbesserung der Arzneimittelliefersicherheit sind wichtige Absichtserklärungen, die man in der Strategie wiederfindet. Es kommt nun auf die konkrete Umsetzung und den Willen aller Beteiligter an. Hier dürfen wir keine Zeit verlieren.

Was sehen Sie kritisch?

Pfundner: Die Pläne, die für mich aktuell noch die größten Fragezeichen aufwerfen, betreffen die Überprüfung der AMNOG-Reform in 2024, den Zeitplan dahinter und das Austausch- und Entscheidungsgremium, in dem die Industrie mitgestalten und mitwirken kann.

Was kann Deutschland von anderen Ländern in Sachen gesundheitsindustrieller Standortpolitik lernen?

Pfundner: Weltweit beobachten wir eine Renaissance der „Reindustrialisierung”. Vor diesem Hintergrund ist die Strategie der Bundesregierung im Sinne einer „modernen” – auch datenbasierten – Reindustrialisierung ein richtiger und notwendiger Weg. Hier können wir durchaus von anderen Ländern lernen, die verstanden haben, dass sich durch verlässliche Rahmenbedingungen und einen heimischen Markt für Innovationen privatwirtschaftlich finanzierte Forschungs- und Produktionskapazitäten in Zukunft weiter ausbauen lassen. Auf der anderen Seite ist die Pharmastrategie der Bundesregierung ein Aktionsplan, der eine große Chance für den Wirtschaftsstandort Deutschland darstellt und bei dem andere Länder aktuell auf uns schauen. Ich freue mich besonders darüber, dass der Dreiklang aus Spitzenforschung, Spitzenversorgung und Spitzenindustrie in der Strategie verankert ist – denn Gesundheitspolitik ist auch Industrie- und Wirtschaftspolitik. Es kommt nun – wie bereits gesagt – auf die Umsetzung an. Nur wenn die Maßnahmen aus dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz vollständig zurückgeführt werden und wir die Zukunftsthemen gemeinsam angehen, können langfristige, privatwirtschaftliche Investitionen in Zukunft in Deutschland – vor dem Hintergrund des internationalen Standortwettbewerbs – stattfinden.

Zur Person
Dr. Hagen Pfundner, Vorstandsvorsitzender der Roche Pharma AG, hat einige Pflöcke für die industrielle Gesundheitswirtschaft eingeschlagen. Von 2011 bis 2016 war er Vorstandsvorsitzender des Pharmaverbandes vfa. Er hat daran mitgewirkt, die Branche auch im Bundesverband der Deutschen Industrie (BDI) sichtbar zu machen. Aus dem anfänglichen Ausschuss für Gesundheitswirtschaft wurde mittlerweile eine Abteilung. Der promovierte Pharmazeut ist zudem als Honorarprofessor an der Uni Freiburg tätig.    © pag, Fiolka

Prof. Alena Buyx über KI in der ärztlichen Versorgung

Berlin (pag) – Die Ethikratsvorsitzende Prof. Alena Buyx ist zuversichtlich, dass in der Medizin die Integration von KI gut gelingen wird. Dennoch sei strategisches Nachdenken darüber notwendig, was Ärztinnen und Ärzte wirklich an Künstlicher Intelligenz benötigen. Bedarf sieht sie vor allem bei administrativ entlastenden Algorithmen.

Revolutioniert der Einsatz künstlicher Intelligenz in der Medizin den Beruf des Arztes und der Ärztin?

Buyx: Im Augenblick gibt es erste Anwendungen, die bereits ziemlich stark in genuin ärztliche Tätigkeiten eingreifen. Einige funktionieren gut, vieles davon ist aber noch gar nicht in der Praxis angekommen, sondern noch experimentell. Das Wichtigste wäre meiner Ansicht nach aber, dass KI die Ärztinnen und Ärzte – und das gilt für die anderen Medizinberufe auch – von administrativen Verpflichtungen entlasten könnte. Es ginge somit darum, Algorithmen in der Klinik einzuführen, die administrativ wirklich mithelfen und nicht so sehr ins Zentrum der ärztlichen Tätigkeit hineingehen.

Aber die bereits existierenden Beispiele kommen eher aus dem bildgebenden Bereich. Bürokratie scheint noch ein Nischenthema zu sein, oder?

Buyx: Ja, davon gibt es zu wenig, wie ich finde. Bei der Befundung von Röntgenbildern bewegt man sich zum Beispiel in einer originär ärztlichen Tätigkeit. Gleichzeitig beklagen die Kolleginnen und Kollegen völlig zu Recht, dass die vielen, vielen administrativen Tätigkeiten sie davon abhalten, die Patienten und Patientinnen optimal zu versorgen. Noch dazu sind sie für die Administration ja eigentlich nicht ausgebildet. Es ist somit an der Zeit, strategischer darüber nachzudenken, was die Kolleginnen und Kollegen wirklich an Künstlicher Intelligenz benötigen.

Kennen Sie ein Beispiel, welches diese Bedürfnisse mitdenkt?

Buyx: Am Bayerischen Forschungsinstitut für digitale Transformation werden Algorithmen für die Pflegedokumentation auf Palliativstationen entwickelt.

Aber auch im psychotherapeutischen Bereich gibt es mittlerweile KI-Anwendungen, was ja auf den ersten Blick etwas überraschend ist.

Buyx: Ich finde es durchaus erstaunlich, dass so etwas sogar halbwegs funktioniert. Einen therapeutischen Chatbot zu haben, ist immerhin besser als gar nichts. Die Wartezeiten für Psychotherapien sind relativ lang. Außerdem sind Personen, die einen therapeutischen Bedarf haben, oft zurückhaltend und kommen erst spät in die Praxis. Chatbots, mit denen auch morgens um drei Uhr interagiert werden kann, ohne dass jemand etwas davon mitbekommt und ohne dass ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt werden muss, können ein Einstiegsinstrument sein. In seiner Stellungnahme macht der Ethikrat aber sehr deutlich, dass solche Angebote nur Hilfsinstrumente sein können, um die Menschen überhaupt in die Nähe eines therapeutischen Geschehens zu bringen. In den USA gibt es Kliniken, die ihren Patientinnen und Patienten ausschließlich diese Art von Therapie anbieten, das ist problematisch.

Wenn wir über Hilfsinstrumente oder Dokumentationsassistenten sprechen, klingt das so, als ob die große KI-Revolution in der Medizin erst einmal ausbleibt.

Buyx: Die meisten Expertinnen und Experten gehen davon aus, dass der Goldstandard auf sehr lange Zeit die sogenannte „Blended Intelligence“ sein wird. Das bedeutet: Menschen benutzen künstlich intelligente Instrumente und setzen sie klug ein.

Aber wie kann sichergestellt werden, dass Ärztinnen und Ärzte in der Letztverantwortung bleiben?

Buyx: Es muss eben immer einen Weg geben. Das wird je nach Anwendung unterschiedlich aussehen, aber allen muss gemein sein, den „human in the loop“ zu behalten: keine vollautomatisierten Entscheidungen, ohne dass die Möglichkeit besteht, dass Menschen diese überprüfen. Zwar können einzelne Aspekte einer Aufgabe an Algorithmen delegiert werden, aber das therapeutische Gesamtgeschehen ist nicht abzugeben. Es muss weiterhin in ärztlicher Hand bleiben, das sagen wir ganz klar.

Dafür dürfte sich der Standard in der Chirurgie grundlegend von dem in der Psychotherapie unterscheiden.

Buyx: Es ist ganz wichtig, sich das im Einzelnen wirklich anzugucken. Das ist einerseits ein ziemlich dickes Brett. Auf der anderen Seite werden bei den DIGAs auch die Anwendungen für sich überprüft. Das ist keine Hexerei. Und auch andere Medizintechnologien werden einzeln getestet. Ebenso wenig wie man diese alle über einen Kamm scheren würde, darf man es jetzt auch nicht mit den Anwendungen machen, die auf maschinellem Lernen beruhen.

Würden Sie vor allem die medizinischen Fachgesellschaften in der Pflicht sehen?

Buyx: Diese sollten unbedingt beteiligt sein, damit die ärztliche Expertise in die Entwicklung eingebracht wird. Und selbstverständlich müssen die Programmiererinnen und Programmierer dabei sein. Idealerweise sollten auch Personen an Bord sein, die darauf achten, dass die ethischen und regulatorischen Standards eingehalten werden. Viele Forschungsprojekte setzen das bereits um. Insofern fangen wir nicht bei null an, ganz im Gegenteil: Das läuft bereits seit Jahren. Deswegen bin ich auch zuversichtlich, dass uns in der Medizin die Integration von KI gut gelingen wird. Technologien, die auch mit Risiken behaftet sind, werden schließlich nicht zum ersten Mal aufgenommen. Die Medizin ist technikaffin. Wenn die Ärztinnen und Ärzte die Hand darauf halten, wird es nicht zu irgendeiner Revolution kommen.

Aber in der Ausbildung ist das Thema noch nicht abgebildet, oder?

Buyx: Davon sind wir noch ein ganzes Stück entfernt. Aber mir erscheint die fachärztliche Weiterbildung noch wichtiger: Jedes Fach muss sich auf den Hosenboden setzen und prüfen, wie die Weiterbildungsordnung anzupassen ist. 

Zur Person
Die Medizinerin Prof. Alena Buyx ist Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, der im vergangenen Jahr eine rund 400 Seiten lange Stellungnahme zu „Mensch und Maschine – Herausforderung durch Künstliche Intelligenz“ veröffentlicht hat. Seit 2018 ist sie Direktorin des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin sowie Professorin für Ethik der Medizin und Gesundheitstechnologien an der Medizinischen Fakultät der Technischen Universität München.
© pag, Fiolka

Berlin (pag) – Um Patientinnen und Patienten eine auf ihre Erkrankung zugeschnittene, personalisierte Krebstherapie anbieten zu können, ist eine aufwändige Analyse und Interpretation verschiedener Daten nötig. Forscher der Charité und der Humboldt-Universität zu Berlin haben untersucht, ob generative Künstliche Intelligenz (KI) wie ChatGPT dabei unterstützen kann.

Die Studie untersucht Chancen und Grenzen von Large Language Models wie ChatGPT bei der automatisierten Sichtung der wissenschaftlichen Literatur für die Auswahl einer personalisierten Therapie. Die Modelle haben personalisierte Therapieoptionen für fiktive Patienten erstellt, die dann mit den Empfehlungen von Experten verglichen wurden, erläutert Charité-Arzt Dr. Damian Rieke. Sein Fazit: „Künstliche Intelligenzen waren prinzipiell in der Lage personalisierte Therapieoptionen zu identifizieren – kamen aber an die Fähigkeit menschlicher Expertinnen und Experten nicht heran.“

Fiktive Patienten

Für das Experiment hat das Team zehn molekulare Tumorprofile fiktiver Patienten erstellt. Die Therapieempfehlungen eines spezialisierten Arztes und von vier Large Language Models wurden den Mitgliedern eines molekularen Tumorboards zur Bewertung präsentiert – ohne dass diese wussten, woher eine Empfehlung stammt. „Vereinzelt gab es überraschend gute Therapieoptionen, die durch die künstliche Intelligenz identifiziert wurden“, berichtet die Bioinformatikerin Dr. Manuela Benary. Die Performance von Large Language Models sei allerdings deutlich schlechter als die menschlicher Experten.
Dennoch sieht Rieke die Einsatzmöglichkeiten von KI in der Medizin grundsätzlich optimistisch. Man habe mit der Studie auch zeigen können, dass sich die Leistung der KI-Modelle mit neueren Modellen weiter verbessert. „Das könnte bedeuten, dass KI künftig auch bei komplexen Diagnose- und Therapieprozessen stärker unterstützen kann – so lange Menschen die Ergebnisse der KI kontrollieren und letztlich über Therapien entscheiden.“
Die Studie wurde hauptsächlich durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), die Deutsche Krebshilfe und den Innovationsfonds des gemeinsamen Bundesausschusses gefördert.

Berlin (pag) – Wenn eine Frau einen Herzinfarkt erleidet, ist für sie die Wahrscheinlichkeit, daran zu sterben, deutlich höher als bei einem Mann. Aktuell liegt das ärztliche Augenmerk beim Infarktverdacht auf typisch männlichen Symptomen. Die Healthcare Frauen rufen daher gemeinsam mit der Herz-Hirn-Allianz und weiteren Akteuren zum #GoRedDay auf.

Am 2. Februar ist bundesweiter Tag der Frauenherzgesundheit gewesen. Ziel ist die Stärkung des politischen und öffentlichen Bewusstseins für Herzerkrankungen bei Frauen.
Zu den bekannten männlichen Infarktsymptomen zählen zum Beispiel stechende Schmerzen in der Brust. Dagegen macht sich ein Herzinfarkt bei Frauen eher durch Übelkeit, Kopfschmerzen oder Schmerzen im Oberbauch bemerkbar. Bei solchen Beschwerden wird das Herz nicht sofort in Betracht gezogen, die richtige Behandlung einer Patientin verzögert sich. Es fehlen zudem große klinische Studien zur Frauenherzgesundheit hinsichtlich Medikation, Dosierung und Behandlungsmethoden. Ob in der Forschung, in der Diagnostik oder Therapie – das Thema Gesundheit basiert in der Regel auf männlich geprägten Daten, von der Erhebung bis zur Ableitung von Erkenntnissen. In der Folge werden Patientinnen missverstanden, fehldiagnostiziert und falsch behandelt. Herz-Kreislauferkrankungen sind weltweit die häufigste Todesursache bei Frauen, jeder dritte Todesfall in Deutschland geht auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zurück. Jedes Jahr sterben hierzulande ca. 20.000 Frauen an einem Herzinfarkt.

Konzertierte Aktion

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach hat im Herbst 2023 eine konzertierte Aktion angekündigt, um Früherkennung, Vorbeugung und Arzneimitteltherapien von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern. Die Healthcare Frauen halten mehr Aufmerksamkeit und Bewusstsein für die Risiken und Symptome einer Herz-Kreislauf-Erkrankung für dringend nötig, denn Männer und Frauen unterscheiden sich – auch beim Herzinfarkt, betont die Initiative. Gehandelt hat bereits die Herzchirurgin Dr. Viyan Sido. Sie hat eine Ambulanz mit spezieller Frauensprechstunde ins Leben gerufen. „Der Mangel an geschlechtsspezifischer Aufmerksamkeit kann zu suboptimalen Behandlungsergebnissen führen, da Medikamente und Therapien bei Frauen und Männern unterschiedlich wirken können“, sagt sie. Es gelte, das Bewusstsein für die Relevanz der Gendermedizin zu schärfen. Es müsse sichergestellt werden, dass geschlechtsspezifische Unterschiede in der medizinischen Praxis angemessen berücksichtigt werden, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten, appelliert sie.

Alarmstufe Rot für mehr Aufmerksamkeit

Inspiriert vom „National Wear Red Day“ in den USA rufen die Healthcare Frauen und andere Akteure dazu auf, am 2. Februar ein farbiges Zeichen zu setzen: Unterstützerinnen und Unterstützer tragen ein rotes Accessoire oder Kleidungsstück, um auf die Herzgesundheit bei Frauen aufmerksam zu machen.

Berlin (pag) – Die Zahl der Alzheimerpatientinnen und -patienten nimmt zu, gleichzeitig werden innovative Therapien erwartet, die eine besondere Betreuung der Betroffenen erforderlich machen. Ärzteorganisationen sehen dringenden politischen Handlungsbedarf und vermissen eine gesellschaftliche Debatte zu den bevorstehenden Kosten.

Die Therapiekosten seien hoch, ebenso die Anzahl derjenigen, die für diese Behandlungen infrage kommen, prognostiziert die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Damit die Patienten von den Therapien profitieren, müsse die Behandlung so früh wie möglich einsetzen. Bei den ersten kognitiven Einschränkungen sei zu klären, ob tatsächlich Alzheimer zugrunde liege. Hierfür sei eine spezialisierte Diagnostik einschließlich Nervenwasser-Untersuchung erforderlich. Zwar rechtfertigten sogenannte Lumbalpunktionen keine stationäre Aufnahme, andererseits werden sie nicht flächendeckend in den Facharztpraxen angeboten, erläutert die Fachgesellschaft. Nach der Diagnostik warten weitere Herausforderungen: eine umfassende Patientenaufklärung über die Therapien, und die spezialärztlich überwachte Infusion der Medikamente. Die DGN sieht Diagnostik und Therapie als „Stresstest“ für die ambulanten neurologischen Versorgungsstrukturen – und zwar qualitativ und quantitativ. Bei Zulassung der neuen Alzheimer-Medikamente werden nicht nur ausreichend viele Infusionsplätze in Ambulanzen, Praxen und MVZs benötigt, „sondern auch speziell geschultes und ausgebildetes Personal sowie ein entsprechendes Frühdiagnostik-Angebot mit den dafür notwendigen Labor- und Bildgebungskapazitäten“, führt DGN-Generalsekretär Prof. Peter Berlit aus. Für Dr. Klaus Gehring, Vorsitzender des Berufsverbands Deutscher Nervenärzte (BVDN), wird zukünftig eine große Herausforderung, „all diese Menschen auch in der Fläche gut zu versorgen“.

Bezahlbarkeit sicherstellen

Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft schätzt die Zahl der Demenz-Neuerkrankungen pro Jahr auf über 430.000 Fälle, etwa bei drei Vierteln aller Fälle liegt eine Alzheimer-Erkrankung zugrunde. Eine wissenschaftliche Arbeit aus 2023 rechnet vor, dass für eine Therapie mit dem Antikörper Lecanemab in 27 europäischen Ländern insgesamt 5,4 Millionen Patientinnen und Patienten infrage kommen, was zu jährlichen Therapiekosten in Höhe von 133 Milliarden Euro führen würde. Die jährlichen Therapiekosten pro Patientin/Patient werden auf knapp 25.000 Euro beziffert. In Abhängigkeit von der Zahl behandelter Patientinnen und Patienten pro Jahr würden Alzheimer-Therapeutika rasch Rang eins der verordnungsstärksten Arzneimittelgruppe belegen und noch vor den Ausgaben für Krebsmedikamente liegen. Hinzu kämen die erforderlichen Investitionen in die Versorgungsstruktur. Die DGN und die Berufsverbände sind sich daher einig: „Das sind Ausgaben, die gesamtgesellschaftlich konsentiert sein müssen und es fehlt eine öffentliche Debatte zu diesem wichtigen Thema.“ Sie sehen die Gesundheitspolitik in der Pflicht, denn es müsse geklärt werden, wie die Versorgung in der Fläche und die Bezahlbarkeit sicher gestellt werden können.

Berlin (pag) – Eine Umfrage im Auftrag der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) offenbart ein zwiespältiges Bild: Die meisten Menschen sind mit der medizinischen Versorgung in Deutschland zufrieden, doch ein nicht unerheblicher Teil erlebt Defizite. Vorständin Dr. Gertrud Demmler mahnt weitreichende Reformen an, die die Ressourcen des Gesundheitswesens entlasten. Ein Problem: Aktuell sei das System auf Menge und nicht auf Qualität ausgerichtet.

Geld, Fachkräfte und Materialien fließen Demmler zufolge vor allem in aufwendige Therapien und Angebote, die einen hohen Ressourcenverbrauch aufweisen. Dieser Mechanismus schaffe keine Anreize, nachhaltig zu handeln. Die Kassenchefin fordert: „Dieser mengenbasierte Verteilungsmechanismus sollte zu einem qualitätsbasierten weiterentwickelt werden.“ Profitieren sollten insbesondere Therapien, die aus Patientensicht einen hohen und langfristigen Nutzen haben. Voraussetzung dafür sei, die Qualität von Behandlungen über die Erfahrungen der Versicherten zu messen und die Ergebnisse transparent zur Verfügung zu stellen. Demmler ist überzeugt, dass auf diese Weise eine neue Qualitätsorientierung erreicht werde, welche wirksamere Therapien fördert. „Zudem sparen wir wertvolle Ressourcen ein und entlasten das medizinische Personal.“

Probleme beim Zugang

Die repräsentative Untersuchung, die das Marktforschungsinstitut YouGov im Auftrag der SBK unter 2.022 Teilnehmenden ab 18 Jahren durchgeführt hat, zeigt ein geteiltes Bild: Die meisten Menschen geben der Versorgung ein gutes Zeugnis. So bewerten 77 Prozent ihre letzten Erfahrungen mit einer Arztpraxis positiv. Doch: Jeder Vierte (24 Prozent) sieht die Notfallversorgung in der eigenen Region als nicht vollständig gesichert. 35 Prozent der Menschen, die schon einmal pflegebedürftig waren oder einen Menschen gepflegt haben, waren nicht zufrieden mit den Erfahrungen, die sie mit ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen gemacht haben. 28 Prozent der Eltern mit Kindern bis 12 Jahren hatten Schwierigkeiten, eine Kinderarztpraxis zu finden.
Beim Zugang zur ärztlichen Versorgung schwankt die Zufriedenheit laut Umfrage: 80 Prozent können eine haus- oder allgemeinärztliche Praxis in angemessener Entfernung zu ihrem Wohnort besuchen. Allerdings haben 30 Prozent trotz dringendem Bedarf keinen Facharzttermin in angemessener Zeit erhalten. 37 Prozent der Menschen mit Erfahrungen mit ambulanter oder stationärer Pflege konnten in einer Pflegesituation nicht ausreichend schnell einen Platz im Heim oder einen Pflegedienst finden.

Die wichtigste Ressource

„Die Gesundheitsversorgung ist in einer angespannten Lage, das zeigen auch die Ergebnisse dieser Umfrage“, betont Gertrud Demmler. Auf absehbare Zeit werde die Überlastung aufgrund des demographischen Wandels eher größer. „Das heißt Arzttermine, Pflegeeinrichtungen oder Zeit für die Patientinnen und Patienten im Krankenaus werden eher knapper.“ Das sei nicht nur für die Patientinnen und Patienten eine schlechte Nachricht. Auch die Menschen, die sie versorgen, stehen zunehmend unter Druck. „Wir brauchen jetzt weitreichende Reformen, die die Ressourcen des Gesundheitswesens insgesamt entlasten. Und die wichtigste dieser Ressourcen sind die Menschen, die im System arbeiten.“

Berlin (pag) – Der Bundesrat macht sich für die Widerspruchslösung bei Organspenden stark. Die Länderkammer folgt damit einem Entschließungsantrag auf Initiative von Nordrhein-Westfalen, Hessen und Baden-Württemberg. Die Widerspruchslösung besagt, dass alle Bürgerinnen und Bürger, die zu Lebzeiten nicht ausdrücklich widersprechen, potenzielle Organspender sind. Der Bundesrat fordert die Bundesregierung auf, ein Gesetz in die Wege zu leiten.

In Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach haben die Länder einen Mitstreiter. Bereits in der vergangenen Legislatur machte sich der Sozialdemokrat für die Widerspruchslösung stark. Ein Gesetzentwurf scheiterte aber. Die Mehrheit im Hohen Haus votierte für die erweiterte Zustimmungslösung. Diese habe sich in der Praxis aber nicht bewährt, meinen die Länder im beschlossenen Antrag. „Die Zahl der Organspenderinnen und -spender stagniert seit beinahe zehn Jahren auf niedrigem Niveau. Folge des Organmangels ist der Tod auf der Warteliste beziehungsweise unzumutbar lange Wartezeiten auf ein Organangebot“, heißt es darin.

Der Bundesrat bezieht sich unter anderem auf Zahlen der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO). Ihr zufolge konnten von Januar bis Oktober 2023 2.480 Organe aus Deutschland und dem Eurotransplant-Verbund hierzulande transplantiert werden, immerhin rund 200 mehr als 2022. „Diese Zahlen sollten aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass gerade in Deutschland immer noch ein eklatanter Mangel an Spenderorganen herrscht“, sagt der Medizinische Vorstand der DSO, Dr. Axel Rahmel, im November auf dem Jahreskongress der Stiftung. Derzeit stünden rund 8.500 Menschen auf den Wartelisten.
Die Bundesärztekammer (BÄK) stellt sich hinter die Länderforderung. „Die Widerspruchslösung kann helfen, die große Lücke zwischen der hohen grundsätzlichen Spendebereitschaft in der Bevölkerung und den tatsächlichen niedrigen Spendezahlen zu verringern“, glaubt BÄK-Präsident Dr. Klaus Reinhardt.

Heidelberg (pag) – Drei Viertel der Jugendlichen sprechen sich für HPV-Impfungen an Schulen aus. Das offenbart eine repräsentative Umfrage des Deutsche Krebsforschungszentrums (DKFZ). Gleichzeitig zeigen aktuelle Krankenkassendaten, dass lediglich 27 Prozent der 15-jährigen Jungen und 54 Prozent der gleichaltrigen Mädchen vollständig gegen Humane Papillomviren (HPV) geimpft sind.

Die Impfung ist wirksam gegen Gebärmutterhalskrebs, Krebs im Mund- und Rachenraum und im Genitalbereich. Zielgruppe der Impfung sind Kinder und Jugendliche im Alter von 9 bis 14 Jahren, ebenso 15- bis 18-Jährige, die verpasste Impftermine nachholen können.
Die Studie des DKFZ zeigt, dass die Impfung von weiten Teilen der Bevölkerung befürwortet wird: 68 Prozent der Befragten sprechen sich dafür aus, nur 23 Prozent lehnen sie ab und 9 Prozent sind unentschieden. Auffällig ist, dass die Zielgruppe der Impfung, Jugendliche im Alter von 14 bis 17 Jahren, diese auch in Form einer Schulimpfung begrüßen würden. 76 Prozent von ihnen sprechen sich bei der Umfrage dafür aus. „Erfahrungen aus Ländern wie Australien und England zeigen, dass HPV-Impfprogramme in Schulen die Impfquote erhöhen können“, sagt Nobila Ouédraogo, Public-Health-Experte vom DKFZ.
Besondere Aktualität hat die Studie vor dem Hintergrund eines deutlichen Impfrückgangs hierzulande. 25 Prozent weniger Impfdosen sind 2022 an Kinder und Jugendliche verteilt worden, zeigen Untersuchungen des Kinder- und Jugendreports der DAK. Besonders stark ist der Rückgang bei den 15 bis 17-jährigen Jungen: Bei ihnen sanken die HPV-Impfungen um 42 Prozent.

Berlin (pag) – „Ein inklusives Gesundheitssystem für alle“ lautet der programmatische Titel einer Veranstaltung von gesundheitsziele.de, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit sowie der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung. Jürgen Dusel, Behinderten-Beauftragter der Bundesregierung, attestiert dort dem Gesundheitssystem in Sachen Inklusion ein „Qualitätsproblem“ und kritisiert insbesondere die mangelnde Barrierefreiheit von Arztpraxen.

Dusel verlangt von der Regierung, den Auftrag aus dem Koalitionsvertrag endlich umzusetzen. Damit ist der angekündigte Aktionsplan für ein diverses, inklusives und barrierefreies Gesundheitswesen gemeint. Außerdem sollten bestehende Problemlagen nicht auf die „lange Bank“ geschoben werden. Konkret nennt er die Barrierefreiheit von Arztpraxen, die durch eine Änderung im Behindertengleichstellungsgesetz forciert werden soll, und die außerklinische Intensivpflege.
Der Beauftragte für die Belange von Menschen mit Behinderungen erinnert daran, dass Deutschland vor knapp 15 Jahren die UN-Behindertenrechtskonvention ratifiziert hat. Diese beschreibe „eigentlich eine Selbstverständlichkeit“ – nämlich, dass Menschen mit Behinderungen im gleichen Maße Zugang zum Gesundheitssystem haben sollen wie Menschen ohne Behinderungen. Dass die Realität hierzulande anders aussieht, zeigt die Begutachtung des UN-Fachausschusses für die Rechte von Menschen mit Behinderungen: Gerade das Gesundheitssystem musste Dusel zufolge harsche Kritik vom Ausschuss einstecken. Angeprangert wurde die Diskrepanz zwischen guter finanzieller Ausstattung und mangelnder gleichberechtigter Teilhabe.

Kein „nice to have“

Dusel geht davon aus, dass drei Viertel der Praxen nicht barrierefrei sind. Beispiel Gynäkologie: Dem Regierungsbeauftragten zufolge gibt es in Deutschland lediglich zehn Praxen, deren Behandlungssetting barrierefrei ausgestattet ist. Die Folge: Frauen im Rollstuhl nehmen seltener an Vorsorgeuntersuchungen teil. Eine WHO-Studie hat ermittelt, dass Menschen mit Behinderungen weltweit eine 20 Jahre geringe Lebenserwartung haben – und zwar nicht aufgrund ihrer Behinderung, sondern aufgrund von Zugangsbarrieren zum Gesundheitswesen. „Diesen Zustand können wir nicht akzeptieren und nicht tolerieren“, appelliert Dusel. Es gehe bei Teilhabe nicht um ein „nice to have, sondern um die Umsetzung von Menschenrechten“. Aufgabe des Staates sei es nicht nur, das Recht zu setzen, sondern auch dafür zu sorgen, dass es bei den Menschen ankommt.
Kritisch fällt auf der Veranstaltung auch die Bilanz von Bundesärztekammerpräsident Dr. Klaus Reinhardt aus. „Passabel“ sei die Inklusion von Menschen mit sensorischer Behinderung wie Blind- oder Taubheit. Etwas besser findet er die Lage bei der Barrierefreiheit, wo Reinhardt eine gewisse Sensibilisierung beobachtet hat. Am allerwenigsten gelinge jedoch die Inklusion im Sinne von selbstständiger Partizipation am Gesundheitswesen von Menschen mit einer Lernbehinderung oder einer geistigen Behinderung. „Da haben wir wirklich noch viel Potenzial und sollten uns mehr Mühe geben“, findet der Mediziner.

Vorbereitungen für Lungenkrebs-Screening sind in entscheidender Phase

Berlin (pag) – Vor Lungenkrebs kann sich niemand in Sicherheit wiegen. Denn nicht nur Raucher kann diese Krankheit befallen. Jeder achte Lungenkrebspatient hat niemals in seinem Leben zur Zigarette gegriffen. Allerdings sind Raucherinnen und Raucher immer noch mit Abstand am meisten gefährdet. Der Krebs kann durch ein Lungenkrebs-Screening früh erkannt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) arbeitet momentan ein solches Programm aus. Zu den Hintergründen.

In den vergangenen Jahren hat die Behandlung durch medizinische Innovationen deutliche Fortschritte erzielt und die Überlebensraten der Betroffenen zum Teil erheblich verbessert. Lungenkrebs bleibt aber weiterhin eine heimtückische Krankheit: Ein Lungenkarzinom ist lange nicht spürbar und wird in den meisten Fällen erst dann entdeckt, wenn der Krebs weit fortgeschritten ist. Die späte Diagnose bleibt die größte Hürde, um die Krankheit effektiv zu bekämpfen. Mit der Einführung des Lungenkrebs-Screenings soll sich das grundlegend ändern. Es besteht berechtigte Hoffnung, dass durch frühere Diagnosen viele Menschenleben gerettet werden können. Es gibt nicht nur immer differenziertere und passgenauere Therapiekonzepte, sondern frühe Diagnosen ermöglichen auch andere Behandlungsmaßnahmen und machen sogar Heilungen möglich. Es wird künftig auch mehr Menschen geben, die mit Lungenkrebs als chronische Erkrankung leben.

Zielgruppe: Starke Raucher und Ex-Raucher

Technisch ist Deutschland gut auf ein Screening-Programm mittels Niedrig-Dosis-CT vorbereitet. Bis zu einer halbe Million Untersuchungen pro Jahr wären nach Schätzungen von Experten möglich. Die KI-Auswertung von CT-Bildern, kombiniert mit der fachlichen Expertise von Radiologen, Pneumologen und Thoraxchirurgen werden die Fälle falsch-positiver Befunde weiter verringern, wie bereits eine aktuelle Studie in Deutschland zeigen konnte (siehe Infokasten). Die moderne Diagnostik verspricht also vieles, und doch muss vorab gründlich geprüft werden, für wen die Untersuchung wirklich infrage kommen soll. Internationale Studien haben belegt, dass das Lungenkrebs-Screening starken Rauchern oder ehemaligen Rauchern in der zweiten Lebenshälfte als Vorsorgeuntersuchung am meisten nutzt. Genau für diese Risikogruppe ist die Lungenkrebsvorsorge derzeit in Deutschland auch vorgesehen: Denn nur bei ihr überwiegt statistisch gesehen der Nutzen gegenüber dem möglichen Schaden durch Fehldiagnosen und ionisierte Strahlung.

Nichtraucher und Lungenkrebs

Zugleich wirft die Eingrenzung der Personengruppe Gerechtigkeitsfragen auf: Denn viele der Lungenkrebsfälle bei Nichtrauchern werden ausgerechnet von dem Screening-Programm nicht erfasst, weil sie weder vom Alter noch vom Gesundheitsverhalten her zur Risikogruppe zählen. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) fordert deshalb sogar ein systematisches Lungenkrebs-Screening für alle Erwachsenen. Das Lungenkarzinom sei die Krebserkrankung mit der höchsten Mortalitätsrate, begründet die Fachgesellschaft ihr Drängen auf systematische Früherkennung für alle: Die Früherkennung eines Lungenkarzinoms durch die Computertomografie senkt die Sterberate erheblich – ersten Studien zufolge um bis zu 20 Prozent.

Der G-BA muss nun also darum ringen, welche Personen zum Screening eingeladen werden sollen, und er muss im deutschen Gesundheitssystem erstmals ein risikobasiertes Früherkennungsprogramm auf den Weg bringen.

Lungenkrebs in Zahlen
In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 57.000 Menschen an Lungenkrebs. Er ist bei Männern nach Prostatakrebs die zweithäufigste Krebserkrankung mit rund 35.000 Erkrankten. Bei Frauen ist das Bronchialkarzinom nach Brustkrebs und Darmkrebs der dritthäufigste Krebs, mit rund 22.000 Erkrankten. Frauen sind im Mittel 69 Jahre und Männer 70 Jahre alt, wenn Ärzte bei ihnen die Krankheit feststellen.
Quelle: DKFZ-Krebsinformationsdienst
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Schneller Leistungsanspruch

Die DGP fordert, der G-BA solle nun schnellstmöglich den Leistungsanspruch der Versicherten definieren. Die Politik habe das Thema schon viel zu lange vernachlässigt. Stattdessen sind die Fachgesellschaften tätig geworden. In einem im Oktober vorgestellten Positionspapier stellen die im Lungenkrebs-Screening beteiligten Fachgesellschaften erstmals konkrete Eckpunkte für ein einheitliches, strukturiertes und qualitätsgesichertes Früherkennungsprogramm vor, um zu diesem Prozess konstruktiv beizutragen. „Wir geben behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie der Gesundheitspolitik klar definierte Empfehlungen an die Hand, die ein einheitliches, strukturiertes, qualitätsgesichertes Früherkennungsprogramm ermöglichen, das effektiv, sicher und zudem kosteneffizient ist“, sagt Prof. Torsten Blum, einer von drei federführenden Autoren des Positionspapiers. An diesem haben Expertinnen und Experten der DGP, der Deutschen Röntgengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie ein Jahr lang gemeinsam gearbeitet. Darin halten sie fest, dass nur in einem strukturierten Ansatz der Nutzen, die ausreichende Begrenzung der Risiken sowie die Kosteneffektivität hinlänglich mit Evidenz belegt seien. Unstrukturierte Ansätze bergen hingegen substanzielle Risiken für die Teilnehmer und sollten nicht unterstützt werden. Der abschließende Appell lautet: In Deutschland sollten die Voraussetzungen für ein strukturiertes Programm zeitnah geschaffen werden.

HANSE-Studie für Deutschland
Mit der HANSE-Studie ist die Einführung des Lungenkrebs-Screenings in Deutschland wissenschaftlich vorbereitet worden. Dementsprechend breit waren die Fragestellungen: Sie reichten von der Definition der Hochrisikogruppe, über sämtliche Fragen der Implementierung bis zur Festlegung des Screening-Intervalls. Die Studie, die im Sommer 2023 abgeschlossen wurde, dient als Grundlage zur Erarbeitung der Screening-Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA).
Im Rahmen  der HANSE-Studie an der Medizinischen Hochschule Hannover, dem Universitätsklinikum UKSH in Lübeck sowie an der LungenClinic Großhansdorf haben sich 5.000 Raucherinnen und Raucher zwischen 55 und 79 Jahren einem Lungen-Check mittels Niedrigdosis-CTs unterzogen. Ziel war es, die Möglichkeiten des CT-Screenings zur Früherkennung von Lungenkarzinomen zu überprüfen und Standards für das Programm zu entwickeln.

Weiterführender Link:

Positionspapier zur „Implementierung eines nationalen organisierten Programms in Deutschland zur Früherkennung von Lungenkrebs in Risikopopulationen mittels Low-dose-CT-Screening inklusive Management von abklärungsbedürftigen Screeningbefunden“
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-2178-2846

Warum Gen- und Zelltherapien das System herausfordern

Berlin (pag) – Zell- und Gentherapien nach der AMNOG-Reform – bremst Deutschland Zukunftstechnologien aus? Diese Frage diskutieren Politiker, Ärzte, Gesundheitsökonomen und Industrievertreter bei einer Veranstaltung des LAWG, einem Zusammenschluss mehrerer Pharmaunternehmen. Dabei kommen verschiedene Probleme beim Umgang mit Innovationen zur Sprache. Dazu zählen eine überbordende Regulatorik bei der Genehmigung klinischer Studien sowie Zuweisungsschwierigkeiten auf ärztlicher Ebene.

Thomas Stranzl, Spezialist für Zell- und Gentherapien bei Gilead Sciences und Mitglied der Geschäftsführung in Deutschland, weist in seiner Begrüßung auf die stetig steigenden Forschungsaktivitäten auf dem Gebiet der Arzneimittel für neuartige Therapien (Advanced Therapy Medicinal Products, kurz ATMP) hin. Diese hätten zu bahnbrechenden Erkenntnissen geführt. „Sie haben nicht nur das Potenzial, die medizinische Praxis zu revolutionieren, sondern können auch erhebliche wissenschaftliche und wirtschaftliche Impulse für den Standort Deutschland geben.“ Dafür, stellt Stranzl klar, bedürfe es angemessener politischer und regulatorischer Rahmenbedingungen. Das AMNOG-Verfahren sei jedoch mit dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) grundlegend verändert worden.

Dass einige dieser Änderungen nach der Evaluation noch zurückgenommen werden, will Gabriele Katzmarek zumindest nicht ganz ausschließen. In ihrem Grußwort unterstreicht die SPD-Bundestagsabgeordnete nachdrücklich die Bedeutung der industriellen Gesundheitswirtschaft und deren starkes Potenzial an Forschung und Entwicklung. Für Katzmarek handelt es sich um eine der Leitindustrien Deutschlands, die jedoch mehr Aufmerksamkeit und Förderung benötige. „Das ist wichtig für die Menschen, die Arbeitsplätze, für Fortschritt und Zukunft und für den Wirtschaftsstandort Deutschland“, sagt sie.

Aufklärungsarbeit nötig

Nach Einschätzung der Politikerin sind Gen- und Zelltherapien hierzulande noch zu wenig bekannt. Wichtig sei daher mehr Aufklärung, um Vorbehalte abzubauen und Akzeptanz zu gewinnen. Aufklärungsarbeit aus klinischer Perspektive leistet direkt im Anschluss Prof. Marion Subklewe, Oberärztin am LMU Klinikum München, mit ihrem Vortrag zur CAR-T-Zelltherapie. Diese neue Therapieform sei in Europa seit 2018 zugelassen und werde mittlerweile hauptsächlich beim Lymphdrüsenkrebs eingesetzt. Einer Studie zufolge konnten damit fünf von zehn Patienten geheilt werden, berichtet die Leiterin der Arbeitsgruppe für „Translational Cancer Immunology“. Dagegen hätten mit einer herkömmlichen Chemotherapie nur sieben Prozent der Patienten eine langfristige Remission erreicht. Eine weitere wichtige Indikation für die CAR-T-Zelltherapie ist laut Subklewe das Multiple Myelom. Dort sehe man zwar aktuell noch keine Heilung, die neuartige Therapie werde daher erst in der vierten Therapielinie eingesetzt. Für Patienten sei die Behandlung dennoch mit deutlichen Vorteilen verbunden: Anstelle einer dauerhaften Chemobehandlung bekommen sie eine einmalige Therapie. Zwei Wochen später könnten sie das Krankenhaus verlassen. „Das bedeutet für die Betroffenen einen unglaublichen Mehrwert in der Lebensqualität“, sagt die Ärztin.

Vielversprechende Ergebnisse

Mittlerweile, berichtet Subklewe weiter, werde die CAR-T-Zellbehandlung auch außerhalb der Onkologie eingesetzt. Eine weltweite Premiere fand in Erlangen statt, wo 20 Patienten mit schweren Autoimmunerkrankungen damit behandelt wurden. Von Heilung mag sie noch nicht sprechen, aber die Betroffenen sind bereits seit zwei Jahren ohne Krankheitssymptome – für die Medizinerin sind das „unglaublich vielversprechende Ergebnisse“.

Für die Zukunft sagt sie eine immer stärker individualisierte Therapieauswahl für Krebspatienten voraus. „Ich glaube, dass die Zelltherapie die absolute Zukunft ist.“ Von konventionellen Chemotherapien werde man sich zunehmend entfernen, weil die Immuntherapie das Potenzial habe, den Krebs nicht nur wegzudrängen, sondern zu heilen. Neben der Onkologie hält sie den Einsatz bei verschiedenen Krankheiten für möglich und nennt neben Autoimmunerkrankungen auch Infektionen und kardiovaskuläre Erkrankungen. „Wir stehen erst am Anfang.“

Anders als die anderen

Diesen hoffnungsvollen Perspektiven stehen enorme Schwierigkeiten in der Forschung hierzulande gegenüber. Subklewe zufolge sind bei CAR-T-Zellstudien die USA und Kanada führend. Auch China sei sehr aktiv, Europa hinke etwas hinterher. In Deutschland liefen aktuell 19 derartige Studien. Als problematisch nimmt die Klinikerin hierzulande insbesondere die überbordende Regulatorik wahr, mit der man bei Investigator Initiated Trials (IIT) konfrontiert sei. Sie berichtet von Sicherheitsanforderungen, die sich weit jenseits vom Common Sense bewegten und in anderen Ländern absolut unüblich seien. Unüblich seien auch die langen Wartezeiten, die man für eine Antwort der deutschen Behörden einplanen müsse. „Wir sind anders als die anderen Länder“, bringt es die Forscherin etwas resigniert auf den Punkt.

Auch in der Versorgung knirscht es Subklewe zufolge noch. Die Zentren seien immer noch darauf angewiesen, dass die Niedergelassenen die Indikation zur CAR-T-Zelltherapie stellen und ihre Patienten überweisen. Im Raum München klappt das offenbar mit recht unterschiedlichem Erfolg. „Wir haben Praxen, die viel überweisen, und es gibt Praxen, die in den vergangenen vier Jahren keinen einzigen Patienten überwiesen haben.“ Subklewe verlangt daher eine verbindliche Indikations-stellung sowie geordnete Strukturen, damit jeder Patient die bestmögliche Therapie erhält.

Neue Medikamente ausgebremst?

Die Patientenperspektive stellt auf der Veranstaltung Ulla Ohlms dar, die sich begeistert von den Fortschritten der Krebsforschung und -therapie der letzten Jahre zeigt. Positiv erwähnt sie auch Initiativen wie die Dekade gegen Krebs und das Memorandum zur Errichtung eines Zentrums für Gen- und Zelltherapie in Berlin. Anpassungsbedarf sieht die Vorstandsvorsitzende der Patients‘ Tumorbank of Hope (PATH) dagegen beim AMNOG-Verfahren. Es könne nicht sein, dass ein staatliches Regulatorium den Einsatz von neuen Medikamenten „ausbremst“, kritisiert sie mit Blick auf die kürzlich erfolgte Marktrücknahme des Lungenkrebsmedikamentes Capmatinib. „Mich hat der Aufschrei der Lungenkrebspatienten erreicht“, berichtet die ehemalige Brustkrebspatientin. Das Verfahren müsse so modernisiert werden, dass es auch für neuartige Therapien und einarmige Studien passe. Neue Arzneimittel benötigten möglicherweise auch Sprunginnovationen bei den Regularien, gibt die Patientenvertreterin zu bedenken.

„Eher dogmatisch als pragmatisch zu agieren, ist nicht der richtige Weg“, findet auch Stranzl von Gilead. Beim AMNOG hätten sich Flexibilität und Offenheit bewährt, das sollte bei den Gen- und Zelltherapien weitergeführt werden.

Die aktuellen AMNOG-Reformen des GKV-FinStG sieht der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, kritisch. Ausdrücklich nennt er die Absenkung der Umsatzschwelle bei den Orphan Drugs von 50 Millionen Euro Jahresumsatz auf 30 Millionen. Auch mit den sogenannten Leitplanken für die Preisverhandlungen hat er Probleme und bringt dafür eine Soll-Regelung ist Spiel.

Wie G-BA und IGWiG „die Kurve bekommen“

Breiten Raum nimmt bei der Diskussion die Frage ein, wie mit einarmigen Studien in der Nutzenbewertung umgegangen werden soll. Wasem spricht sich dagegen aus, Gen- und Zelltherapien einen Freischein auszustellen und bei ihnen grundsätzlich Randomisierte kontrollierte Studien (Randomized controlled Trials, RCT) auszuschließen – das sei nicht sinnvoll, zumal diese Therapien inzwischen auch bei größeren Indikationen auf dem Vormarsch seien. „Dort, wo es ethisch vertretbar und technisch möglich ist, sollte randomisiert werden“, stellt er klar. Die Nicht-Randomisierung könne jedoch in spezifischen Konstellationen sinnvoll sein. Das müsse von G-BA und IQWiG akzeptiert werden.

Dass die beiden Institutionen von allein „die Kurve bekommen“, glaubt der ehemalige Vorsitzende der AMNOG-Schiedsstelle jedoch nicht. Er verweist darauf, dass es in der Verfahrensordnung des G-BA bereits angelegt sei, eine niedrigere Evidenzstufe zu akzeptieren, wenn keine RCT vorliegt. Faktisch werde das jedoch nicht gelebt. Der Gesundheitsminister ist nach Wasems Einschätzung für dieses Problem nicht die richtige Anlaufstelle. Er bringt stattdessen eine politische Positionierung des Parlaments in Bezug auf die Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung ins Spiel. Dem widerspricht allerdings Michael Hennrich, ehemaliger Bundestagsabgeordnete und mittlerweile Geschäftsführer Politik beim Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller. Die Verordnung sei Sache des Ministers, das könnte schwierig werden, urteilt er.

Nach Auffassung des Bundestagsabgeordneten Hubert Hüppe kann die Politik nur die Rahmenbedingungen festlegen. Das konstatiert der CDU-Politiker sowohl mit Blick auf Nutzenbewertung als auch auf die behördlichen Genehmigungsverfahren von klinischen Studien. „Wir können nicht den letzten Beamten überzeugen.“ Andernfalls werde zu viel Bürokratie erzeugt, argumentiert Hüppe. Ein Anliegen ist es ihm auch – angesichts der in den USA üppiger fließenden Forschungsgeldern – festzuhalten, dass dort nur ein kleiner Teil der Patienten Zugang zu den neu entwickelten Therapien erhalte. Anders in Deutschland. Dieses System gilt es zu halten, appelliert er.

ATMP – Zulassungen und Jahrestherapiekosten
In seinem Vortrag stellt Dr. Norbert Gerbsch von IGES Institut die Zulassungsdynamik der ATMP in Europa dar. Ab 2016 sei eine deutliche Zunahme der Gentherapeutika zu verzeichnen. Derzeit gebe es 25 ATMP-Zulassungen, wovon sieben zurückgenommen worden seien. Unter den verbliebenen 18 befänden sich 15 Orphan Drugs. Gerbsch hebt hervor, dass es sich um Therapien handele, die häufig nur einmal verabreicht werden. Sie hätten das Potenzial, eine Dauermedikation zu ersetzen. Bei Arzneimitteln sei man bislang daran gewöhnt, auf die Jahrestherapiekosten zu schauen. Bei den ATMPs gelte es jedoch, genau die Einzelfallkonstellation zu berücksichtigen, appelliert Gerbsch. Wasem zufolge wird das Problem der Bepreisung von Einmaltherapien konzeptionell derzeit dadurch gelöst, dass die Jahrestherapiekosten der Vergleichstherapie über mehrere Jahre zugrunde gelegt werden. „Das bewirkt aber eine ganz starke Abhängigkeit von den erzielbaren Preisen des Komperators“, führt der Gesundheitsökonom aus. Werde die neue Therapie in einer Indikation mit einem billigen Versorgungsstandard gelauncht, komme man mit diesem Konzept nicht zurecht.
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Das neue Institut enttäuscht Public-Health-Experten

Berlin (pag) – Eine zutreffende Situationsbeschreibung stellt Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) an den Beginn der Pressekonferenz: „Unser Gesundheitssystem ist geprägt von sehr hohen Kosten, einer durchschnittlichen Lebenserwartung und einer mangelhaften Vorbeugemedizin“. Ob das neu zu gründende Bundesinstitut für Prävention und Aufklärung in der Medizin (BIPAM) die richtige Antwort darauf darstellt, ist jedoch alles andere als ausgemacht. Doch Lauterbach hat noch weitere Pläne.

Das BIPAM soll am 1. Januar 2025 ans Netz gehen und zwar an zwei Standorten, in Berlin und Köln. Fokussieren wird es sich in seiner Arbeit auf Krebs, Demenz und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie verursachen zusammen mehr als 75 Prozent der Todesfälle pro Jahr in Deutschland. Lauterbach zufolge soll das BIPAM zu diesen Erkrankungen Gesundheitsdaten erheben, um daraus Vorbeugemaßnahmen abzuleiten oder zu entwickeln und der Regierung zu empfehlen. Ferner wird es den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) unterstützen und die Gesundheitskommunikation ausbauen, das Ziel: Vorbeugemedizin wird in der Bevölkerung evidenzbasiert umgesetzt, wie es der Minister ausdrückt.

Das BIPAM „professionalisiert“, so führt er fort, „ergänzt und modernisiert die Aufgaben der BZgA“. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung geht vollständig im neuen Institut auf, auch aus dem Robert Koch-Institut (RKI) werden ganze Abteilungen in die neue Behörde transferiert, so der Plan. Darüber hinaus soll es am BIPAM auch gänzliche neue Einheiten – etwa zum Thema Modellierung – geben.

Errichtungsbeauftragter der neuen Behörde ist Dr. Johannes Nießen, der sich als Leiter des Kölner Gesundheitsamtes in der Pandemie einen Namen gemacht hat, und auch im Corona-ExpertInnenrat der Bundesregierung saß. Lauterbach stellt ihn als „Pionier des Abwassermonitorings“ vor.

RKI – I für Infektionskrankheiten

Nießen weiß nach eigener Aussage ganz genau, „wo der Präventionsschuh in der Fläche drückt“. Für ihn besteht eine zentrale Lehre aus Corona darin, dass die Individualmedizin, sprich die kurative Medizin in Praxis und Klinik, Hand in Hand mit Bevölkerungsmedizin einhergehen müsse. Um die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern und auch in Krisen zu bewahren will er vor allem auf eine verbesserte Koordination von Public-Health-Aktivitäten setzen, den ÖGD insbesondere mit der Wissenschaft besser vernetzen und die Bevölkerung evidenzbasiert über Gesundheitsrisiken aufklären.

Das Betätigungsfeld des RKI wird im Zuge der BIPAM-Gründung auf Infektionskrankheiten eingeschränkt. Vor der Presse kündigt der neue Präsident und bisherige kommissarische Leiter, Prof. Lars Schaade, an, sich auf „neue Aufgaben und Zukunftsprojekte“ konzentrieren zu wollen. Er nennt unter anderem die Zusammenarbeit im internationalen Gesundheitsschutz, die Nutzung von KI in Public-Health-Forschung, eine vollständige Digitalisierung der Meldewege, genomische Surveillance, Antibiotikaresistenzen sowie die weitere Verbesserung der Krisenreaktionsfähigkeit des RKI bei Ausbrüchen und biologischen Gefahren. Während Lauterbach die klare Aufgabenteilung zwischen BIPAM und RKI betont, kündigt Schaade an, die Querverbindungen zwischen übertragbaren und nichtübertragen Krankheiten weiter im Blick zu haben. Dies betrifft unter anderem die gesundheitlichen Auswirkungen des Klimawandels.

„Offensives“ Gesetz angekündigt

Auf der Pressekonferenz kündigt der Minister außerdem ein „offensives“ Gesetz zur besseren Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen an. Dort bestehe im internationalen Vergleich die größte Lücke. Wenige Tage später kursiert bereits ein vierseitiges Impulspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium (BMG). Darin heißt es: „Ziel der Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist es, durch ein Bündel an Maßnahmen die Früherkennung und die Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern.“ Das BIPAM solle die Initiative fachlich begleiten. Konkret werden vier Handlungsfelder genannt:  

• Verbesserung der Früherkennung bei Kindern und Jugendlichen
• Verbesserung der Früherkennung bei Erwachsenen
• Stärkung von Disease-Management-Programmen
• Reduzierung des Nikotinkonsums

Für Kinder und Jugendliche ist unter anderem die Einführung eines Lipid-Screenings mit Fokus auf familiäre Hypercholesterinämie bei der Früherkennungsuntersuchung U9 – mit anschließendem Kaskadenscreening von Familienangehörigen – vorgesehen. Die Untersuchungsinhalte sollen von den medizinischen Fachgesellschaften festgelegt werden, der Gemeinsame Bundesausschuss wird nicht erwähnt.

Vorfeld-Untersuchungen in Apotheken

Bei den Erwachsenen plant das BMG ein nach Alter und Risiko gestuftes Screening für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Den Krankenkassen soll das „niedrigschwellige und einheitliche“ Einladungsmanagement für die Check-ups 25, 35 und 50 mit Voucher – etwa Telefonservice zur Terminvermittlung, QR-Code, Angebot zur Vorfeld-Untersuchung in Apotheken – obliegen. Ebenfalls festgehalten ist die von Lauterbach auf dem Apothekertag erwähnte engere Einbindung der Apotheken im Rahmen von Vorfeld-Untersuchungen zu den Check-ups. Aufgelistet werden: niedrigschwellige Beratung zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zu Früherkennungsangeboten, Cholesterinwert-Bestimmung, Blutdruckmessung, Blutzucker-Messung, Body-Mass-Index-Berechnung sowie Beratung zur Nikotinentwöhnung.

Ein weiterer Punkt ohne weitere Erläuterungen lautet „Stärkung der ärztlichen Präventionsempfehlung“. Ebenfalls gestärkt werden soll die Überleitung in die weiterführende Versorgung durch Weiterentwicklung der Gesundheitsuntersuchung (GU). Personen mit hohem Risiko erhalten eine umfassende Diagnostik und insbesondere Angebote für eine weiterführende Behandlung – sowohl nichtmedikamentös unter anderem mit Beratung zur Ernährung, Bewegung und Lebensstiländerung als auch medikamentös.

Die Datenlage zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen und zur Nutzung von GU soll unter anderem durch den Ausbau der Surveillance zu nicht-übertragbaren Krankheiten und die Stärkung der epidemiologischen Register zu Herzinfarkt und Schlaganfall verbessert werden.

Einige interessante Punkte enthält das Papier außerdem zu den mittlerweile 20 Jahre alten DMP, für die der Bundesverband Managed Care (BMC) unlängst eine Rundumerneuerung verlangt hat (lesen Sie hierzu „Update erforderlich“ auf Seite 16). Zur Reduzierung des Nikotinkonsum ist unter anderem geplant, die bestehende gesetzliche Regelung zur medikamentösen Therapie (§34 Abs. 2 SGB V) auszuweiten: Die Beschränkung auf „schwere Tabakabhängigkeit“ soll fallen und eine Finanzierung häufiger als alle drei Jahre ermöglicht werden.

„Gefahr eines Rückschritts“

Nach Redaktionsschluss kündigt Lauterbach eine konzertierte Aktion mit Ärzteschaft, Apothekern, Krankenkassen und Patientenorganisationen an. Der Minister will zeitnah einen Gesetzentwurf vorlegen. Derweil regt sich bereits Kritik am BIPAM. Der BMC spricht etwa von schweren Konstruktionsfehlern bei der Organisation des Instituts. Die Politik verpasse eine Chance, Public Health in Deutschland auf ein solides Fundament zu stellen, so Verbandspräsident Prof. Lutz Hager. „Um die Aufgaben zu erfüllen, brauchen wir ein agiles Institut, das Informationen bündelt und als Teamplayer mit den vorhandenen Strukturen Netzwerke baut.“ Die Deutsche Gesellschaft für Public Health (DGPH) und die Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention merken in einer gemeinsamen Erklärung an, dass bereits der Name des Instituts eine Beschränkung auf den Bereich der Medizin mit einer engen Fokussierung auf Aufklärung vermittle. Die Experten vermissen einen umfassenden Blick auf Gesundheit – die Thematik der Gesundheitsförderung und die Stärkung von Schutzfaktoren fänden keine nennenswerte Beachtung. „Der Koalitionsvertrag hat einen großen Sprung nach vorne versprochen. Mit dem jetzigen Konzept besteht dagegen die Gefahr eines Rückschritts“, sagt der DGPH-Vorsitzende Prof. Ansgar Gerhardus. Um die öffentliche Gesundheit wirksam zu stärken, brauche das neue Bundesinstitut einen starken, ressortübergreifenden Fokus auf die gesellschaftlichen Verhältnisse.

„Vollends von der Rolle“ – Rosenbrock und Götz zum geplanten BIPAM
Die Public-Health-Experten Prof. Rolf Rosenbrock, Paritätischer, und Dr. Thomas Götz, KLUG, gehen mit dem vom BMG angekündigten Bundesinstitut für Prävention und Aufklärung in der Medizin hart ins Gericht: Es habe offenbar nicht die Aufgaben einer modernen Gesundheitspolitik im Blick, sondern richtet den Blick nach hinten. Rosenbrock und Götz gegenüber der Presseagentur Gesundheit: „‚Prävention und Aufklärung in der Medizin‘ bedeutet vor allem Früherkennung, Impfen und ärztliche Gespräche. Dafür brauchen wir kein neues Institut. Aufklärung über Risiken und die Möglichkeiten ihrer Minderung ist integraler Teil der Prävention, auch der Prävention in Lebenswelten. Wenn ‚Aufklärung‘ gleichberechtigt neben ‚Prävention‘ steht, ist ein Rückfall in die wenig nützliche Gesundheitserziehung vergangener Jahrzehnte zu befürchten.
Vollends von der fachlichen Rolle ist die angekündigte Fokussierung auf Zielkrankheiten: Gesundheitsförderung als Entwicklung von persönlichen Ressourcen zur Vermeidung und Bewältigung von Gesundheitsrisiken wirkt grundsätzlich krankheitsunspezifisch, der Bezug auf einzelne Krankheiten mindert in der Praxis die Wirksamkeit. Sinnvoll wären hingegen Schwerpunkte auf besonders belastete und belastende Lebenswelten und vulnerable Gruppen.

Fachlich rätselhaft bleibt auch der Sinn der institutionellen Trennung in übertragbare (RKI) und nicht-übertragbare (BIPAM) Erkrankungen: Für die Sozialepidemiologie ist diese Trennlinie nutzlos bis schädlich, wie die großen Studien des RKI zur Kinder- und Erwachsenen-Gesundheit (KiGGS und DEGS) und erst recht das Großprojekt NAKO-Kohorte zeigen, die selbstverständlich beide Krankheitswelten im Blick haben. Das Beispiel Corona zeigt auch, dass für die Prävention sowohl übertragbarer als auch nicht-übertragbarer Krankheiten weitgehend die gleichen Instrumente der Risikokommunikation/Verhaltensprävention und Gesundheitsförderung einzusetzen  sind. Es gibt weder einen vernünftigen Grund noch funktionierende internationale Vorbilder dafür, die wesentlich näherliegende und in Deutschland in Wissenschaft und Praxis bewährte Arbeitsteilung zwischen Epidemiologie/Sozialepidemiologie sowie Ursachenforschung (RKI) einerseits und Interventions- und Anwendungsforschung andererseits aufzugeben, wenn Doppelstrukturen und mühsam-künstliche Abgrenzungen vermieden werden sollen.“

Haben Disease Management Programme den Anschluss verloren?

Berlin (pag) – Die Disease-Management-Programme, kurz DMP, werden 20 Jahre alt.
Anfangs wurden sie von der Ärzteschaft als Kochbuchmedizin attackiert, mittlerweile haben sie sich längst im Versorgungsalltag etabliert. Aber die strukturierten Behandlungsprogramme scheinen in die Jahre gekommen zu sein. Experten verlangen ein grundsätzliches Update

Die DMP hätten den Anschluss verloren, das Thema sei auf verschiedenen Ebenen festgefahren, kritisiert kürzlich der Bundesverband Managed Care (BMC) bei der Vorstellung eines Impulspapiers mit dem Titel DMP 2.0. Für den Vorstandsvorsitzenden des Verbandes, Prof. Lutz Hager, ist die Modernisierung der Programme alles andere als eine gesundheitspolitische Randnotiz. „Das ‚make or break‘-Thema für Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft längeren Lebens sind die chronisch degenerativen Erkrankungen, die auf uns alle mehr oder weniger unweigerlich zukommen.“ 

Mutig und disruptiv

Die DMP sind stehengeblieben, findet Hager. Daher müsse einerseits „mutig und disruptiv“ in die Zukunft gedacht werden, auf der anderen Seite seien sowohl die Teilnehmer der etablierten Programme als auch die beteiligten Akteure mit in die neue Welt zu nehmen. So beschreibt der Professor für Management im Gesundheitswesen den anspruchsvollen Spagat, den es zu meistern gilt, wenn die Programme wirklich nachhaltig reformiert werden sollen.

In dem Impulspapier des Verbandes wird daher auch keine Fundamentalkritik geäußert. Die DMP seien wertvoll, heißt es dort. „In der derzeitigen Ausgestaltung helfen sie, durch einen koordinierten arzt- und sektorenübergreifenden Betreuungsprozess, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern.“ Bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern bestehe eine hohe Zufriedenheit. Beispielhaft verweist der BMC auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2: Dort sind 93,1 Prozent der Patienten mit ihrer Versorgung zufrieden bis vollkommen zufrieden. Auch bei den Ärzten ist das Feedback wohlwollend, auch wenn die Zustimmung nicht ganz so deutlich ausfällt: 59 Prozent der befragten Hausärztinnen und Hausärzte bewerten das DMP als positiv, lautet das Fazit einer Studie der Universitätsmedizin Mainz.

Zur Wirkung der Behandlungsprogramme wird auf das geringere Sterberisiko verweisen. Der Elsid-Studie des Universitätsklinikums Heidelberg zufolge sind im Vergleich zu 15 Prozent der Nicht-Teilnehmenden 8,8 Prozent der Teilnehmenden im DMP Diabetes mellitus Typ 2 verstorben. Beim DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) hat eine 2020 im European Journal of Health Economics veröffentliche Studie eine verbesserte leitliniengerechte Medikation sowie ein reduziertes Sterberisiko nachgewiesen.

Potenzial nicht ausgeschöpft

Ein wichtiges Argument für die strukturierten Programme sind nicht zuletzt auch die niedrigeren Behandlungskosten. Diese lagen für Teilnehmende im DMP Diabetes mellitus Typ 2 von 2005 bis 2007 im Durchschnitt 1.000 Euro unter den Behandlungskosten der Kontrollgruppe.

Trotz dieser an sich erfreulichen Bilanz sieht der BMC die DMP seit einigen Jahren stagnieren, „das Potenzial ist längst nicht ausgeschöpft“. Das lässt sich unter anderem an den Teilnehmerzahlen ablesen. Beispiel COPD: Von geschätzten 2,6 Millionen Patienten hierzulande sind nur rund 715.000 in das Programm eingeschrieben. Gerade einmal rund 1,9 Millionen KHK-Patienten nehmen das DMP in Anspruch, obwohl in Deutschland rund 4.9 Millionen Personen an der Koronaren Herzkrankheit leiden. Hinzu kommt, dass dem BMC zufolge die Einschreibezahlen in den letzten Jahren im Durchschnitt nur im einstelligen Prozentbereich gestiegen sind. Eine weitere Baustelle ist die stockende Implementierung neuer Programme (siehe Infokasten „Neue DMP haben es schwer“).

Der BMC macht sich deshalb für ein digitales Update der Programme stark und sieht darin ein großes Potenzial für konkrete Verbesserungen in der Versorgung. Die Integration digitaler Lösungen könnte zum Beispiel Prozessabläufe unterstützen, gleiches gelte für die praxis-, berufsgruppen- und sektorenübergreifende Kommunikation. Auch zusätzliche Möglichkeiten der strukturierten Datenerhebung – Stichwort Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) – sieht der Verband.

Die Politik hat offenbar ebenfalls die Chancen erkannt. Der vom Bundeskabinett beschlossene Entwurf für das Gesetz zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesens (Digital-Gesetz) sieht die Einführung eines digitalen DMP für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 vor.  

Ein erster Modernisierungsschritt, doch der BMC hat eine wesentlich umfassendere DMP-Reform im Blick. Idealerweise würde diese auf drei Ebenen ansetzen:

• Patienten sollten aktiver an der Behandlung beteiligt und in ihrem Selbstmanagement unterstützt werden
• Teambasierte, interprofessionelle und digital gestützte Versorgungsansätze als Hebel, um Prozesse rund um die Behandlung, Beratung und Betreuung zu optimieren
• Vereinfachte Rahmenbedingungen und zusätzliche Anreize für eine qualitätsorientierte Versorgung

Handlungsfeld 1: Patienteneinbindung stärken
Kompetenzen zum Selbstmanagement aufbauen, Anreize für mehr Eigenverantwortung und Patientenbeteiligung setzen, Einbindung von Digitalen Gesundheitsanwendungen, Videoschulungen, lauten einige der Vorschläge des BMC. Dieser plädiert auch dafür, Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) und Patient-Reported Experience Measures (PREMs) in den Versorgungsprozess zu integrieren.

Handlungsfeld 2: Prozesse verbessern
Digital unterstütztes Monitoring, Unterstützung durch Praxisverwaltungssysteme und Krankenhausinformationssysteme, individuelle Therapiepläne mittels KI, DMP-Daten in der elektronischen Patientenakte zusammenführen, DMP-Register, integrierte Versorgung stärken, Multimorbidität einbeziehen sowie das Ein- und Ausschreibemanagement überarbeiten – diese Stichwörter zeigen die vielschichtigen Reformoptionen auf.

Handlungsfeld 3: Verträge, Finanzierung und Steuerungsinstrumente überarbeiten
Dieses Handlungsfeld wartet mit dicken Brettern auf, die der BMC bohren will: DMP-Rahmenverträge auf Bundesebene schließen, Mehrfacheinschreibungen vergüten, Evaluation und Qualitätssicherung vereinheitlichen, Outcome-orientierte Vergütungselemente integrieren.

Die skizzierten Handlungsfelder zeigen, dass es um einen vielschichtigen Reformprozess geht, dessen vollständige Umsetzung in der aktuellen Legislaturperiode illusorisch sein dürfte. Allerdings werden die DMP bereits beim Digital-Gesetz mitgedacht und auch in einem Impulspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium zu Herz-Kreislauf-Krankheiten werden einige aufschlussreiche Änderungen zu den Programmen angekündigt (siehe Infokasten „BMG will DMP stärken“). Insofern bewegt sich durchaus etwas.

Neue DMP haben es schwer
Dem BMC zufolge kommen die DMP, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) neu beschlossenen hat, nicht in der Versorgung an. So habe der Ausschuss beispielsweise die Anforderungen für die DMP zu Herzinsuffizienz (2018), Depression (2019), chronischer Rückenschmerz (2019), Osteoporose (2020) und rheumatoide Arthritis (2021) bereits festgelegt. Aber: Regionale Vertragsabschlüsse zu diesen Indikationen stehen bis auf wenige Ausnahmen derzeit aber noch aus, kritisiert der Verband. Darüber hinaus gestalte sich die Weiterentwicklung bestehender DMP als „komplex und schwierig“, denn Verfahrensprozesse im G-BA nehmen viel Zeit in Anspruch und erfordern die Beteiligung einer großen Anzahl von Akteuren, heißt es im Impulspapier des Bundesverbandes Managed Care. Der Verband weist außerdem darauf hin, dass als zulassungspflichtige Behandlungsprogramme die DMP unter der Aufsicht des Bundesamts für Soziale Sicherung stehen. Das ziehe aufwändige Genehmigungsverfahren nach sich.

BMG will DMP stärken
Derzeit kursiert ein vierseitiges Impulspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium. Darin heißt es: „Ziel der Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist es, durch ein Bündel an Maßnahmen die Früherkennung und die Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern.“ Eines der Handlungsfelder lautet: Stärkung von Disease-Management-Programmen. Demnach soll die sogenannte Programmkostenpauschale gestrichen werden, dafür erfolgt eine Berücksichtigung der programmbedingten Leistungsausgaben im Risikostrukturausgleich. Auch das Zulassungsverfahren durch das Bundesamt für Soziale Sicherung steht auf der Streichliste. Die Krankenkassen werden verpflichtet, innerhalb einer festgelegten Frist mit den Leistungserbringern Verträge zur Umsetzung der DMP zu schließen. „Hierfür wird ein Konfliktlösungsmechanismus eingerichtet“, heißt es. Außerdem werden die Vertragspartner für die DMP Diabetes Typ 1 und Typ 2 sowie für Koronare Herzkrankheit in die Pflicht genommen, Elemente einer qualitätsorientierten, erfolgsabhängigen Vergütung in den Verträgen zu regeln.

Prof. Lutz Hager zur umfassenden Reformbedürftigkeit der Programme

Berlin (pag) – Man habe zugelassen, dass die DMP Staub ansetzen, sagt Prof. Lutz
Hager, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care (BMC), kürzlich.
Als der Verband das Impulspapier DMP 2.0 vorstellt, lässt Hager keinen Zweifel daran, dass er für frischen Wind bei den strukturierten Behandlungsprogrammen sorgen will. Wie das funktionieren soll, erzählt der Politologe im Interview.

Sie kritisieren die DMPs als festgefahren. Wer oder was ist der größte Bremsklotz?

Hager: Zunächst von der positiven Seite: Disease-Management-Programme sind zu einem wichtigen Baustein in der Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen geworden und erreichten 2022 über 7,2 Millionen Menschen mit chronischen Erkrankungen.

Aber?

Hager: Die Einschreibezahlen sind aufgrund fehlender Anreize in den letzten Jahren im Durchschnitt nur geringfügig gestiegen – bei steigender Prävalenz der Erkrankungen. Viele neuere Erkenntnisse zu den Chancen von Selbstmanagement sind nicht eingeschlossen und die Prozesse sind für alle Beteiligten umständlich. Zudem kommen die neu beschlossenen DMP nicht in der Versorgung an, da – bis auf wenige Ausnahmen – regionale Vertragsabschlüsse dazu fehlen. Die DMP sind Teil der Trägheit des Systems – dabei ist die Vermeidung und Versorgung von chronischen Erkrankungen entscheidend für die Zukunftsfähigkeit unseres Gesundheitssystems.

Der BMC hat eine Reihe von Reformvorschlägen präsentiert. Wo ist der Innovationsbedarf besonders groß?  

Hager: Bei den Vorschlägen, die wir formuliert haben, konzentrieren wir uns auf drei Bereiche: Zum einen ist es für den Erfolg der Programme unabdingbar, dass Patientinnen und Patienten aktiver in die Behandlung einbezogen und in ihrem Selbstmanagement unterstützt werden. Dafür braucht es Anreize für mehr Eigenverantwortung und Patientenbeteiligung. Digitale Tools wie DiGA (Digitale Gesundheitsanwendungen, Anm. d. Red.), die Integration von PROMs und PREMs in den Versorgungsprozess sowie daran gekoppelte Feedbackschleifen können hierfür einen wichtigen Beitrag leisten. Darüber hinaus müssen die Prozesse rund um die Behandlung, Beratung und Betreuung optimiert werden. Die Einbindung digitaler Möglichkeiten wie beispielsweise ein kontinuierliches Symptommonitoring, eine Anbindung an die elektronische Patientenakte sowie Einrichtung eines nationalen DMP-Registers zu Forschungszwecken sind hierbei wichtige Schritte. Und nicht zuletzt müssen die Rahmenbedingungen vereinfacht und um zusätzliche Anreize für eine qualitätsorientierte Versorgung erweitert werden. Insbesondere sollten DMP-Verträge auf Bundesebene geschlossen und Maßnahmen zur Evaluation und Qualitätssicherung kassenartübergreifend und bundesweit vereinheitlicht werden.  

Lohnt sich eine Modernisierung der DMP überhaupt noch oder ist der Ansatz mittlerweile nicht mehr zeitgemäß?

Hager: Im Gegenteil: Wir haben einen enormen Erkenntnisfortschritt darüber gewonnen, wie Lebensstilinterventionen und ein strukturiertes Selbstmanagement Menschen dazu befähigt, mit ihrer chronischen Krankheit umzugehen und ihre Alltagsroutinen an ihre spezifische Krankheitssituation anzupassen. Im telemedizinischen Lebensstil-Interventions-Programm TeLIPro konnte beispielsweise nachgewiesen werden, wie Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 durch telemedizinische Betreuung und Coaching eine signifikante Reduktion des HbA1c, Gewichtsreduktion sowie eine Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren erreichten. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten führte die Teilnahme an dem Programm sogar zu einer Diabetesremission.

Dennoch nimmt der Anteil von Menschen mit chronischen Erkrankungen weiter zu.

Hager: Das stimmt. Schätzungsweise 40 Prozent der Bevölkerung haben zwischenzeitlich eine oder mehrere chronische Erkrankungen. Und die Krankheitslast steigt, sogar in früheren Lebensjahren. Laut einer Studie der Medizinischen Hochschule Hannover hat sich der Anteil adipöser Menschen im Alter zwischen 25 und 55 Jahren im Zeitraum von 2004 bis 2020 fast verdoppelt. Das ist besorgniserregend, da Adipositas weitere Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck begünstigt und uns daher vor zukünftige Versorgungsherausforderungen stellt. Dabei ist das soziale Gefälle besonders erschreckend: Besonders benachteiligte Bevölkerungsgruppen sind betroffen und diese Gruppen werden auch in der Gesundheitsversorgung nicht ausreichend berücksichtigt. Gerade diese Menschen profitieren daher am meisten von einer strukturieren Behandlung, die zudem „niedrigschwellig“, also attraktiv und erreichbar sein muss.

Was muss konkret passieren?  

Hager: Hier müssen wir im Gesundheitswesen eine „Extra-Meile“ gehen und eine Neuausrichtung der DMP ebnet diesen Weg dorthin. Dazu gehören im Übrigen auch klarere und stärkere Anreize oder sogar Verpflichtungen zur Teilnahme für alle Beteiligten. In dieser Ausrichtung sind DMP ein Kernelement eines solidarischen Gesundheitssystems.

Wie muss das Versorgungsystem aufgestellt sein, damit eine gute Versorgung chronisch kranker Patienten zukünftig sichergestellt ist?

Hager: Unsere Gesundheitsversorgung ist noch immer nicht ausreichend auf die Anforderungen einer Gesellschaft des längeren Lebens eingestellt. Chronische Erkrankungen sind eng mit Lebensstil und Alter verbunden und begleiten Menschen Jahre und Jahrzehnte. Unser Gesundheitssystem ist aber ereignisbezogen und reaktiv – dann, wenn eine Erkrankung eskaliert. Wir brauchen daher neue Versorgungskonzepte, die proaktiv auf Patientinnen und Patienten zugehen und ihr soziales Umfeld einbeziehen. Gesunderhaltung rückt in die Mitte der Gesellschaft – und verbindet Menschen; Gesundheit betrifft uns alle. Wir sollten viel mehr pädagogisch denken – gerade dort, wo wir Menschen heute nicht erreichen. Zudem muss die Versorgung multiprofessionell und einrichtungsübergreifend ineinandergreifen. Solche Netzwerke sollten nicht nur klassische Akteure der Gesundheitsversorgung und Pflege einbeziehen, sondern auch den Bereich der Sozialversorgung und des Quartiersmanagements. Und zu guter Letzt müssen wir frühe Risikofaktoren ernst nehmen und von dort systematisch in passende Angebote überleiten.

Köln (pag) – Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat ein Reflexionspapier der European Medicines Agency (EMA) zur Marktzulassung neuer Wirkstoffe auf Basis einarmiger Studien kritisch kommentiert.

Dem Institut zufolge stellt die EMA in ihrem Papier richtig fest, dass Studien ohne Vergleichsarm mit Verzerrungen einhergehen und kausale Effekte auf dieser Basis im Allgemeinen kaum abgeschätzt werden können. Allerdings vermissen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler klare Kriterien, welche die Zulassung auf Basis solcher Studien auf äußerst seltene Ausnahmesituationen begrenzen.

Vorbild FDA?

Als positives Beispiel nennt das IQWiG einen im Februar veröffentlichten Leitfaden der Food and Drug Administration (FDA) in den USA. „Die FDA sagt klipp und klar, dass die Chancen, nur mit einer externen Kontrolle die Wirksamkeit eines Arzneimittels nachzuweisen, nicht gut stehen, und rät nachdrücklich zu einem Studiendesign mit interner Kontrolle – auch für seltene Erkrankungen“, betont Dr. Beate Wieseler, Leiterin des IQWiG-Ressorts Arzneimittelbewertung. Die US-Behörde benenne auch konkrete Situationen, in denen extern kontrollierte Studien generell ungeeignet sind – zum Beispiel, wenn der natürliche Verlauf der Krankheit nicht hinreichend bekannt ist oder stark variieren kann. Wieseler fordert, dass die EMA diese Punkte in ihr Reflexionspapier aufnehmen sollte.

Laut IQWiG können einarmige Studien in seltenen Fällen die Sicherheit und Wirksamkeit eines neuen Wirkstoffs gut genug belegen, um von Regulierungsbehörden eine Marktzulassung zu erhalten. Aber wenn es um den tatsächlichen Einsatz in einem Gesundheitssystem gehe, muss der Wirkstoff mit bereits verfügbaren Behandlungsoptionen verglichen werden – und zwar möglichst bald. Wieseler: „Dazu sollte man von Anfang an auf Studien setzen, die sowohl für die Zulassung als auch für die Einordnung in die Versorgungslandschaft mittels eines Health Technology Assessments (HTA) geeignet sind.“ Es könne nicht um einen beschleunigten Marktzugang an sich gehen, sondern um einen zügigen evidenzbasierten Zugang in die Versorgung zum Nutzen der Patientinnen und Patienten.

Weiterführender Link:

Reflexionspapier der EMA: „Single-arm trials as pivotal evidence for the authorisation of medicines in the EU“
https://www.ema.europa.eu/en/news/single-arm-trials-pivotal-evidence-authorisation-medicines-eu

Berlin (pag) – Die „Grundsätze der medizinischen Versorgung von morgen“ haben die jungen Ärztinnen und Ärzte im Hartmannbund in einem Whitepaper formuliert. „Wir können und wollen den Status quo nicht mehr akzeptieren und können uns diesen auch absehbar nicht mehr leisten“, sagt Dr. Moritz Völker, Vorsitzender des Arbeitskreises, anlässlich der Veröffentlichung.

Der Mediziner kritisiert: „Wir arbeiten in alten Strukturen, die sich nie wirklich an eine veränderte Versorgungsrealität angepasst haben und bewegen uns auf eine Versorgungskrise zu, die mittlerweile mehr braucht als kleine Weichenstellungen.“

In dem siebenseitigen Whitepaper definiert der ärztliche Nachwuchs Leitplanken für eine gute Gesundheitsversorgung. Überschrieben ist die Publikation mit dem Motto „Vieles muss sich verändern – auch wir“. Die Autoren verlangen eine strategische Zukunftsgestaltung, kein bloßes Taktieren oder Feinjustierungen. Wichtig sei auch eine klare Kommunikation, die alle Beteiligten einbezieht, heißt es in dem Papier.

Zu den Leitplanken der Versorgung von morgen gehören unter anderem interprofessionelle Teams. Zum Stichwort zeitgemäßes Arbeiten fallen die Stichwörter Digitalisierung, KI, Klimaresilienz und Ökologie. Dem zunehmenden Arbeitsdruck solle mit Innovation und Veränderungsbereitschaft begegnet werden. Dazu heißt es unter anderem: „Wir fordern eine klar strukturierte, funktionsfähige Entlastung, die Raum für Weiterbildung und gute Versorgung schafft.“ Das könne unter anderem durch Umverteilung, Umstrukturierungen und klügere Einsetzung des vorhandenen Personals ermöglicht werden. Die Arbeitgeber im Gesundheitswesen müssten noch vielmehr als bisher neue Arbeitsmodelle und moderne Arbeitsmöglichkeiten etablieren, um zukünftig konkurrenzfähig zu sein. Zusätzlich müsse der technische Fortschritt auch in der Versorgung ankommen und die Tätigkeit der dort Arbeitenden entlasten. Das komme am Ende allen qualitativ zugute.

Solidarität versus Egozentrik

Das Whitepaper adressiert darüber hinaus sehr grundsätzliche Themen. Die Ärzte unterstreichen beispielsweise, dass Medizin und Gesundheitsversorgung als gesamtgesellschaftliche Aufgabe und Daseinsvorsorge verstanden werden müssen. Kritisch merken die Autoren an, dass die solidarische Versorgung in einer „immer mehr egozentrisch orientierten Gesellschaft“ in den Hintergrund gerate. Sie appellieren, dass Gesundheit nicht separat behandelt werden dürfe, sondern in allen Aspekten mitzudenken sei.

Weiter heißt es, dass eine gute Medizin auch ohne ökonomische Zwänge funktioniere. Zurzeit habe die Ökonomie das Gesundheitswesen in „zu vielen Bereichen“ fest im Griff. Zwar widerspreche gewinnorientiertes Denken nicht per se dem medizinisch Notwendigen. „Es lenkt dieses aber zu oft, bestimmt die reale Versorgung und schränkt die Möglichkeiten ein, dem Berufsethos entsprechend Medizin machen zu können.“ Eine junge Generation lerne bereits, Indikationen anhand ihrer Abrechnungsfähigkeit zu stellen. Zwingend erforderlich sei, die Rahmenbedingungen wieder in Einklang mit den Wert- und Lebensvorstellungen der Mediziner zu bringen.

Weiterführender Link:

Whitepaper „Die Grundsätze der medizinischen Versorgung von morgen aus Sicht der jungen Ärztinnen und Ärzte“
https://www.hartmannbund.de/wp-content/uploads/2023/10/2023-10-04_Whitepaper.pdf

Berlin (pag) – Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) spricht sich dafür aus, die Abläufe im Innovationsfonds transparenter und ergebnisorientierter zu gestalten. Auf der Veranstaltung „Brennpunkt Onkologie“ kritisiert DKG-Generalsekretär Dr. Johannes Bruns, dass ein klarer Mechanismus fehle, wie für den Transfer empfohlene Projekte in die Regelversorgung überführt werden“. Und Versorgungsforscher Prof. Holger Pfaff bringt den Ansatz EbM + ins Spiel.

Der Wissenschaftler von der Universität zu Köln adressiert auf der Veranstaltung mehrere Herausforderungen, die der Fonds zu künftig zu meistern hat. Pfaff fragt beispielsweise: „Wird die Umsetzung und damit die machtpolitische und gesellschaftliche Akzeptanz von neuen Versorgungsformen bei der Planung und Antragstellung genügend mitbedacht?“ Eine weitere Frage vom ehemaligen Vorsitzenden des Fonds-Expertenbeirats lautet: „Leistet die evidenzbasierte Medizin (EbM) einem Strukturkonservatismus Vorschub und erschwert damit die Einführung von Versorgungsinnovationen?“

Pfaff mahnt eine bessere theoretische Fundierung der geplanten neuen Versorgungsformen im Innovationsfonds an. Derzeit basierten viele Projekte auf Ideen oder einer „gefühlten Plausibilität“ und seien damit bereits durchsetzungsfähig. Damit werde die Macht des Narrativs missachtet. Pfaff: „Wir brauchen Theorien als Landkarten, die uns zeigen, wo es ungefähr sinnvoll ist, etwas zu planen“. Randomisierte klinische Studien verführten dazu, einfach zu machen.

                                                                                      Bestmögliche statt höchste Evidenz

Der Versorgungsforscher empfiehlt daher einen Dreiklang aus erstens Theoriearbeit (Identifizierung nützlicher Theorien und Ableitung möglicher Kausalmechanismen zur Erklärung eines Phänomens oder von Interventionswirkungen), zweitens EbM+ (Überprüfung von Thesen über Kausalmechanismen durch mechanistische Studien) sowie drittens EbM (Durchführung von künstlichen und natürlichen Experimenten, um die Wirksamkeit einer Maßnahme/Implementierungsstrategie zu ermitteln). Außerdem plädiert er dafür, dass bei Innovationsfondsprojekten in Zukunft die in dem gegebenen Gesundheitssystem bestmögliche Evidenz angestrebt werden solle. Die höchste Evidenz solle dabei als Richtschnur dienen.

Im Folgenden stellt Dr. Ursula Marschall, Forschungsbereichsleiterin Medizin und Versorgungsforschung des Barmer Instituts für Gesundheitssystemforschung, klar, dass die teils bestehenden Selektivverträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nur eine temporäre Lösung darstellten. „Ziel muss es aber sein, die Regelversorgung zu verbessern“. Dr. Johannes Bruns (DKG) mahnt eine höhere Verbindlichkeit für die jeweils adressierten Institutionen an, den Empfehlungen des Innovationsausschusses zu folgen. Zudem sollten längere Förderzeiträume ermöglicht werden.

Berlin (pag) – Fachärztinnen und Fachärzte sehen die kinderorthopädische Versorgung als bedroht an, denn die aufwendigen Behandlungen seien ein Minusgeschäft. Krankenhäuser würden daher ihre kinderorthopädischen Abteilungen schließen oder verkleinern. Die Folge seien OP-Wartezeiten an spezialisierten Zentren von bis zu einem Jahr.

„Wenn gesundheitspolitisch nicht gegengesteuert wird, droht eine Unterversorgung im kinderorthopädischen Bereich“, sagt Prof. Maximilian Rudert, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU). Systematisch setzt sich mit dem Thema eine wissenschaftliche Arbeit auseinander, die eine Wirtschaftlichkeitsanalyse hüftrekonstruierender Eingriffe in der Kinderorthopädie erstellt. Die Autorengruppe um Kinderorthopädin Dr. Katharina Gather beleuchtet die Versorgung von Kindern mit Schädigungen im zentralen Nervensystem. Die sogenannte „neurogene Hüftdezentrierung“ behindert bei den Betroffenen Mobilität, Pflegefähigkeit und Lebensqualität. Mit einer speziellen Operationstechnik können orthopädische Chirurgen Hüftgelenke bereits im Wachstum wieder neu einstellen und dadurch Schmerzen verringern, Beweglichkeit verbessern und auch die frühzeitige Entstehung von Gelenkverschleiß verhindern. Die Orthopädische Universitätsklinik Heidelberg gilt als eine der führenden Einrichtungen für diese hochspezialisierten Operationen. Gather hat die wirtschaftliche Bilanz der lebensverbessernden Operationen wissenschaftlich aufgearbeitet. Demnach sind solche Eingriffe im DRG-System nicht kostendeckend durchführbar. Die Kliniken blieben am Ende auf vielen hundert Euro an Kosten sitzen.

Prof. Tobias Renkawitz, Ärztlicher Direktor der Orthopädischen Universitätsklinik Heidelberg, verlangt daher eine grundsätzliche Neuberechnung der Prozeduren in der ambulanten und stationären Kinderorthopädie. Diese müsse den tatsächlichen Aufwand der Einrichtungen realistisch abbilden. Anders könne trotz Vorhaltepauschalen nicht sichergestellt werden, dass Familien „auch zukünftig Zugang zu einer adäquaten kinder- und jugendorthopädischen Versorgung erhalten“.

Einige Wochen später gibt die Krankenhaus-Regierungskommission eine Empfehlung zur Kindermedizin ab. Demnach soll das künftige Vorhaltebudget für die Leistungsgruppen von Pädiatrie und Kinderchirurgie dauerhaft um einen Aufschlag von bis zu 20 Prozent der bisherigen aDRG-Erlösvolumina der Fachabteilungen der operativen und konservativen Kinder- und Jugendmedizin erhöht werden.

Weiterführender Link:

Solidarität mit Kindern und Menschen mit Behinderung?
Eine Wirtschaftlichkeitsanalyse hüftrekonstruierender Eingriffe in der Kinderorthopädie
https://link.springer.com/article/10.1007/s00132-023-04381-7

Berlin (pag) – Nierenpatienten warten zum Teil acht Jahre und länger auf eine neue Niere. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) plädiert daher für tiefgreifende Reformen: Die Widerspruchslösung sei eine effektive und nachhaltige Lösung für den Organmangel.

Im Jahr 2022 wurden insgesamt 1.966 Nierentransplantationen durchgeführt, 1.431 Nieren wurden nach postmortaler Organspende übertragen, 535 Nieren nach einer Lebendspende. Demgegenüber gab es 2.407 Anmeldungen auf die Warteliste. Rund 6.700 Patientinnen und Patienten warteten Ende 2022 auf eine Nierentransplantation. Die Nephrologen sprechen mit Blick auf die Zahlen der vergangenen zehn Jahre von einer auf niedrigem Niveau stagnierenden Spendebereitschaft. Kampagnen und persönliche Informationsbriefe der Krankenkassen führten keine Trendwende herbei. Auch die Umstrukturierungsmaßnahmen in den Kliniken und die Besserstellung der Transplantationsbeauftragten ließen einen nennenswerten Erfolg vermissen.

Die DGfN fordert daher die Widerspruchslösung, welche zügig zu einer „nachhaltigen Verbesserung“ führen könne. Dabei ist jeder per se ein Organspender, es sei denn, er widerspricht. Derzeit ist es in Deutschland umgekehrt: Wer seine Organe nach seinem Ableben spenden möchte, muss das dokumentiert beziehungsweise den Angehörigen mitgeteilt haben. Doch die Diskrepanz zwischen der Zahl der Menschen, die pro Organspende sind, und der, die das auch tatsächlich dokumentiert haben, sei hoch. „Von insgesamt circa 4.000 Menschen, die einen Hirntod erleiden, spendet im Endeffekt nur circa jeder vierte“, sagt DGfN-Pressesprecherin Prof. Julia Weinmann-Menke.

Fortschritt kommt nicht an

Sie verweist auf das Beispiel Niederlande, wo die Widerspruchslösung seit einigen Jahren praktiziert wird. Laut einer Auswertung aus 2022 haben 31 Prozent der Bürgerinnen und Bürger bisher widersprochen und möchten ihre Organe nicht spenden. 45 Prozent seien mit der Organspende explizit einverstanden. „Wenn bei uns der Anteil der Spenden nach Hirntod allein durch die Widerspruchslösung von 25 auf 40 Prozent steigen würde, kämen wir in den Bereich, dass wir fast so viele Spenderorgane haben, wie benötigt werde“, erläutert Weinmann-Menke.

Kritik kommt auch von Prof. Rainer Blasczyk, Kongresspräsident der 56. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie. Ihm zufolge werden die Tests für die Verträglichkeitsbewertungen von Organspenden immer präziser und moderner. Dennoch bringen sie den Patientinnen und Patienten hierzulande keinen Fortschritt. „Denn in Deutschland müssen Patienten nehmen, was sie kriegen können, egal wie schlecht die Verträglichkeit ist.“

Engpässe bei Immunglobulinen – neue Strategien sind gefragt

Berlin (pag) – Mittlerweile kann hierzulande auch die Versorgungsicherheit mit lebenswichtigen Medikamenten auf wackeligen Füßen stehen. Das gerade verabschiedete Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz (ALBVVG) wird daran nur zum Teil etwas ändern. Bei Immunglobulin-Präparaten ist das Problem besonders komplex, einfache Antworten gibt es nicht.

Betroffen von der Knappheit sind im vergangenen Herbst Kinder und Erwachsene, die selbst nicht ausreichend Immunglobuline bilden können, um sich vor Infektionen zu schützen. Dabei handelt es sich um Menschen mit angeborenen Immundefekten oder Patienten mit bestimmten Krebserkrankungen wie der chronisch lymphatischen Leukämie oder des Multiplen Myeloms, die dauerhaft oder vorübergehend auf eine Antikörper-Therapie angewiesen sind.

Kein wirtschaftlicher Vertrieb

Rückblende: Die Versorgung mit Immunglobulinen, die aus menschlichem Blutplasma gewonnen werden, gerät im vergangenen Jahr aufgrund pandemiebedingter Lieferkettenprobleme ins Stocken. Hinzu kommt, dass deutlich weniger Blutplasma gespendet wird. Dann stoppt Octapharma, ein Hersteller in Deutschland, im Juni 2022 die Lieferung seines neuen Immunglobulin-Präparats. Als Grund nennt das Unternehmen Rabattforderungen des GKV-Spitzenverbandes. Dadurch könne das neue Präparat nur unter Herstellungskosten vertrieben werden. „Durch die Corona-Pandemie und den Krieg in der Ukraine sind die Rohstoff- und Herstellungskosten erheblich gestiegenen – und steigen weiter. Ein Vertrieb unter den Herstellungskosten ist aus nachvollziehbaren Gründen wirtschaftlich nicht möglich“, teilt die Firma noch in einem Update vom 18. August 2022 mit.

Im Herbst wird die Versorgungslücke für die Betroffenen deutlich spürbar: Tausende Patientinnen und Patienten müssen zusehen, wie sich die Regale in den Apotheken leeren. Die Apothekerinnnen und Apotheker fangen an, die Mengen zu reduzieren und die Abgabe zu stückeln. Patientenorganisationen schlagen angesichts verzweifelter Anrufe – insbesondere von Eltern betroffener Kinder – Alarm. Viele fürchten, dass die Immunglobulin-Präparate ganz ausgehen könnten.

Gesetzgeber lockert Vorgaben

Der öffentliche Druck wirkt offenbar: Kurz vor Weihnachten verabschiedet der Bundestag das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz. Darin enthalten ist eine fachfremde Regelung, welche Immunglobuline menschlicher Herkunft vom sogenannten erweiterten Preismoratorium im Fall von Neuzulassungen beziehungsweise einer neuen EU-Genehmigung für das Inverkehrbringen ausnimmt. Rückwirkend ab dem 31. Dezember 2018 entfalle damit auch die Preisfestsetzung durch das Vorgängerpräparat, erläutert das Bundesgesundheitsministerium auf Nachfrage. Octapharma hebt daraufhin im Januar den Lieferstopp für sein neues Präparat auf. An seiner Kritik an den verordneten Medikamenten-Rabatten hält das Unternehmen jedoch fest: Es würde in keinem anderen Wirtschaftszweig „derartige Forderungen“ erhoben. „Dies trifft die Hersteller von plasmatischen Produkten in besonderem Maße aufgrund überproportional hoher Rohstoff- und Herstellungskosten“, betont die Firma.

Der Gesetzgeber reagiert außerdem im Rahmen des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes. Dieses führt eine Ausnahme vom erweiterten Preismoratorium ein: Hersteller können sich vom Abschlag für Arzneimittel ganz befreien lassen, „wenn für das in den Markt eingeführte Arzneimittel eine neue arzneimittelrechtliche Genehmigung erteilt wurde, die im Vergleich zu bereits zugelassenen Arzneimitteln mit demselben Wirkstoff eine neue Patientengruppe oder ein neues Anwendungsgebiet erfasst, und wenn eine Verbesserung der Versorgung zu erwarten ist“, teilt das BMG der Presseagentur Gesundheit mit. Im Fall einer Bewilligung vereinbart der GKV-Spitzenverband mit dem pharmazeutischen Unternehmer einen neuen Herstellerabgabepreis für das Arzneimittel.

Eine dritte Reaktion erfolgt im Rahmen des im Juni verabschiedeten ALBVVG. Dieses sieht die Möglichkeit vor, die Preismoratoriums-Preise für versorgungskritische Arzneimittel anzuheben. Zum 1. Juli werden außerdem die Basispreise im Zuge des Inflationsausgleichs beim Preismoratorium um 6,9 Prozent angehoben. Das eröffnet den Herstellern die Möglichkeit, Preise abschlagsneutral auch um bis zu 6,9 Prozent anzuheben. Abschläge, die bereits bestehen, da die Abgabepreise oberhalb der Basispreise liegen, werden durch Anhebung der Basispreise entsprechend gemindert oder fallen weg. „Dies wird einer weiteren Entlastung der Hersteller dienen“, ist das Ministerium überzeugt.                                                                                     

                                                                                      Bedarf an Blutplasma steigt

Die aktuelle Lage sieht folgendermaßen aus: Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) bezeichnet die Versorgung von Immunglobulin-Präparaten im Juni noch als „angespannt, aber grundsätzlich gedeckt“. Zu diesem Zeitpunkt sind sieben Immunglobulin-Präparate nicht lieferbar. Diese Situation dürfte künftig häufiger eintreten. Die Bundesregierung muss bezüglich der Versorgung mit Blutplasma-Präparaten bereits einräumen, dass auch ohne Pandemie künftig mit gewissen Unwägbarkeiten zu rechnen ist. In einer Antwort auf eine Kleine Anfrage der CDU/CSU-Fraktion Ende vergangenen Jahres erläutert sie die Gründe dafür: Zum einen steige der Verbrauch an Immunglobulin-Präparaten in Deutschland seit zehn Jahren – aufgrund von Indikationserweiterungen, verbesserter Diagnostik und ansteigenden Diagnosen. Prognosen des PEI zufolge wird der Bedarf jährlich um acht Prozent wachsen. Zum anderen wirken sich rückläufige Plasmaspenden aus den USA aus. Eine konkrete Zahl nennt die Regierung in ihrer Antwort nicht, aber laut Octapharma werden rund 40 Prozent des europäischen Blutplasmabedarfs mittels US-Importen gedeckt. Hinzu kommt, dass es nicht klar sei, in welche Länder die global agierenden Hersteller ihre Immunglobulin-Präparate in den Verkehr bringen, führt die Regierung aus. Langfristig werden die Hersteller von Blutplasmaprodukten ihre Präparate dorthin verkaufen, wo sie dauerhaft gute Preise erzielen werden – zum Beispiel in die USA oder ins europäische Ausland, befürchtet der Immunologe und Kinderarzt Prof. Volker Wahn, ehemals Charité. Mehr Blutplasmaspenden in Europa und vor allem in Deutschland sind ihm zufolge unerlässlich, um eine stabile Versorgung zu sichern.

BMG richtet Arbeitsgruppe Blut ein

Das BMG lässt bereits seit einiger Zeit von einer eigens gegründeten Arbeitsgruppe „Blut“ ausloten, wie das Spendenaufkommen in Deutschland gesteigert werden kann. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ruft zum Blutspendetag 2023 erstmals gezielt zum Spenden von Blutplasma auf. Nach Wahns Ansicht reicht eine solche Kampagne aber nicht aus. Die Anforderungen an die Plasmaspendezentren sollten verschlankt werden, fordert er im Interview des Monats (Link am Ende des Beitrages). Außerdem sei das ganze Spendenprozedere umzukrempeln, ist der Experte überzeugt. So müsse durch deutlich höhere Aufwandsentschädigungen das Spenden attraktiver gemacht werden.

Das dürften noch dicke Bretter sein, die dafür gebohrt werden müssen.

Weiterführender Link:

Interview des Monats mit Prof. Volker Wahn: Wegen Engpässen: Rutschen wir in eine Sparmedizin?
https://www.gerechte-gesundheit.de/debatte/interviews/uebersicht/detail/interview/104.html

Bei der Implementierung gibt es noch Luft nach oben

Berlin (pag) – Leitlinien sollen die medizinische Versorgung verbessern und gelten als wichtiges Instrument, um Über-, Unter- und Fehlversorgung zu verhindern. Doch werden sie diesem Anspruch gerecht? Der AOK-Bundesverband und das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) ziehen aufgrund einer Versorgungsanalyse eine gemischte Bilanz.

Dass es bei der Implementierung von Leitlinien im Versorgungsalltag noch Luft nach oben gibt, zeigt der auf einer Pressekonferenz vorgestellte Versorgungs-Report des WIdO anhand von mehreren Beispielen.

Beispiel Herzinfarkt: Den AOK-Routinedaten zufolge erhalten Patientinnen und Patienten nach einem Herzinfarkt meist die in den Leitlinien vorgesehenen Medikamente wie Statine oder Blutverdünner. Die Daten offenbaren aber deutliche Unterschiede zwischen den Geschlechtern. „Frauen sind schlechter versorgt als Männer. Sie erhalten deutlich seltener die angezeigten invasiven Therapieverfahren“, sagt Christian Günster, der beim WIdO die Qualitäts- und Versorgungsforschung leitet. Bei älteren Frauen ab 80 Jahren liege die Behandlungsrate fast zehn Prozent niedriger als bei Männern des gleichen Alters.

Beispiel Restless-Legs-Syndrom: In der aktuellen Leitlinie wird die Behandlung mit dem Medikament Levodopa aufgrund von hohen Risiken nicht mehr empfohlen. Die WIdO-Analyse zeigt, dass etwa ein Viertel der diagnostizierten Patientinnen und Patienten dennoch eine Dauertherapie mit diesem Mittel erhalten. „30 Prozent aus dieser Gruppe wurden sogar länger als zwei Jahre damit therapiert“, kritisiert Günster. Möglicherweise betrieben viele Betroffene zudem „Ärztehopping“, um an das Präparat zu gelangen. „Hier gibt es noch viel zu tun, um eine leitliniengerechte Arzneimittel-Therapie zu erreichen“, betont der Versorgungsforscher.
 

Beispiel Kontroll-Koronarangiographien nach Erweiterungen der Herzkranzgefäße mit einem Ballonkatheter (PCI): Hierzu gebe es seit 2016 eine Negativ-Empfehlung. Der routinemäßige diagnostische Herzkatheter wird nicht mehr empfohlen, wenn nicht zu erwarten ist, dass daraus eine therapeutische Konsequenz folgt. Hier erkennt Günster ein Umsteuern. Seit Veröffentlichung der neuen Empfehlungen sei es zu einem deutlichen Rückgang bei den Kontroll-Koronarangiographien gekommen.

Der WIdO-Experte spricht von einer „sehr gemischten“ Bilanz zur Leitlinien-Umsetzung in der Praxis. Auf dem Podium diskutieren die Expertinnen und Experten daher verschiedene Ansätze für eine raschere Implementierung. Dr. Gerhard Schillinger, Leiter des Stabs Medizin im AOK-Bundesverband, nennt insbesondere eine „gut aufgeräumte Krankenhauslandschaft mit klar verteilten Aufgaben“. Eine Erfolgsgeschichte seien die zertifizierten Krebszentren. Im ambulanten Setting sieht der AOK-Vertreter vor allem die mangelnde Transparenz zur Behandlungsqualität als Schwierigkeit.

„Da hinken wir hinterher“

Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz, vom Bundestag im November 2019 verabschiedet, hat der Gesetzgeber der Leitlinienerstellung bereits einen deutlichen Booster verpasst: Die Erstellung oder Aktualisierung kompletter Leitlinien kann über Mittel des Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses gefördert werden. Außerdem kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit Evidenzrecherchen beauftragt werden. Dr. Monika Nothacker weiß diese Unterstützung zu schätzen. Die stellvertretende Leiterin des Instituts für Medizinisches Wissensmanagement der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) beschreibt in der Pressekonferenz die Anforderungen, welche bei der Leitlinienerstellung zu beachten sind. Dazu zählen die repräsentative Beteiligung, auch von Betroffenen-Organisationen, die formale Evidenzbasierung sowie die strukturierte Konsensfindung. Das sei viel Arbeit, was auch für die Aktualisierung der Behandlungsempfehlungen gelte – „da hinken wir immer hinterher“, räumt Nothacker ein.
Fortschritte erkennt sie dagegen bei der Verbreitung von Leitlinien. Fachgesellschaften publizierten mittlerweile Kurz- und Langversionen sowie Patientenfassungen. Außerdem werden Leitlinien inzwischen auf großen Kongressen vorgestellt und in Qualitätsmanagementsysteme integriert. „Wir sind außerdem sehr dahinter her, dass die Leitlinien auch digital an den Point of Care kommen“, meint Nothacker. Allerdings gebe es dafür viele Hürden. Bereits 2021 hat die AWMF eine nationale Strategie gefordert, um evidenzbasiertes Wissen in digitale Gesundheitsanwendungen, Patienteninformationen oder Arztinformationssysteme zu integrieren.

Lebende Leitlinien als Ziel

Mehr zu Weiterentwicklungsmöglichkeiten von Leitlinien ist in dem Versorgungsreport „Leitlinien – Evidenz für die Praxis“ nachzulesen. Nothacker, Prof. Jörg Meerpohl, Prof. Holger Schünemann und Prof. Ina B. Kopp gehen in einem gemeinsamen Aufsatz unter anderem auf „Living Guidelines“ ein. Ziel sei es, diejenigen Empfehlungen zu identifizieren, die eine häufige Aktualisierung benötigen – zum Beispiel alle zwei bis vier Monate – und dafür Evidenzrecherchen in kurzen Abständen durchzuführen. Bislang wurden die meisten „Living Guidelines“ im Kontext der Corona-Pandemie erstellt. Dabei spielte die strukturierte Zusammenarbeit zwischen universitären Teams und Leitliniengruppen eine wichtige Rolle, schreiben sie. „Die erfolgreiche Zusammenarbeit kann als mögliche Blaupause für künftige Entwicklungen evidenzbasierter Leitlinien gesehen werden.“
Eine noch weitergehende Vision sind digitale Leitlinienformate, die eine Einpassung in ein digitales „Evidenz-Ökosystem“ mit direkter Anbindung an die Nutzenden ermöglichen. Dessen Kern, so beschreiben es die Experten, sei ein strukturiertes Datenformat für alle Produkte, das einen ungehinderten Austausch von Versorgungs- und Studiendaten erlaubt – „bis hin zur ‚Übersetzung‘ in allgemeinverständliche Formate“. Als Voraussetzung dafür nennen die Wissenschaftler gemeinsame Plattformen, Schnittstellen sowie einen Willen und eine Kultur des Teilens. Bis dahin dürfte es noch ein weiter Weg sein.

DEAL und die dynamische Evidenzaktualisierung
Mit der Aktualisierung von Leitlinien beschäftigt sich das Projekt DEAL des Innovationsfonds. Die Abkürzung steht für „Dynamische Evidenzaktualisierung für Aktuelle Leitlinienempfehlungen“. Das Projekt untersucht und bewertet die Machbarkeit eines digital unterstützten „Living Recommendations“-Prozesses. Der DEAL-Prozess beinhaltet die systematische Identifizierung, Bewertung und Aufbereitung neuer Evidenz zu ausgewählten Leitlinien- und Impfempfehlungen mit hohem Aktualisierungsbedarf („HAP-Empfehlungen“) in kurzen Intervallen mit anschließender Entscheidungsfindung zu möglichen Empfehlungsänderungen. In einem zweiten Projektteil wird eine Kriterienliste für die Identifizierung von Leitlinienempfehlungen mit hoher Aktualisierungspriorität entwickelt. Das Projekt wird für 21 Monate mit insgesamt circa 629.000 Euro gefördert.

Weiterführender Link:

Christian Günster, Jürgen Klauber, David Klemperer, Monika Nothacker, Bernt-Peter Robra, Caroline Schmuker (Hrsg.), WIdO, Versorgungs-Report Leitlinien – Evidenz für die Praxis, PDF, 311 Seiten
https://mwv-open.de/site/books/10.32745/9783954668007/download/9414/

Auf dem Weg zur Spitzenposition in Krebsforschung und -versorgung?

Berlin (pag) – Es ist fast Halbzeit bei der Dekade gegen Krebs, die 2019 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) initiiert wurde, und die sich mittlerweile als deutschlandweite Bewegung etabliert hat. Während an der offiziellen Zwischenbilanz noch gearbeitet wird, steht ein wichtiges Thema der kommenden Jahre bereits fest: Survivorship – das Überleben einer Krebserkrankung.

Das verrät BMBF-Staatssekretärin Judith Pirscher kürzlich auf dem Krebs-Kongress Vision Zero. Der Politikerin zufolge wird das Thema Survivorship ähnlich wie die Prävention noch immer zu wenig betrachtet: „Der Forschungsbedarf ist groß.“ Immer mehr Menschen in Deutschland leben mit einer Krebserkrankung oder haben diese überstanden. In der Dekade wollen sich die Expertinnen und Experten künftig mit folgenden Fragen auseinandersetzen: Mit welchen Langzeitfolgen haben die Patientinnen und Patienten zu kämpfen? Was wünschen sich Langzeit-Überlebende? Welchen Einfluss hat die Krebserkrankung auf sie und auf ihre Angehörigen? Das Problem besteht Pirscher zufolge insbesondere darin, dass es nur unzureichende Daten gibt oder dass diese nicht strukturiert genutzt werden können – „und genau hier werden wir ansetzen“, verspricht die Staatssekretärin.

Das Datenproblem treibt sie um. In der Forschung und Versorgung generiere man heute so viele Daten wie nie zuvor, aber als Entscheidungsgrundlage für Diagnose und Therapie werde nur ein kleiner Teil davon genutzt – ein viel zu kleiner Teil. „Das wollen und müssen wir ändern, gerade im Hinblick auf die Krebsbehandlung der Zukunft, die ganz stark auf personalisierte Therapien setzen wird“, meint die Politikerin und verweist beispielhaft auf das Projekt PM4Onco, das im Rahmen der Medizininformatik-Initiative umgesetzt wird (siehe Infokasten). Sie will außerdem gezielt mit Datenschützern das Gespräch suchen – zum Beispiel auf deren Fachkonferenzen. Die Szene schätzt die Politikerin, die selbst einmal stellvertretende Landesbeauftragte für Datenschutz des Landes Nordrhein-Westfalen gewesen ist, als „sehr abgekapselt“ ein. „Datenschutz darf kein Verhinderungsinstrument sein für das, was wir dringend nötig haben“, sagt Pirscher und appelliert: „Wir müssen an jeder Stelle den gesellschaftlichen Diskurs führen.“

Ist der Druck hoch genug?

Ihr Plan löst bei Prof. Michael Baumann, dem Vorstandsvorsitzenden des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ), und bei der Patientenvertreterin Ulla Ohlms spürbar Erleichterung aus. „Wir sagen ja immer etwas frech, dass Datenschutz etwas für Gesunde ist“, erzählt letztere. Das sei natürlich ein bisschen übertrieben. „Aber wir hätten es gerne eine Nummer kleiner.“ Patienten wünschten sich, dass ihre Daten in große Datenbanken und -pools eingespeist werden, damit durch Algorithmen und KI daraus etwas entstehen könne, um Krebs besser zu behandeln oder sogar zu heilen. Dieser Wille von Ärzten, Forschern, Patienten und Krankenkassen müsse in die „Datenschutz-Bürokratie“ eindringen, verlangt die Vorstandsvorsitzende von PATH, einer Stiftung von Brustkrebspatientinnen.

Ähnlich argumentiert Baumann, der auf repräsentative Umfragen verweist, wonach Patienten die Forschung mit ihren Daten befürworteten. Aber die Datenschützer hörten „offensichtlich nicht, was die Betroffenen sagen“, kritisiert der Mediziner. Letztlich könne der Datenschutz aber nur das repräsentieren, „was wir als Gesellschaft wollen und da frage ich mich, ob der politische Druck aus der Gesellschaft und ganz speziell von Patientinnen und Patientin hoch genug ist“.

Staatssekretärin Pirscher ist trotz der komplexen Gemengelage optimistisch. Sie glaubt sogar, dass Gesundheitsdaten der Treiber sein könnten, um den Datenschutz zu ändern, denn: „Im Gesundheitsbereich ist dieses überbordende Schützen eigentlich ein Vernachlässigen.“ Ein weiteres Argument liefert Dr. Ruth Hecker, die zu bedenken gibt, dass der Datenschutz darauf ausgerichtet sei, Sicherheitslücken zu erkennen und zu schließen. „Aber es gibt viel, viel größere Sicherheitslücken in der Versorgung der Patientin und Patienten, weil wir eben den Datenschutz haben“, sagt die Vorstandsvorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit. Das werde allerdings nicht gleichberechtigt diskutiert. Sie empfiehlt, die Probleme anhand praktischer Beispiele auf Augenhöhe gegenüberzustellen.

Vieles spricht dafür, dass der Umgang mit Daten einer der entscheidenden Erfolgsfaktoren für die Dekade sein wird. Nach dem Jahrzehnt sollte Deutschland eine „Spitzenposition in Krebsforschung und -versorgung“ einnehmen. So formuliert DKFZ-Chef Baumann die Zielmarke. Das Format der Dekade hat Pirscher allerdings schon jetzt überzeugt: Es gebe für zehn Jahre eine klare Priorisierung. Auch werde das Thema aus politischen Streitigkeiten herausgehalten und die verschiedenen Akteure hätten Gelegenheit, „in Ruhe“ miteinander zu arbeiten. Vor einem inflationären Einsatz rät sie jedoch ab: Eine Dekade für dieses und jenes sollte es nicht geben.

Innovationen in die Klinik bringen
Auf dem Krebskongress Vision Zero verkündet der DKFZ-Vorstandsvorsitzende Prof. Michael Baumann schlechte Nachrichten: Bei der klinisch-translationalen Krebsforschung, bei der es darum geht, Innovationen in die Klinik zu bringen, bestehe großer Nachholbedarf. Die gute Nachricht: Diese Situation werde durch die Erweiterung des Nationalen Centrums für Tumorerkrankungen (NCT) „gezielt angegriffen“, wie es der Wissenschaftler ausdrückt. Neben Heidelberg und Dresden wird es vier neue Standorte geben. Damit arbeiteten elf Universitätsklinika und das DKFZ zusammen, um Innovationen zur klinischen Anwendung zu bringen. Die Mission des erweiterten NCT sei nicht nur Forschung, sondern auch der faire Zugang zu Studien und Innovationen in ganz Deutschland, stellt Baumann klar. Förderbeginn sei am 1. Juni gewesen, man befinde sich damit in der Phase der Implementierung, und „wir haben das Versprechen abgegeben, dass Ende dieses Jahrzehntes dieses NCT mit einer weltweit einmaligen Struktur komplett implementiert ist“.

 Personalized Medicine for Oncology
Ziel von PM4Onco ist es, die IT-technischen Grundlagen zur Etablierung der personalisierten Medizin in der Krebsbehandlung zu legen, um an Krebs erkrankten Patientinnen und Patienten eine bestmögliche, individuell angepasste und somit möglichst wirksame Therapie zu bieten. Indem sämtliche Datenquellen zusammengebracht werden – etwa aus der genetischen Diagnostik, der standardisierten Tumordokumentation, der Vorgeschichte der Betroffenen und letztlich dem Verlauf der Erkrankung nach der Therapie – kann der gesamte Krankheitsverlauf für die Wissenschaft und damit für viele weitere und künftige Erkrankte nutzbar gemacht werden.
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Weiterführender Link:
Mehr Informationen über das Projekt
https://www.uniklinikum-dresden.de/de/das-klinikum/universitaetscentren/zentrum-fuer-medizinische-informatik/leistungen/pm4-onco

In Deutschland zeichnet sich allmählich ein Kulturwandel ab

Berlin (pag) – Patientenbeteiligung ist in Versorgungsgremien wie dem Gemeinsamen Bundesausschuss mittlerweile eine Selbstverständlichkeit. Anders sieht es in der Forschung aus, wo sich erst allmählich Kooperationen mit Betroffenen etablieren. Welche Hürden dafür überwunden werden müssen.

Für erstaunlich wenig öffentlichen Widerhall sorgt im März eine Erklärung des Forums Gesundheitsforschung. Dabei hat es diese in sich. Das Forum, ein hochrangiges Beratungsgremium des Bundesforschungsministeriums im Bereich der Lebensforschung, proklamiert in dem Dokument, dass es „sinnvoll und notwendig“ sei, die aktive Beteiligung von Patientinnen und Patienten als Partner in der patientenorientierten Gesundheitsforschung „als Standard“ zu etablieren. Eine für alle Seiten gewinnbringende Patientenbeteiligung erfordere einen Kulturwandel bei allen Akteuren und strukturelle Änderungen auf vielen Ebenen, heißt es weiter.

Wandelndes Bewusstsein

Die Erklärung ist ein wichtiges Signal, Patienten nicht länger lediglich als „Rohstofflieferant“ für Studien zu sehen, sondern sie als Partner anzuerkennen, die neue Perspektiven auf den Forschungsgegenstand eröffnen. Dr. Sarah Weschke vom QUEST Center des Berlin Institute of Health liest an der neunseitigen Erklärung sogar einen Bewusstseinswandel ab. „Vor einigen Jahren wäre eine solche Erklärung noch undenkbar gewesen“, glaubt die Leiterin des Teams Patient & Stakeholder Engagement. Im internationalen Vergleich und vor allem im Unterschied zum englischsprachigen Raum, wo sich die Forschungsbeteiligung von Patienten bereits seit Längerem etabliert hat, besteht in Deutschland noch viel Nachholbedarf. Allerdings gibt es auch hierzulande einige Leuchtturmprojekte wie den Patientenbeirat Krebsforschung des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ). Das 13-köpfige Gremium unterstützt den Stiftungsvorstand und die Wissenschaftler des DKFZ dabei, mit ihren Erfahrungen die Erwartungen der Patienten besser und umfassender zu verstehen und macht auf unvorhergesehene Risiken, Hindernisse und Folgen bei der Umsetzung von Forschungsvorhaben aufmerksam.

Kein Selbstläufer

Weitere Good-Practice-Beispiele hat das Forum Gesundheitsforschung in einer Auflistung zusammengestellt. Die immerhin 17 Seiten umfassende Übersicht kann allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine ernstgemeinte Integration von Patientenvertretern in Forschungsprojekte kein Selbstläufer ist. „Die Forschenden benötigten Flexibilität, Geduld und Ergebnisoffenheit, denn die Einbeziehung von Betroffenen kann den gesamten Forschungsprozess umkrempeln“, weiß Weschke. Sie bildet seit einigen Jahren Forscherinnen und Forscher – unter anderem von Universitätskliniken – zu diesem Thema fort. Außerdem hat sie die Publikation „Aktive Beteiligung von Patientinnen und Patienten in der Gesundheitsforschung“ (siehe Grafik unten) mitverfasst, die im Mai erschienen ist.

Das Heft gibt einen Überblick zu verschiedenen Beteiligungskonzepten wie Partizipative Gesundheitsforschung und Citizen Science. Zur bekanntesten Form der aktiven Beteiligung von Patientinnen und Patienten in der Gesundheitsforschung gehört demnach das aus Großbritannien stammende Format Patient and Public Involvement beziehungsweise Patient Engagement. In Deutschland habe sich bislang weder ein einheitlicher Begriff noch eine konsentierte Definition etabliert, konstatieren die Autorinnen. Als Minimaldefinition sprechen sie von einem Mitspracherecht von Patientinnen und Patienten, ihren Angehörigen oder Vertretungen in mindestens einer Phase eines Forschungsprozesses. Das bedeutet: „Sie sind aktiv an der Planung, Durchführung, Auswertung, Interpretation und/oder der Dissemination eines Forschungsprojekts beteiligt. Denn nur wenn der Input von Patientinnen und Patienten auch einen Einfluss auf den Verlauf eines Forschungsprozesses hat, kann von wirklicher Beteiligung gesprochen werden“, heißt es in der Publikation. Diese versteht sich als „Heranführung“ für klinisch Forschende an das Thema, von einem Leitfaden mag QUEST-Mitarbeiterin Weschke ausdrücklich nicht sprechen. Zwar wünschten sich viele Forschende Checklisten und ähnliches, aber einen „One fits it all“-Ansatz gebe es aufgrund der Heterogenität sowohl von Beteiligungsformen als auch von Forschungsvorhaben nicht.
Patienten als Forschungspartner

Eine seriöse Kooperation erfordert nicht nur Fortbildungen für Forschende, sondern auch für Patienten. „Damit Patientenvertreter zu ‚Forschungspartnern‘ werden können – ist es für sie wichtig zu lernen, wie Forschung funktioniert und welche ‚Fachsprache‘ Mediziner und Forscher verwenden“, bringt die Patienten Experten-Akademie für Tumorerkrankungen (PEAK) den Schulungsbedarf auf den Punkt. PEAK organsiert regelmäßig Seminare und Workshops, im September beschäftigt sich eine Veranstaltung beispielsweise mit Forschungsethik in der Medizin. Schulungen für Betroffene bietet außerdem die europäische Patientenakademie EUPATi sowie das Zentrum für Kompetenzentwicklung in der Krebs-Selbsthilfe an. Letzteres ist bei der Stiftungsprofessur Selbsthilfeforschung am Universitätsklinikum Freiburg angesiedelt.
Viel Aufwand ist das alles, es ist jedoch allgemeiner Konsens, dass diese Investitionen sich für die Forschung auszahlen. Die Mitglieder des Forums Gesundheitsforschung sind etwa davon überzeugt, dass eine frühe und aktive Beteiligung die Qualität der Forschung steigern, Forschungsfragen relevanter machen, den Transfer der Ergebnisse in der Praxis unterstützen, Patienteninteressen stärken und Akzeptanz von Forschung in der Gesellschaft erhöhen könnte.

Ähnlich wird es bei der Dekade gegen Krebs formuliert. Die 2019 gegründete und vom Bundesforschungsministerium unterstützte Initiative hat sich die Patientenbeteiligung groß auf die Fahnen geschrieben. Die Forschenden lernten dadurch eine andere Sichtweise auf ihr Forschungsfeld kennen und erhielten wertvolle Einblicke in die „Bedürfnisse, Sorgen und Nöte von denjenigen, zu deren Wohl sie forschen“. Aus Befragungen sei bekannt, dass Patientinnen und Patienten manchmal andere Dinge wichtig sind als den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern.

Lebensqualität im Fokus

Die Einschätzung, dass Patienten mitunter andere Prioritäten setzen, teilt Bernd Crusius ausdrücklich. Den Betroffenen liege vor allem die Lebensqualität und die Verbesserung der Versorgung am Herzen, so der Geschäftsführer des Hauses der Krebs-Selbsthilfe in Bonn. Ebenso wie Weschke bemerkt auch er ein allmähliches Umdenken. Die zunehmende Bereitschaft, Patienten in Forschungsprozesse einzubinden, macht er unter anderem an den stetig steigenden Kooperationsanfragen an das Haus der Krebs-Selbsthilfe fest. Derzeit ist die gesamte Organisation in 260 Aktivitäten der Patientenbeteiligung involviert. Patienten müssen auf Forschung, die sie betrifft, Einfluss haben, gemäß dem Leitbild „Nichts über uns ohne uns!“, betont Crusius.

Auch die Art der Beteiligung hat sich weiterentwickelt. Noch im letzten Jahr sind „Last Minute“-Anfragen keine Seltenheit gewesen: Forschende baten am Tag vor der Abgabe ihres Antrages in einem hektischen Telefonat um einen Letter of Intent der Selbsthilfe. Eine Aufwandsentschädigung für die Betroffenen war in diesen Anträgen fast nie enthalten. Solche Anfragen erlebt Crusius mittlerweile kaum noch. Verbesserungspotenzial sieht er aktuell insbesondere bei der frühzeitigeren Einbindung der Betroffenen. Ideal wäre es, wenn die Patientenvertreter bereits beim Studiendesign involviert werden, etwa wenn es um die Auswahl geeigneter Endpunkte geht und nicht erst „am Ende der Kette“, sagt er. Crusius stört auch, dass es in Deutschland noch immer keine einheitlich geregelte finanzielle Kompensation für die Patientenbeteiligung an Forschungsprojekten gibt, wie es in anderen Ländern schon gute Praxis ist. Diese Defizite dürften in die Kategorie Kulturwandel und strukturelle Änderungen fallen, die das Forum Gesundheitsforschung in seiner Erklärung so nachdrücklich eingefordert hat.

Kategorisierung von Patientinnen und Patienten nach Art ihrer Expertise

Dr. Sarah Weschke sagt, wie das geht und wo es hakt

Dr. Sarah Weschke bildet Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler dazu fort, wie sie Patienten an ihrer Forschung beteiligen können. Im Interview berichtet sie von Hürden und Vorbehalten. Ein Problem: Sowohl Forschende als auch Patientenorganisationen seien noch ungenügend über das Thema informiert.

Welche Hürden erschweren derzeit eine stärkere Beteiligung von Patientinnen und Patienten an der Forschung?

Weschke: Auch wenn es in den letzten Jahren wichtige Entwicklungen in Richtung mehr Beteiligung gab, ist dieser Ansatz in Deutschland noch nicht selbstverständlich und in den meisten Einrichtungen der Gesundheitsforschung fehlt es an ausreichenden Strukturen und Ressourcen für die Unterstützung von Beteiligungsaktivitäten. Auch sind Forschende – aber auch Patientenorganisationen – häufig noch nicht genügend über das Thema informiert: Viele wissen nicht, was unter aktiver Beteiligung verstanden wird und wie man diese so umsetzen kann, dass sie einen Mehrwert bestenfalls für alle Beteiligten und die Forschung bietet. Teilweise wird sogar noch angenommen, die bloße Teilnahme an einer Studie oder Befragung sei schon „aktive“ Beteiligung, oder wenn eine Patientenorganisation bei der Rekrutierung für eine Studie hilft, ohne darüber hinaus eine aktive Rolle oder ein Mitspracherecht im Forschungsprozess zu haben.

Welche Vorbehalte bestehen seitens der Wissenschaftler aber auch seitens Patienten, wenn es um eine Einbeziehung von Betroffenen in die Forschung geht?

Weschke: Weil Beteiligungsprozesse insbesondere zu Beginn mehr Zeit und Ressourcen kosten, kann es Vorbehalte von Forschenden geben: Sie werden gewöhnlich aufgrund ihrer Publikationen und Mitteleinwerbungen bewertet. Somit kann sich Beteiligung sogar negativ auswirken, selbst wenn sie das Potenzial hat, die Forschung zu verbessern, die Relevanz für Betroffene zu erhöhen und damit die Translation in die Praxis zu fördern. Auch aufgrund fehlender Informationen zum Thema kommt es vor, dass Forschende eine Patientenorganisation kurz vor einer Einreichungsfrist kontaktieren und um ein Unterstützungsschreiben für einen Antrag bitten. Wenn dann keine weitergehende Einbindung erfolgt, führt das zu Enttäuschung bei den Organisationen, die vielleicht bei der nächsten Anfrage weniger motiviert sind, sich einzubringen. Weiterbildungsangebote für Forschende, aber auch für interessierte Patientinnen und Patienten können dabei helfen, Vorbehalte abzubauen und die jeweiligen Perspektiven, Wünsche und Erwartungen kennenzulernen und zu verstehen.

Wie kann mehr Patientenbeteiligung an der Forschung hierzulande realisiert werden? Und was können wir in dieser Hinsicht von anderen Ländern lernen?

Weschke: Neben der Integration in Förderausschreibungen ist es wichtig, dass sich Forschungsinstitutionen zu mehr Beteiligung bekennen, entsprechende Unterstützungsstrukturen schaffen und hierfür Ressourcen und Personal bereitstellen. Erfreulicherweise hat das Forum Gesundheitsforschung vor einigen Monaten eine Erklärung zur Patientenbeteiligung veröffentlicht, in der die Mitglieder konkrete Schritte zur Institutionalisierung von Beteiligung benennen. Außerdem sollte sich die Patientenbeteiligung positiv auf die Bewertung von Forschenden-Karrieren auswirken. Sonst könnte sie als zusätzliche Bürde empfunden werden, die nur umgesetzt wird, weil Mittelgeber das plötzlich verlangen. Hier hilft ein Blick nach Großbritannien, wo mitunter diskutiert wird, inwiefern aktive Beteiligung eher als „tick box exercise“ umgesetzt oder so gestaltet wird, dass sie sich leicht quantifizieren lässt. Bedauerlicherweise kann das dazu führen, dass die Anzahl von Workshops wichtiger wird als deren Themen oder der Einfluss von Patientinnen und Patienten auf den Forschungsprozess. Von diesen Erfahrungen können wir tatsächlich lernen und bereits zu Beginn Begleitforschung zu dem Thema etablieren, zum Beispiel zur Entwicklung von Qualitätskriterien und zur Messung von Wirkungen, die auch qualitative Aspekte berücksichtigen.

Zur Person
Dr. Sarah Weschke leitet bei QUEST das Projektteam Patient & Stakeholder Engagement (PSE). Das QUEST Center for Responsible Research ist am Berlin Institute of Health in der Charité angesiedelt. Die Diplom-Psychologin arbeitete vorher als wissenschaftliche Mitarbeiterin und Koordinatorin an der Universität Rostock am interdisziplinären Department „Altern des Individuums und der Gesellschaft“; Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE). Zusammen mit Antje Schütt und Eva Müller Fries hat sie folgende Publikation verfasst: „Aktive Beteiligung von Patientinnen und Patienten in der Gesundheitsforschung – eine Heranführung für (klinisch) Forschende“.
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Für Hedy Kerek-Bodden sind Patienten wichtige Forschungspartner

Berlin (pag) – Einen Kulturwandel hin zu Patienten als Forschungspartnern verlangt Hedy Kerek-Bodden. Die Vorstandsvorsitzende des Hauses der Krebs-Selbsthilfe Bundesverband mahnt insbesondere die Patientenbeteiligung in der Entwicklung klinischer Studien an. Diese werden dadurch relevanter und patientenzentrierter.

Wie kann medizinische Forschung durch die Beteiligung von Patientinnen und Patienten verbessert werden?

Kerek-Bodden: Patienten müssen auf Forschung, die sie betrifft, Einfluss haben, gemäß dem Leitbild „Nichts über uns ohne uns!“. Egal, wie kompliziert Wissenschaft auch sein mag: Betroffene bieten immer eine einzigartige Sicht auf das jeweilige Thema. Durch die Erfahrung mit ihrer Erkrankung wissen Krebspatienten am besten, was für sie wirklich wichtig ist und wie ihre Hauptziele, die qualitätsgesicherte Versorgung und die Lebensqualität zu verbessern, erreicht werden können.

Auf welchen Ebenen der Forschungsbeteiligung von Betroffenen sehen Sie hierzulande den größten Nachholbedarf?

Kerek-Bodden: Wir brauchen in Deutschland dringend einen Kulturwandel hin zu „Patienten als Forschungspartner“. Und dies zunächst bei der Patientenbeteiligung in der Entwicklung klinischer Studien. Die frühe Einbeziehung Betroffener mit ihrer einzigartigen Expertise ermöglicht die bessere Berücksichtigung von Patientenprioritäten und -erfahrungen, was zu relevanteren und patientenzentrierten Studien führt. Dies wiederrum wird bessere Studienergebnisse und Behandlungsmöglichkeiten für unsere Patienten bringen.

Wie bewerten Sie die momentane Situation?

Kerek-Bodden: Obwohl mittlerweile immer mehr Patienten in klinischen Studien beteiligt sind, gibt es noch viel Luft nach oben. In der Onkologie liegt die Quote bei circa acht Prozent. Daher ist eine der wichtigsten Zukunftsaufgaben für und mit der Krebs-Selbsthilfe die Aus- und Weiterbildung von Patientenvertretern, um eine flächendeckende Patientenbeteiligung in der Forschung konsequent zu verwirklichen. Das Haus der Krebs-Selbsthilfe Bundesverband arbeitet seit 2021 gemeinsam mit dem Zentrum für Kompetenzentwicklung in der Krebs-Selbsthilfe der Uni Freiburg an der Entwicklung und Erprobung von digitalen Schulungs- und Fortbildungsangeboten. Des weiteren unterstützen wir die nationale Patienten-Experten-Akademie für Tumorerkrankungen (PEAK), die Patientenvertretende mit ihrem Kursangebot darauf vorbereitet, ihre gelebten Erfahrungen und ihre Expertise in das deutsche Gesundheitssystem einzubringen.

Welche konkreten Forschungsprojekte mit Patientenbeteiligung haben für Sie hierzulande Vorbildcharakter?

Kerek-Bodden: Im isPO-Projekt, einem Modellprojekt für die sektorenübergreifende Psychoonkologie in Deutschland, waren über das Haus der Krebs-Selbsthilfe – Bundesverband Patientenvertretende in allen Projektphasen integriert und in den Forschungsprozess eingebunden, um neue Untersuchungs- und Betreuungsformen für an Krebs erkrankte Menschen zu entwickeln.

Gibt es weitere?

Kerek-Bodden: Aktuell ist die Initiative zum Aufbau einer bundesweiten Plattform zur „Medizinischen Genomsequenzierung“ (genomDE) ein Leuchtturmprojekt, eine bundesweite Exzellenz-Initiative mit führenden Forschungsinfrastrukturen der Genommedizin. In genomDE arbeiten einschlägige medizinische Netzwerke, Fachgesellschaften mit Patientenvertretungen von Anfang an zusammen mit dem Ziel, die Nutzung genomischer Information zum innovativen Bestandteil der Regelversorgung in Deutschland zu machen.

Zur Person
Hedy Kerek-Bodden ist Vorsitzende des Hauses der Krebs-Selbsthilfe – Bundesverband. Zu den zehn bundesweit organisierten Selbsthilfeverbänden, die im Haus der Krebs-Selbsthilfe vereint sind, gehört auch die Frauenselbsthilfe Krebs. In diesem Verein engagiert sich Hedy Kerek-Bodden bereits seit 2013 und ist aktuell dessen Vorstandsvorsitzende. Im Strategiekreis der Nationalen Dekade gegen Krebs beleuchtet sie den Blickwinkel der Betroffenen und setzt sich für die Interessen der Patientinnen und Patienten ein.
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Weiterführender Link:

Weitere Informationen zum isPO-Projekt der Uniklinik Köln
https://webstatic.uk-koeln.de/im/dwn/pboxx-pixelboxx-235998/patientenbeteiligung-ispo-cio.pdf

Berlin (pag) – Deutschland leistet sich eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Trotzdem ist die Lebenserwartung einer neuen Studie zufolge im Vergleich zu anderen Ländern mit ähnlich hohen Einkommen deutlich geringer. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) macht daher eine Präventionskrise aus.

Die Studie des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung kommt zu dem ernüchternden Ergebnis, dass Deutschland bei den Ausgaben für das Gesundheitssystem zwar auf den vorderen Plätzen liege, bei der Lebenserwartung jedoch zu den Schlusslichtern gehöre. Die Wissenschaftler haben die Lebenserwartung in sechs Ländern mit hohem Einkommen verglichen. Dabei zeigen sich erhebliche Unterschiede: In den bestplatzierten Ländern (Frauen: Spanien, Männer: Schweiz) werden die Menschen im Durchschnitt mehrere Jahre älter als in Deutschland. Hierzulande ist vor allem die erhöhte Anzahl von Todesfällen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen auffällig.

Mehr Zeit für Beratung

Die DEGAM ist auch deshalb alarmiert, weil in Deutschland überdurchschnittlich viele Ärztinnen und Ärzte arbeiteten. Gleichzeitig gebe es mehr Krankenhaus- und Intensivbetten als in fast allen anderen Vergleichsländern. DEGAM-Präsident Prof. Martin Scherer erwähnt außerdem ein krasses Missverhältnis: „Die Anzahl der Arztkontakte pro Person ist extrem hoch – aber die Zeit pro Patienten, um gesundheitsförderndes Verhalten zu besprechen, viel kürzer als in den verglichenen Ländern.“ Die Fachgesellschaft fordert daher mehr Prävention. Dringend nötig sei es insbesondere, die sprechende Medizin aufzuwerten, damit den Hausärztinnen und -ärzten mehr Zeit für Gesundheitsberatung insbesondere für Risikopatienten zur Verfügung steht.

Echte Prävention müsse zudem viel stärker als gesellschaftspolitische Aufgabe gesehen werden, denn der Anteil übergewichtiger und adipöser Menschen sei überdurchschnittlich hoch, zudem seien Alkohol- und Zigarettenkonsum höher als in den Vergleichsländern. Auch bewegten sich die Deutschen zu wenig. Die Fachgesellschaft schlägt vor, eine Zuckersteuer und ein Werbeverbot für Tabakprodukte einzuführen. Auch Raucherentwöhnung als Kassenleistung, die Subventionierung von gesunder Ernährung in Kindergarten und Schule sowie mehr Sportangebote für jede Altersstufe seien „längst überfällige Schritte“. Nur so könne in Deutschland bei der Lebenserwartung zumindest den internationalen Durchschnitt erreichen.

Krankheitslast effektiv reduzieren

Stichwort Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die Fachgesellschaft geht davon aus, dass die kardiovaskuläre Krankheitslast auch medikamentös effektiver reduziert werden könne. Dr. Uwe Popert von der DEGAM wird konkret und verlangt, dass bei Menschen mit hohem absoluten und relativen Herzinfarkt-Risiko verstärkt Statine verschrieben werden sollten. In Deutschland liege die Indikationsgrenze derzeit bei einem 20-prozentigen Risiko, dass innerhalb von zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis – zum Beispiel Herzinfarkt – auftritt. Im europäischen Ausland befinde sich die Schwelle meist bei zehn Prozent. Auch hierzulande sollte man diesen Wert insbesondere für Jüngere bei zehn Prozent ansetzen, um eine problematische Verzögerung der Behandlung zu vermeiden.

Weiterführender Link:

Quellen: „The underwhelming German life expectancy“ in: European Journal of Epidemiology
https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-023-00995-5

Berlin (pag) – „Die Finanzierung von Gesundheit sollte grundsätzlich als Investition und nicht als Kostenfaktor betrachtet werden“, lautet eine der zentralen Botschaften eines Policy Briefs, den der Global Health Hub Deutschland und Healthy DEvelopments formuliert haben. Das Papier soll den politischen Dialog zu globaler Gesundheitsfinanzierung fördern.

Wiederholte Schocks wie die Pandemie und die von ihr ausgelöste Wirtschaftskrise hätten offengelegt, dass Gesundheitssysteme und -institutionen auf allen Ebenen akut unterfinanziert seien, heißt es in dem Policy Brief. Auch klimabedingte Krisen zeigten, dass Gesundheitssysteme flexibler, widerstandfähiger und gerechter werden müssen. Die Autoren sehen eine „seltene Gelegenheit für ein radikales Überdenken“ der Strukturen und Verfahren der Finanzierung der internationalen Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich. Konkret empfehlen sie, dass Deutschland als „honest broker“ unter anderem mit Regierungen in Partnerländern, regionalen und globalen Entwicklungspartnern und dem Privatsektor daran arbeiten sollte, stabilere Bedingungen für Investitionen privater Unternehmen in gesundheitsbezogenen Lieferketten zu schaffen. Auch sollte sich die deutsche Regierung dafür einsetzen, dass die Investitionen des Privatsektors mit den Zielen für nachhaltige Entwicklung der Agenda 2030 in Einklang stehen und zu der Zielsetzung „Gesundheit für Alle“ beitragen. Die laufenden Bemühungen um eine Umstrukturierung der globalen Gesundheitsfinanzierungsarchitektur seien zu unterstützen, sodass neben den Gesundheitsministerien auch Regierungschefs in den politischen Entscheidungsprozess einbezogen werden.

Vorausgegangen ist den Empfehlungen ein Impulsdialog im Hub, an dem unter anderem Prof. Jayati Ghosh, Professorin für Wirtschaftswissenschaften an der Universität von Massachusetts in Amherst, teilgenommen hat. Sie betont ausdrücklich, dass Gesundheit nicht nur in die Zuständigkeit der Gesundheitsministerien falle, sondern auch in die der Finanzministerien, der Infrastrukturministerien, der Sozialministerien et cetera. Die Wirtschaftswissenschaftlerin ist auch Mitglied des WHO Council on the Economics of Health For All. Sie verlangt: „Wir müssen unser Verständnis von Gesundheit und auch unsere Wirtschaftssysteme entsprechend ändern.“

Hub und Healthy
Der Global Health Hub Germany und Healthy DEvelopments organisieren gemeinsam Impulsdialoge zu globalen Gesundheitsthemen. Die Dialoge werden vom Bundesministerium für Gesundheit und dem Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ) gefördert. Der Hub wurde 2019 gegründet, um  die verschiedenen Akteure in einem unabhängigen Netzwerk zusammenzubringen und damit die Global Health Aktivitäten in  Deutschland effizienter zu gestalten. Das Webportal Healthy DEvelopments ist eine gemeinsame Initiative des BMZ, der Deutschen Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit und der KfW Entwicklungsbank.

Berlin (pag) – Noch immer sind Gesundheitschancen in Deutschland ungleich verteilt. Dieses Problem adressiert regelmäßig der Berliner Gesundheitspreis, sein Motto lautet dieses Jahr: „Gesundheit gerecht gestalten“. Die prämierten Projekte verbinden gesundheitliche Versorgung und soziale Unterstützung und zeigen, wie verhindert werden kann, dass ungünstige soziale Umstände zu gesundheitlichen Problemen führen.

Dieses Mal werden zwei erste Preise ausgezeichnet. Das Projekt „Open med“ in München betreibt der Verein „Ärzte der Welt“: Ärztinnen und Ärzte kümmern sich ehrenamtlich um die medizinische Versorgung von Menschen, die keinen Zugang zum Gesundheitssystem haben. Wie interprofessionelle Zusammenarbeit in benachteiligten und strukturschwachen Stadtvierteln gelingen kann, zeigt das Projekt Stadtteilgesundheit in Berlin-Neukölln und Hamburg-Veddel. Dort werden die Menschen nicht nur behandelt, sondern auch ihre krankmachenden Lebensumstände in den Blick genommen. Beide Erstplatzierten erhalten ein Preisgeld von je 20.000 Euro.

Der Berliner Gesundheitspreis rückt Projekte in den Fokus, die richtungsweisende Ansätze zur Vernetzung zwischen sozialen und gesundheitlichen Akteuren entwickelt und umgesetzt haben. Dafür bedürfe es einer „gesamtgesellschaftlichen Anstrengung“, um das Recht auf gleiche Gesundheitschancen, gesundheitsförderliche Lebensgrundlagen, zielgruppenspezifische Angebote und einen niederschwelligen Zugang zur Gesundheitsbildung und -versorgung für alle Menschen gleichermaßen und nachhaltig zu stärken, hebt der AOK-Bundesverband hervor. Er verleiht den Innovationspreis gemeinsam mit der Berliner Ärztekammer seit 1996.

Spießrutenlauf der Zuständigkeiten

Mit Sonderpreisen prämiert die interdisziplinär besetzte Jury dieses Mal die „Sozialberatung in Arztpraxen in Berlin-Lichtenberg“ und die „SGB-übergreifende familienorientierte Versorgung für von psychischen- und Suchterkrankungen betroffene Familien“. Das Angebot in Lichtenberg bietet niederschwellig Hilfe für Patienten bei Problemen, die sozialer und nicht medizinischer Natur sind. Hausärzte vermitteln ihre Patienten in kritischen Lebenslagen direkt an Sozialberater, die in der Arztpraxis erreichbar sind. Vorhandene Strukturen der medizinischen Versorgung werden mit kommunalen Angeboten zusammengeführt.

Das SGB-übergreifende Projekt will dem Spießrutenlauf der Zuständigkeiten diverser Sozialgesetzbücher begegnen. Das bundesweit agierende Kooperationsnetzwerk steht damit vor einer komplexen Aufgabe und befindet sich noch im Aufbau. Ziel ist es, die Hilfesysteme quer über die SGB-Grenzen hinweg durch Kooperationen zu vernetzen. Für Betroffene ist es derzeit kaum möglich, die ihnen zustehenden Leistungen abzufragen und die nötige Hilfe zu bekommen. Im Zentrum der Initiative stehen Kinder und Jugendliche, deren Eltern psychisch erkrankt oder suchtkrank sind.
Beide Sonderpreise sind mit 5.000 Euro ausgezeichnet.

Berlin (pag) – Über Qualitätsdefizite in der Gesundheitsversorgung und wie sich diese beseitigen lassen, diskutieren kürzlich deutsche und internationale Experten auf einem Symposium des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Dessen Leiter, Prof. Claus-Dieter Heidecke, muss einräumen: „Andere Länder in Europa sind uns ein ganzes Stück voraus.“

Das Institut wurde vor immerhin acht Jahren gegründet. Jetzt will Heidecke die Qualitätssicherung zielgerichteter weiterentwickeln. Im Mai hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das IQTIG beauftragt, ein Konzept zu entwickeln. Es geht darum, kontinuierlich und systematisch relevante Qualitätsdefizite und Verbesserungspotenziale zu identifizieren. „Da können wir zeigen, wo offene Flanken im Gesundheitswesen sind“, so Heidecke auf dem Symposium. Die Beauftragung umfasst beispielsweise eine raschere Entwicklung von Qualitätsindikatoren in einem eng begrenzten Versorgungsausschnitt. Das IQTIG will mit einem kontinuierlichen datenbasierten Monitoring Versorgungsbereiche mit relevanten Qualitätsdefiziten erkennen und priorisieren. „Dadurch können in Zukunft Verbesserungspotenziale deutlich schneller erkannt werden“, schreibt das Institut in einer Mitteilung. Das IQTIG will dem G-BA seine Empfehlungen bis zum 31. Januar 2025 vorlegen. Die Beauftragung ist ein weiterer Schritt, um das vom G-BA im vergangenen Jahr beschlossene Eckpunktepapier zur Weiterentwicklung der datengestützten gesetzlichen Qualitätssicherung umzusetzen. Der Ausschuss will, dass Aufwand und Nutzen der datengestützten gesetzlichen Qualitätssicherung besser zusammenpassen.

Erfolgsstory Zertifizierung

Als Erfolgsstory gelten dagegen die Brustkrebszentren, die seit 20 Jahren von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifiziert werden. Mittlerweile wurde dieses System auf fast alle Tumorarten ausgeweitet. „Als wir vor 20 Jahren das Zertifizierungssystem mit den ersten Brustkrebszentren gestartet haben, war noch nicht abzusehen, wie sehr das die onkologische Versorgung prägen würde“, sagt PD Dr. Simone Wesselmann von der DKG auf einem Jubiläumssymposium in Juni. Die Erfolge seien enorm. Studien belegten unter anderem, dass die Behandlung in zertifizierten Zentren im Vergleich zur Behandlung in nicht-zertifizierten Einrichtungen zu deutlichen Überlebensvorteilen der Patientinnen und Patienten führt, weniger Komplikationen auftreten und die Begleit- oder Spätfolgen der Behandlung und der Erkrankung milder ausfallen. Außerdem wurde bereits exemplarisch für Darmkrebszentren gezeigt, dass in Zentren niedrigere Behandlungskosten entstehen. Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach bekräftigt anlässlich des Symposiums seine Unterstützung für das Zertifizierungssystem: „Die Exzellenz der Brustkrebszentren hat vielen Frauen das Leben gerettet.“

Zertifizierte Zentren sind Netzwerke aus stationären und ambulanten Einrichtungen, in denen alle an der Behandlung beteiligten Fachrichtungen eng zusammenarbeiten. Die Zentren bilden den gesamten tumorspezifischen Patientenpfad ab: Von der Früherkennung, über Diagnostik und Therapie bis hin zur Nachsorge und Palliation. Mittlerweile können Krebspatienten sich europaweit in über 1.900 zertifizierten Zentren behandeln lassen.

Berlin (pag) – Medizinische Versorgungszentren (MVZ) müssen stärker reguliert werden. Das fordert der Bundesrat in einer Entschließung von der Regierung. Mittels Gesetz soll die Monopolstellung einzelner Träger verhindert und eine am Patientenwohl orientierte ambulante Versorgung gestärkt werden. Über gute und schlechte Gewinne diskutieren auch Gesundheitsökonomen, Ärzte und Medizinethiker auf einem Kongress.

Wäre der Arzt vollkommener Sachwalter des Patienten, würde er seine Entscheidungen ausschließlich am Patientenwohl orientieren, hält Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem auf dem Hauptstadtkongress fest. Dann dürfte es weder Über- noch Unterversorgung geben, was erkennbar nicht der Fall sei. Die Trennung zwischen einer heilen Welt des vollkommenen Sachverwalters und einer bösen Welt des investorenbetriebenen MVZ sei eine Illusion.

Kein System ohne Anreize

Allerdings stuft der Wissenschaftler der Universität Duisburg-Essen die Gefahr, dass von der optimalen Behandlungsstrategie abgewichen wird, bei einer investorenbetriebenen ärztlichen Einrichtung tendenziell größer ein als bei einem niedergelassenen Arzt. Limitierend wirke jedoch, dass solche Abweichungen im Zentrum gegenüber den angestellten Ärztinnen und Ärzte durchgesetzt werden müssen und auch rufschädigend wirken könnten. Wasem empfiehlt bei der Vergütung auf Mischsysteme zu setzen, um ökomische Anreize besser austarieren zu können. „Es gibt kein Vergütungssystem, das keine Anreizwirkung bewirkt.“ Außerdem sollte stärker in die Qualitätssicherung investiert werden, um ökonomisch fehlgeleitete Entscheidungen besser erkennen zu können.

Dr. Klaus Reinhardt, Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), attestiert dem GKV-System zahlreiche Fehlanreize: Gutes ärztliches Handeln werde nicht gefördert. Ein Arzt, der sich gründlich kranken Menschen widme, werde nicht belohnt. Es bestehe daher sehr großer Reformbedarf. Zwischen guten und schlechten Gewinnen will Reinhard nicht unterschieden, sondern vielmehr zwischen Ökonomisierung und Kommerzialisierung. Letzteres sei ein deutlich weitgehender Begriff. Wesentliches Gewinnstreben dürfe nicht im Vordergrund stehen, meint der BÄK-Präsident, der jedoch einräumt, dass sich Ärzte ökonomischen Zwängen stellen müssten. Diese könnten nicht gänzlich ausgeblendet werden. „Ökonomisches Verhalten muss man von uns bis zu einem gewissen Grad erwarten können.“

Der Medizinethiker Prof. Giovanni Maio, Universität Freiburg, betont bei der Diskussionsrunde, dass die Medizin kein Gewerbe sei. Ärzte dürften daher nicht in Konstellationen arbeiten, in denen sie bei jeder Entscheidung in einen Rollen- und Zielkonflikt hineinsteuern. Vor diesem Hintergrund bezeichnet er die 20 Jahre DRG-System im Krankenhaus als einen „Kardinalfehler“. Bei einer Durchkapitalisierung ärztlicher Tätigkeit bestehe die Gefahr, dass eine gute Versorgung der Bevölkerung gar nicht mehr angestrebt werde, sondern stattdessen eine Fokussierung auf lukrative Eingriffe stattfinde. Als Beispiel für eine solche Entwicklung nennt Maio die Augenheilkunde. „Die Ausrichtung der Medizin am Wohl des Patienten darf nicht etwas Fakultatives sein“, lautet sein Fazit.

Wie lange hält sich die Pflegeversicherung noch über Wasser?

Düsseldorf/Hamburg (pag) – Besorgniserregend ist nicht nur die Lage der gesetzlichen Krankenversicherung, sondern auch der sozialen Pflegeversicherung. Das jüngst vom Kabinett auf den Weg gebrachte und in erster Lesung im Bundestag diskutierte Pflegeunterstützungs- und -entlastungsgesetz (PUEG) dürfte daran nur marginal etwas ändern. Auf einer Veranstaltung der AOK Rheinland/Hamburg fordern Experten einhellig, dass der Staat seine Verantwortung in der Daseinsvorsorge tragen und den finanziellen Verpflichtungen nachkommen müsse. Ein frommer Wunsch?

Pflege- und Krankenversicherung kommen nach Ansicht von Günter Wältermann in der politischen Priorisierung eindeutig zu kurz und verdienen mehr Aufmerksamkeit. Der Vorstandsvorsitzende der AOK Rheinland/Hamburg stellt die Bedeutung der Sozialversicherungssysteme im Kontext multipler Krisenszenarien heraus: Kranken- und Pflegeversicherung machten die Gesellschaft erst widerstandsfähig, „weil sich die Menschen darauf verlassen können, im Krankheits- und Pflegefall versorgt zu sein“.

Zu langes Warten

Damit das auch zukünftig so bleibt, müssen gewaltige Herausforderungen gemeistert werden. Für den nordrhein-westfälischen Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) ist das Problem, Personal für die Pflege zu finden, momentan das drängendste. Pflegeexperte Prof. Heinz Rothgang von der Universität Bremen ergänzt, dass die Engpässe auch Assistenz- und Hilfskräfte betreffen. „Wir haben Probleme, das Personal auf allen Qualifikationsstufen zu mobilisieren“, sagt er. Die Folgen stellt Laumann für das bevölkerungsreichste Bundesland unverblümt dar: Es gebe mittlerweile in fast allen Regionen des Landes Wartelisten – sowohl für die stationäre als auch für die ambulante Pflege. „Wer im System ist, hat eine Versorgung, aber viele Leute warten sehr oder zu lange, bis sie einen Platz in diesem System finden.“ Der Politiker verschweigt nicht, dass das offizielle System ohne die osteuropäischen Betreuungskräfte, deren Arbeit teilweise in einer Grauzone stattfindet, zusammenbrechen würde. Die Zahl der Personen, die einen Pflegegrad bekommen, habe sich in Nordrhein-Westfalen in den vergangenen vier Jahren um 25 Prozent gesteigert.

Seit Beginn dieses Jahres können Pflegedienste nur noch mit den Pflegekassen abrechnen, wenn sie einen Tarifvertrag haben. Kostensteigerungen von bis zu 30 Prozent, über die ebenfalls auf der Veranstaltung diskutiert wird, gebe es nur bei jenen Diensten, die vorher keinen Tarifvertrag gehabt hätten, klärt Laumann auf und betont: „Pflege muss tariflich bezahlt werden, sonst kommen wir nie aus der Diskussion heraus, dass die Pflege attraktiver sein soll.“ Auf der anderen Seite brauche es aber auch eine diesen Kostensteigerungen entsprechende Erhöhung der Leistungen in der ambulanten und stationären Pflege.

„Kampf um Ressourcen“

Auch über die angespannte finanzielle Lage der sozialen Pflegeversicherung wird bei der Veranstaltung intensiv diskutiert. Für mehr Steuerzuschüsse gibt es momentan nicht viel Spielraum. Von einem „Kampf um staatliche Ressourcen“ spricht etwa Laumann und nennt beispielhaft die Stichwörter Klimawandel, Sondervermögen und Wohngeldreform. Auch habe sich der Staat in der Pandemie – etwa mit Impfungen und Kurzarbeitergeld – bereits sehr solidarisch gezeigt. An der Beitragsschraube kann ebenfalls nicht viel gedreht werden. Beitragserhöhungen treffen insbesondere jene mit wenig Lohn, warnt der Sozialpolitiker. Und außerdem gibt es ja auch noch die kritische Zielmarke von 40 Prozent, welche die Sozialversicherungsbeiträge nicht übersteigen sollten. Johannes Pöttering, Hauptgeschäftsführer von unternehmer nrw, spricht von einer Balance zwischen Solidarität und Eigenverantwortung. „Nicht alles, was sozialpolitisch wünschenswert wäre, ist am Ende auch ökonomisch darstellbar.“
Demgegenüber geht der Pflegeexperte Rothgang auf die steigenden Eigenanteile ein. Im ambulanten Setting bestehe die Konsequenz oft darin, dass Leistungen von den Pflegebedürftigen nicht mehr in Anspruch genommen werden. Stationär liege die durchschnittliche Zuzahlung mittlerweile bei mehr als 2.500 Euro monatlich. „Und das bei Renten, die für einen männlichen Arbeitnehmer in Westdeutschland etwa halb so hoch liegen.“ Der Wissenschaftler erinnert daran, dass die Pflegeversicherung eingeführt wurde, um eine pflegebedingte Verarmung zu verhindern – „genau das leistet die Pflegeversicherung nicht mehr“. Gut ein Drittel der Heimbewohnenden seien Sozialhilfeempfänger. Rothgang weist auf kostentreibende Faktoren, wie etwa eine höhere Entlohnung von Pflegekräften, hin. Den nächsten Kostensprung erwartet er bereits im Sommer, wenn mit der zweiten Umsetzungsstufe des Personalbemessungsverfahrens die Einrichtungen mehr Stellen refinanziert bekommen. Das PUEG hält nach seiner Einschätzung die Situation bis zum Ende der Legislatur unter Kontrolle. „Aber spätestens dann sind wir wieder ganz dicht vor der Wand, gegen die wir fahren.“

„Nicht mal bis zum Jahresende“

Den anwesenden Bundestagsabgeordneten ist die dringliche Problemlage bewusst. Claudia Moll, Pflegebevollmächtigte der Bundesregierung, berichtet, dass sich Pflegebedürftige und pflegende Angehörige zunehmend alleingelassen fühlten – „immer mehr Bürokratie, alles komplizierter und kaum Entlastung vor Ort“. Die SPD-Politikerin sieht daher die Kommunen in einer Schlüsselfunktion. „Hierfür notwendige strukturelle und finanzielle Fragen müssten dringend angegangen werden.“ Ebenso wichtig sei die Modernisierung des Leistungskataloges der Pflegeversicherung. Auch die stellvertretende Fraktionsvorsitzende von Bündnis 90/Die Grünen im Bundestag, Maria Klein-Schmeink, räumt Nachbesserungsbedarf ein. Ihrer Ansicht nach muss die soziale Pflegeversicherung mit Priorität behandelt werden. „Sie wird schon jetzt nur durch Vorziehen verschiedener Maßnahmen über Wasser gehalten, das trägt aber nicht mal bis zum Jahresende.“

Digitalisierungsoffensive: zwischen Aufbruch und Resignation

Berlin (pag) – Die Notwendigkeit einer umfassenden Digitalisierung des Gesundheitswesens wird immer offensichtlicher. Bislang sind jedoch nahezu alle Anstrengungen in diese Richtung wenig erfolgreich gewesen. Das Bundesgesundheitsministerium unternimmt derzeit einen erneuten Anlauf, der intensiv diskutiert wird. Ein Stimmungsbericht.

Wer Veranstaltungen zur Digitalisierung im Gesundheitswesen besucht, erlebt ein Wechselbad der Gefühle: Euphorie ob der weitreichenden medizinischen Möglichkeiten, die Gesundheitsdaten verheißen, Aufbruchstimmung und Begeisterung für die neuen Möglichkeiten wechseln sich ab mit tiefer Resignation aufgrund der bisherigen Fehlschläge und mangelnder Vernetzung, bisweilen sogar Hilflosigkeit.

Speed matters

Eigentlich soll Olaf Scholz Ende März beim Forschungsgipfel über Blockaden und Chancen bei Energie und Gesundheit sprechen. Doch der Bundeskanzler muss sich um Blockaden in den eigenen Reihen, nämlich im Koalitionsausschuss, kümmern. Eine Ironie, die auch Hubertus Heil nicht verborgen bleibt, den Scholz als Ersatz schickt. Der Arbeitsminister vergleicht die momentan stattfindenden Transformationsprozesse mit der ersten industriellen Revolution. „Das ist die ganz große Mission, an der wir arbeiten müssen.“ Er erwähnt Gremien wie den Zukunftsrat und die Allianz für Transformation, spricht von Aufbruch, Zukunftsfähigkeit und der Innovationskraft Deutschlands. „Speed matters“, heißt es in der Rede des Ministers, die den Schwerpunkt eher auf Energie und weniger auf Gesundheit legt. Allerdings erwähnt Heil das zwischen dem Gebot der Datensparsamkeit und Big Data bestehende Spannungsverhältnis. Ein neues Konzept für Datensouveränität werde gebraucht, sagt der Politiker, der sich entschlossen gibt. „Wenn man will, geht das. Und wenn man will, geht das sogar schnell“, sagt er an anderer Stelle.

Kein Königsweg

Weitaus ernüchternder klingt der Impuls des Vorsitzenden der Expertenkommission Forschung und Innovation (EFI) Prof. Uwe Cantner auf dem Gipfel. Der Volkswirt konstatiert: Die aktuelle Bundesregierung, aber auch ihre Vorgänger, haben ein Problem mit der Umsetzung komplexer gesellschaftlicher Transformationsvorhaben. Dies sei insbesondere vor dem Hintergrund der Digitalisierung verschiedener Bereiche sehr gravierend. Es brauche viele Maßnahmen von verschiedenen politischen Akteuren, die sequenziell, parallel und in einer bestimmten politischen Konsistenz zueinander aufgesetzt werden müssen. Zahlreiche Akteure seien einzubinden und die Rahmenbedingungen anzupassen. Dafür gebe es keinen Königsweg, dieser Prozess sei mit vielen Unsicherheiten verbunden, weshalb Cantner die notwendige Bereitschaft herausstellt, Planungen zu verändern und in neue Richtungen aufzubrechen. Wichtig sei, dass die Regierung dafür besondere Governance-Strukturen aufsetzt – „das ist bisher nicht gelungen“.

Strategien überall

Kritisch bemerkt Cantner zu diversen Strategien: „Die lesen sich alle sehr schön, da werden schöne Zukünfte beschrieben.“ Er vermisst jedoch einen entscheidenden Punkt – die operative Umsetzung: „Wie bringt man das Ganze auf die Straße?“, fragt der Wirtschaftswissenschaftler. In seinem Vortrag stellt er daher exemplarisch eine Roadmap für einen „Datenraum Gesundheit in der deutschen Gesundheitswirtschaft“ (siehe Abbildung am Ende der Seite) vor. Diese skizziert grob den Umsetzungsweg, beschreibt Meilensteine sowie Reflexionszonen und markiert kritische Stellen des Prozesses. Das Beispiel Gesundheitswirtschaft liegt für Cantner deshalb auf der Hand, weil „wir dort ein erhebliches Defizit feststellen“. Er merkt an, dass zu diesem Thema bereits 2017 und 2020 Strategiepapiere aufgesetzt worden seien. In jüngster Zeit habe die Bundesregierung drei Strategien dazu formuliert: Die Digitalstrategie des Bundesministeriums für Digitales und Verkehr enthalte dazu Passagen, dann die jüngst vorgestellte Digitalstrategie des Bundesgesundheitsministerium. Cantner nennt außerdem die Zukunftsstrategie Forschung und Innovation. Zwar verwiesen die Publikationen aufeinander, aber einen gemeinschaftlichen und integrierten Ansatz vermag der EFI-Vorsitzende nicht zu erkennen.

Meaningful Data

Über konkrete Schritte diskutieren, um das „nächste Level“ der Gesundheitsforschung zu erreichen, will auch der forschende Arzt Prof. Tobias B. Huber vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Dass der Zeitpunkt dafür mehr als reif ist, daran lässt sein Vortrag bei einer Veranstaltung des Deutschen Ethikrates zur patientenorientierten Datennutzung keinen Zweifel. „Noch nie sind bei einem klinischen Aufenthalt so viele Daten erhoben worden wie heute“, sagt Huber und nennt neben Laborparametern auch molekulare Daten. Bei Routineuntersuchungen gehe man mitunter sehr tief in molekulare, zum Teil genetische Analysen, damit entstünden riesige Datensätze. Parallel dazu gebe es nahezu eine Revolution experimenteller Techniken, um Gewebe tiefer aufzuschlüsseln. Der Mediziner vergleicht das Gewebe mit einem Hochhaus, von dem Rudolf Virchow früher lediglich die Außendimensionen beschrieben habe. „Heute öffnen wir die Tür eines solchen Hochhauses, gehen in jedes beliebige Zimmer, öffnen den Kühlschrank und gucken uns die Details der Zusammensetzung eines Senfes an.“

Hinzu kommt, dass die Daten Huber zufolge zunehmend in digitalisierter Form vorliegen und man erstmals in der Lage ist, deren Vielfalt zu verstehen, zu analysieren und ein Meinungsbild abzuleiten. Früher hätte Big Data für eine leere Hülse gestanden, räumt er ein, „aber heute können wir aus Big Data Meaningful Data, bedeutungsvolle Daten machen, die uns einen wirklich tiefen Einblick geben“. Dem Leiter des UKE-Zentrums für Innere Medizin geht es darum, wie die von ihm geschilderten Entwicklungen sowohl für den individuellen Patienten als auch für das Gemeinwohl genutzt werden können.

Fuzzy Innovation

In Hubers Ausführungen schwingt eine ansteckende Aufbruchstimmung mit, noch stärker ist diese bei Dr. Tobias Gantner zu spüren. Der Geschäftsführer der HealthCare-Futurists schwärmt Mitte März beim Digitalgipfel der Rheumatologen von medizinischen KI-Anwendungen, Arzt-Avataren, Citizen Science, Remote Diagnostics und vielem mehr. Innovation, sagt Gantner, verlaufe nicht linear, sondern "fuzzy". Und: „Disruptive Innovation ist nicht die lineare Weiterdenkung des Status quo“. Den Rheumatologinnen und Rheumatologen schreibt der Futurist, der einst als Chirurg gearbeitet hat, folgendes ins Stammbuch: Nur weil etwas nicht gleich out of the box funktioniere, bedeute das nicht, dass es keine Zukunft habe. Gantners Optimismus lässt jedoch beim Datenschutz spürbar nach. „Wenn den Leuten bei digitaler Transformation nur Datenschutz einfällt, wird es nicht funktionieren“, sagt er dann. Die Datenschutzdiskussion, die hierzulande geführt werde, sei „völlig obsolet“. Ganz anders müsse man darüber sprechen, „aber leider scheinen wir da noch nicht zu sein“.

Digitaler Fanboy

Es ist einer dieser reizvollen Zufälle, dass zeitgleich zum Digitalgipfel der Rheumatologen und nur ein paar hundert Meter weiter der Bundesdatenschutzbeauftragte Prof. Ulrich Kelber seinen Jahresbericht vorstellt. Vor der versammelten Hauptstadtpresse outet er sich als „großer Fan“ der Digitalisierung des Gesundheitswesens. Als Privatperson hätte er gerne eine elektronische Patientenakte (ePA). Seine Standardeinstellung wäre: „Alle Ärzte dürfen alles sehen, weil ich eine optimale Versorgung haben möchte.“ Das von Lauterbach geplante Opt-out-Verfahren für die ePA hält Kelber für möglich: Es gebe keinen grundsätzlichen Ausschluss einer solchen Regelung aus datenschutzrechtlichen Erwägungen, stellt er klar. Das stimmt hoffnungsvoll und erinnert an ein Gutachten des Sachverständigenrates Gesundheit und Pflege, in welchem weise formuliert wurde, dass Datenschutz Teil des Lebens- und Gesundheitsschutzes sein sollte und nicht als Gegenteil verstanden werden sollte.
Ein paar Tage hält dieser Blütentraum, dann verflüchtigt er sich angesichts des Hickhacks um die Bestätigungsmails der Terminservice-Stellen, die Kelber in ihrer jetzigen Form verbieten will, und man befindet sich wieder mitten im grauen gesundheitspolitischen Alltag.

Roadmap für einen Datenraum Gesundheit in der deutschen Gesundheitswirtschaft

Offene Fragen gibt es bei Zell- und Gentherapien

Berlin (pag) – Auch nach den zum Teil sehr weitreichenden AMNOG-Änderungen, die das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) im Gepäck hat, geht die Debatte um weitere Reformen weiter. Und auch bei den Einspareffekten scheint das letzte Wort noch nicht gesprochen. Über Zwischenschritte, Kollateraleffekte und systembedingte Schwachstellen, die bislang noch unberücksichtigt sind.

Das GKV-FinStG sieht unter anderem die Einführung eines pauschalen Kombinationsabschlages von 20 Prozent auf bislang nicht gesondert preisregulierte Arzneimittelkombinationen vor. Weiterhin etabliert das Gesetz neue Leitplanken für Erstattungsbeträge, die Absenkung der Orphan-Umsatzschwelle von 50 auf 30 Millionen Euro sowie die Rückwirkung des Erstattungsbetrages auf den siebten Monat nach Markteintritt. Bei den beiden zuletzt genannten Maßnahmen erscheint eine „zeitnahe Realisierung der gesteckten Einsparziele unrealistisch“, heißt es im jüngst erschienenen AMNOG-Report 2023 der DAK-Gesundheit. Im Detail bedeutet das: Der Gesetzgeber schätzt das Einsparpotenzial des rückwirkenden Erstattungsbetrags auf 150 Millionen Euro pro Jahr, die Reportautoren gehen von lediglich 80 Millionen Euro aus.
Stichwort Orphan-Umsatzschwelle: Hier rechnet der Gesetzgeber mit 100 Millionen Euro pro Jahr. Die Verfasser des AMNOG-Reports halbieren dagegen das Einsparpotenzial und erwarten nur bis zu 50 Millionen Euro jährlich. Für die Erstattungsbetragsleitplanken gehen die Autoren um den Gesundheitsökonomen Prof. Wolfgang Greiner dagegen davon aus, dass das Einsparziel übertroffen werde – „wenngleich eine präzise Abschätzung der potenziellen Einsparungen über alle AMNOG-Wirkstoffe derzeit nicht möglich ist“. Für den pauschalen Kombinationsabschlag sei das Einsparpotenzial ebenfalls nicht seriös bezifferbar, was die Experten auf praktische Umsetzungsfragen im Hinblick auf die Identifikation und das Versorgungsmonitoring von Kombinationstherapien zurückführen.

Zwischenschritte und Kollateraleffekte

Die Regelungen des GKV-FinStG zu Leitplanken und Kombitherapien sind auch der Grund, warum Greiner und Andreas Storm, Vorstandsvorsitzender der DAK-Gesundheit, das Gesetz im Vorwort als „Zwischenschritt“ bezeichnen. Weitere Eingriffe des Gesetzgebers könnten erforderlich sein, sollte etwadie Komplexität der AMNOG-Leitplanken zur Preisbildung nicht die gewünschten, sondern Kollateraleffekte mit sich bringen, heißt es dort. Auch die Umsetzung des Kombinationsabschlages könnte – bei „fehlendem pragmatischen Lösungswillen der Vertragspartner“ – eine weitere Regulierung notwendig machen. Prof. Josef Hecken, unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses, geht in seinem Beitrag für den Report ebenfalls auf dieses Thema ein. Einen Abschlag hält er zwar für grundsätzlich sinnvoll, den pauschalen Abschlag von 20 Prozent sieht er jedoch kritisch, „da damit weder der Zusatznutzen einer Kombinationstherapie noch der jeweilige Zusatznutzen der Einzelkomponenten einer Kombinationstherapie im Einzelfall angemessen abgebildet wird“.

Intransparenz im Krankenhaus

Zu „systembedingten Schwachstellen“, die der Gesetzgeber noch nicht berücksichtigt hat, äußert sich die DAK im Report. Sie nennt unter anderem die Ausgabenentwicklung von Arzneimitteln bei stationären Behandlungen. Die Kasse verweist auf die Tendenz, dass sich Behandlungen – gerade mit hochpreisigen Arzneimitteln – unter anderem durch Spezialisierungen von Arzneimitteltherapien vermehrt ins Krankenhaus verlagerten. „Dadurch werden Auswertungen bezüglich der Ausgaben zunehmend verzerrt und von mancher Seite gegenüber Politik und Öffentlichkeit lediglich auf die Ausgaben im ambulanten Sektor verwiesen.“ Die Arzneimittelausgaben im Krankenhaus beziffert die DAK auf fast 1,2 Milliarden Euro.

Außerdem wirft die Kasse die Frage auf, wie im Preisbildungsverfahren mit ATMPs im Allgemeinen und mit sogenannten Einmaltherapien im Speziellen sowie mit deren Besonderheiten umgegangen werden könne. Letzteren Punkt sieht auch der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem. Im Gespräch mit der Presseagentur Gesundheit erwähnt er als eine AMNOG-Baustelle den „Umgang mit der Unsicherheit bei Zell- und Gentherapien, insbesondere bei der Risikoteilung hinsichtlich der Unsicherheit über die langfristigen Effekte von Einmaltherapien“. Wasem spricht außerdem die noch ausstehende Reaktion zum Thema Euro-HTA an.

Regierung verteidigt Kombinationsabschlag
Der neue Kombinationsabschlag ist nach Ansicht der Bundesregierung gerechtfertigt. Der gleichzeitige Einsatz mehrerer Arzneimittel in Kombination führe dazu, dass sich aktuell die Kosten der Einzelwirkstoffe summierten, hinreichende Evidenz zum Gesamtnutzen der Kombination für den Patienten und zum Anteil eines Kombinationspartners am Therapieerfolg jedoch regelhaft nicht vorhanden sei, heißt es in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der CDU/CSU-Fraktion. Zur Gewährleistung der finanziellen Stabilität der GKV sei es gerechtfertigt, dass die Solidargemeinschaft beim Einsatz von Kombinationstherapien mit geringeren Gesamtkosten belastet werde als der Summe der Erstattungsbeträge bei einer Anwendung in der Monotherapie. Der Gesetzgeber habe sich mit dem Kombinationsabschlag für ein Regulierungsinstrument mit hoher Zielgenauigkeit und differenzierter Ausgestaltung entschieden, heißt es weiter. (Siehe Link 1)

Warnung vor dem Preis-Algorithmus

Von den AMNOG-Reformen des GKV-FinStG bereitet dem ehemaligen Vorsitzenden der Schiedsstelle nach § 130b SGB V vor allem die Vorgabe Bauchschmerzen, dass der Preis bei geringem oder nicht quantifizierbarem Zusatznutzen nicht höher als der der zweckmäßigen Vergleichstherapie (zVT) sein darf, wenn diese noch unter Patentschutz steht. „Zum einen halte ich es grundsätzlich für falsch, inkrementellen Fortschritt nicht mehr zu belohnen“, sagt Wasem. Zum anderen führe es auch zu völlig absurden Ergebnissen: Zum Beispiel sei dann der Preis für ein Arzneimittel, das in Kombination mit der zVT gegeben wird und wo diese Kombination einen geringen Zusatznutzen hat, Null. „Dass das Unfug ist, ist doch offensichtlich.“ Wasem warnt grundsätzlich davor, dass sich das AMNOG ein Stück weiter vom Verhandeln eines Preises in Richtung eines Algorithmus entwickele. Damit könnten den Besonderheiten in den jeweiligen Einzelfällen oft nicht angemessen Rechnung getragen werden. „Das Minimum, was meines Erachtens hier geändert werden müsste, wäre auch für die neuen Konstellationen bei patentgeschützten Komparatoren eine Soll-Regelung einzuführen“, schlägt er vor.

…durch die Hintertür
Leistungskürzungen durch die Hintertür prangert dagegen der Verband der forschenden Arzneimittelhersteller (vfa) in einer Reaktion auf den AMNOG-Report an. Die Begründung: Mit dem GKV-FinStG ermögliche der Zusatznutzen einer neuen Therapie nicht mehr in jedem Fall einen höheren Preis als ihn die bisherige Vergleichstherapie hatte. Dadurch sei nicht länger jede Innovation für den hiesigen Markt interessant und nicht jedes neue Medikament werde künftig auch hierzulande verfügbar sein. „Deutschland wird mit einer Schlechterstellung bei der Versorgung mit Arzneimitteln leben müssen, die sich für Patientinnen und Patienten wie Leistungskürzungen auswirken werden“, prophezeit vfa-Präsident Han Steutel. (Siehe Link 2 )

Weiterführende Links:

Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion der CDU/CSU, 7. März 2023, PDF, 8 Seiten
https://dserver.bundestag.de/btd/20/059/2005904.pdf

AMNOG-Report 2023, Das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz und seine Auswirkungen, DAK-Gesundheit, 1. März 2023, PDF, 101 Seiten
https://www.dak.de/dak/bundesthemen/amnog-report-2023-2610266.html#/

Wann kommt eine echte Ambulantisierung der Versorgung ins Rollen?

Berlin (pag) – Eine Ambulantisierung der Gesundheitsversorgung haben schon viele Bundesregierungen versprochen, aber von einem echten Durchbruch ist man hierzulande noch immer deutlich entfernt. Andere Länder sind wesentlich weiter. Woran das liegt und welches Potenzial die aktuellen Reformansätze haben.

Die Ambulantisierung steht seit drei Jahrzehnten ganz oben auf der Agenda der Sozial- und Gesundheitspolitik, stellt Prof. Doris Schäffer von der Universität Bielefeld fest. Die Gesundheitswissenschaftlerin kritisiert in einem Aufsatz unter anderem mangelnde langfristig ausgerichtete gesundheitspolitische Strategien und Konzepte. Sie vermisst außerdem flexible rechtliche und finanzielle Rahmenbedingungen, um den mit der Ambulantisierung einhergehenden Anforderungen mit neuartigen Initiativen begegnen zu können. Das Schockierende: Schäffers Aufsatz ist bereits 2001 erschienen, aber ihre Diagnose ist noch immer top aktuell. Namhafte Experten wie Prof. Ferdinand Gerlach, ehemaliger Vorsitzender des Sachverständigenrats (SVR) Gesundheit und Pflege, sowie der Krankenhauskenner Prof. Boris Augurzky sind sich darin einig, dass hierzulande das Ambulantisierungspotenzial brach liegt. Angesichts des sich verschärfenden Fachkräfteengpasses und des enormen Kostendrucks in der GKV dürfte die Notwendigkeit dafür weiter steigen.

Der medizinische Fortschritt ermöglicht, dass immer mehr Eingriffe ambulant durchgeführt werden können – und zwar ohne Abstriche bei der Qualität und bei zugleich geringeren Kosten. Die Patientinnen und Patienten erholen sich im gewohnten Umfeld und binden somit weniger Betten und Personalkapazitäten in den Kliniken. Der SVR unterscheidet in seinem Gutachten aus dem Jahr 2018 zwischen zwei Dimensionen der Ambulantisierung: Zum einen die Ersetzung stationärer Behandlungen durch ambulante, die entweder bei einem niedergelassenen Facharzt oder ambulant im Krankenhaus durchgeführt werden. Zum anderen kann auch die Vermeidung von Klinikaufenthalten durch eine vorherige ambulante Therapie als Ambulantisierung im weiteren Sinne verstanden werden.

Folgenschweres Defizit

Die Bundesregierung hat im Koalitionsvertrag festgehalten, die Ambulantisierung voranbringen zu wollen. Solche Bekenntnisse kennt man bereits aus vergangenen Legislaturen. Seit den 1990er-Jahren wurden viele – von Experten als kleinteilig charakterisierte – Lösungen zur ambulanten Leistungserbringung im Krankenhaus geschaffen. Einen Überblick stellen der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem und Dr. Wulf-Dietrich Leber vom GKV-Spitzenverband im Krankenhausreport 2016 dar, der sich dem Schwerpunktthema „Ambulant im Krankenhaus“ widmet. Sie nennen unter anderem: vor- und nachstationäre Behandlung, ambulantes Operieren, diverse Institutsambulanzen und die ambulant spezialfachärztliche Behandlung. Diverse Versorgungsangebote stehen an der Schnittstelle zwischen ambulant und stationär „vergleichsweise inkonsistent nebeneinander“, konstatieren die beiden Experten. Es gebe sogar Fälle, in denen identische Leistungen je nach Regelungskreis unterschiedlich vergütet werden. Kein Wunder also, dass Wasem und Leber eine ordnungspolitische Antwort vermissen und von einem Steuerungsdefizit sprechen. Dieses Defizit ist besonders folgenschwer, da die fehlende Harmonisierung der Vergütungs- und Planungsstrukturen innovative sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen verhindert.

Ähnlich klingt es sieben Jahre später bei einer Veranstaltung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) im Dezember 2022. Dort macht Zi-Vize Thomas Czihal die starken Preisunterschiede zwischen ambulanter und stationärer Leistungserbringung mit dafür verantwortlich, dass die Ambulantisierung nach wie vor nur schleppend voranschreite. Für die finanzielle Besserstellung von stationären Eingriffen gegenüber ambulanten nennt er einige prägnante Beispiele (siehe Infokasten).

Die spannende Frage lautet nun, ob die sogenannten Hybrid-DRGs, die der Koalitionsvertrag der Ampel angekündigt hat, die verkrusteten Strukturen aufbrechen und der Ambulantisierung den entscheidenden Schub verleihen kann. Als eine Form der sektorengleichen Vergütung hat diese die Techniker Krankenkasse bereits in einem Vergütungsmodell beispielhaft entwickelt und erprobt. Gesetzlich verankert wurden sie im Krankenhauspflegeentlastungsgesetz. Paragraf 115f SGB V sieht vor, dass Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und GKV-Spitzenverband für geeignete Leistungen aus dem AOP-Katalog eine spezielle sektorengleiche Vergütung vereinbaren.

Goldener DRG-Käfig

Ende März wurde offiziell verkündet, was Insider längst erwartet haben: Die Verhandlungen der Selbstverwaltung sind ergebnislos zu Ende gegangen. Einer der Gründe dafür dürfte gewesen sein, dass die DKG die Ambulantisierung mehr oder weniger ausschließlich an den Krankenhäusern stattfinden lassen will. Es kommt jetzt auf das Bundesgesundheitsministerium (BMG) an, ob die Ambulantisierung durch die Hybrid-DRGs zum Fliegen kommt oder weiterhin vor sich hin dümpelt und ein Dasein als leeres Politversprechen führt. Das Ministerium ist nämlich im Falle einer Nicht-Einigung mit einer Ersatzvornahme am Zug.

Dem Zi-Vorstandsvorsitzenden Dr. Dominik von Stillfried zufolge muss es darum gehen, den „goldenen Käfig der DRGs“ aufzubrechen. Für die Krankenhäuser seien alle Vergütungen außerhalb dieser Fallpauschalen unattraktiver. Es gebe daher einen starken ökonomischen Anreiz, möglichst viele Leistungen in diesem Rahmen stationär zu erbringen. Paragraf 115f hat von Stillfried zufolge das Potenzial, dass bestimmte Leistungen nicht mehr zu DRG-Sätzen gemacht werden können, sondern nur zu einem sektorengleichen Betrag, der auch für die Niedergelassenen gilt. Das hätte eine neue ambulante Versorgungsstruktur zu Folge, argumentiert er, die aber vermutlich nicht für alle Klinken attraktiv wäre. 115f könnte seiner Auffassung nach im Zuge der Krankenhausreform eine ideale Grundlage für die kleinsten Häuser (Level Ii) sein, die im Grunde ambulante Leistungen erbringen, wenn der Leistungskatalog entsprechend breit gefasst wird. 

Der Krankenhausminister

Ob Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach, der gelegentlich auch Krankenhausminister genannt wird, dafür mit der Ersatzvornahme tatsächlich die Weichen stellt, ist derzeit allerdings ziemlich ungewiss. Fakt ist jedoch, dass das BMG bei der Ersatzvornahme auf Vorarbeiten zurückgreifen kann. Der Gesundheitsökonom Prof. Jonas Schreyögg hat im Auftrag des Ministeriums bereits eine initiale Auswahl von Leistungsbereichen für eine sektorengleiche Vergütung vorgenommen. Nachzulesen ist das in einem Gutachten, das vor einem Jahr veröffentlicht wurde. Außerdem hat der Wissenschaftler der Universität Hamburg in einem Projekt des Innovationsfonds Möglichkeiten einer schnellen Umsetzung einer sektorengleichen Vergütung geprüft. Er schlägt eine Implementierung in zwei Phasen vor. Beide sehen die Vergütung unabhängig vom Ort der Behandlung, aber in Abhängigkeit der medizinischen Komplexität vor.

Apropos Komplexität: Das Thema Ambulantisierung ist auch deshalb so komplex, weil es sehr eng mit den noch immer ungelösten Fragen der Strukturreform der Krankenhauslandschaft zusammenhängt. Damit verbunden sind wiederum die erbitterten Auseinandersetzungen zwischen den Akteuren, wie etwa jüngst wieder auf dem Krankenhausgipfel zu beobachten gewesen ist. Der ehemalige SVR-Vorsitzende Gerlach hofft, dass die Akteure endlich aus ihren Schützengräben herauskommen, denn die Ambulantisierung sei längst überfällig, sagt er gegenüber der Presseagentur Gesundheit. Durch diverse digitale Optionen und Geräte könnten bereits heute Patienten ambulant mit einem Dutzend verschiedener Vitalparameter lückenlos überwacht werden. Konzepte wie „hospital at home“ und „healthcare anywhere“ etablierten sich international gerade mit bemerkenswerter Geschwindigkeit. Gerlach prognostiziert daher, dass der allergrößte Teil der heutigen Krankenhausbelegtage in der Zukunft wegfallen werde und auch müsse. Das bedeute für den ambulanten Bereich, dass er diese Leistungen zukünftig zu erbringen hat. „Und es ist alternativlos, dass ambulanter und stationärer Sektor viel, viel enger zusammenarbeiten, als dies bisher der Fall ist“, mahnt der Experte. Wenn das nicht passiert, müsse der Gesetzgeber tatsächlich eine sektorenübergreifende Versorgung mit aller Macht durchsetzen.

Ambulante versus stationäre Vergütung
Thomas Czihal nennt die Leistenbruch- und Katarakt-Operation: Die stationäre Durchführung der Leistenbruch-Operation werde 3,4-mal höher vergütet als die ambulante. Die Operation wird zu 96 Prozent stationär erbracht. Die stationäre Durchführung der Katarakt-Operation wird 1,8-mal höher vergütet als die ambulante; sie wird heute bereits zu 84 Prozent ambulant erbracht, so der Versorgungsforscher. Er verweist auf Berechnungen des Zi, wonach die Vergütung der stationären Durchführung von Leistungen des Abschnitts 1 des AOP-Katalogs rund das Vierfache der Vergütung einer ambulanten Leistungserbringung betrage. „Eine möglichst hohe Vergütung für die ambulante Durchführung wird ein wichtiger Anreiz zur Förderung der ressourcenschonenderen ambulanten Behandlung sein“, meint Czihal.
Beim AOP-Katalog handelt es sich um den Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen. Ein Gutachten des IGES Instituts empfiehlt kürzlich rund 2.500 medizinische Leistungen, die zusätzlich in den AOP-Katalog aufgenommen werden sollten. Damit würde sich die Anzahl der derzeit möglichen ambulanten Leistungen von Kliniken nahezu verdoppeln.

Ulrich Langenberg über erste Schritte, Hindernisse und Sturzgeburten

Berlin (pag) – Die ambulante Medizin ist bei der Krankenhausreform noch weitgehend eine Leerstelle, kritisiert Ulrich Langenberg. Der Geschäftsführer Politik der Bundesärztekammer stellt im Interview dar, was passieren muss, damit die oft angemahnte Ambulantisierung der Versorgung wirklich nach vorn kommt. Für Langenberg müssen nicht nur Vergütungsregeln geändert werden: „Es geht darum, das gesamte System zu stärken.“

Welche Erfolgschancen räumen Sie der Krankenhausstrukturreform ein – hinsichtlich einer Verstärkung der ambulanten Medizin?

Langenberg: Das kommt darauf an, ob es Bund und Ländern gelingt, ein in der Praxis umsetzungsfähiges Konzept zu entwickeln. Bisher sehe ich das noch nicht. Die Absicht, erst einmal mit dem NRW-Modell zu starten, ist aber ein richtiger Schritt. Für den Erfolg kommt es außerdem auf die Einbeziehung derjenigen an, die die Versorgung tatsächlich leisten. Immerhin kündigt der zirkulierende Entwurf des „Orientierungspapiers“ aus dem Bundesgesundheitsministerium ein „Konzept zur weiteren Einbindung wesentlicher, betroffener Akteure“ an. Wir sind gespannt, was daraus werden wird. Zum zweiten Teil der Frage: Die ambulante Medizin ist im Konzept der Regierungskommission noch weitgehend eine Leerstelle. Lediglich im Bereich der geplanten Level-I-Krankenhäuser gibt es einige Impulse. Die Kommission selbst räumt ein, dass dies nicht mehr als ein „erster Schritt“ sein kann – und vertröstet uns im Übrigen auf eine weitere Stellungnahme. Für die Ambulantisierung werden deswegen zunächst einmal der AOP-Katalog und die „sektorengleiche Vergütung“ nach § 115f SGB V viel relevanter sein.

Welche Wirkung werden die angekündigten Hybrid-DRGs im besten Fall entfalten?

Langenberg: Im besten Fall ist das der Einstieg in eine echte sektorenübergreifende Versorgung mit einem besseren Einsatz des überall knappen Personals. Das kann gelingen, wenn man mit einem überschaubaren Katalog von Leistungen anfängt, die sich wirklich gut für eine verstärkte Ambulantisierung eignen und so auskömmlich finanziert werden, dass Kliniken wie Niedergelassene die notwendigen Umstellungsprozesse auch tatsächlich bewältigen können. Dann kann es schrittweise weitergehen. Eine „Sturzgeburt“ hilft hingegen niemandem. Schon die in § 115f SGB V vorgesehene Frist für die Erarbeitung einer speziellen sektorengleichen Vergütung durch die Selbstverwaltung war mit drei Monaten von vorneherein zu knapp bemessen.

War das Absicht?

Langenberg: Es drängt sich ein wenig der Eindruck auf, dass das von Seiten des Bundesgesundheitsministeriums so intendiert war, um auch in diesem Bereich letztlich selbst zu entscheiden. Ohne eine sorgfältige Entwicklung mit Analyse der Auswirkungen und ohne Einbeziehung des praktischen Versorgungswissens wird es aber keinen Erfolg geben können.

Ambulantisierung ist bislang immer noch eine Wunschvorstellung. Wie kommt diese zum Fliegen?

Langenberg: Auf die Einbeziehung der Versorgungspraxis und die Finanzierung der Übergangskosten habe ich schon hingewiesen. In aller Kürze drei weitere Punkte: Erstens: Stationärer wie ambulanter Bereich müssen fair beteiligt werden. Ambulantisierung als Einbahnstraße kann nur scheitern. Hier kann der Bundesgesundheitsminister aus meiner Sicht noch dazulernen. Zweitens muss die Misstrauens- und Kontrollphilosophie überwunden werden.

Inwiefern?

Langenberg: In der Vergangenheit sind viele vom Ansatz her gute Ideen, sei es die spezialfachärztliche Versorgung oder das Entlassmanagement, letztlich in Bürokratie erstickt worden. Das darf jetzt nicht wieder passieren. Drittens und ganz, ganz wichtig: Bei der verstärkten Ambulantisierung muss die ärztliche Weiterbildung mitgedacht werden. Wir dürfen den ärztlichen Nachwuchs nicht abhängen, sonst verschärfen wir die ohnehin großen Versorgungsprobleme. Mit klugen Konzepten lässt sich das aber lösen. Die Ärztekammern stehen bereit, ihre Kompetenz an dieser Stelle einzubringen.

Wenn Sie persönlich die Wahl haben: Welchen Eingriff würden Sie nur im Krankenhaus vornehmen lassen und welchen auf jeden Fall ambulant?

Langenberg: Das möchte ich, wenn etwas ansteht, mit der Ärztin, dem Arzt meines Vertrauens besprechen können. Dann wünsche ich mir, dass es nicht darum geht, was in einem Katalog steht oder was die Kostenseite diktiert, sondern einzig und allein darum, was für meine Gesundheit die beste Entscheidung ist. Deshalb ist es so wichtig, dass wir das Primat des Patientenwohls und die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidungen verteidigen. Bei den Regelungen für das ambulante Operieren und die sektorengleiche Vergütung müssen die Begleiterkrankungen der Patientinnen und Patienten, aber auch soziale Kontextfaktoren ausreichend berücksichtigt werden. Wenn Ambulantisierung gelingen soll, müssen die Menschen sich darauf verlassen können, dass nach einem ambulanten Eingriff die erforderliche ärztliche, pflegerische und soziale Unterstützung gegeben ist. Deshalb ist Ambulantisierung mehr als die Änderung von einigen Vergütungsregeln: Es geht darum, das gesamte System zu stärken.

Zur Person
Ulrich Langenberg ist seit Jahresbeginn Geschäftsführer Politik der Bundesärztekammer. Der Facharzt für Neurologie hat zuvor als Leiter der Gruppe Krankenhaus im nordrhein-westfälischen Gesundheitsministerium die dortige Krankenhausreform entscheidend mitgestaltet. Als weitere berufliche Station war Langenberg Geschäftsführender Arzt der Ärztekammer Nordrhein. Schwerpunkte dieser Tätigkeit waren: die Gebührenordnung für Ärzte, die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler, Krankenhausplanung, sektorenübergreifende Versorgung sowie ethische Fragen.
© pag, Fiolka

Leipzig/Berlin (pag) – Berufsprofile müssen sich Versorgungsbedarfen anpassen. Die Bedarfe sind außerdem zu analysieren und zu prognostizieren. Diese Herausforderungen hat das Gesundheitswesen zu leisten, um zukunftsfähig zu sein. Doch im Detail ist das alles andere als einfach, wie aktuelle Beispiele zeigen.

Eine Prognose zum geriatrischen Versorgungsbedarf in Sachsen soll das Projekt „Regionale multisektorale geriatrische Versorgungsplanung“, kurz RemugVplan geben. Es hat den Versorgungsbedarf von geriatrischen multimorbiden Patienten für Sachsen analysiert und die Entwicklung bis 2050 prognostiziert. Die Forschenden untersuchten, wie viel ambulante, stationäre, pflegerische und rehabilitative Leistungskapazität für deren Versorgung erforderlich ist. Anschließend erfolgte ein Abgleich mit den tatsächlich vorhandenen, regionalen Versorgungsstrukturen. Die Modellierung basiert auf Primärdaten, Routinedaten der AOK PLUS, Zensusdaten sowie Daten geografischer Dienste. Hinzu kamen Experteninterviews und Befragungen von Angehörigen.

Es sei eine Herausforderung gewesen, die Daten zusammenzustellen, berichtet Projektleiterin Dr. Ines Weinhold vom Wissenschaftlichen Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung. „Wenn man die Kapazitäten in den Strukturen und in den Einrichtungen nicht kennt, ist das schwierig.“ Auch die Übertragung des vom Innovationsfonds geförderten Projekts über Bundeslandgrenzen hinweg „scheitert einfach an den Datengrundlagen“.

Mit der Herausforderung, Berufsprofile an die Versorgungsbedarfe anzupassen, hat sich unterdessen der Bundesverband Managed Care im Rahmen einer Fachtagung beschäftigt. Als ein Problem identifiziert Wiebke Böhne dort die „Schwerfälligkeit der Strukturen“. Viele Berufe hätten sich zwar weiterentwickelt oder neu gebildet, um den neuen Versorgungsbedarfen gerecht zu werden. Sie kämen aber nicht über den Status von Pilotprojekten hinaus, bemängelt die Referentin für Strategie und Grundsatzfragen bei der AOK Niedersachsen. „Der ordnungspolitische Rahmen kommt dem nicht nach.“ In eine ähnliche Kerbe schlägt Sonja Laag, Leiterin Versorgungsprogramme bei der Barmer in Wuppertal: Es fehle an modernen Versorgungs- und Stellenverträgen, um die Kräfte adäquat einzusetzen.

Ganzheitlicher Blick

Manch einer in der Praxis fürchte aber den Wandel hin zu mehr Interdisziplinarität, eine Kultur der Zusammenarbeit müsse noch entstehen, die ärztliche Dominanz bisweilen abgebaut werden, sind weitere Impulse aus dem Podium. Es gehe darum, Kompetenzprofile zu entwickeln und sich an internationalen Best-Practice-Beispielen zu orientieren.

In der „Spezialisierung“ und „Fragmentierung“ der Gesundheitsberufe sieht Prof. Nils Schreiber allerdings auch Probleme. Der „ganzheitliche Blick auf den Patienten“ sei nicht mehr möglich, meint der Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin und Palliativmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover. Er sieht zwar die Notwendigkeit, meint aber: „Der Hausarzt selbst kommt fachlich nicht mehr nach.“

Spezialisierung führt zu neuen Aufgaben. Als Beispiel nennt Prof. Erika Gromnica-Ihle von der Deutschen Rheuma-Liga die rheumatologischen Fachassistenten. Diese „nehmen dem Arzt Arbeit ab“, böten sogar selbst eigene Sprechstunden an. Diese Leistungen würden aber nicht angemessen vergütet.

Berlin (pag) – Klinische Studien gelten als das „Rückgrat der evidenzbasierten Medizin“: Sie testen neue Wirkstoffe und Behandlungen erstmals am Menschen. Doch viele Studienergebnisse deutscher Hochschulen werden entweder gar nicht veröffentlicht oder sie sind nicht öffentlich zugänglich, kritisieren Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des QUEST Center am Berlin Institute of Health (BIH) der Charité. Ein von ihnen entwickeltes Dashboard soll jetzt für mehr Transparenz sorgen.

Dem QUEST Center zufolge werden zu einem guten Viertel der an Universitäten und Krankenhäusern durchgeführten klinischen Studien auch Jahre nach Abschluss keine Ergebnisse publiziert. Die Folge: Andere Wissenschaftler und Ärzte erfahren nicht, ob eine bestimmte medizinische Intervention bereits getestet wurde, oder ob sich eine zweite Auswertung der Ergebnisse lohnen würde. „Patientinnen und Patienten haben sich zur Studienteilnahme bereit erklärt, um die Wissenschaft und die Medizin voranzubringen. Ihnen gegenüber besteht die Verpflichtung, Studienergebnisse zu veröffentlichen“, sagt der stellvertretende QUEST-Direktor Prof. Daniel Strech. Außerdem sei es aus ethischer Sicht zumindest fragwürdig, Ergebnisse von mit Steuermitteln finanzierten Studien nicht offenzulegen.

Wer weiß was?

Sein Team hat Informationen von etwa 3.000 klinischen Studien gesammelt, die in einem von zwei etablierten Registern aufgeführt sind und von einer der 35 Universitätsklinika in Deutschland durchgeführt werden. Dabei wurde folgenden Fragen nachgegangen: Hat der Studienleiter die Ergebnisse veröffentlicht? Wurde die Studie vor Beginn registriert? Wurde im Register auf die Veröffentlichung der Ergebnisse hingewiesen? Waren die Ergebnisse öffentlich einsehbar?

Das neue Dashboard präsentiert die Ergebnisse zu den Transparenzindikatoren sowohl für ganz Deutschland als auch für die einzelnen Universitäten. Die Universitätskliniken wissen QUEST zufolge oft selbst nicht genau, wie viele ihrer Studien transparent registriert und veröffentlicht sind. Auch die Förderorganisationen kennen die Veröffentlichungsquote der von ihnen finanzierten Studien nicht.

Transparenz mit Folgen

Strech ist davon überzeugt, dass öffentliche Informationen zur Transparenz einen großen Effekt haben können und verweist auf eine Internetseite der Universität Oxford. Diese informiere über die Transparenz von Arzneimittelstudien im europäischen Register. Dort habe die Charité zunächst weit abgeschlagen auf den hinteren Rängen gelegen. „Nachdem wir uns mit dem Clinical Study Center der Charité besprochen haben, und dort ein Prozess zur Verbesserung gestartet wurde, konnte man einen regen Anstieg in der Transparenz beobachten“, berichtet Strech. Die Charité liege mit der Veröffentlichung der Ergebnisse von 97 Prozent ihrer Studien mittlerweile ganz vorne.

Weiterführender Link:

Das Dashboard des QUEST Center kann hier eingesehen werden
https://quest-cttd.bihealth.org/

Berlin (pag) – Der Petitionsausschuss des Bundestages fordert mehr Klarheit über die Aussagekraft von Qualitätszertifikaten und Gütesiegeln im medizinischen Bereich. Eine Petition haben die Abgeordneten einstimmig „zur Erwägung“ an das Bundesministerium für Gesundheit überwiesen.

Die Hintergründe: In ihrer Eingabe gehen die Petenten auf die Ereignisse im Zusammenhang mit dem Tod ihres Sohnes ein, der mit einem Herzfehler geboren wurde und nach einer Operation im Januar 2017 verstarb. Das Krankenhaus sei zwar mit dem Qualitätssiegel „Ausgezeichnet für Kinder“ als familienfreundlich zertifiziert worden. Das sei aber insbesondere angesichts der mangelnden Einbeziehung der Eltern in die klinischen Prozesse sowie der Art und Weise, wie mit ihrem Sohn umgegangen worden sei, nicht nachvollziehbar, schreiben die Petenten.

In der Begründung zur Beschlussempfehlung weist der Ausschuss darauf hin, dass viele Krankenhäuser auf eine freiwillige Zertifizierung setzten, um ihre Bemühungen um Qualität transparent zu machen. Allerdings lasse nicht jedes Zertifikat automatisch auf eine gute Versorgungsqualität der Einrichtung schließen. Für Patientinnen und Patienten sei die Aussagekraft von Zertifikaten oder Gütesiegeln meist nur schwer nachvollziehbar. Die Abgeordneten erwähnen das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Dieses sei vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt worden, Kriterien zur Bewertung von Zertifikaten und Qualitätssiegeln zu entwickeln und anhand dieser über die Aussagekraft dieser Zertifikate in einer für die Allgemeinheit verständlichen Form zu informieren. Den Patienten solle damit eine Hilfestellung bei der Beurteilung gegeben werden. Im September vergangenen Jahres habe das IQTIG seinen Abschlussbericht abgegeben, der aktuell im G-BA beraten werde, heißt es in der Beschlussempfehlung.

Schlussendlich vertritt der Petitionsausschuss die Auffassung, dass Klarheit über die Aussagekraft von verliehenen Qualitätszertifikaten und Gütesiegeln im medizinischen Bereich bestehen müsse. Deren Zweck, die Transparenz über bestimmte Qualitätsmerkmale der medizinischen Versorgung zu steigern, dürfe nicht konterkariert werden. Zudem dürften nicht unberechtigte Erwartungen geweckt werden. Daher sind nach Auffassung der Abgeordneten die Vergabekriterien und -verfahren von besonderer Bedeutung. 

Berlin (pag) – Seit drei Jahren gibt es sie in der Regelversorgung: die ambulante psychosoziale Krebsberatung. Eine Zwischenbilanz zieht die Deutsche Krebsgesellschaft kürzlich auf einer Veranstaltung. Dort wird deutlich: Es gibt noch viel Verbesserungspotenzial.

Die Finanzierung der Krebsberatungsstellen (KBS) ist gesichert, aber die vom GKV-Spitzenverband (GKV-SV) erlassenen Förderrichtlinien, nach denen das Finanzvolumen von 42 Millionen Euro auf der Grundlage des Königsteiner Schlüssels verteilt werden, müssen noch nachjustiert werden. Das weiß auch Kathleen Lehmann, Referentin Ambulante Versorgung im GKV-SV, die über ihre Erfahrungswerte referiert. Um herauszufinden, wie die Verteilung der Fördermittel auf die KBS hinsichtlich einer flächendeckenden Versorgung aussieht, nimmt der GKV-SV statistische Auswertungen vor. Danach finden sich die mit Abstand meisten geförderten KBS in Nordrhein-Westfalen (22), Baden-Württemberg (18) und Bayern (10). Schlusslichter sind Mecklenburg-Vorpommern und Saarland (je 1) und die Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen (je 2). Um allerdings genauere Aussagen über den Versorgungsgrad machen zu können, müssten auch die unterschiedlichen Größen, Personalausstattung und inhaltliche Ausrichtung betrachtet werden. Legt man den Bezug zur Einwohnerzahl zugrunde, so sieht das Bild schon ganz anders aus: Danach stehen Sachsen, Thüringen und Hamburg bei geförderten KBS ganz oben und Berlin, Mecklenburg-Vorpommern und Hessen sind abgeschlagen.

ÖGD quersubventioniert?

Die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen unterzieht Rechtsanwalt Prof. Peter Wigge einer kritischen Bestandsaufnahme. Er konstatiert: „Die Regelförderung der Krebsberatungsstellen befindet sich im Spannungsfeld der vom Gesetzgeber intendierten einrichtungsbezogenen Unterstützung und der rechtlich definierten Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung.“

Für die Beratungsstellen spricht Hanna Bohnenkamp. Die Leiterin der KBS der Hessischen Krebsgesellschaft kritisiert das „Windhundprinzip“, wonach die Fördermittel nach Reihenfolge des Antragseingangs vergeben werden. Das könne dazu führen, dass bereits etablierte Stellen in der nächsten Förderperiode auf der Strecke blieben. Die Psychologin kritisiert außerdem die Vorgaben der Wirtschaftlichkeitsprüfung: Es würden nur die Beratungsleistungen angeschaut und die vielen darüberhinausgehenden Angebote nicht einbezogen.

Ein Zuhörer, der aus Dresden angereist ist, meldet sich in der Diskussion zu Wort: Alle Fördergelder seien im Nu ausgeschöpft gewesen. Für sein Angebot der psychoonkologischen Beratung für Kinder und Jugendliche sei nichts mehr übrig. Der Grund ist schnell gefunden: Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) in Sachsen und Thüringen hat sich nach dem „Windhundprinzip“ an dem Fördertopf kräftig bedient. Ist das Sinn der Sache, den ÖGD mit Quersubventionen zu unterstützen? Kathleen Lehmann sieht hier durchaus Korrekturbedarf und räumt ein, dass dies so nicht gewollt sei.

Die Kosten der Krebsberatung
- 21 Mio. Euro Fördersumme im Jahr 2020
- 42 Mio. Euro Fördersumme ab 2021 per Gesetz
- GKV förderte 104 KBS im Jahr 2022
- PKV fördert anteilig mit sieben Prozent

Berlin (pag) – Wie können Daten aus der Alltagsroutine für die Forschung und Wissenschaft nutzbar gemacht werden, um das Verständnis für Netzhauterkrankungen im Besonderen und seltene Erkrankungen im Allgemeinen zu steigern? Dieser Fragestellung widmet die Patientenorganisation Pro Retina kürzlich eine Veranstaltung. Im Mittelpunkt: die Perspektive der Betroffenen.

Eng verknüpft mit dem Thema Versorgungsdaten, auch Real World Data genannt, ist die Digitalisierung. Dr. Frank Brunsmann, der bei Pro Retina den Bereich Diagnose und Therapie leitet, mahnt an, gesetzliche Rahmenbedingungen für die Digitalisierung konkret am Patientennutzen zu orientieren. Aktuelle Initiativen – dabei nennt er auch das geplante Register- sowie das Forschungsdatengesetz – müssten patientenorientiert zusammen gedacht werden.

Zuvor hat Brunsmann einige ungedeckte Evidenzbedarfe aus Patientensicht skizziert – wie den langfristigen Nutzen, der aus einer Gentherapie resultiert. Eine solche Therapie sei bereits Bestandteil der Regelversorgung. Die Entscheidung für die Aufnahme in den GKV-Leistungskatalog sei auf Grundlage einer randomisierten kontrollierten Studie gefallen, die einen Zeitraum von fünf Jahren abgedeckt hat. Aus Patientenperspektive sei entscheidend, was langfristig passiere. „Unser Blick geht über die fünf Jahre hinweg“, betont Brunsmann, der Versorgungsdaten für eine späte Nutzenbewertung ins Spiel bringt.

„Spiel mit der Hoffnung“

Als weiteres Beispiel für ungedeckten Evidenzbedarf nennt er bildgebende Verfahren: Diese seien wichtig, um Strukturveränderungen der Netzhaut erkennen und daraus Therapieentscheidungen ableiten zu können. „Eigentlich“, so der Patientenvertreter, seien diese Verfahren etabliert, Teil der ärztlichen Versorgung und in Leitlinien genannt. „Aber aufgrund der Evidenzlage sind sie häufig nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der GKV.“ Brunsmann fordert Vorgehensweisen, „die letztendlich dazu führen, dass diese etablierten Verfahren als Kassenleistung aufgenommen werden“.

Er kritisiert außerdem die Evidenzlage bei Medikamenten, die außerhalb ihrer Zulassung eingesetzt werden. Da die anfallenden Daten nicht genutzt werden, bleibe die Evidenz niedrig. Verbesserungsbedarf sieht er ferner bei Therapieangeboten, die außerhalb der GKV zum Teil aggressiv beworben werden und für die Patienten aus eigener Tasche 10.000 Euro bezahlen – „ein Spiel mit der Hoffnung“. Für einige dieser Angebote wäre Evidenz fast schon geschäftsschädigend, meint der Patientenvertreter.

Feingranulare Codierung

Angesichts der unterschiedlichen Bereiche, in denen Versorgungsdaten die Evidenz deutlich verbessern könnten, fragt Brunsmann umso dringlicher nach den Wegen, auf denen dies umgesetzt wird. Dass dabei sehr heterogene Herausforderungen mitgedacht werden müssen, verschweigt er nicht. Exemplarisch nennt er feingranulare Codierung, den Einsatz von Registerdaten sowie die Frage, wie das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Betroffenen bewahrt bleibe. Auch die Frage, wie Solidarität zu verstehen ist, nennt er in diesem Zusammenhang.

Damit geht es um nichts weniger als den Kern der gesetzlichen Krankenversicherung.

Paris (pag) – Ein schlechtes Zeugnis bei der Bewältigung der Pandemie stellt die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) ihren 38 Mitgliedsstaaten aus. Sie fordert mehr Investitionen und Prävention. Zu ähnlichen Erkenntnissen kommen die deutschen Universitätskliniken bei einem Workshop.

Selbst die fortschrittlichsten Gesundheitssysteme der Welt waren nicht resilient gegen die COVID-19-Pandemie. So lautet das Fazit der OECD im Report „Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience“. Demnach sank im Jahr 2020 die Lebenserwartung in 75 Prozent der OECD-Länder. Die Gesundheitssysteme seien unzureichend vorbereitet, personell unterbesetzt und unterfinanziert. Die hohe Prävalenz chronischer Krankheiten habe die Bevölkerung weniger widerstandsfähig gemacht und die COVID-19-Sterblichkeit erhöht. Dennoch investierten die OECD-Länder weniger als drei Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben in die Prävention.

Der Mangel an Gesundheitspersonal hat sich den Autorinnen und Autoren zufolge 2020 stärker auf die Versorgungsqualität ausgewirkt als die Anzahl der Krankenhausbetten. Der Report empfiehlt den Regierungen, ihre Gesundheitssysteme anzupassen, um besser auf künftige Extremereignisse vorbereitet zu sein. Dazu gehöre zuallererst eine Stärkung des Gesundheitspersonals sowie weitere Investitionen in die Gesundheitsdateninfrastruktur und Prävention.

Anwerbungsstrategien reichen nicht

Mit den Herausforderungen für die europäischen Gesundheitssysteme beschäftigt sich auch ein Workshop der European University Hospital Alliance an der Charité Universitätsmedizin Berlin. „Steigende Anforderungen an die Gesundheitsversorgung, verschärft durch einen zunehmenden Fachkräftemangel, können nicht allein durch Anwerbungs- und Bindungsstrategien bewältigt werden“, konstatiert Prof. Heyo Kroemer, Vorstandsvorsitzender der Charité. Die Gesundheitssysteme in Europa müssten sich auf lange Sicht anpassen, um zu bestehen. „Ganz essenziell wird dabei das Vermeiden von Krankheiten sein, mit einem neuen gesamtgesellschaftlichen Fokus auf Prävention und Gesunderhaltung der Menschen in allen Bereichen.“ Gleichzeitig müsse man digitale Innovationen gezielt zur Entwicklung neuer Arbeitsweisen und Ausbildungsprogramme nutzen.

Weiterführender Link:

Der OECD-Report (auf Englisch), Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience, Serie OECD Health Policy Studies Februar 2023
www.oecd.org/health/ready-for-the-next-crisis-investing-in-health-system-resilience-1e53cf80-en.htm

Berlin (pag) – Mit dem Thema Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) hat sich der Gesundheitsausschuss des Bundestags beschäftigt. „Schnellstmöglich“ müsse eine bessere Versorgungsstruktur aufgebaut werden, verlangt Sepp Müller, stellvertretender Vorsitzende der CDU/CSU-Bundestagsfraktion.

Die Lage vieler Betroffenen sei „dramatisch“ und die Versorgung „absolut unzureichend“ schreibt die Union in einem Antrag. Darin fordert sie, ME/CFS sowohl in ein Disease-Management-Programm (DMP) als auch in den Katalog der Ambulantfachärztlichen Versorgung für komplexe Krankheitsbilder aufzunehmen. Ferner befürwortet die Union eine Chroniker-Pauschale.

Der CDU/CSU zufolge sind bereits vor der Pandemie hierzulande 250.000 Menschen von dem Krankheitsbild betroffen gewesen. Infolge von Corona steige die Zahl weiter. Rund 60 Prozent seien arbeitsunfähig. Der volkswirtschaftliche Schaden gehe in die Milliarden.

ME/CFS gilt als schwerwiegende Multisystemerkrankung, die oft nach einem Infekt auftritt. Auch ein Teil der Long-COVID-Betroffenen erkrankt daran. Frauen seien dreimal häufiger betroffen als Männer, berichtet die Immunologin Prof. Carmen Scheibenbogen, Berliner Charité, in der Anhörung. Bisher gebe es keine heilende Therapie. Deshalb sind Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband gegen die Aufnahme in den DMP-Katalog. Letzterer fordert, ein „umfassendes bio-psycho-soziales Krankheitsmodell“ im Auge zu behalten und eine zu enge Fokussierung auf „biomedizinische Verfahren“ zu vermeiden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft sowie Betroffenen-Verbände begrüßen den Vorstoß.

Nachhaltige Forschung

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) hat im Januar 100 Millionen Euro für die Versorgungsforschung von Long-COVID und Postvac in Aussicht gestellt. Gespräche über die Finanzierung laufen Medienberichten zufolge noch. Auch Martina Stamm-Fibich, Patientenbeauftragte der SPD-Bundestagsfraktion, mahnt insbesondere den Aufbau von nachhaltigen Forschungsstrukturen wie beispielsweise neuer Professuren an. Dafür sieht sie auch die Länder in der Pflicht. „Im Bereich der Therapieforschung würde ich mir mehr Initiative aus der pharmazeutischen Industrie wünschen“, sagt sie.

Weiterführender Link:

Zum Antrag der Union „ME/CFS-Betroffenen sowie deren Angehörigen helfen – Für eine bessere Gesundheits- sowie Therapieversorgung, Aufklärung und Anerkennung“
https://dserver.bundestag.de/btd/20/048/2004886.pdf

Warum der Innovationsfonds einen Reformschub braucht

Berlin (pag) – Der Innovationsfonds muss eine Lernkurve hinlegen, verlangt dessen Vorsitzender Prof. Josef Hecken. Und die sollte offenbar recht steil sein, denn der unparteiische Oberste des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vermisst bei der vom Fonds geförderten Versorgungsforschung mangelnde Durchschlagskraft. Anstelle des bisherigen Klein-Kleins setzt er sich für Priorisierung ein. Wie soll das funktionieren?

Der Innovationsfonds fördert seit 2016 neue Versorgungsformen und Versorgungsforschung in Deutschland. Er unterstützt mit GKV-Geldern innovative, sektorenübergreifende neue Versorgungsformen und Vorhaben der patientennahen Versorgungsforschung. Mit dem Digitale-Versorgung-Gesetz von 2019 wurde er modifiziert: Das Gesetz sieht vor, dass der Fonds befristet bis 2024 fortgeführt wird, das jährliche Fördervolumen wird auf 200 Millionen Euro gesenkt. Im Koalitionsvertrag der Ampel ist indes unmissverständlich festgehalten, dass der Innovationsfonds verstetigt werden soll. Vor diesem Hintergrund hat im vergangenen Jahr bereits der Bundesverband Managed Care eine „mutige Weiterentwicklung“ des Fonds verlangt (Gerechte Gesundheit berichtete) – nicht zuletzt, weil neue Versorgungsprojekte bislang nicht den Sprung in die Regelversorgung geschafft hätten. Auch Hecken mahnt kürzlich auf einem Kongress von Monitor Versorgungsforschung eine kritische Reflexion aller Beteiligter an.

Er selbst macht auf der Veranstaltung den Anfang und räumt ein: In der Vergangenheit wurde manches gefördert, obwohl das Wissen bereits in der Versorgung vorhanden gewesen sei. Gleichzeitig wurde manches gefördert, obwohl bei kritischerer Prüfung hätte bemerkt werden können, dass bestimmte Anträge von Anfang an dazu verdammt waren, keine befriedigenden Ergebnisse zu erbringen.

Echter medical need

Für zwingend erforderlich hält es Hecken daher, künftig vor der Förderbekanntmachung enger mit dem Netzwerk Versorgungsforschung zusammenzuarbeiten. Gemeinsam sollten Themencluster und Schwerpunkte identifiziert werden, bei denen Untersuchungsbedarf und „echter medical need“ gesehen wird. Praktisch könnte das so aussehen, dass sich Forscherinnen und Forscher mit inhaltlich ähnlichen Projekten zusammenschließen. Eine andere Möglichkeit sei, umfassende Projekte an ein vernetztes Konsortium vergeben werden.

Die Agenda des G-BA
Ein drängendes Thema für den Fonds ist aus Sicht des G-BA beispielsweise die Diagnostik. Hecken geht es dabei nicht um die Bewertung eines einzelnen Medizinproduktes, sondern grundsätzlich um Wirksamkeit und Nutzen von Diagnostik im Kontext von Über-, Unter- und Fehlversorgung. Beispiel Onkologie: Viele Patienten bekämen in den letzten Tagen noch ein CT, nur wenige würden allerdings der palliativmedizinischen Versorgung zugeführt, kritisiert Hecken. Als weitere förderungswürdige Themen nennt er unter anderem Indikationsstellung – konkret die Übersetzung, Entwicklung oder Validierung von Fragebögen beziehungsweise Assessment-Instrumenten. In Sachen Qualitätssicherung denkt der G-BA-Chef an validierte Qualitätsindikatoren aus Routinedaten insbesondere aus der ambulanten Versorgung – „damit die permanenten Dokumentationsexzesse ein Ende finden“.
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Bild: Prof. Josef Hecken, Vorsitzender des Innovationsausschusses © pag, Fiolka

Die Erde bebt

Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem warnt auf der Veranstaltung allerdings davor, bei der Priorisierung das Kind mit dem Bade auszuschütten. „Wir müssen die Balance wahren zwischen den großen Linien und der Vielzahl von indikationsspezifischen Einzelproblemen in der Versorgung, die Balance zwischen Mainstream und differenzierten Fragestellungen“, appelliert er. Das sieht Hecken ebenso. Er schlägt pro Ausschreibungsrunde ein Großthema vor, bei dem „die Erde bebt“. Daneben müsse es Platz für die „Exoten“ geben, als ein Stichwort nennt er Orphan Diseases.

Auch Prof. Bertram Häussler bricht bei seinem Vortrag eine Lanze für mehr Priorisierung – und für mehr thematischen Weitblick. „Wenn wir heute über Versorgungsforschung nachdenken, dann muss uns klar sein, dass wir über eine Zukunft nachdenken, die locker zehn Jahre von heute entfernt ist, vielleicht sogar noch mehr.“ Damit spielt der Direktor des Berliner IGES Instituts auf die Jahre an, die es dauert, bis die Projekte überhaupt auf dem Markt sind. Hinzu kommt die müheselige Implementierung. Häusslers Schlussfolgerung: Bei der Forschung müsse es um „unmet needs“ gehen, die in zehn Jahren eine Rolle spielen. „Wir sollten davon ausgehen, dass wir in zehn Jahren Digitalisierung haben werden und brauchen nicht mehr zu erforschen, ob es hilft, wenn wir mit einer App eine Information von A nach B schicken.“

Mehr Druck erzeugen

Neben der Priorisierung der Versorgungsforschung kommen bei der Tagung weitere Reformbedarfe des Innovationsfonds zur Sprache. Hecken etwa will mehr Professionalisierung bei der der Vorauswahl der Projekte durch den Expertenpool, dem mittlerweile über 100 Personen angehören. Der Pool hat den Beirat abgelöst, der Hecken zufolge nach relativ einheitlichen Kriterien die Forschungsvorhaben begutachtet habe. Das ist beim Pool derzeit offenbar nicht der Fall.

Problematisch findet der G-BA-Chef außerdem das Thema Adressaten, wenn es um die Überführung neuer Versorgungsformen und Versorgungsforschung geht. Als Adressaten kommen dafür neben dem G-BA beispielsweise die Trägerorganisationen des Ausschusses, Vertragspartner auf Landesebene, medizinische Fachgesellschaften, Ministerien oder Organisationen der Pflege in Frage. Regt der Innovationsfonds eine Überprüfung oder eine Überführung an, ist nur der G-BA als Adressat gezwungen, bestimmte Schritte zu veranlassen oder dem Bundesgesundheitsministerium Meldung zu erstatten, wenn nichts passiert. Um auch bei den anderen Akteuren einen „gewissen Druck“ zu erzeugen, plädiert Hecken dafür, einen Rechtfertigungszwang für alle Adressanten einzuführen.

Priorisierungskatalog
Wie lässt sich die Versorgungsforschung konkret priorisieren? Häussler nennt dafür unter anderem einen ursprünglich aus der Pädiatrie stammenden Ansatz, der sich mittlerweile in vielen Bereichen der Medizin etabliert habe: die CHNRI method.
Fünf Kernfragen stehen dabei im Mittelpunkt, die Häussler wie folgt wiedergibt:

Answerability: Kann man eine (Forschungs-)Frage überhaupt     beantworten?

Equity: Ist es gerecht, diese Frage zu beantworten, auch in Hinblick auf die Ressourcen?

Impact on burden: Wird es den Menschen später besser gehen, wenn wir das erforscht haben?

Deliverability: Lässt es sich umsetzen?

Effectiveness: Wird es brauchbare beziehungsweise bezahlbare Ergebnisse liefern?

Der eigene Beritt

Dieses Problem sieht auch Prof. Wolfgang Hoffmann, Vorsitzender des Netzwerkes Versorgungsforschung. Er konstatiert, dass die Maßnahmen zur Überführung in die Regelversorgung nicht effektiv seien. „So wie es bei neuen Medikamenten und Medizinprodukten einen geraden Weg in Regelversorgung gibt, braucht es das auch für innovative Versorgungsmodelle“, verlangt er. Der Versorgungsforscher von der Universitätsmedizin Greifswald räumt ein, dass die Versorgungsforschung gefordert sei, sich so zu organisieren, dass die Dinge „nicht im Sande verlaufen“. Als großen Bremsklotz für Versorgungsinnovationen sieht er allerdings den Gemeinsamen Bundesausschuss. Die Bänke des Gremiums seien nicht innovativ, weil sie alle ihren Beritt zu verteidigen hätten. Deshalb passiere nichts, was eine der Bänke in Frage stellen würde. Hoffmann ist deshalb davon überzeugt, dass letztlich nur der Weg über den Gesetzgeber bleibe: „Um neue Versorgungsformen in die Breite der Regelversorgung zu implementieren, wird es fast nie ohne gesetzliche Regelung funktionieren“, meint er. Die Nachfrage Häusslers, wie viele einzelne Paragraphen das SGB V vertragen kann, ist allerdings nicht unberechtigt.

Arzneimittelengpässe: Krebsmediziner schlagen Alarm

Berlin (pag) – Warnung vor Arzneimittelengpässen: In der Onkologie existieren diese zwar bereits seit Jahren, im vergangenen Jahr haben sie jedoch deutlich zugenommen, heißt es kürzlich seitens der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO). Die Folgen für Patientinnen und Patienten können dramatisch sein.

Von den Engpässen betroffen seien vor allem Medikamente, die schon seit Langem einen festen Platz in der Therapie haben. Genannt werden auf einer Pressekonferenz der Onkologen im Januar Tamoxifen und nab-Paclitaxel, die unter anderem bei Brust-, Bauchspeicheldrüsen und Lungenkrebs sowie Karzinomen im Magen-Darm-Bereich als Standard eingesetzt werden. Darüber hinaus fehlten auch unterstützende Arzneimittel wie Calciumfolinat, Harnsäuresenker, Antibiotika und Immunglobuline.

Schlechtere Prognose

Was diese therapeutischen Lücken im Versorgungsalltag bedeuten, schildert der Gynäkologe Prof. Matthias Beckmann vom Universitätsklinikum Erlangen. Weichen Ärzte vom Therapiekonzept ab, sind Patienten verunsichert. Der Wechsel der Medikamente führe zu Abbrüchen und damit zu einer abbruchbedingten Verschlechterung der Prognose. Besonders dramatisch: Beim triple-negativen Brustkrebskarzinom gebe es neue Checkpoint-Inhibitoren, die zusammen mit einem Chemotherapeutikum zugelassen worden seien. Dieses Therapiekonzept stelle für die Patientinnen einen deutlichen Überlebensvorteil dar. Allerdings sei der Kombinationspartner derzeit nicht erhältlich. Die Alternativen hätten keinen Überlebensvorteil gezeigt, so Beckmann. Das Tandem könnte daher nicht eingesetzt werden. „Deswegen haben wir eine Verschlechterung der Prognose durch eine nicht durchgeführte Therapie“, sagt er. Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sieht er durch die Engpässe als „nachhaltig gestört“ an.

Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach (SPD) will mit einem neuen Gesetz, dessen Eckpunkte Mitte Dezember vorgestellt wurden, Arzneimittelengpässen begegnen. „Wir haben es mit der Ökonomisierung auch in der Arzneimittelversorgung mit patentfreien Medikamenten übertrieben“, lässt er sich zitieren. Sein Vorhaben konzentriert sich vor allem auf den beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) angesiedelten Beirat sowie Kinderarzneimittel. Bei ihnen seien die Konsequenzen der Ökonomisierung gerade besonders hart zu spüren. Ihre Preisgestaltung solle daher „radikal“ verändert werden.

Lauterbachs Eckpunkte

Die Eckpunkte für das geplante Gesetz sehen unter anderem vor, dass der Beirat eine Liste von Arzneimitteln erstellt, die für die Sicherstellung der Versorgung von Kindern erforderlich sind. Festbeträge und Rabattverträge sollen für diese Mittel abgeschafft werden. Das Preismoratorium wird für sie angepasst. Als neue Preisobergrenze wird das 1,5-fache eines aktuell bestehenden Festbetrags oder, sofern kein Festbetrag besteht, das 1,5-fache des Preismoratorium-Preises festgelegt. Die GKV übernimmt für Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr die Mehrkosten von verordneten Arzneimitteln bis zum 1,5-fachen Festbetrag bei einer Abgabe von Arzneimitteln über Festbetrag.

Außerdem sollen Onkologika und Antibiotika, deren Wirkstoffe in der EU produziert werden, bei Ausschreibungen von Kassenverträgen bevorzugt werden. Der Beirat kann dem Bundesgesundheitsministerium weitere Wirkstoffe und Indikationen empfehlen. Für rabattierte Arzneimittel soll es eine mehrmonatige, versorgungsnahe Lagerhaltung geben. Apothekern soll es erleichtert werden Ersatz für Arzneimittel, die von Engpässen betroffen sind, anzubieten. Und: Um drohende Engpässe frühzeitig zu erkennen, erhält das BfArM zusätzliche Informationsrechte gegenüber pharmazeutischen Unternehmen und Großhändlern.

Mehr Transparenz

Auch die Onkologen haben einige Vorschläge parat, wie den Engpässen wirksam begegnet werden könnte. Auf der Pressekonferenz bringt Prof. Thomas Seufferlein, Vorstandsmitglied der Deutschen Krebsgesellschaft, unter anderem eine Positivliste unverzichtbarer Arzneimittel ins Spiel. An der Liste sollen auch die Fachgesellschaften mitschreiben. Der Onkologe nennt ferner eine „bessere Berücksichtigung des Wertes von (generischen) Arzneimitteln für die Versorgung bei der Bepreisung“.
Außerdem liegt den Krebsmedizinern mehr Transparenz am Herzen: Seufferlein mahnt ein präventives Frühwarnsystem an, um Versorgungsdefizite rechtzeitig abzuwenden. Dazu gehöre unter anderem ein Monitoring von Apothekenvertrieb/Großhandel und Herstellungsvolumen, auch über die Kostenträger. Der Medizinische Leiter der DGHO, Prof. Bernhard Wörmann, will, dass die Industrie umgehend über drohende Lieferengpässe informiert – und nicht erst bei bereits bestehenden Problemen.

Eine Erfolgsgeschichte: der Beirat
BfArM-Präsident Prof. Karl Broich stellt vor der Presse das Vorgehen des vom Bundesinstitut koordinierten Beirates anhand mehrerer Beispiele vor. Ein Schema F gibt es nicht, denn: „Kein Engpass gleicht dem anderen“, sagt Broich. Für ihn ist das Gremium „ein Erfolgsfaktor, der uns geholfen hat, zusammen sehr viele Krisensituation zu bewältigen“.
Mit Positivlisten hat er dagegen keine so bestechenden Erfahrungen gemacht. Der vor einigen Jahren unternommene Versuch sei am Ende nicht von Erfolg gekrönt gewesen. Broich zufolge hat jede Fachgesellschaft die ihr wichtigsten Arzneimittel aufgeschrieben sowie alles, „was noch wünschenswert wäre“. Das Ergebnis sei eine „ultralange Liste“ gewesen. Diese Erfahrung habe die US-Zulassungsbehörde FDA (Food and Drug Administration) mit den amerikanischen Fachgesellschaften ebenso gemacht.
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Bild: Prof. Karl Broich, Präsident des BfArM © pag, Fiolka

Last but not least ist festzuhalten, dass Engpässe kein allein deutsches Problem sind. Die US-Zulassungsbehörde hat sich damit ebenso auseinandergesetzt wie die Europäische Union. Die FDA konstatiert etwa, dass es für Hersteller einen Mangel an Incentives gebe, „less profitable drugs“ zu produzieren. Auch honoriere der Markt Hersteller nicht für ausgereifte Qualitätssysteme, die sich auf eine kontinuierliche Verbesserung und das frühzeitige Erkennen von „supply chain issues“ konzentrieren. Hierzulande fordern Ärzteorganisationen vermehrt eine stärkere Rückverlagerung der Produktion wichtiger Arzneimittel nach Europa. Neben den Onkologen hat sich dafür Ende vergangenen Jahres auch der Marburger Bund stark gemacht. Doch der Aufbau neuer Produktionsstätten in Europa ist noch eine ganz andere Herausforderung als an der Festbetragsschraube zu drehen oder bei Rabattverträgen weitere Vorgaben zu machen. Ein sehr langer Atem wird dafür erforderlich sein.

Chinas Medikamente
Die starke Abhängigkeit der deutschen Arzneimittelproduktion von China ist Thema im Herbst beim „Berliner Dialog“ von Pro Generika. Dort ziehen Experten eine Parallele zur Abhängigkeit von russischem Gas. Die geo- und wirtschaftspolitischen Risiken seien in den letzten Jahren massiv gewachsen, warnt Dr. Tim Rühlig von der Deutschen Gesellschaft für Auswärtige Politik. Er hält eine militärische Auseinandersetzung Chinas mit Taiwan für nicht unwahrscheinlich. Diese könne schneller kommen als viele derzeit glaubten. Eine Reduzierung der eigenen Abhängigkeit von der Volksrepublik sei deshalb politisch geboten – vor allem durch mehr Diversifizierung und eine größere unternehmerische Risikostreuung, argumentiert Rühlig. Aufgrund des Kostendrucks habe sich die Produktion in den letzten Jahren nach Fernost verlagert, erläutert Peter Stenico, seinerzeit Vorstandsvorsitzender von Pro Generika. Ein weiterer Grund seien gezielte Maßnahmen des chinesischen Staates, die Arzneimittelproduktion auszubauen.
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Bild: Dr. Tim Rühlig, Deutsche Gesellschaft für Auswärtige Politik
© dgap

Weiterführender Link:

Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, Arzneimittelengpässe in der Behandlung von Krebspatienten 2022, Januar 2023, PDF, 5 Seiten
www.dgho.de/publikationen/schriftenreihen/arzneimittelengpaesse/arzneimittelengpaesse-in-der-onkologie-2022.pdf

Ein „Best-of“ der Veranstaltungsreihe von Gerechte Gesundheit

Berlin (pag) – Real World Data – welche Erkenntnisse liefern sie für die Forschung, welche für die Versorgung? Und welche systemischen Herausforderungen gilt es im Umgang ihnen zu meistern? Namhafte Expertinnen und Experten haben zu diesen Fragen im Rahmen einer dreiteiligen Veranstaltungsreihe von Gerechte Gesundheit Stellung bezogen. Ein Bericht.

mit: Prof. Monika Klinkhammer-Schalke (Tumorzentrum Regensburg, Universität Regensburg), Friedhelm Leverkus (Pfizer), Prof. André Scherag (Universitätsklinikum Jena) und Gloria Seibert (Temedica)

Die Referentinnen und Referenten der ersten Session plädieren einhellig dafür, den Begriff Real World Data (RWD) durch versorgungsnahe Daten auszutauschen. Prof. Monika Klinkhammer-Schalke betont: „Versorgungsnah ist, einen Menschen zu begleiten – von Anfang bis Ende – und vor allem mit den Daten zu zeigen, welches die beste Therapie ist.“ Eine wichtige Rolle spielten dabei die Krebsregister. Anhand mehrerer Beispiele stellt sie den Wert der Forschung mit versorgungsnahen Daten für die konkrete Behandlung von Krebspatienten dar: Die Arbeitsgemeinschaft deutscher Tumorzentren führe alle zwei Jahre mit den Landesregistern Daten zu 13 Tumorarten zusammen. Die Daten zeigten beispielsweise, wann eine postoperative Chemotherapie nach neoadjuvanter Radiochemotherapie beim Rektumkarzinom notwendig sei, so die Versorgungsforscherin. Ein weiteres Beispiel ist die WiZen Studie. Die Erhebung konnte belegen, dass Patienten besser überleben, wenn sie in zertifizierten Zentren behandelt werden. Für die Studie wurden Daten von vier großen Registern gemeinsam mit Daten der AOKen ausgewertet.

Als Hürde für die Forschung mit versorgungsnahen Daten nennt Klinkhammer-Schalke unter anderem die unterschiedlichen Datenschutzvorgaben aus den Bundesländern. Positiv stimmt sie jedoch die gute Zusammenarbeit in der Krebsmedizin bei mehreren Großprojekten. Die Onkologie sei damit eine Blaupause für andere Krankheiten. Als großer Vorteil habe sich der Stammdatensatz erwiesen.

Die ePA – „ein Traum“?

Im Anschluss stellt Prof. André Scherag die Aktivitäten der vom Bundesforschungsministerium geförderten Medizininformatik-Initiative (MII) vor. Deren Grundidee: Daten aus der stationären Krankenversorgung nicht ausschließlich für den konkreten Versorgungsfall zu verwenden, sondern diese für Forschung zu nutzen und damit zur Verbesserung der Versorgung beizutragen. Eine wichtige Rolle spielen dabei die Datenintegrationszentren. Sie stellten eine Organisationseinheit innerhalb der Universitätskliniken dar und kümmerten sich darum, die Daten aus der stationären Krankenversorgung zu erschließen und zu harmonisieren. Ein durchschnittliches Krankenhaus verfügt Scherag zufolge über bis zu 250 primäre IT-Systeme, in denen die Daten in unterschiedlicher Weise abgelegt sind. „Diese Daten müssen auf einen Standard gebracht werden, damit man über Standorte hinweg Datenintegration und -auswertung machen kann“, sagt er. Dafür seien auch viele rechtliche Vorgaben zu beachten, weshalb an den MII-Standorten die breite Einwilligung (Broad Consent) eingeführt wurde und man außerdem „Use and Access Committees“ etabliert hat.

Der Wissenschaftler betont, dass die MII nur ein Teil der gerade laufenden vielfältigen Initiativen zum Thema Medizindaten sei. Er hofft, dass eine versorgungsnahe und forschungskompatible elektronische Patientenakte bald im Zentrum der Aktivitäten steht – „das wäre der Traum“.

RWD bei der Zulassung

Die zahlreichen Initiativen hebt Friedhelm Leverkus ebenfalls positiv hervor. Mit dem geplanten European Health Data Space verweist er auch auf die internationale Ebene. Leverkus berichtet, dass sich sowohl die europäische als auch die US-amerikanische Zulassungsbehörde für Real World Data öffneten und prognostiziert, dass versorgungsnahe Daten zunehmend im Zulassungsprozess verwendet werden. Gebe es beispielsweise beim „Primary Approval“ nur geringe Patientenzahlen, weil es sich bei dem Medikament um ein Orphan Drug handele, ließen sich die einarmigen Studien durch Versorgungsdaten ergänzen. Letztere seien daher ein wichtiger Baustein, um die Aussagesicherheit zu erhöhen. Leverkus zufolge gibt es für etwa drei Viertel der Nutzenbewertungen von Orphan Drugs randomisierte kontrollierte Studien (Randomized Controlled Trials, RCT), bei einem Viertel hingegen nicht. Weitere Einsatzmöglichkeiten sieht er bei Indikationserweiterungen sowie dem Thema Sicherheit.

Insgesamt verbesserten versorgungsnahe Daten die Arzneimittelforschung – zum Beispiel könnten die Bedarfe besser identifiziert und die Medikamente besser zu den Patientinnen und Patienten gebracht werden. Auch die Versorgung werde verbessert. Leverkus ist überzeugt: „Wir sind näher dran an dem, was die evidenzbasierte Medizin will: Wir können datenbasiert entscheiden.“

„Wir brechen Silos auf“  – Zwei Fragen an Gloria Seibert
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Mit der Analyseplattform Permea werten Sie Patientendaten aus der Versorgungswelt aus. Wie funktioniert das? Welche Datenwelten bringen Sie zusammen?
In unserer Datenplattform haben wir Zugriff auf unterschiedlichste gesundheitsbezogene Datentypen wie beispielsweise Versicherungsdaten, Verkaufs- und Rezeptdaten, Registerdaten, Patientenkonversationen sowie patientengenerierte Daten von mehr als 50.000 Erkrankungen. Jeder dieser Datentypen beleuchtet einen unterschiedlichen Aspekt des Gesundheitswesens. Traditionell werden diese Datentypen isoliert betrachtet. Wir bei Temedica brechen diese Silos auf, verknüpfen einzelne Datensets und generieren daraus bisher unbekannte Erkenntnisse. Diese Erkenntnisse werden über unsere innovative Analyseplattform Permea unseren Partnern zur Verfügung gestellt, die damit einen 360-Grad-Überblick über Erkrankungen, Märkte und Patienten erhalten.

Wie übersetzen Sie Ihre Erkenntnisse in neues Wissen für Versorgungsakteure?
Die unterschiedlichen Datensets aus unserer Datenplattform verknüpfen wir auf eine intelligente Art und Weise, woraus aus einzelnen Datensets neue Informationen entstehen. Ein Beispiel hierfür ist die Information, welche Therapiewechsel in einer spezifischen Patientenkohorte stattfinden und was die jeweiligen Gründe für die Wechsel sind. Wenn wir diese Information nun im richtigen Kontext betrachten, entsteht daraus neues Wissen, das für alle Beteiligten im Gesundheitssystem, wie beispielsweise Ärzte, Patienten, Forschungsinstitute, Versicherungen und die Industrie, von hoher Relevanz ist. Hierfür haben wir unser Temedica Ökosystem geschaffen – damit erhält jeder Stakeholder Zugriff auf das durch uns neu geschaffene Wissen: Ärzte nutzen dieses für eine bessere Versorgung ihrer Patienten, Patienten verstehen ihren Krankheitsverlauf besser, Wissenschaftler erhalten neue forschungsrelevante Einblicke und Versicherungen und die Industrie ein besseres Bild über die Versorgungsrealität.

mit: Prof. Peter Falkai (LMU Klinikum, München) und Prof. Tjalf Ziemssen (Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden)

In der zweiten Session steht die Versorgung von chronischen neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen im Mittelpunkt – und wie diese durch Real World Data verbessert werden kann. Prof. Tjalf Ziemssen betont, dass die Erfahrung eines einzelnen Arztes nicht ausreiche, um Patienten mit Multipler Sklerose (MS) optimal zu behandeln. Wichtig sei es, hoch qualitative Versorgungsdaten von möglichst vielen Zentren zu sammeln, um von der Erfahrung weiterer Neurologinnen und Neurologen zu profitieren und „die Gesamtheit der Therapieerfahrung“ in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Seiner Erfahrung nach sind die meisten Patientinnen und Patienten bereit, ihre Daten zu teilen. Diese Erfahrung bestätigt Prof. Peter Falkai. Auch die deutliche Mehrheit der psychisch Kranken habe kein Problem damit, dass ihre Daten gesammelt werden. An seiner Klinik sei ein Broad Consent etabliert worden.
Wichtig sind nach Ansicht beider Ärzte versorgungsnahe Daten auch dafür, um Wissenslücken aus Zulassungsstudien auszugleichen, denn die Folgen neuer Therapien zeigten sich bei neurologischen oder psychiatrischen Patienten erst nach einigen Jahren. Ziemssen und Falkai heben insbesondere die Bedeutung von Daten zur Lebensqualität hervor.

Abgeschottete Burgen

Noch immer existieren zahlreiche Hürden beim Umgang mit Real World Data in der Versorgung. MS-Spezialist Ziemssen mahnt eine neue Kultur an, auch in Form von Incentivierungen: Es sei für die Behandler sehr aufwendig, die Patienten ausführlich aufzuklären und die Daten zu pflegen. Thema IT: Die Informationssysteme der Krankenhäuser sind nach seiner Einschätzung nicht in der Lage, agile versorgungsnahe Daten zu sammeln. Zudem seien diese IT-Systeme, ebenso wie die Praxissoftware der Niedergelassenen, abgeschottete Burgen. Ärzte sollten in die Softwareentwicklung miteinbezogen werden, lautet seine Folgerung.
Falkai problematisiert die mangelnde Kommunikation zwischen Versorgungsforschern und klinischen Forschern. Dabei könnten beide voneinander profitieren: Wer eine randomisiert kontrollierte Studie mache, könne aus versorgungsnahen Daten lernen, ob die Frage wirklich relevant sei. Umgekehrt könnten aus versorgungsnahen Daten Fragestellungen entwickelt werden, für deren Beantwortung eine RCT erforderlich sei. Falkais Kritik: „Jeder macht sein eigenes Ding und vergisst über den eigenen Tellerrand zu schauen.“

Finanzielle Ressourcen bereitstellen – Zwei Fragen an Prof. Tjalf Ziemssen
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Was muss passieren, damit die digitale Infrastruktur hierzulande reif ist für eine systematische Generierung und Weiterverarbeitung von Real World Data?

Es muss eine wirklich gute digitale Infrastruktur mit entsprechenden Schnittstellen geschaffen werden, zum anderen müssen auch für die einzufordernde Dokumentation finanzielle Ressourcen bereitgestellt werden, wie das zum Beispiel bei den skandinavischen Registern schon der Fall ist. Am besten von den Kostenträgern und eben nicht direkt von der Pharmaindustrie.

Welche Erfahrungen haben Sie mit digitalen Tools gesammelt, in die Patientinnen und Patienten ihre Versorgungsdaten selbst eingeben? Wie verändert sich dadurch ihre Patientenrolle?

Wir haben mit der Einbindung von digitalen Tools in den klinischen Alltag bei der Multiplen Sklerose sehr positive Erfahrungen gemacht. Das Konzept unseres digitalen MS Zwillings wird sehr gut von den Patienten aufgenommen. Auch die Erfassung neurologischer Funktionen mittels digitaler Tools wird sehr geschätzt. Allerdings muss die Implementierung möglichst integrativ in die Versorgungsprozesse erfolgen, was bei den DiGAs als nicht integrierte Black Box nicht der Fall ist.

mit: Dr. Gertrud Demmler (Siemens Betriebskrankenkasse), Prof. Josef Hecken (G-BA), Dr. Thomas Kaiser (IQWiG) und Dr. Martina Schüßler-Lenz (Paul-Ehrlich-Institut)

Welche Erfahrungen die Zulassungsbehörden mit Real World Data – insbesondere bei Gen- und Zelltherapien – sammeln, gibt Dr. Martina Schüßler-Lenz zum Auftakt der dritten Session wieder. Sie spricht bezogen auf die Qualität der Daten von einer „unbefriedigenden Situation“. „Die Qualität der Daten, die wir bekommen, ist sehr unterschiedlich.“ Oft wiesen sie „wesentliche Lücken“ auf.

Schüßler-Lenz berichtet, dass oft bereits existierende Krankheitsregister vom Hersteller für die Durchführung von Beobachtungsstudien genutzt werden, um die zum Zeitpunkt der Zulassung nicht vorhandenen Daten nachzuliefern. Welche Datenquelle verwendet werde, sei die Entscheidung der Zulassungsinhaber, die Behörden geben jedoch vor, welche Daten zu erfassen sind. Das Problem: Oft könnten die Register diese nicht liefern. Die Ergänzung der Register um die geforderten Daten dauere wiederum Jahre. Die PEI-Vertreterin charakterisiert die europäische Registerlandschaft unter anderem als intransparent, nicht vernetzt und geprägt von Insellösungen – „und davon ist Deutschland in keiner Weise ausgenommen“, sagt sie. Erschwerend kommen die unterschiedlichen Anforderungen an Patienteninformationen und Datenschutz hinzu. Auch fehle auf europäischer Ebene ein legaler beziehungsweise regulatorischer Rahmen, an dem aber momentan gearbeitet werde.

Rudimentäre Daten

Für Prof. Josef Hecken bleiben RCT zwar der Goldstandard beim Health Technology Assessment (HTA), allerdings seien die Realitäten zunehmend andere: Der medizinisch-technische Fortschritt stoße in Behandlungsbereiche vor, „in denen man es verstärkt mit kleineren Patientengruppen zu tun hat, in denen es in manchen Fällen ethische Limitationen gibt und in denen es einen echten oder vermeintlichen ungedeckten Medical Need gibt“. Auf Zulassungsebene fänden daher Nutzen-Schadens-Betrachtungen auf Basis „rudimentärer Daten“ statt – mit der Folge, „dass wir häufig keine Daten haben, die eine HTA-Bewertung ermöglichen“.

Ein wichtiger Unterschied im Vergleich zu den Auflagen der Zulassungsbehörden sei, dass bei der Anwendungsbegleitenden Datenerhebung der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Register verpflichtend vorgebe. Eine Harmonisierung der beiden Verfahren hält Hecken für überfällig. „Die mit viel Euphorie und jugendlichem Leichtsinn gestartete Anwendungsbegleitende Datenerhebung ist im Gestrüpp der unzureichenden Registerstruktur hängengeblieben“, konstatiert der G-BA-Chef. Ein großes Problem sei insbesondere der frühzeitige Beginn.

Mehr Ernsthaftigkeit

Mehr Ernsthaftigkeit in der Analyse versorgungsnaher Daten fordert Dr. Thomas Kaiser vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Für bessere Daten sorgen müssten sowohl Hersteller als auch Registerbetreiber, „die wollen, dass mit ihren Registern Interventionseffekte beobachtet werden“. In diesem Fall käme es auf die richtigen Endpunkte, Laufzeiten und Confounder, das heißt Störgröße, sowie Vollständigkeit an. Die richtigen Methoden sind Kaiser zufolge weitgehend bekannt.

Er appelliert dafür, das Totschlag-Argument der „Best Available Evidence“ aufzugeben. Best verfügbar heiße nicht zwingend geeignet: Wenn Daten keine Angaben zu relevanten Endpunkten und zur Vergleichstherapie erhöben, dann seien diese nicht geeignet, eine Frage zum Zusatznutzen zu beantworten.

Positiv steht Kaiser registerbasierten RCT gegenüber. Beispiele dafür habe man während der Pandemie in anderen Ländern, etwa Großbritannien, gesehen. Dort habe es eine solche Studie gegeben, bei der neun Tage nach Planungsbeginn der erste Patient eingeschlossen werden konnte. Dabei ging es um die Behandlung von Coronapatienten mit einem Medikament auf Intensivstation. Kaiser nennt drei Gründe für die rasche Realisierung: Die Studie setzte auf eine bestehende Infrastruktur auf, konzentrierte sich auf Wesentliche und last, but not least gebe es im Königreich eine ausgeprägte Studienkultur. Diese vermisst er hierzulande.

Versorgungsdaten in Echtzeit

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Jenseits der Zulassungs- und HTA-Welt stellt Dr. Gertrud Demmler die Kassenperspektive auf versorgungsnahe Daten dar. Für sie ist es wichtig, anhand von Real World Data nachzuvollziehen, ob die Versorgung tatsächlich bei den Versicherten und Patienten ankommt. Außerdem werden die Daten für eine stärker personalisierte Beratung genutzt – „weg von der Schrotkugel“. Über Real World Data in einen engeren Austausch mit den Leistungserbringern zu kommen, ist für die Vorständin der Siemens-Betriebskrankenkasse ein „zentrales Zukunftsthema“: Sie will mehr Vernetzung, anstatt sich nur auf der Abrechnungsebene auszutauschen. Großen Weiterentwicklungsbedarf sieht sie etwa beim Entlassmanagement.
Das Problem: Es gebe zwar sehr viele Daten, aber die Abrechnungsdaten kämen zum Teil mit einem „unglaublichen Zeitverzug“. Demmler will Versorgungsdaten „in Echtzeit“. Wenn das im Rahmen des Abrechnungsprozesses nicht möglich sei, müsse man dies voneinander trennen. Bei längerfristigen Versorgungsperspektiven sind die Kassen zudem mit Löschfristen und zum Teil unklaren Datennutzungsrechten konfrontiert. Demmler hält fest: „Über eine viel stärkere, zeitnähere und hürdenfreiere Nutzung von Daten können wir die individuelle Versorgungssituation der Versicherten unterstützen und gleichzeitig die Qualitätsorientierung im Gesundheitswesen maßgeblich vorantreiben.“

Weiterführender Link:

Mehr Informationen und Links zu den YouTube-Aufzeichnungen der Veranstaltungsreihe
www.gerechte-gesundheit.de/aktion/real-world-data-nachlese.html

Berlin (pag) – Am meisten zur Krankheitslast hierzulande tragen koronare Herzkrankheiten bei, gefolgt von Schmerzen im unteren Rücken und Lungenkrebs. Das haben Forschende des Robert Koch-Instituts (RKI) im Rahmen der Studie „Burden 2020“ gemeinsam mit weiteren Einrichtungen berechnet.

Bei Frauen verursachten Schmerzerkrankungen und Demenzen mehr Krankheitslast als bei Männern. Männer hatten eine höhere Krankheitslast durch Lungenkrebs oder alkoholbezogene Störungen. Im jüngeren Erwachsenenalter führten neben Schmerzerkrankungen besonders auch alkoholbezogene Störungen bei beiden Geschlechtern bereits zu einer relativ hohen Krankheitslast. Neben den Altersverläufen stehen die Ergebnisse regional und getrennt nach Männern und Frauen zur Verfügung.
Die Analysen ergeben im Einzelnen, dass pro Jahr rund 12 Millionen DALY anfallen. Das entspricht 14.584 DALY je 100.000 Einwohner. Im Vergleich aller betrachteten Krankheitsursachen trägt die koronare Herzkrankheit insgesamt am meisten zur Krankheitslast bei (2.321 DALY je 100.000 Einwohner), gefolgt von Schmerzen im unteren Rücken (1.735 DALY) und Lungenkrebs (1.197 DALY), Kopfschmerzerkrankungen mit 1.032 DALY und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung mit 1.004 DALY. Auch psychische Erkrankungen wie Angststörungen und Depressionen sind unter den zehn häufigsten Krankheitslastursachen vertreten. „Solche Daten sind unverzichtbare Grundlage für Steuerung und Priorisierung von Maßnahmen der Gesundheitsversorgung und Prävention“, unterstreicht Prof. Lothar Wieler, seinerzeit Präsident des RKI.

„Burden 2020 – Die Krankheitslast in Deutschland und seinen Regionen“ wurde gefördert vom Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Beteiligt sind neben dem RKI das Wissenschaftliche Institut der AOK und das Umweltbundesamt.

Was sind DALY, YLL und YLD?
Krankheitslast wird in Form des Indikators DALY (Disability-adjusted life years) gemessen. DALY beziffern die Abweichung der Gesundheit der Bevölkerung von einem optimalen Gesundheitszustand und setzen sich aus der Krankheitslast durch Mortalität (Years of life lost, YLL) und Morbidität (Years lived with disability, YLD) zusammen. YLL messen die Lebenszeit, die durch vorzeitiges Versterben im Vergleich zur statistischen Lebenserwartung verloren geht. YLD messen die Lebenszeit, die in eingeschränkter Gesundheit (Krankheit/Behinderung) verbracht wird. Krankheitslast hat gegenüber der isolierten Betrachtung von Sterbefällen und Krankheitshäufigkeiten den Vorteil, dass die Bedeutung von Krankheit (YLD) und Tod (YLL) für die Bevölkerungsgesundheit vergleichbar wird, auch international und regional. Als Datenquellen für Burden 2020 dienen vor allem die Todesursachenstatistik, Befragungsdaten und GKV-Abrechnungsdaten.
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Witten/Herdecke (pag) – Die Promovendin Louisa Thiekötter hat bei Kinder- und Jugendärzten einen hohen Stressgrad während Untersuchungen womöglich misshandelter Kinder festgestellt. Sowohl junge als auch erfahrene Ärzte seien dabei von emotionaler Belastung betroffen, die zu Unsicherheiten führe. Fazit: Ärzte müssten für diese Situationen besser ausgebildet werden.

Kinder- und Jugendärzte spielen eine maßgebliche Rolle bei der Aufdeckung von Kindesmisshandlung. Die emotionale Belastung solcher Untersuchungen und der damit einhergehende Stress seien allerdings mit einer unzureichenden Vorbereitung nicht tragbar, geht aus den Ergebnissen Thiekötters hervor. „Der Stressgrad, den die befragten Ärztinnen und Ärzte angeben, übersteigt deutlich klassische Notfallsituationen in der Primärversorgung“, so die Promovendin der Universität Witten/Herdecke. Sie deutet dies als Zeichen dafür, „dass es hier in der Ausbildung, aber auch in der Bereitstellung von Ressourcen Verbesserungsbedarf gibt.“

Die Ergebnisse sollen als Richtlinie dienen, um notwendige Maßnahmen für den Umgang mit Stressfaktoren im Kinderschutz zu ergreifen. Durch gesundheitspolitisch veranlasste Änderungen in der Ausbildung könnten Kinder- und Jugendärzte besser auf solche Situationen vorbereitet werden. Zudem brauche es eine erweiterte Entwicklung praxistauglicher Prozesse, um die Kommunikation mit Eltern oder zuständigen Behörden richtig gestalten zu können. Auch der interdisziplinäre Austausch zum fachlich nahen Gebiet der Kinderpsychiatrie und Psychotherapie müsse ausgebaut werden, findet Prof. Oliver Fricke, Co-Autor der aus den Ergebnissen entstandenen Publikation. „Zwar sind Ärztinnen und Ärzte grundsätzlich vertraut mit der Kinderschutzleitlinie, doch nicht immer sind die Anzeichen einer Kindeswohlgefährdung eindeutig als solche einzuordnen.“

Unterstützt wurde die Untersuchung vom Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. Die vollständigen Ergebnisse sind als Publikation im internationalen Journal „Children“ veröffentlicht worden.

Berlin (pag) – Über zwei Millionen Datensätze von gelenkersetzenden Operationen sind seit seiner Gründung vor zehn Jahren an das Endoprothesenregister Deutschland (EPRD) übermittelt worden. Ziel ist es, die Versorgungsqualität und -forschung nachhaltig zu verbessern. Damit dient das EPRD auch als Blaupause für das kommende Implantateregister – zumindest könnte es das.

„Das EPRD ist eine gemeinsame Erfolgsgeschichte von Medizin, Herstellern und Krankenkassen zum Wohle der Patienten“, sagt Marc Michel, Vorstand beim Bundesverband Medizintechnologie, der neben dem AOK-Bundesverband, dem Verband der Ersatzkassen (vdek) sowie über 750 Kliniken an der Registerarbeit beteiligt ist. Endoprothetische Eingriffe an Knie und Hüfte zählen zu den häufigsten Operationen in Deutschland: 400.000 Menschen erhalten jährlich ein neues Gelenk. Das Register erhält, analysiert und bewertet Daten, mit denen die Qualität des Versorgungsprozesses und der Implantate beurteilt und ein hoher Patientenschutz sichergestellt werden soll. Initiiert wurde das Register von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC).

Am 1. Januar 2025 soll zusätzlich ein von der Bundesregierung geplantes Implantateregister mit eigener Behörde in den Regelbetrieb starten. Dieses sieht eine gesetzliche Verpflichtung für Kliniken vor, ihre Daten an das Register zu übermitteln. Für Prof. Bernd Kladny, DGOOC-Generalsekretär, ist es unverständlich, dass auf die Erfahrungen sowie auf den Datenschatz des EPRD dabei nicht zurückgegriffen werden soll. Ulrike Elsner, Vorsitzende des vdek, befürchtet einen Rückschritt: Das EPRD verfüge über mehr Informationen als das zukünftige Implantateregister. Das neue Register müsse also mindestens äquivalente Daten erheben, um Vergleichsmöglichkeiten für die Hersteller zu schaffen. Diese betonen außerdem die Notwendigkeit, übermäßige Bürokratie und doppelte Datenerfassung zu vermeiden. „Das EPRD hat sich nun über zehn Jahre bewährt. Die Politik sollte diese international anerkannte und oft als Benchmark bezeichnete Institution nutzen“, verlangt Michel.

Waren viele OPs überhaupt nötig?

Unterdessen kritisiert die DAK Gesundheit, dass häufig Knieoperation stattfinden, ohne dass zuvor alle fachärztlichen oder physiotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Bis zu elf Prozent der Operationen bei Kniearthrose könnten durch eine bessere Versorgung vermieden werden und ein Knieersatz um sieben Jahre verzögert werden. Zu diesem Ergebnis kommt der Versorgungsreport der Kassen. Demnach ist fast jeder Vierte mindestens einmal im Leben von Kniearthrose betroffen. Im Laufe der Erkrankung scheitert bei jedem Fünften der Gelenkerhalt, sodass ein künstliches Kniegelenk eingesetzt werden muss. „Unser Report wirft die Frage auf, ob viele angesetzte Knie-Operationen überhaupt notwendig waren“, sagt DAK-Chef Andreas Storm. Risikofaktoren müssten durch Prävention verringert und konservative Therapiemöglichkeiten besser ausgeschöpft werden.

Auf einer Pressekonferenz mit diesen Ergebnissen konfrontiert sagt PD Stephan Kirschner, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik: Die DAK liege „nicht ganz falsch“. Bei der medikamentösen Therapie und bei der Krankengymnastik gebe es „einen gewissen Nachholbedarf“ und „in Einzelfällen Unterversorgung“. Er sieht aber auch die Patienten in der Verantwortung. Diese müssten aktiv nach Physiotherapie fragen.

Weiterführender Link:

Versorgungsreport der DAK:
 Knieschmerzen/Gonarthrose – Wie eine bessere Versorgung Gelenkersatz vermeiden kann
www.dak.de/dak/download/report-2592292.pdf

Berlin (pag) – Klimaschutz rückt auf der gesundheitspolitischen Agenda immer weiter nach oben. Vorläufiger Höhepunkt ist der „Klimapakt Gesundheit“, den das Bundesgesundheitsministerium (BMG) zusammen mit diversen Organisationen im Dezember beschließt.

Im Klimapakt verpflichten sich die Partner, bereits bestehende Initiativen und Aktivitäten zu bündeln und den Herausforderungen bei der Klimaanpassung und beim Klimaschutz aktiv zu begegnen. Unterzeichner sind neben dem BMG unter anderem die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der GKV-Spitzenverband, die Bundesärztekammer oder die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände. Angegangen werden sollen unter anderem Energieeinsparungen, energetische Sanierung, Abfallvermeidung, nachhaltige Beschaffung, Nutzung erneuerbarer Energien und ein effizienter Ressourceneinsatz.

Vieles davon erfüllt das Universitätsklinikum Jena (UKJ) bereits. Dort leitet Dr. Marc Hoffmann die Stabsstelle Umweltschutz. Am UKJ existierten Projekt- und Arbeitsgruppen zu Themen wie Energie und Nachhaltigkeit, berichtet er auf der Veranstaltung „Klimaschutz im Krankenhaus“ der DKG. Für Geschäftspartner und Lieferanten gälten Beschaffungsgrundsätze, legt er dar. Das Klinikum habe es durch sein Energiemanagement geschafft, die CO2-Emissionen von rund 18.600 Tonnen in 2016 auf 12.100 in 2020 zu reduzieren.

Kliniken fordern mehr Geld für Klimaschutz

Das UKJ ist nicht allein. Einer Studie des Deutschen Krankenhausinstituts zufolge steht der Klimaschutz ganz oben auf der Agenda vieler Krankenhäuser. 71 Prozent der befragten Kliniken sähen dafür die Notwendigkeit. 38 Prozent hätten bereits Leitlinien und Zielvorgaben zur Energieeinsparung und Nachhaltigkeit etabliert, 30 Prozent beschäftigten Klimamanager. Um noch mehr machen zu können, brauchen die Kliniken aber zusätzliches Geld, meint DKG-Vorstandsvorsitzender Dr. Gerald Gaß auf der Klimaschutz-Veranstaltung. Er verlangt von der Bundesregierung, aus dem Sondervermögen zur Klimaneutralität in Deutschland ein Green-Hospital-Investitionsprogramm aufzulegen. Der DKG schwebt ein zweistelliger Milliardenbetrag vor. Bisher hätten die Kliniken den Klimaschutz nicht adäquat verfolgen können, meint Gaß. Denn in der Vergangenheit sind die Länder ihren Investitionsverpflichtungen nicht ausreichend nachgekommen.

Und müssen die Beschäftigten im Gesundheitswesen diesen Aspekt auch mitdenken? Prof. Sebastian Schellong, Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, hat dazu ein ambivalentes Verhältnis, wie auf der DKG-Veranstaltung deutlich wird. Bei Prävention und Gesundheitsförderung sei in Patientengesprächen Klimaschutz relevant – zum Beispiel, wenn es um Ernährung und Bewegung gehe. Er betont aber, dass die primäre Aufgabe der Gesundheitsberufe die „Dienstleistung am Patienten“ sei. Und diese Aufgabe fordere die Mitarbeiter in Kliniken bereits enorm – angesichts von Personalmangel und Bewältigung der Corona-Krise. Schellong: „Unsere Problemlage ist derzeit die allgemeine Erschöpfung.“

Weiterführender Link:

Die gemeinsame Erklärung zum Klimapakt Gesundheit
www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/G/Gesundheit/Erklaerung_Klimapakt_Gesundheit_A4_barrierefrei.pdf

Düsseldorf (pag) – Eine internationale Initiative fordert neue Richtlinien für klinische Studien. Auch mehrere kardiologische Fachgesellschaften aus Deutschland stehen hinter dem Vorhaben.

Die Good Clinical Trials Collaborative (GCTC), eine gemeinnützige Organisation, verlangt die Richtlinien für randomisierte kontrollierte klinische Studien (RCT) zu überarbeiten. Im Mittelpunkt stehen ein Abbau von Bürokratie und finanzieller Hürden sowie die Öffnung für nationale elektronische Gesundheitsdaten, die unter pragmatischem Einsatz von Datenschutz für die Auswahl von Probanden nutzbar sein sollen.

Diesen Vorstoß begrüßen Fachgesellschaften und Patientenvertretung der deutschen Herzmedizin. Ähnliche Forderungen haben sie bereits in einem 2020 veröffentlichtem Positionspapier zur Nationalen Herz-Kreislauf-Strategie formuliert. Darin geht es um eine bessere finanzielle Ausstattung der kardiovaskulären Forschung, neue Forschungsprogramme für individualisierte Herz-Medizin, ein konzentriertes Programm zu KI-basierter kardiovaskulärer Forschung sowie politische und finanzielle Unterstützung beim Einrichten von Registern und für industrieunabhängige klinische Studien.

Klinische Forschung ins 21. Jahrhundert überführen

„Der Vorstoß der GCTC geht daher genau in die richtige Richtung“, sagt Prof. Stephan Baldus. Klinische Studien sollten in naher Zukunft smarter – das heißt kostengünstiger, effektiver und mit weniger Abbruchsrisiko – durchgeführt werden. Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie begrüßt den Vorschlag, neben RCTs auch Daten aus den elektronischen Patientenakten dafür zu nutzen. Es werde Zeit, die klinische Forschung generell „ins 21. Jahrhundert zu überführen“.

Den kardiologischen Fachgesellschaften zufolge wurden die Rahmenbedingungen für RCTs in den letzten Jahren stark verkompliziert, sodass eine Durchführung wichtiger Studien mittlerweile oft zu komplex, zu kostspielig und zu langwierig geworden sei. „Statt neue, sichere Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Arzneimitteln und Verfahren zu ermöglichen, stehen die Richtlinien der Erforschung dieser mittlerweile im Weg“, heißt es in einer gemeinsamen Mitteilung. Die Folge sei, dass RCTs oft abgebrochen oder gar nicht erst durchgeführt werden, was zu Lasten der Patientinnen und Patienten gehe und oft knappe Forschungsressourcen verschwende. Die GCTC fordert Lehren der COVID-Forschung auf RCTs in sämtlichen Bereichen zu übertragen. Flankierend sind dafür eine schnellere Digitalisierung und sichere, Cloud-basierte Technologien für die elektronische Patientenakte wichtig.

Auch für eine verbesserte Versorgung von herzkranken Kindern hierzulande seien diese Schritte unumgänglich. „Seit der letzten Novelle des Arzneimittelgesetzes sind die bürokratischen Hürden so groß geworden, dass ein einzelnes Zentrum ohne einen gut geölten Apparat für Studienlogistik im Hintergrund keine wissenschaftsinitiierten Studien mehr durchführen kann“, berichtet Prof. Matthias Gorenflo, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und Angeborene Herzfehler. Über solche Strukturen verfügten nur wenige Zentren, sodass sei diese Art der klinischen Forschung im Grunde zum Erliegen gekommen sei. Auch deshalb mahnen die Kardiologen eine kostengünstigere, pragmatische klinische Forschung an, die sich Real-World-Daten zunutze macht, und die Erkenntnisse aus RCTs validiert und komplementiert.

Berlin (pag) – 2023 soll es in Deutschland mit den Gesundheitskiosken konkret werden. Deren flächendeckende Einführung plant Gesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach im Rahmen eines Versorgungsgesetzes. Doch das Vorhaben ist nicht unumstritten.

Gleich zwei Versorgungsgesetze will Lauterbach auf den Weg bringen. Im ersten ist die Etablierung von 1.000 Gesundheitskiosken vorgesehen. Dass viele Vertragsärztevertreter keine Freunde von flächendeckenden Gesundheitskiosken sind, geben sie gerne lautstark zu Protokoll. Eine Kostprobe lieferte Ende des vergangenen Jahres Dr. Stephan Hofmeister. „Das klingt ja auch so bequem, nach dem Motto: Wer morgens die Zeitung kauft, kriegt noch ein bisschen Gesundheit mit dazu. Und wozu brauchen wir überhaupt noch Ärzte?“, fragt der stellvertretende Vorstandschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf der Vertreterversammlung seiner Organisation.

Für die Gesundheitskioske als niedrigschwelliges Angebot sieht das Bundesgesundheitsministerium folgende Aufgaben vor: Vermittlung von Leistungen der medizinischen Behandlung, Prävention und Gesundheitsförderung und Anleitung zu deren Inanspruchnahme, allgemeine Beratungs- und Unterstützungsleistungen zur medizinischen und sozialen Bedarfsermittlung und Durchführung von einfachen medizinischen Routineaufgaben.

Politischer Spielball

Vorbild für das neue Versorgungsangebot ist der vom Innovationsfonds geförderte Gesundheitskiosk in Hamburg-Billstedt. Das Vorzeigeprojekt ist 2022 zum Spielball politischer Auseinandersetzungen geworden, als die Ersatzkassen im September ihren Ausstieg verkünden. Dieser Rückzug wird als Reaktion auf Lauterbachs GKV-Finanzstabilisierungsgesetz gewertet, das vom Kassenlager heftige Kritik erfährt. Den Ersatzkassen zufolge haben sich außerdem die Leistungen des Kiosks mit bereits bestehenden Angeboten der Krankenkassen und anderen Akteuren gedoppelt – Stichwort Doppelstrukturen. Dr. Andreas Philippi (SPD), seinerzeit Mitglied im Gesundheitsausschuss des Bundestags und mittlerweile Gesundheitsminister in Niedersachen, mahnt daher bei einer Fachtagung eine grundsätzliche Strukturreform der Gesundheitsversorgung an. Dazu gehörten auch Gesundheitskioske – an „ganz spezifischen“ Standorten. „Auch wenn es am Ende des Tages nicht unbedingt 1.000 solcher Einrichtungen sein müssen.“

Hamburg jedenfalls bekommt einen zweiten Kiosk, im Stadtteil Lurup. Das teilen die AOK Rheinland/Hamburg und die Mobil Krankenkasse mit, die bereits die Einrichtung in Billstedt finanzieren. Solche unterstützenden Angebote seien wichtig für Menschen, die sich alleine nicht oder nur schlecht im Gesundheits- und Sozialsystem zurechtfinden, meint Matthias Mohrmann, Vorstandsmitglied der AOK Rheinland/Hamburg.

Ähnlich argumentiert Dietrich Munz, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer, der dem deutschen Gesundheitssystem mangelnde Sozialkompetenz attestiert. Er wirbt dafür, Gesundheitskioske auch für psychisch kranke Menschen zu erproben. „Gerade Menschen in Armut, mit geringer Bildung, in Arbeitslosigkeit und mit ungenügender sprachlicher oder gesellschaftlicher Teilhabe könnte entscheidend dabei geholfen werden, Angebote zur psychischen Gesundheit zu nutzen.“

Berlin (pag) – In Sachen Long COVID und Myalgische Enzephalomyelitis/Chronisches Fatigue-Syndrom (ME/CFS) kommt allmählich Bewegung ins System. So hat etwa Gesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach eine Initiative für Menschen mit Long COVID angekündigt.

Rund drei Jahre nach Ausbruch der Corona-Pandemie verzeichnet die Deutsche Sepsis Hilfe einen Anstieg von Meldungen von Betroffenen mit Long-COVID-Symptomen, die durch eine Corona-Sepsis hervorgerufen wurden. Anlässlich des Projektes „Deutschland erkennt Sepsis“ baut die Organisation eine nationale Kontaktstelle für die Überlebenden, die mit den Spätfolgen einer Sepsis zu kämpfen haben, auf. Für sie soll zusätzlich ein Programm aufgesetzt werden: Sepsis Survivorship.

Eine Sepsis kann sowohl durch Bakterien hervorgerufen werden als auch durch Viren und Pilze. Prof. Frank M. Brunkhorst vom Uniklinikum Jena geht davon aus, dass seit Beginn der Pandemie in Deutschland bisher 157.000 Menschen mit einer kritischen SARS-CoV-2-Infektion intensivmedizinisch behandelt wurden. Etwa 125.000 Menschen, die diese schwere Infektion überlebt haben, seien von Spätfolgen betroffen, die viele gemeinsame Merkmale einer überlebten Sepsiserkrankung aufweisen. „Diese Patientinnen und Patienten wissen meist nicht, dass sie eine Corona-Sepsis überlebt haben und Spätfolgen zu erwarten sind“, betont der stellvertretende Vorsitzende der Sepsis Hilfe. Um diesen Menschen zu unterstützen, soll eine nationale Beratung für Angehörige und Patienten aufgebaut werden. Für dieses Projekt arbeitet die Sepsis Hilfe mit der Nationalen Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) zusammen.

Betroffene ernst nehmen

Unterdessen hat der Bundestag im Januar über einen Antrag der CDU/CSU-Fraktion beraten, der die Situation von Menschen in den Blick nimmt, die an ME/CFS erkrankt sind. Der zuständige Berichterstatter Erich Irlstorfer verlangt: „Die Erkrankung sowie das Leid der Betroffenen müssen endlich ernst genommen werden.“ Er fordert passgenaue und bedarfsorientierte Versorgungsstrukturen. Im Antrag wird der unverzügliche Aufbau der im Koalitionsvertrag genannten Kompetenzzentren und interdisziplinären Ambulanzen für ME/CFS angemahnt. Auch sollte Betroffenen der Zugang zu Gesundheits- und Sozialsystemen erleichtert werden. Rehabilitationsangebote für Angehörige müssten gefördert werden, um deren physische und psychische Belastung zu reduzieren und die schulische oder berufliche Teilhabe auch für schwer Erkrankte zu ermöglichen.

Parallel zu der Debatte im Bundestag haben zahlreiche Menschen, die unter Corona-Langzeitfolgen leiden, eine Protestaktion initiiert. Die Gruppen „NichtGenesen" und „NichtGenesenKids“ haben über 400 Feldbetten vor dem Reichstag aufgestellt. Sie setzen sich unter anderem für mehr Forschung, Medikamentenstudien und eine bessere ärztliche Versorgung für Long-COVID-Betroffene ein.

Die Forderungen scheinen nicht zu verhallen: Gesundheitsminister Lauterbach hat ein Programm für Long-COVID-Patienten angekündigt. Dieses soll unter anderem eine Hotline für Betroffene beinhalten. Auch will der Politiker die Versorgungsforschung zu dem Thema fördern.

Pro und Contra zur Ex-Post-Triage

Berlin (pag) – Die Debatte um die Ex-Post-Triage ist komplex und kontrovers. Sie macht das Kernthema von Gerechte Gesundheit, Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen, konkret fassbar. Was für und was gegen die Ex-Post-Triage spricht, stellen der Mukoviszidose-Patient Stephan Kruip und Dr. Martin Danner, Geschäftsführer der BAG Selbsthilfe, in einem Statement dar.

Das Bundesverfassungsgericht hat den Gesetzgeber aufgefordert, eine Regelung zu treffen, die Menschen mit Behinderung im Fall einer pandemiebedingten Triage vor Diskriminierung schützen soll. Ende August hat das Kabinett den Entwurf eines Zweiten Gesetzes zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes beschlossen, mit dem die Triage in einer besonderen Ausnahmesituation geregelt werden soll. Ausdrücklich wird darin die Ex-Post-Triage verboten, das heißt der Abbruch einer noch erfolgsversprechenden und vom Patientenwillen getragenen Behandlung zugunsten eines anderen Patienten mit einer höheren aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit. So drückt es das Bundesgesundheitsministerium aus. Einen vorangegangenen Entwurf, der diese Möglichkeit durchaus vorsah, hat Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach wieder zurückgezogen. Später bezeichnete er die Ex-Post-Triage als unethisch.

Den aktuellen Gesetzentwurf hat das Parlament bis Redaktionsschluss (31. Oktober) noch nicht verabschiedet. Er schließt aus, bereits laufende lebenserhaltende Therapien bei sehr schlechter Erfolgsaussicht zugunsten der Behandlung von Menschen mit einer besseren Überlebenschance zu beenden. Das stößt bei Ärzteorganisationen wie der Bundesärztekammer auf Widerstand. Zahlreiche Fachgesellschaften haben zudem in einer Stellungnahme die geplante Regelung kritisiert: Sie erschwere die Anwendung des Kriteriums der Überlebenswahrscheinlichkeit und führe zu mehr vermeidbaren Todesfällen, heißt es in der Positionierung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Dagegen begrüßen Behindertenaktivisten wie Nancy Poser oder Dr. Sigrid Arnade das geplante Verbot der Ex-Post-Triage. Eine Position, die auch die BAG Selbsthilfe teilt.

Warum sollte die Ex-Post-Triage erlaubt sein?

„Wenn medizinische Hilfe wegen unzureichenden Ressourcen priorisiert werden muss, zwingt das zu tragischen Entscheidungen, dann ist nur noch Schadensbegrenzung möglich, also durch kluges Handeln möglichst viele Leben zu retten. Zu diesem klugen Handeln gehört auch die Ex-Post-Triage:

Bereits getroffene Zuteilungsentscheidungen sollten in Abständen anhand der aktuellen klinischen Erfolgsaussicht geändert werden dürfen. Die Zumutung ist bei der Beendigung einer laufenden Intensivtherapie nicht größer als die Verweigerung in der Notaufnahme: In beiden Fällen muss ein Mensch sterben, der bei ausreichend verfügbaren Ressourcen hätte gerettet werden können. Warum sollte bevorzugt werden, wer zufällig früher aufgenommen wurde?
Ich habe Verständnis dafür, dass viele Menschen mit Behinderung nach zwei Jahren Pandemieerfahrung befürchten, auch bei der Triage benachteiligt zu werden. Ein Verbot der Ex-Post-Triage würde aber Behandlungsversuche verhindern und wäre damit gerade für unsere Personengruppe von Nachteil: In der Notaufnahme kann eine Behinderung – mangels anderer Kriterien – als vermeintliche Einschränkung der Erfolgschancen missdeutet werden, während sich die aktuelle Erfolgsaussicht im Rahmen eines Behandlungsversuchs viel objektiver beurteilen lässt.
Wir Menschen mit Behinderung leben in vielen Fällen mit einer höheren Gefahr eines schweren COVID-19-Verlaufs. Umso mehr sind wir darauf angewiesen, dass wir beim Eintreffen in der Notaufnahme nicht wegen voller Intensivstationen abgewiesen werden. Wenn die Überprüfung von Zuteilungsentscheidungen verboten wird, bleiben die Intensivstationen mit aussichtslosen Patienten gefüllt, zum Nachteil für die, die zufällig später kommen.
Wir sollten den Weg einschlagen, der möglichst viele Menschenleben rettet. Ärztinnen und Ärzte, die unter höchstem Druck solche Entscheidungen treffen müssen, brauchen dafür unser Vertrauen und Rechtssicherheit. Und bei all dem gilt weiterhin: Der Staat muss dafür sorgen, dass Triage vermieden wird!“

Warum sollte die Ex-Post-Triage verboten werden?

„Die Frage sollte eher lauten: Warum kann die Ex-Post-Triage nicht erlaubt werden? Bei der sogenannten Ex-Post-Triage verfügt ein Patient bereits über eine lebensrettende Behandlungsmöglichkeit. Das heißt, dass man solchen Patient:innen bewusst etwas wegnehmen müsste. Zurecht wird dieses aktive Tun strafrechtlich ganz herrschend als Totschlag angesehen. Auch in verfassungsrechtlicher Hinsicht wäre es ja ein aktiver Eingriff in eine bestehende Rechtsposition bereits behandelter Personen, wenn der Gesetzgeber es legitimieren würde, diese Position jederzeit zu entziehen. Dass auch andere Bürgerinnen und Bürger eine solche Position anstreben, kann einen solchen Eingriff nicht rechtfertigen.

Unter dem Gesichtspunkt des Diskriminierungsschutzes kommt aber noch ein Weiteres hinzu: Bei der Triage geht es um die krisenhafte Notsituation eines Kollaps‘ des Gesundheitswesens. Hier ist es schlichtweg nicht möglich, hinsichtlich aller in Betracht kommenden Patient:innen fortlaufend (!) und nicht extra nur bei Schichtbeginn auf der Station evidenzbasierte Prognosen zu Überlebenswahrscheinlichkeiten zu erstellen. Es besteht vielmehr die Gefahr gefühlsmäßiger Abschätzungen auch von Mediziner:innen mit der Tendenz, die Resilienz von Menschen mit Behinderungen zu unterschätzen.

Genau dies ist aber eine typische Ausgangslage für Diskriminierungen. Ohnehin ist die Frage, ob es noch der Würde des Menschen entspricht, wenn die Betroffenen und ihre Angehörigen unter Umständen über Tage und Wochen im Unklaren bleiben müssen, ob ihnen nicht in den nächsten Minuten die lebensrettende Behandlungsmöglichkeit entzogen wird. Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient ist ein besonderes Vertrauensverhältnis und kein Verhältnis der Über- und Unterordnung.

Der Gedanke, Leben zu evaluieren führt in einen utilitaristischen Wertekosmos, in dem eben nicht jedes Leben gleich viel wert ist, sondern in dem nach einem Nutzen für die Gesellschaft oder nach Entlastung für das Gesundheitssystem gefragt wird. Menschen mit Behinderung würden in einem solchen Kosmos tendenziell den Kürzeren ziehen. Dies ist nicht Zielrichtung der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts."

Wie Ärztinnen und Ärzte mit der Sterbehilfe ringen

Berlin (pag) – Ein aufsehenerregendes Urteil und seine Folgen: Das Bundesverfassungsgericht hat bereits im Februar 2020 das Recht auf selbstbestimmtes Sterben anerkannt. Im Parlament haben mittlerweile die Beratungen zur Verwirklichung dieses Rechts begonnen. Parallel dazu findet in der Ärzteschaft der Meinungsbildungsprozess zu diesem Thema statt, das für viele Medizinerinnen und Mediziner ein Tabu ist.

Die Bundesärztekammer kritisiert, dass es sowohl der öffentlichen als auch der parlamentarischen Debatte bisher zu stark um die Frage nach der Verwirklichung des Suizidwunsches gehe. „Wir müssen als Gesellschaft aber auch Wege diskutieren, wie wir Menschen auffangen, die beispielsweise unter Depressionen oder Vereinsamung leiden“, heißt es im Vorfeld der Tagung „Suizidprävention vor Suizidhilfe“, die die Kammer im Oktober veranstaltet hat.

Unter Zugzwang

Die Veranstaltung ist nur ein Beispiel für den Meinungsbildungsprozess, der momentan bei vielen ärztlichen Organisationen im Gange ist – nicht ganz freiwillig, sondern vom Urteil des Bundesverfassungsgerichtes unter Zugzwang gesetzt. Das gleiche gilt für die Politik. Die Volksvertreter ringen schon länger mit dem Thema Sterbehilfe. In dieser Legislatur soll nun endlich ein Gesetz dazu verabschiedet werden. Dabei haben die Abgeordneten insbesondere zu berücksichtigen, dass das Bundesverfassungsgericht eine sehr weitreichende Entscheidung getroffen hat: Es spricht nämlich nicht nur Todkranken das Recht auf selbstbestimmtes Sterben zu. Dieses sei nicht an bestimmte Beweggründe wie eine unheilbare Krankheit gekoppelt. Auch Menschen, die völlig gesund sind, haben den Karlsruher Richtern zufolge das Recht, sich beim Suizid professionell begleiten zu lassen. Gerade mit diesem Punkt tun sich viele Ärzte schwer.
Grundsätzlich gilt: Zwar bleibt die aktive Sterbehilfe, die Tötung auf Verlangen, weiterhin in Deutschland verboten. Aber es darf das tödliche Medikament zur Verfügung gestellt werden, welches vom Sterbewilligen dann eingenommen wird. Der Deutsche Ärztetag hat zwar im Mai vergangenen Jahres als Reaktion auf das Urteil beschlossen, das berufsrechtliche Verbot der ärztlichen Suizidbeihilfe nicht mehr aufrechtzuerhalten. Betont wurde aber: Suizidbeihilfe ist keine ärztliche Aufgabe.

Seltenes Phänomen

Die Diskussion über die assistierte Selbsttötung fordert das ärztliche Selbstverständnis heraus. Gerade deshalb sind Befragungen von Fachgesellschaften ein so wichtiges Instrument, um einen Einblick zu den Einstellungen, Erfahrungen und zur Handlungspraxis der Mitglieder zu gewinnen. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und medizinische Onkologie verfolgt das Thema schon seit Jahren und hat dazu bereits einige Umfragen initiiert. Der aktuellen, im September vorgestellten Befragung zufolge bleibt die assistierte Selbsttötung ein seltenes Phänomen: Lediglich 22 von 745 Befragten geben an, bereits Assistenz bei der Selbsttötung geleistet zu haben. Allerdings berichten gleichzeitig 40 Prozent der Umfrageteilnehmenden, dass sie bereits von Patientinnen und Patienten auf das Thema angesprochen worden seien. Studienautor Prof. Jan Schildmann von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg geht davon aus, dass Ärztinnen und Ärzte in der Hämatologie und Onkologie in Zukunft angesichts des veränderten rechtlichen Rahmens häufiger mit Anfragen konfrontiert werden. In der Schweiz habe sich die Zahl der assistierten Selbsttötungen seit 2010 etwa verdreifacht und mache dort heute knapp zwei Prozent aller Todesfälle aus.

Hierzulande befürwortet laut Umfrage nur eine Minderheit der Onkologen (26,7 Prozent) ein berufsrechtliches Verbot der Beihilfe zur Selbsttötung. Freiverantwortlichkeit und unerträgliches Leiden werden als wichtige Kriterien für die Bereitschaft zur ärztlich assistierten Selbsttötung gesehen.

„Kein Richtig oder Falsch“

Auch die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) will mit einer Umfrage unter ihren Mitgliedern Haltungen und Erfahrungen zum assistierten Suizid ermitteln. „Es gibt hier kein Richtig oder Falsch“, betont DGS-Vizepräsident Norbert Schürmann. Die Befragung hat im September begonnen und soll für ein halbes Jahr online sein. Gefragt werden die Schmerzmediziner unter anderem, welche Patienten aktuell um Unterstützung bitten. Weiter will die Fachgesellschaft wissen: Sollen nur Palliativpatientinnen und Palliativpatienten das Anrecht auf unterstützten Suizid haben oder auch chronisch somatisch und/oder psychisch Kranke, wenn die Behandlungen keinen Erfolg zeigen? Oder haben auch gesunde Menschen einen Anspruch auf ärztliche oder nicht-ärztliche Unterstützung?

Wunsch nach klarem Gesetz

Im Jahr 2020 kamen 9.206 Personen in Deutschland durch Suizid zu Tode, die meisten davon im Rahmen einer psychischen Erkrankung. Suizid und Suizidprävention sind daher auch zentrale Themen der Psychiatrie und Psychotherapie. Hinzu kommt, dass die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit einer Suizidentscheidung, die vom Bundesverfassungsgericht zur Voraussetzung für eine legitime Assistenz gemacht wurde, wesentlich in die fachärztliche Kompetenz von Psychiatern fällt, betont die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). Eine in diesem Jahr veröffentlichte Online-Befragung der Gesellschaft zeigt, dass sich deren Mitglieder eine klare gesetzliche Regelung der Suizidbeihilfe wünschen. „Sie sollte unter anderem eine Begutachtung der Freiverantwortlichkeit umfassen, die nicht von derselben Person durchgeführt wird wie die Suizidassistenz,“ ergänzt DGPPN-Präsident Prof. Thomas Pollmächer.

Insgesamt liegen Daten von 2.048 Befragten und damit von mehr als einem Fünftel der Mitglieder der DGPPN vor. Der überwiegende Teil hält die Beihilfe bei freiverantwortlichen Suiziden nur unter bestimmten Umständen für legitim, zum Beispiel im Angesicht einer terminalen Erkrankung mit hohem Leidensdruck. Jeder fünfte Befragte findet allerdings, es gebe keinerlei Umstände, die eine Assistenz beim Suizid legitimierten. Das Vorliegen einer psychischen Erkrankung schließt nach Einschätzung von drei Viertel der Befragten eine selbstbestimmte Entscheidung nicht per se aus. Allerdings könne die Freiverantwortlichkeit durch psychotische Symptome, depressive Symptome, kognitive Beeinträchtigungen und Suchterkrankungen deutlich eingeschränkt sein.

Die Befragungen der Fachgesellschaften zeigen – ebenso wie die kürzlich erschienene Stellungnahme des Ethikrates – wie vielschichtig das Thema Suizid ist. Dennoch darf das Parlament nicht länger davor zurückschrecken und muss endlich eine verlässliche gesetzliche Regelung entwickeln, nachdem es diese Aufgabe bereits in der vergangenen Legislatur vernachlässigt hat. Das sind die Volksvertreter nicht zuletzt auch jenen Bürgern schuldig, die noch immer auf der Warteliste des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte stehen und bereits seit Jahren hingehalten werden.

Risiken und Nebenwirkungen des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes

Berlin (pag) – Höhlt das GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) das AMNOG aus? Das befürchten verschiedene Experten angesichts der im Gesetz enthaltenen Änderungen zum Verfahren. Welche Regelungen sind besonders folgenreich? Eine Übersicht.

Mitte September schlägt die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) angesichts der geplanten AMNOG-Modifizierungen Alarm. Konkret geht es um den geänderten Rahmen für Preisverhandlungen von Arzneimitteln mit geringem oder nicht quantifizierbarem Zusatznutzen. Die ärztlichen Wissenschaftler befürchten, dass dadurch insbesondere chronisch kranken Patientinnen und Patienten der Zugang zu neuen wirksamen Arzneimitteln erschwert werde.

Chroniker haben das Nachsehen

Zur Einordnung: Den Zusatznutzen neuer Medikamente bewertet der Gemeinsame Bundesausschuss in vier Kategorien: gering, beträchtlich, erheblich oder nicht quantifizierbar. Künftig soll es ausnahmslos nur noch für die beiden obersten Kategorien – beträchtlich und erheblich – einen höheren Preis gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie geben können. Gemessen an den bisherigen Erfahrungen wären das noch 20 Prozent der neuen Arzneimittel statt bisher 56 Prozent, erläutert AWMF-Präsident Prof. Rolf Treede. „Damit würde ein wesentlicher Anreiz zur Verfügbarkeit neuer Arzneimittel in Deutschland wegfallen.“

Der AWMF zufolge hätte das vor allem negative Auswirkungen auf innovative Arzneimittel für chronische Erkrankungen wie sie in der Diabetologie, Endokrinologie, Hämostaseologie oder Psychiatrie besonders häufig seien. „Hier würde aus methodischen Gründen fast nie ein so positiver Zusatznutzen gesehen wie beispielsweise in der Onkologie“, betont Prof. Bernhard Wörmann, Vorsitzender der Ständigen AWMF-Kommission Nutzenbewertung von Arzneimitteln. Die bisherige Methodik der frühen Nutzenbewertung mit vier Kategorien müsse daher beibehalten und die Bewertung von Parametern wie Patient-Reported-Outcome und Lebensqualität gefördert werden, verlangt er.

„Ernsthafte Gefahr“

Ähnlich lautet die Einschätzung des unparteiischen Vorsitzenden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Auch Prof. Josef Hecken geht davon aus, dass diese AMNOG-Neuerung vor allem Arzneimittel für Chroniker betrifft, die etwa an Diabetes oder Koronarer Herzkrankheit leiden. „Hier sehe ich eine ernsthafte Gefahr, das ist ein Paradigmenwechsel“, warnt er eine Woche vor Verabschiedung des umstrittenen Gesetzes auf einer Veranstaltung von RS Medical Consult. Hecken sagt voraus, dass er einen geringen oder nicht quantifizierbarer Zusatznutzen künftig nicht mehr vergeben brauche, „weil der dann am Ende des Tages nichts mehr wert ist“.

Das AMNOG hat im vergangenen Jahr seinen zehnten Geburtstag gefeiert und sich als Systeminnovation längst bewährt. Wegen der zahlreichen Änderungen, die das Verfahren im Laufe der Jahre erfahren hat, gilt es als lernendes System – Grabenkämpfe um Evidenz und Endpunkte inklusive. Die letzte große Änderung, die der Gesetzgeber eingeführt hat, ist die anwendungsbegleitende Datenerhebung. Wird das System jetzt mit dem GKV-FinStG überdreht? Der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem, jahrelanger Vorsitzender der AMNOG-Schiedsstelle, befürchtet einen „erheblichen Flurschaden“.

Für Dr. Kai Joachimsen, Hauptgeschäftsführer des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie, ist das AMNOG „zu wertvoll“, um es in einem Konvolut von anderen Regeln zu verschlimmbessern, sagt er bei RS Medical Consult. Einen Tag bevor der Bundestag das Gesetz verabschiedet, legt Joachimsen noch einmal öffentlich via Pressemitteilung nach: „Wenn ein zusätzlicher therapeutischer Vorteil, den der G-BA festgestellt hat, im Rahmen der Erstattungsverhandlungen nicht mehr vergütet werden soll, wird die Bewertung des G-BA zur Farce.“

Verzweiflungstat als richtige Idee

Das Gesetz enthält noch weitere Änderungen zum AMNOG. Beim 20-prozentigen Preisabschlag für Arzneimittelkombinationen erkennt Hecken ebenfalls „großen Diskussionsbedarf“. Zwar sei es „absolut richtig“, dass dieses Thema angegangen werde, denn die Kombinationen stellen nach seiner Einschätzung erhebliche Preistreiber dar.

Mittlerweile gebe es in fortgeschrittenen Therapielinien – vor allem in der Onkologie, aber auch im Orphan-Bereich – keine ersetzenden Arzneimitteltherapien mehr. Stattdessen werden neue Komparatoren von Therapielinie zu Therapielinie auf teure Wirkstoffe aufgesetzt, erläutert Hecken. Diese „add-on-Systematik“ sei im heutigen Paragrafen 130b SGB V nicht wiedergegeben. Mit der Rasenmäher-Methode des Gesetzgebers, pauschal 20 Prozent abzuziehen, hat er allerdings Probleme. Wichtig sei eine Analyse der Kombinationen: Was ist der wertvollste Bestandteil, was lediglich „Beifang“? Skeptisch ist Hecken auch, ob die neue Regelung rechtlich Bestand haben wird. Sein Fazit lautet daher: die richtige Idee, aber von der Umsetzung her eher eine „Verzweiflungstat“.

Kein Problem hat das G-BA-Oberhaupt dagegen mit der abgesenkten Orphan-Drug-Umsatzschwelle und der Rückwirkung des Erstattungsbetrags ab dem siebten Monat. Bezogen auf den Erstattungsbetrag erinnert Hecken daran, dass es in anderen Ländern Europas je nach Preis zum Teil bis zu 500 Tage dauere, bis diese Arzneimittel im dortigen Sozialversicherungssystem überhaupt erstattungsfähig seien. „Bei uns ist das ab Tag eins der Fall.“ Für ihn handelt es sich daher um eine Änderung, die längst überfällig und ordnungspolitisch sinnvoll sei, deren Einsparvolumen er jedoch für überschaubar hält.

Kaum Protest

Auffällig ist, dass die AMNOG-Änderungen im gesetzgeberischen Prozess und der begleitenden öffentlichen Diskussion nahezu kaum eine Rolle gespielt haben – wenn man von einigen Interventionsbemühungen in letzter Minute absieht. Bemerkenswert ist etwa der Vergleich zum Ärzteprotest angesichts der einkassierten Neupatientenregelung. Darüber wundert man sich offenbar selbst im Bundesgesundheitsministerium. Entsprechend zurückhaltend fallen die Modifikationen in den Änderungsanträgen der Regierungsfraktionen zum AMNOG aus. Statt auf 20 Millionen Euro wird die bisherige 50-Millionen-Umsatzschwelle für Orphans jetzt auf 30 Millionen abgesenkt. Stichwort Kombinationstherapien: Jene mit beträchtlichem Zusatznutzen verschont der Gesetzgeber vom Abschlag. Außerdem haben die MdBs ergänzt, dass die Folgen der Änderungen im kommenden Jahr vom Bundesgesundheitsministerium evaluiert werden sollen. Zusammen mit dem Bundeswirtschaftsministerium werden die Auswirkungen auf die Versorgung und den Standort bewertet.

Eine nachhaltige GKV-Reform lässt weiter auf sich warten

Berlin (pag) – Die gesetzliche Krankenversicherung ist nach einigen goldenen Jahren in schweres Fahrwasser geraten. Das umstrittene GKV-Finanzstabilisierungsgesetz (GKV-FinStG) behebt das Milliardendefizit nur kurzfristig. Bleibt die Hoffnung auf ein Folgegesetz im kommenden Jahr, das die strukturellen Herausforderungen der GKV nachhaltig und gerecht angeht.

Von der Öffentlichkeit bleibt der Umstand, dass ein Sozialversicherungszweig mit einem zweistelligen Milliardendefizit ringt, weitgehend unbeachtet. Das dürfte an der gegenwärtigen Konkurrenz gleich mehrerer Krisen liegen: Krieg in der Ukraine, Klima- und Energiekrise, eine bevorstehende Rezession und der Dauerbrenner Corona. Die GKV läuft da unter ferner liefen. Vielleicht ist das Thema auch zu abstrakt, vermutet die Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Dr. Carola Reimann bei einer Veranstaltung der Allgemeinen Ortskrankenkassen, bei der es darum gehen soll „Gerechtigkeitslücken in der GKV-Finanzierung“ zu schließen.

Gerecht wird das GKV-FinStG von kaum einem Akteur des Gesundheitswesens empfunden. Eher schlecht als recht gleicht es das 17-Milliarden-Defizit des kommenden Jahres aus. Am Tag, als die Volksvertreter ihren Segen dazu geben, bringt es der BKK-Dachverband in einem Tweet auf den Punkt: Die Finanzierung zum Stopfen der Finanzlücke in der gesetzlichen Krankenversicherung sei „nicht fair verteilt“. Die Hauptlast tragen die Beitragszahler, kritisieren die Betriebskrankenkassen.

Goldene Jahre

Die Hintergründe der tiefroten Zahlen stellt der Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem von der Universität Duisburg-Essen auf der AOK-Veranstaltung dar. Die Jahre 2015 bis 2019 sind für ihn „goldene Jahre der Gesundheitspolitik“, seinerzeit waren nämlich die beitragspflichtigen Einnahmen und die Ausgaben der Kassen im Einklang. Diese Zeit hat die Politik für zahlreiche ausgabenintensive Gesetze genutzt. 2019 deutete es sich laut Wasem bereits an, ab 2020 geht die Schere dann immer weiter zwischen Ausgaben und beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten auseinander. Das habe auf der Ausgabenseite wenig mit COVID zu tun, schließlich sei dieser Kostenblock weitgehend über Bundesmittel finanziert worden, erläutert der Ökonom. Auf der Einnahmenseite habe man es aber durchaus mit den Folgewirkungen des reduzierten Wirtschaftswachstums zu tun.

Mit dem Auseinanderdriften von Einnahmen und Ausgaben nimmt die strukturelle Unterdeckung der GKV deutlich zu: von 30 Milliarden im Jahr 2019 auf 50 Milliarden in diesem Jahr. Aufgefangen wurde dieses Defizit – neben einer merklichen Erhöhung der Zusatzbeiträge und einem Abbau der Kassenrücklagen – vor allem durch die Einführung eines Sonder-Bundeszuschusses. Wenn man den Sonderzuschuss streicht – wie mit GKV-FinStG geschehen – „dann hat man sofort ein zu stopfendes Loch“, sagt Wasem. Er macht klar, dass das im Oktober verabschiedete Gesetz nur auf „knappste Kante“ für 2023 genäht sei. Dauerhafte Regelungen seien daher dringend erforderlich.

Keine Chance mit Bordmitteln

Dass das Stabilisierungsgesetz „keine Antwort auf die Gesamtherausforderung“ liefere und für eine nachhaltige Sicherung nicht ausreichend sei, räumt Heike Baehrens (SPD) auf der AOK-Veranstaltung im September ein. Nur kurze Zeit später kündigen Gesundheitspolitikerinnen und -politiker der Ampel ein Folgegesetz für das kommende Jahr an. Anlässlich der Verabschiedung des GKV-FinStG im Bundestag twittert Maria Klein-Schmeink von den Grünen: „...die Arbeit an einer nachhaltigen und gerechten Lösung für 2024 ff beginnt jetzt.“

Eine nachhaltige Lösung muss die demografische Entwicklung zwingend mitdenken, denn bis etwa 2035 gehen die geburtenstarken Nachkriegsjahrgänge in den Ruhestand. Auf diese Herausforderung weist DAK-Chef Andreas Storm bei einer Veranstaltung von RS Medical Consult im Oktober eindringlich hin. Er nennt folgende Zahlen: Der Anteil von Rentnern bezogen auf Erwerbsbevölkerung beträgt im Jahr 2010 40 Prozent, 2040 wird er dagegen bei 70 Prozent liegen. Diese Entwicklung führe auf der Ausgabenseite tendenziell zu höheren Leistungsausgaben. Eine weitere Konsequenz: „Wenn Menschen ins Rentenalter kommen, sinken die Einnahmen dieser Versicherten drastisch gegenüber der Erwerbsphase“, sagt Storm.
Zur Erinnerung: Der Versicherte zahlt als Erwerbstätiger 16 Prozent Beitragssatz auf seinen Bruttolohn, im Ruhestand dagegen 16 Prozent Beitrag auf seine Rente. „Deshalb haben wir hier auch ein strukturelles Einnahmenproblem“, warnt der Kassenchef. Er sagt voraus: „Zwischen 2020 und 2035 geht demografisch in diesem Land die Post ab.“ Mit Bordmitteln gebe es keine Chance, die Schere zwischen GKV-Einnahmen und -Ausgaben wieder zu schließen.

Mit Volldampf gegen die Wand

Der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesauschusses, Prof. Josef Hecken, spitzt das von Storm erläuterte Problem weiter zu. Künftig werde man es vermehrt mit Rentnern zu tun haben, die unstete Erwerbsbiografien aufweisen und teilweise ihr Leben lang nur wenig verdient haben. „Mindestlohn ist schon nichts, 48 Prozent vom Mindestlohn ist gar nichts und 16 Prozent Beitrag von gar nichts – da rentiert sich am Ende des Tages der Beitragseinzug nicht mehr.“ Außerdem kumuliere die demografische Entwicklung mit dem medizinisch-technischen Fortschritt. Immer mehr Erkrankungen, die früher zur Auszahlung des Sterbegeldes geführt hätten, seien heute behandelbar. Hecken befürchtet daher: „Wir fahren mit Volldampf gegen die Wand.“

Eine nachhaltige und faire Weiterentwicklung der GKV muss Einnahmen und Ausgaben betrachten. Der, so Hecken, „größte und ineffizienteste“ Ausgabenblock der GKV sind die Krankenhäuser. Konsens besteht seit Langem, dass eine Strukturreform dieses Sektors überfällig ist. Allerdings muss für eine solche Reform zunächst zusätzliches Geld in die Hand genommen werden. Einiges an Zeit dauert ein solch umfassender Reformprozess ebenfalls.

Vorschläge für mehr Mittel gibt es reichlich

Bezüglich der Einnahmen werden vielfältige Maßnahmen diskutiert. Am häufigsten: die Aufstockung der GKV-Beiträge von ALG-II-Beziehern. Ein Vorhaben, das bereits im Koalitionsvertrag der Großen Koalition stand und das zu Reibereien mit dem Arbeitsminister führen dürfte. Einige Politiker nennen die Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze als Option. Wasem regt beispielsweise an, die Beitragsgrundlage auf Arbeitgeberseite zu erweitern. Bisher seien lohnintensive Firmen benachteiligt. Denkbar sei eine zweite Säule, früher als „Maschinensteuer“ diskutiert. Die Innungskrankenkassen schlagen außerdem vor, einen Anteil aus den Steuereinnahmen auf Alkohol und Tabak der GKV in die Kassen zu spülen.

Welche Reformschritte letztlich realisiert werden, ist derzeit noch völlig offen. Festzuhalten bleibt: Die Erwartungen sind groß, die politischen Spielräume eher gering.

Prof. Jürgen Wasem über verschleppte und zukünftige Reformen

Berlin (pag) – Der demografische Wandel gibt der Politik die Aufgabe, die sozialen Sicherungssysteme zukunftsfest zu machen. Für die GKV hat es vor 20 Jahren eine Kommission gegeben, die den Namen ihres Vorsitzenden trägt: Rürup. Sein Konterpart war damals Karl Lauterbach. Die Herzog-Kommission, auf Geheiß der damaligen Oppositionsführerin Angela Merkel entstanden, hat ebenfalls Vorschläge unterbreitet. Um es kurz zu machen: Kein Ergebnis fand Eingang in die Gesetzgebung. Prof. Jürgen Wasem spricht im Interview über Reformdruck bei der GKV, der aktueller denn je ist.

Trotz der zahlreichen Kommissionen stehen wir heute da wie zuvor. Ist die Beschreibung korrekt?

Wasem: Der Auftrag der beiden Kommissionen bezog sich nicht nur auf die Krankenversicherung. In der Rentenversicherung etwa hatte die Rürup-Kommission die Erhöhung des Rentenalters von 65 auf 67 Jahren und die Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors vorgeschlagen. Beides ist ja dann auch in den Folgejahren eingeführt worden.

Aber bei der Krankenversicherung…

Wasem: ... standen sich Rürup mit seinem Vorschlag einer Kopfpauschale und Lauterbach mit dem Konzept der Bürgerversicherung gegenüber. Von der Herzog-Kommission war der Übergang zu einem kapitalgedeckten System mit Kopfpauschalen vorgeschlagen worden. Keines der Konzepte ist umgesetzt worden. Und ich denke, es ist auch richtig zu sagen, dass die GKV in den 20 Jahren, die seitdem vergangen sind, nicht demografiefester geworden ist. Das ist insbesondere deswegen unbefriedigend, weil sich das Thema demografischer Wandel nicht erledigt hat. Im Gegenteil: In den jetzt vor uns liegenden 15 Jahren steigt der Altenquotient deutlich an – das hat die jüngste amtliche Bevölkerungsvorausschätzung noch einmal deutlich gemacht.

Vor uns liegt ein größerer Versorgungsbedarf – weil mehr Alte – bei weniger Arbeitskräften und weniger Beitragszahlern. Haben wir für einen strukturellen Wandel überhaupt noch genügend Zeit?

Wasem: Die von der Rürup-Kommission diskutierten Lösungsvorschläge lassen sich natürlich noch umsetzen – wobei kontrovers diskutiert wird, inwieweit Bürgerversicherung und Kopfpauschale Antworten auf den demografischen Wandel geben. Soweit man eine Kapitaldeckung, also den Vorschlag der Herzog-Kommission, als ein Lösungsinstrument ansieht, ist es dafür in der Krankenversicherung schon zu spät. Dafür müssten jetzt so große Summen zusätzlich zur Finanzierung der laufenden Gesundheitsausgaben angespart werden, das ist völlig illusorisch. Das kann man gegebenenfalls für die Pflegeversicherung noch diskutieren: Da dort die Leistungen in nennenswertem Umfang erst nach dem 80. Lebensjahr anfallen, hätte man mehr Zeit.

Die Anpassung des Gesundheitswesens an den demografischen Wandel hat aber nicht nur etwas mit der Finanzierung, sondern auch mit den Versorgungsstrukturen zu tun. Politischen Willen vorausgesetzt kann man diese durchaus in den kommenden zehn Jahren an eine stark alternde Bevölkerung weiter anpassen. Ich hoffe sehr, dass die vom BMG im nächsten Jahr vorzulegenden Eckpunkte einer Strukturreform dies im Blick haben.

Die GKV hat goldene Jahre gerade erst hinter sich. Die Chance für eine Strukturreform der Krankenhäuser, die ja zunächst Investitionen kostet, wurde verpasst. Welche Konsequenzen wird das haben?

Wasem: Die Beobachtung trifft zu: Solange trotz ausgabenträchtiger Gesundheitsreformen die Beitragssätze stabil bleiben konnten, hat die Politik die Strukturreform der Krankenhäuser nicht angepackt. Ich erinnere mich, dass ich 2019 eine Gesundheitspolitikerin aus der Regierung gefragt habe, wie lange das gut geht. Die Antwort lautete: „Hoffentlich bis zur nächsten Bundestagswahl“. Jetzt ist wohl die Einsicht, dass Handlungsbedarf besteht, gestiegen, aber natürlich lassen sich Reformen in der Rezession sehr viel schwieriger realisieren. Gerade weil die Krankenhausreform erst auf mittlere Sicht zu geringeren Ausgabenzuwächsen führt, zunächst aber Geld auf den Tisch gelegt werden muss. Ich kann mir nicht vorstellen, dass wir das aus Beitragsmitteln allein hinbekommen, sondern gehe davon aus, dass wir dafür die Haushalte von Bund und Ländern brauchen.

Woran liegt es Ihrer Meinung nach, dass die Politik nicht über die Legislatur hinaus sachgerechte Lösungen für Herausforderungen der Zukunft angeht?

Wasem: Für die Krankenversicherung ist – wie eben dargestellt – bereits die Analyse, was man eigentlich bei der Finanzierung tun müsste, alles andere als klar: Bürgerversicherung, Kopfpauschale, Kapitaldeckung? Bei der Rentenversicherung war die Situation einfacher, weil es rasch Konsens gab, im bestehenden System zu bleiben und man sich „nur“ darauf verständigen musste, wie stark die Wirkungen des demografischen Wandels den Beitragszahlern aufgebürdet werden sollen und in welchem Maß die Rentner den Wandel über geringere Rentenanpassungen selbst finanzieren. Hinzu kommt, dass wir in der Krankenversicherung Versorgungsleistungen absichern.

Das bedeutet?

Wasem: Die Festlegung eines Niveaus ist deutlich komplexer als in der Rentenversicherung – und wird zudem dadurch geprägt, dass die Ausgaben der Krankenkassen die Einnahmen und Einkommen der Leistungserbringer sind. Gleichwohl finde ich, wir müssen die Niveau-Diskussion auch für die Krankenversicherung führen. Sie kumuliert meines Erachtens insbesondere in der Frage nach der Zahlungsbereitschaft für medizinischen Fortschritt in einer alternden Gesellschaft.

Nun kommt zur demografischen Herausforderung noch eine akute Not, verursacht durch Pandemie, Krieg, Inflation – bald Rezession. Das GKV-Löcher-Stopf-Gesetz für 2023 mag ja noch hinhauen, aber dann?

Wasem: Das Löcher-Stopfen ist deswegen notwendig, weil wir seit vier Jahren wieder ein stärkeres Wachstum der Ausgaben als der beitragspflichtigen Einnahmen haben. Bis einschließlich dieses Jahr haben wir das insbesondere über einen jeweils diskretionären Sonder-Bundeszuschuss finanziert. Wenn der plötzlich weitestgehend wegfällt, weil er politisch nicht mehr durchsetzbar ist, entsteht akuter Handlungsbedarf. Und da es vor dem Hintergrund des demografischen Wandels eher unwahrscheinlich ist, dass Einnahmen- und Ausgabenwachstum von selbst im Gleichklang ist, müssen entweder dauerhaft zusätzliche Einnahmequellen erschlossen werden oder die Ausgabenzuwächse gebremst werden.

Kommen wir um Rationierung herum? Ulla Schmidt hat zu dem Instrument gegriffen, obwohl sie 2003 nur vier Milliarden Euro zum Löcher-Stopfen einsammeln musste.

Wasem: Na ja, ob das GKV-Modernisierungsgesetz schon Rationierung war, würde ich mit einem Fragezeichen versehen. Das Sterbegeld wurde abgeschafft und die Leistungspflicht für nicht-verschreibungspflichtige Arzneimittel ist weitestgehend entfallen. Richtig aber ist: Wir müssen die Frage nach dem Leistungsumfang im Solidarsystem stellen – auch wenn sie deutlich schwieriger als in der Rentenversicherung ist. Wobei man die Augen davor nicht verschließen darf, dass jede Leistungsbegrenzung natürlich eine Umverteilung von oben nach unten bewirkt, weil einkommensabhängig finanzierte Leistungen in die Finanzierung durch den Markt oder die PKV verlagert werden. In einer Studie für die Hans-Böckler-Stiftung haben wir das beim GKV-Modernisierungsgesetz schön zeigen können.

Wie kann eine Finanzierungsreform aussehen, die dem Problem angemessen ist?

Wasem: Wichtig ist sicherlich, dass die Maßnahmen – anders als der jeweils einmalig beschlossene Sonder-Bundeszuschuss oder der Griff in die Rücklagen von Gesundheitsfonds und Krankenkassen – „basiswirksam“ sind. Sonst wiederholt sich das Löcher-Stopfen alljährlich. Wir brauchen aus meiner Sicht einen Mix: einen dauerhaft höheren und dynamisierten Bundeszuschuss, mit Augenmaß weiter steigende Beitragssätze und auf der Ausgabenseite ein Konzept für einen kritischeren Blick auf den Leistungskatalog und die Zahlungsbereitschaft für medizinischen Fortschritt.

Berlin/Wien (pag) – Mehr als 1,5 Millionen Menschen in Deutschland sind von Mangelernährung betroffen, vor allem Menschen mit Krebs, Demenz oder Erkrankungen der Verdauungsorgane sind gefährdet. Eine ernährungsmedizinische Betreuung kann ihre Prognose zwar verbessern, ist aber in vielen Klinken noch immer nicht vorgesehen. Eine internationale Erklärung macht auf das Problem aufmerksam.

„Viele Menschen, die wegen einer akuten oder chronischen Erkrankung in der Klinik behandelt werden, sind in schlechtem Ernährungszustand“, sagt Prof. Matthias Pirlich, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM). Dies betreffe besonders ältere Menschen. Dem Ernährungsbericht der Gesellschaft zufolge zeigen fast ein Drittel der Patienten im Krankenhaus Zeichen einer Mangelernährung. Mit fatalen Folgen: Ein chronischer Energie- und Nährstoffmangel kann Heilungsprozesse negativ beeinflussen und die Prognose der Betroffenen weiter verschlechtern. „Mangelernährung ist mit einer erhöhten Komplikationsrate sowie mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden“, erläutert der Experte.

„The human right to nutritional care“

Bereits seit Jahren fordert die DGEM, dass ein Screening auf Mangelernährung sowie eine ernährungsmedizinische Betreuung feste Bestandteile der klinischen Behandlung sein sollten. Eine Vielzahl von Studien belegte, dass eine individuelle ernährungsmedizinische Behandlung die Genesung von Klinikpatienten wirksam unterstützt. Doch noch immer seien in vielen Kliniken weder standardmäßig Screenings auf Mangelernährung vorgesehen noch ausreichend Diätassistenten und -assistentinnen verfügbar, kritisiert der Arzt.

Beim 44. ESPEN Congress on Clinical Nutrition and Metabolism in Wien haben kürzlich über 75 Verbände aus aller Welt die „International Declaration on the Human Right to Nutritional Care“ unterzeichnet. Damit soll das Bewusstsein für die Bedeutung krankheitsassoziierter Mangelernährung geschärft und auf die mangelnde Ernährungsversorgung von Menschen mit chronischen und akuten Krankheiten hingewiesen werden.

Weiterführender Link:

Link zur „Vienna Declaration“
www.dgem.de/sites/default/files/PDFs/Vienna%20Declaration%20%20FINAL%205_2022.pdf

Berlin (pag) – Eine „mutige Weiterentwicklung“ des Innovationsfonds verlangt der Bundesverband Managed Care (BMC). Bislang hätten neue Versorgungsprojekte nicht den Sprung in die Regelversorgung geschafft – damit verfehle der Fonds sein Ziel, die Versorgung strukturell und flächendeckend zu verbessern.

Der Innovationsfonds ist für den Verband sowohl Erfolgsgeschichte als auch eine „Geschichte der verpassten Chancen“. Als positiv vermerkt er, dass der Fonds das Innovationsklima im Gesundheitssystem erheblich verbessert, die beteiligten Akteure zu innovativen Ideen ermuntert und verschiedenste Kooperationen ermöglicht habe. Bewährt habe sich der praxisorientierte Ansatz des Fonds: Alle Versorgungskonzepte werden im realen Versorgungssetting erprobt und müssen unter Einhaltung eines wissenschaftlichen Studiendesigns den Praxistest bestehen. Den hohen administrativen Aufwand kritisiert dagegen der Verband. 


Selektivverträge als Ziel?

Im Koalitionsvertrag der Ampel ist eine Verstetigung des Fonds vorgesehen. Auch ein Evaluationsbericht von Prognos im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) empfiehlt im Frühjahr, das Instrument unbefristet fortzuführen. Allerdings, so der BMC, konnte der Innovationsfonds bislang den „wichtigsten Nachweis seiner Existenzberechtigung“ nicht erbringen: die Verbesserung der Regelversorgung durch erprobte Innovationen. Vielmehr scheine sich die Interpretation durchzusetzen, dass auch Selektivverträge ein geeignetes Ziel von Projekten sein könnten. Die von allen Beitragszahlern finanzierten Ergebnisse sollten jedoch allen zugutekommen, argumentiert der Verband. Für eine grundlegende Weiterentwicklung macht er einige Vorschläge. Dazu gehören unter anderem:

• Strukturelle Veränderungen der Regelversorgung als Ziel verfolgen: Ein „Pflichtenheft“ müsse alle relevanten Institutionen verbindlich auffordern, sich zügig mit vom Innovationsausschuss positiv bewerteten Innovationen zu befassen. Über den Umsetzungsstand solle der Ausschuss regelmäßig an das BMG Bericht erstatten.
• Translation der Ergebnisse frühzeitig vorbereiten: Es brauche eine frühe Zwischenbewertung von Projekterkenntnissen, die als Grundlage für eine mögliche Transferfinanzierung und einen übergreifenden Erfahrungsaustausch dienen kann.

Weniger Bürokratie, mehr Beteiligung von Patienten sowie eine Flexibilisierung von Projektdauer und -umsetzung sind weitere Reformstichwörter, die der BMC in einem Papier nennt.

Rückblick:
Im April ist das Prognos-Gutachten zu dem Schluss gekommen, dass die vom Fonds geförderten Projekte wichtige und nachhaltige Impulse für die Gesundheitsversorgung seien. Durch sie können belastbare Erkenntnisse für die Weiterentwicklung der Versorgung gewonnen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht den Evaluationsbericht als Bestätigung für Pläne der Koalition, das Förderinstrument dauerhaft zu etablieren.

Weiterführender Link:

Endbericht: Gesamtevaluation des Innovationsfonds, Wissenschaftliche Auswertung der Förderung aus dem Innovationsfonds
https://dserver.bundestag.de/btd/20/013/2001361.pdf

Berlin (pag) – Vor Corona gab es Schätzungen zufolge bis zu 300.000 Menschen, die an ME/CFS, dem Chronischen Fatigue Syndrom, leiden. Da dieses auch durch Corona ausgelöst werden kann, fürchten Experten, dass die Zahlen dramatisch ansteigen könnten. Das Gesundheitssystem reagiert auf die Betroffenen bislang hilflos. Das soll sich jetzt ändern.

Es gibt keine Versorgung, keine Netzwerke, keine ursächliche Therapie, zählt Christina Bernades von der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) auf einem von mehreren BKKen organisierten Expertendialog die Probleme auf. Dazu gehört auch das fehlende Wissen über die Erkrankung unter Ärztinnen und Ärzten. Daher dauert es durchschnittlich fünf Jahre, bis die Betroffenen eine Diagnose erhalten.

Nur Fragmente

Im Rahmen eines Innovationsfonds-Projektes der SBK, der Bahn-BKK und der BKK VBU werden derzeit Diagnose- und Therapiekonzepte erarbeitet, die langfristig in die Regelversorgung kommen sollen. Auch an Long-Covid Erkrankte könnten hiervon profitieren. Dafür arbeiten die Betriebskrankenkassen unter anderem mit der Charité zusammen. Dort leitet Prof. Carmen Scheibenbogen das Fatigue Centrum. Auch sie beschreibt auf der Veranstaltung die extrem schwierige Versorgungssituation. Ein Beispiel: In ganz Deutschland gibt es nur zwei Ambulanzen für die Erkrankung: eine für Erwachsene an der Charité und eine für Kinder in München.

Der Ärztin zufolge fehlt es außerdem an einem grundlegenden Verstehen der Krankheit. „Wir haben bisher nur Fragmente.“ Vieles spreche dafür, dass es sich um eine Autoimmunerkrankung handele, an der deutlich mehr Frauen als Männer erkranken. Umso wichtiger sind klinische Studien. Doch bei deren Planung und Durchführung ist Scheibenbogen mit vielen Hürden etwa in Form von ausuferndem Datenschutz konfrontiert.

Dr. Gertrud Demmler, Vorständin der SBK, spricht das Thema Teilhabe an. Unternehmen, Schulen und Kitas könnten viel dafür tun, dass die Menschen nicht in ihren vier Wänden verschwinden. „Indem wir Home-Office- beziehungsweise -Schooling-Angebote und Möglichkeiten zu Pausen und Rückzug schaffen, geben wir den Menschen die Möglichkeit, wenigstens in kleinen Teilen ihren Alltag weiterzuleben.“

Auch bei den Rehakliniken ist ein Umdenken erforderlich. Da die Behandlung dort oft auf Aktivierung und Bewegung setzt, sind deren Angebote für Menschen mit ME/CFS nicht geeignet. „Körperliche Belastungen sind für ME/CFS-Patientinnen und -Patienten schädlich und können den Zustand deutlich verschlimmern“, warnt Peter Pollakowski von der Bahn-BKK.
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Zum Hintergrund
Myalgische Enzephalomyelitis (ME), auch bekannt als Chronisches Fatigue Syndrom (CFS), ist eine komplexe neuroimmunologische Erkrankung. Sie wird häufig durch eine Infektionskrankheit wie den Epstein-Barr-Virus ausgelöst und nimmt oft einen schweren Verlauf. Zu den Symptomen gehören neben einer schweren Fatigue auch Konzentrations- und Gedächtnisprobleme, Gelenk-, Muskel- und Kopfschmerzen. Charakteristisch ist die Post-Exertional Malaise: Schon nach geringer körperlicher oder geistiger Anstrengung verstärken sich die Symptome deutlich für einen längeren Zeitraum. Bei Schwerstbetroffenen kann diese bereits durch das Umdrehen im Bett ausgelöst werden. Viele Menschen mit ME/CFS sind arbeitsunfähig und können ihren Alltag nicht mehr bewältigen.

Straßburg/Brüssel (pag) – Die Europäische Union soll für den Ausbruch übertragbarer Krankheiten gerüstet werden. Dafür hat das Europäische Parlament neue Regeln angenommen. Erleichtert werden soll auch die Bekämpfung länderübergreifender Gesundheitsgefahren. „Die Europäische Gesundheitsunion wird schrittweise aufgebaut“, sagt Berichterstatterin Véronique Trillet-Lenoir aus Frankreich.

Mit 542 zu 43 Stimmen bei 9 Enthaltungen haben die Abgeordneten kürzlich eine mit dem Rat erzielte Einigung gebilligt. Es geht darum, den Aufgabenbereich des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) zu erweitern. Mit den neuen Regeln soll die EU besser gegen übertragbare Krankheiten gewappnet sein, ihre Ausbreitung besser verhindern können und besser mit Krankheitsausbrüchen umgehen.
Das ECDC arbeitet künftig mit der Kommission, den Behörden der Mitgliedstaaten, den Einrichtungen der EU und internationalen Organisationen zusammen. Damit aktuelle und vergleichbare Daten zur Verfügung stehen, koordiniert das ECDC die Normierung der Datenerhebungsverfahren, die Validierung und Analyse der Daten sowie ihre Verbreitung auf EU-Ebene. Darüber hinaus soll das Zentrum die Gesundheitssysteme der Mitgliedstaaten beobachten. Es beurteilt, ob diese in der Lage sind, Ausbrüche übertragbarer Krankheiten zu erkennen, sie zu verhindern, darauf zu reagieren und sie zu bewältigen. Außerdem soll es Handlungsbedarf aufzeigen und wissenschaftlich fundierte Empfehlungen abgeben.

Bessere Prävention, Vorsorge und Planung

Ein weiteres vom Parlament angenommenes Maßnahmenpaket ermächtigt die Kommission, in Zukunft formell einen EU-weiten Gesundheitsnotstand festzustellen. Dadurch stößt sie verstärkte Zusammenarbeit der Mitgliedstaaten an und ermöglicht, dass zügig Gegenmaßnahmen getroffen und Vorräte von medizinischen Gütern angelegt werden. Außerdem bringen die neuen Vorschriften Klarheit mit Blick auf die gemeinsame Beschaffung von Arzneimitteln und medizinischen Geräten: Unter anderem kann der gemeinschaftliche Kauf auf EU-Ebene verhindern, dass die teilnehmenden Staaten gleichzeitig Beschaffungen tätigen und Verhandlungen führen.

Gesundheitsunion im Aufbau

Im Zuge des Aufbaus der Europäischen Gesundheitsunion hat die Kommission im Herbst 2020 einen neuen Rahmen für die Gesundheitssicherheit vorgeschlagen. Er beruht auf den Erfahrungen im Umgang mit der Coronapandemie und besteht aus drei Rechtsakten. Diese sehen eine Stärkung der Rolle der Europäischen Arzneimittelagentur, die Ausweitung des Aufgabenbereichs des ECDC und einen Vorschlag für eine Verordnung zu schwerwiegenden grenzüberschreitenden Gesundheitsgefahren vor.

Berlin (pag) – Kann Digital Health zu mehr Gerechtigkeit in der Versorgung beitragen? Diese Frage wird bei einer von Zeit-Stiftung Ebelin und Gerd Bucerius und Holtzbrinck Berlin veranstalteten Diskussionsrunde debattiert. Unter der Überschrift Gesundheitsgerechtigkeit geht es um Chancen und Grenzen digitaler Angebote.

Psychisch kranke Menschen müssen sich lange gedulden, bevor sie einen Behandlungsplatz bei einem Psychotherapeuten bekommen. Einer Auswertung der Bundespsychotherapeutenkammer zufolge warteten im Jahr 2019 rund 40 Prozent der Patientinnen und Patienten zwischen drei und neun Monate auf ihren Behandlungsbeginn. Dass sie psychisch krank und behandlungsbedürftig sind, wurde vorher in einer speziellen Sprechstunde festgestellt. Seit der Corona-Pandemie hat sich der Mangel an Behandlungsplätzen noch verschärft.

Patienten werden depriorisiert

Nora Blum weiß um die Unterversorgung und empfindet die Situation als ungerecht. Ebenso wie die Kammer fordert sie mehr Kassensitze für Therapeuten. „Die Patienten werden depriorisiert“, kritisiert sie auf der Veranstaltung. Blum hat mit den Online-Kursen von Selfapy ein digitales Hilfsangebot für Menschen mit psychischen Belastungen wie Depressionen oder Angststörungen entwickelt. Bezahlt wird eine Digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) von den Krankenkassen, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.

Die App-Gründerin betont, dass das digitale Angebot auch Betroffene erreiche, die keinen Zugang zum herkömmlichen Versorgungssystem hätten. Sie spricht von Personen, die im ländlichen Raum wohnen und denen Kraft und Zeit fehle, 20 weitere Therapeuten abzutelefonieren. Eine App zu installieren sei im Vergleich zu anderen Hürden der Versorgung einfach zu bewerkstelligen. Momentan wird das Angebot in andere Sprachen übersetzt, um den Kreis möglicher Nutzerinnen und Nutzer zu erweitern.
Blum spricht auch über die Grenzen ihres Angebots: Die App ist beispielweise nur für Personen mit einer leichten oder mittelschweren Depression zugelassen. Für schwer Erkrankte ist sie nicht geeignet. Trotzdem stellt sich die Frage, ob digitale Gesundheitsangebote dazu geeignet sind, Versorgungsengpässe abzumildern. Machen sie die Versorgung gerechter?

Apps und medizinisches Ethos

Für die Medizinethikerin Prof. Verina Wild ist Digital Health eine der großen Ideen, um niedrigschwellig und kostengünstig benachteiligte Gruppen zu erreichen. Wild unterscheidet bei Apps allerdings zwischen Anbietern, die ihre Anwendung als DiGA anerkennen lassen und in medizinischen Studien die Wirksamkeit der App beweisen wollen. „Solche Apps sind von einem medizinischen Ethos motiviert“, sagt Wild. Es gehe darum, Menschen nützlich zu sein und vernachlässigte Gruppen in den Fokus zu nehmen. Daneben gebe es zahlreiche Anbieter, die aus finanziellem Interesse Apps entwickeln. Der Markt biete viele Möglichkeiten, sagt Wild und nennt das Stichwort Gesundheitsdaten.

MdB Ruppert Stüwe sieht die Digitalisierung als große Chance für mehr Gesundheitsgerechtigkeit. Die Politik müsse sich vor allem um die Rahmenbedingungen dieses Prozesses kümmern, so der SPD-Forschungspolitiker. Seine größte Sorge: Das ganze Geschäft werde drei bis vier großen Playern überlassen und ein gesellschaftlicher Diskurs finde nicht statt.

Berlin (pag) – Hirnorganoide sind Gewebestrukturen aus dem Labor, die Teile der Hirnfunktion imitieren. In einer Stellungnahme der Leopoldina beschreiben Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler die Möglichkeiten dieses Forschungsgebietes. Eine wichtige Frage lautet, ob dieses Feld aus ethischen oder juristischen Gründen stärker reguliert werden sollte.

Organoide sind aus Stammzellen gewonnene Gewebestrukturen, die in vitro, also außerhalb des menschlichen Körpers, dreidimensional wachsen und die zelluläre Architektur sowie bestimmte Funktionen eines Organs in Teilen nachahmen. Hirnorganoide bestehen so wie das menschliche Gehirn aus Nervenzellen und Gliazellen, die Stütz- und Versorgungsgewebe bilden.
„Hirnorganoide erlauben neue Einblicke in die frühe Gehirnentwicklung und in die Entstehung neurologischer und psychiatrischer Erkrankungen“, sagt Prof. Hans Schöler vom Max-Planck-Institut für molekulare Biomedizin Münster. Sie ermöglichten zudem, die Effekte von Medikamenten, Giftstoffen, Keimen oder Viren auf menschliche Gehirnzellen und auf die Gehirnentwicklung zu untersuchen. Schöler ist ein Sprecher der Arbeitsgruppe, die die Stellungnahme erarbeitet hat. Darin wird beschrieben, wie die Forschung an und mit Hirnorganoiden ein tieferes Verständnis einzelner Prozesse des menschlichen Gehirns ermöglichen kann.

Mit Embryonen nicht vergleichbar

Diese Forschung wirft eine Reihe ethischer und juristischer Fragen auf. Zum Beispiel, ob menschlichen Hirnorganoiden gegenüber eine Schutzpflicht entstehen könnte. Die hierzu vertretenen Positionen sehen solche Schutzansprüche zumeist erst dann gegeben, wenn Hirnorganoide Bewusstsein beziehungsweise Empfindungsfähigkeit besäßen ‒ aus Sicht der Arbeitsgruppe eine Voraussetzung, die gegenwärtig nicht erfüllt ist. Die Stellungnahme verneint, dass weit entwickelten Hirnorganoiden ein vergleichbarer Schutz wie Embryonen zuzusprechen ist. Diese könnten sich – anders als Embryonen – nicht zu einem vollständigen Organismus oder gar Menschen entwickeln. Deswegen sei ein gleichartiger Schutz weder aus dem geltenden Recht ableitbar noch verfassungsrechtlich geboten.
Das Fazit: Auf absehbare Zeit wirft die Forschung an und mit Hirnorganoiden in vitro keine regulierungsbedürftigen ethischen und rechtlichen Fragen auf. Allerdings könnten den Autoren zufolge die aktuellen Grenzen des Entwicklungspotenzials von Hirnorganoiden aufgrund der Dynamik des Forschungsfeldes in Zukunft überwunden werden. In diesem Fall sollten die etablierten Verfahren der wissenschaftsinternen Selbstregulierung genutzt werden, um ethisch, rechtlich oder gesellschaftlich relevante Entwicklungen frühzeitig einschätzen und auf sie reagieren zu können.

Weiterführender Link:

Stellungnahme „Hirnorganoide – Modellsysteme des menschlichen Gehirns“
www.leopoldina.org/hirnorganoide.

Patientenberatung wird auf neue Füße gestellt



Berlin (pag) – Die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) gibt es seit rund 20 Jahren, jetzt soll sie neu aufgestellt werden. Bereits im Herbst beginnt die gesetzliche Ausgestaltung, kündigt der Patientenbeauftragte der Bundesregierung auf einer Veranstaltung des Verbraucherzentrale Bundesverbandes (vzbv) an. Dort wird deutlich: Über die Leitprinzipien der neuen UPD ist man sich einig, bei der praktischen Ausgestaltung gibt es dagegen noch einige Fragezeichen.  

Dass weiterhin Bedarf bei den Patienten für eine zentrale Informations- und Beratungsstelle besteht, ist unstrittig. Hoch komplex sei das deutsche Gesundheitswesen, konstatiert vzbv-Interims-Vorständin Jutta Gurkmann. Es bestehe ein „riesiges Wissensgefälle“ der Patientinnen und Patienten sowohl gegenüber den Krankenkassen als auch gegenüber den Behandlern.

Inventur steht an

Den vom vzbv geforderten Neustart bei der UPD ordnet der Patientenbeauftragte Stefan Schwartze in seinem Impulsreferat auf der Tagung ganz grundsätzlich ein: Um Patientenorientierung, Empowerment und aktive Beteiligung weiterzuentwickeln, gebe es zwei wirksame Instrumente im Gesundheitswesen – die UPD zur individuellen Stärkung der Patienten und zweitens die Patientenbeteiligung als kollektives Recht der benannten Patientenorganisationen (siehe Infokasten). Beide Instrumente seien mittlerweile fast genau 20 Jahre alt. „Es steht an, sie einer Inventur zu unterziehen und sie zukunftsweisend zu gestalten“, sagt Schwartze.
Im Fall der UPD muss die Umgestaltung ziemlich rasch erfolgen, denn noch aus der vergangenen Wahlperiode hat die Regierung die Hausaufgabe übernommen, bis zum 1. Januar 2024 eine neue Lösung zu installieren. Bis zu diesem Zeitpunkt laufen die jetzigen Verträge noch, erläutert Schwartze. Der Koalitionsvertrag sieht vor, die Patientenberatung in eine „dauerhafte, staatsferne und unabhängige Struktur“ zu überführen und zwar unter Beteiligung der maßgeblichen Patientenorganisationen. Dem Patientenbeauftragten ist darüber hinaus eine regionale Vertretung der UPD ein besonderes Anliegen: Damit es Ansprechpartner gibt, „die man nach dem ersten Kontakt etwa über das Telefon aufsuchen kann und die sich auch die Unterlagen angucken können“.
Maria Klein-Schmeink, stellvertretende Fraktionsvorsitzende von Bündnis 90/Die Grünen, hebt als Anforderung an die neue UPD insbesondere deren Unabhängigkeit hervor. Nicht zuletzt, weil sie als langjährige Berichterstatterin Patientenrechte ihrer Fraktion Erfahrungen mit „versuchter und praktizierter Einflussnahme“ machen musste. Die Politikerin verweist etwa auf große Kämpfe darum, wie Monitorberichte der UPD ausgestaltet werden sollten. Auch den Einbezug der Patientenorganisationen begrüßt Klein-Schmeink. Sie geht davon aus, dass diese dadurch mehr Gewicht im gesamten System bekommen.

Patientenbeteiligung in der Selbstverwaltung
Laut Koalitionsvertrag soll Patientenbeteiligung insbesondere im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) gestärkt werden. Schwartze hat sich bereits mit Patientenvertretern aus dem Koordinierungskreis Patientenbeteiligung im G-BA getroffen. „Nach deren Schilderung kämpfen im wahrsten Wortsinn circa 300 Ehrenamtliche in 80 Ausschüssen, unterstützt von elf Hauptamtlichen, gegen die hochprofessionelle Maschinerie der anderen Bänke“, berichtet er. Ihm liegt die Stärkung der professionellen Ressourcen am Herzen, um eine inhaltliche Verhandlung auf Augenhöhe zu ermöglichen. Die benannten Patientenorganisationen, ihr Koordinierungskreis und die Stabsstelle Patientenbeteiligung benötigten dringend mehr bezahlte hauptamtliche Struktur und substanzielle finanzielle Aufwandsentschädigung für die ehrenamtliche Aufgabe der Patientenbeteiligung. „Ich habe hier Gesprächsbereitschaft und meine Unterstützung signalisiert“, betont der Regierungsvertreter. „Patientenorientierung beziehungsweise -zentrierung kann nur gelingen, wenn die Perspektive der Patienten bei der Gestaltung der gesundheitlichen Versorgungsprozesse und bei der Entwicklung von Leistungsinhalten einbezogen wird.“

Wie unabhängig finanzieren?

Die Frage nach der Rechtsform scheint noch offen zu sein: gemeinnützige GmbH oder Stiftung, für beide Optionen gibt es gute Argumente. Der vzbv bevorzugt allerdings letzteres, denn eine Stiftung habe einen besseren Ruf und signalisiere mehr Unabhängigkeit, argumentiert Gurkmann. Schwartze vermeidet es dagegen, sich festzulegen. „Es spricht einiges für das Stiftungsmodell, es kann aber auch mit einer gGmbH gelöst werden“, sagt er.
Auch bei der Finanzierung, die Unabhängigkeit zur Bedingung hat, sind zwei Varianten im Gespräch: Naheliegend scheint eine Steuerfinanzierung zu sein. Grünen-Politikerin Klein-Schmeink bringt noch eine Variante ins Spiel – und zwar per Umlage im Gesundheitssystem. Doch ganz gleich, welche Option es am Ende wird, eines ist ihr wichtig festzuhalten – die Stärkung von Patienten ist eine Systemaufgabe.

Monitor Patientenberatung kritisiert Dauerbaustellen

Der Monitor Patientenberatung 2021 wurde unlängst von der UPD veröffentlicht. Darin genannt werden einige Dauerbaustellen des Versorgungssystems: „Die Suche nach einem Psychotherapieplatz blieb auch in 2021 für Patientinnen und Patienten mangels ausreichender Therapieplätze eine langwierige und frustrierende Erfahrung”, vermeldet die UPD. Daran habe auch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) nichts geändert. Auch bei fragwürdigen Praktiken im Leistungsgeschehen von Krankenkassen ließen Verbesserungen weiter auf sich warten. Ratsuchende im Krankengeldbezug berichteten der UPD weiterhin davon, dass sie sich von ihren Kassen telefonisch unter Druck gesetzt fühlen. Im Rahmen von Widerspruchsverfahren erhalten Versicherte nach wie vor verwirrende Zwischennachrichten, die sie zu einer ungerechtfertigten Rücknahme ihres Widerspruchs verleiten sollen. „Dass Patientinnen und Patienten in prekären Situationen in Angst vor Anrufen oder Schreiben ihrer Krankenkassen leben, ist nicht akzeptabel“, sagt der Patientenbeauftragte der Bundesregierung. Solche zum Teil sogar rechtswidrigen Praktiken müssten eingestellt werden.
 

Initiativen und Verzögerung auf dem Weg zur Regelversorgung

Berlin (pag) – Genommedizin hat das Potenzial, die Prävention, Diagnose und Behandlung von bestimmten Krankheiten entscheidend zu verbessern. Allerdings ist sie hierzulande noch nicht in der Regelversorgung angekommen. Zwei Initiativen leisten dafür derzeit die Vorarbeit und sollen künftig besser miteinander verzahnt werden. Doch der Weg zur flächendeckenden Teilhabe am medizinischen Fortschritt ist steinig.

Die Genommedizin nutzt Sequenzinformationen für eine genetische Diagnostik und klinische Interpretation der individuellen Erbinformation. Ärztinnen und Ärzte können damit Krankheiten immer besser diagnostizieren sowie optimale Präventionsmaßnahmen und Therapien einleiten. Eine personalisierte Medizin, basierend auf Erkenntnissen der Analyse des individuellen Erbmaterials eines einzelnen Menschen, ist damit in greifbare Nähe gerückt. So erklärt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) diesen innovativen medizinischen Ansatz, der bereits heute in Deutschland erfolgreich eingesetzt wird. Allerdings noch längst nicht bei allen Patienten, die davon profitieren könnten, denn regelhaft steht dieses Versorgungsangebot noch nicht zur Verfügung.

Als Wegbereiter dafür gilt die 2019 vom BMG gestartete und mit über acht Millionen Euro unterstützte Initiative genomDE. Sie soll Standards für den klinischen Einsatz von Genomdiagnostik, die qualitätsgesicherte Sequenzierung und die interdisziplinäre Auswertung der Sequenzdaten etablieren. Auch eine bundesweite Plattform für diagnostisch erhobene genetische Daten soll konzipiert und aufgebaut werden. Diese soll ein immer wieder postuliertes Ziel verwirklichen, nämlich Gesundheitsversorgung und Forschung miteinander zu verbinden.

Es hängt am Vertrauen

Bei dem genomDE-Symposium im Juli betont Petra Brakel, Leiterin der Unterabteilung Medizinprodukte, Apotheken und Betäubungsmittel im BMG, dass die datenbasierte Versorgung eine ganz grundlegende Voraussetzung habe: das Vertrauen aller Beteiligter – insbesondere aller Patientinnen und Patienten – in die sicherheitstechnischen, die datenschutzrechtlichen und ethischen Standards, die in diesem Verfahren eingesetzt werden. Dafür werde genomDE konkrete Lösungsansätze entwickeln.
Zur Anwendung kommen sollen diese in einem weiteren Projekt, dem Modellvorhaben Genomsequenzierung nach Paragraf 64e SGB V, das kurz vor Ende der vergangenen Legislatur mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung auf die Schiene gesetzt wurde. Ziel dieses Projektes ist die Implementierung einer umfassenden Diagnostik und personalisierten Therapiefindung bei seltenen und onkologischen Erkrankungen mittels umfangreicher Genomsequenzierung – und zwar im Rahmen eines strukturierten klinischen Behandlungsablaufs. Die Regelung soll nach erfolgreicher Evaluation Eingang in die Regelversorgung erhalten. Die Laufzeit beträgt fünf Jahre.

Nicht mit der Schrotflinte

BMG-Vertreterin Brakel hebt die Bedeutung des Modellvorhabens klar hervor: Man lege damit die Basis für eine innovative, bundesweit einheitliche und qualitativ hochwertige Genomdiagnostik bei seltenen und onkologischen Erkrankungen. „Wir stellen damit sicher, dass alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung und nicht nur diejenigen, deren Krankenkasse gegebenenfalls schon ein Projekt betreibt, Zugang zu diesen Versorgungsformen haben.“
Johannes Wolff vom GKV-Spitzenverband betont in seinem Vortrag vor allem den Modellcharakter. Man versuche, einen Startpunkt zu finden, es gehe aber nicht darum, eine Flächendeckung und Regelversorgung zu etablieren und alle denkbaren Indikationen einzubeziehen. Bezüglich der teilnehmenden Patienten weist Wolff darauf hin, dass der Erkenntnisgewinn „voraussichtlich wesentlich“ sein müsse: Klinisch relevanter Mehrwert für die Behandlung oder wesentliche Erkenntnis für die Diagnose lauten die Stichwörter. Das ist auch für die vorgesehene Evaluation von entscheidender Bedeutung, denn: „Je mehr wir mit der Schrotflinte auf das Thema Genomsequenzierung schießen, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass das Ergebnis nicht so überzeugend ist“, ist der Kassenvertreter überzeugt. Er empfiehlt, sich auf jene Bereiche zu konzentrieren, in denen den Patienten bei der Versorgung ein Nutzen entsteht, um gleichzeitig zu vermeiden, dass sie „genauso früh sterben, aber doppelt so teuer“ sind.

Ein herber Schlag

Wolff zufolge sind derzeit 20 Krankenhäuser an den Vertragsverhandlungen mit dem GKV-Spitzenverband beteiligt, nachdem anfangs 52 Anträge von 29 Kliniken eingegangen waren (27 für den Bereich Onkologie, 25 für seltene Erkrankungen). Ihm ist es wichtig hervorzuheben, dass es sich um ein dynamisches Vertragswerk handele. Beispielsweise kann der Kreis der teilnehmenden Häuser größer werden, auch der Beitritt der PKV ist gesetzlich vorgeschrieben. Anpassungen an andere Indikationen und neue Vergütungen sollen ebenfalls regelmäßig überprüft werden.
Der Startschuss für dieses mit Spannung erwartete Modellvorhaben soll allerdings nicht, wie ursprünglich vorgesehen, Anfang 2023 fallen. Wie auf dem Symposium bekannt gegeben wird, geht es erst im Januar 2024 los. Ein Jahr länger zu warten, mag für die Akteure des Gesundheitswesens hinnehmbar sein, für die betroffenen Patientinnen und Patienten ist es jedoch ein herber Schlag.

Infokasten: Stichwort wissensgenerierende Versorgung
Auf dem Symposium unterstreicht Dorothee Andres, ebenfalls BMG, dass  die Initiative genomDE das für das Modellvorhaben Genomsequenzierung  wichtige Konzept einer wissensgenerierenden Versorgung erarbeite. Auch Sebastian Semler, Geschäftsführer der Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung, hebt hervor, dass die Basis von genomDE ein wissensgenerierendes Versorgungskonzept für Patientinnen und Patienten sein werde.Dieses werde die Nutzung von klinischen und assoziierten genomischen Daten für   die individuelle Behandlung sowie für die Forschung zur kontinuierlichen Verbesserung von Diagnostik und Therapie ermöglichen. Die notwendigen Eckpunkte für eine wissensgenerierende Versorgung erläutert auf der Veranstaltung der Onkologe Prof. Michael Hallek, Universitätsklinikum   Köln. Dazu zählt er neben dem spezifischen Wissen zu den jeweiligen Krankheitsbildern die Einbeziehung translationaler Spitzenforschung an großen, vernetzten Zentren sowie die Schaffung weiterer vernetzter Strukturen. Wichtig sei eine reibungsfreie Interaktion von Leistungserbringern und forschenden Einrichtungen. Digitalisierung und  Interoperabilität der Datenbewirtschaftung seien ebenfalls wichtige Bausteine, ebenso wie der Abbau bürokratischer Hürden und spezielle Managementkompetenzen.

Arzneimittel als Heilsbringer und Kostenfalle

Berlin (pag) – Zolgensma, das derzeit als das teuerste Medikament der Welt gilt, hat die Debatte um angemessene Arzneimittelpreise neu angefacht, die zuvor das Hepatitis-C-Medikament Sovaldi ausgelöst hat. Weitere hochpreisige Arzneimittel werden für die kommenden Jahre erwartet. Auf seiner Jahrestagung mit dem Titel „Hohe Preise, gute Besserung?“ diskutiert der Deutsche Ethikrat über den solidarischen und gerechten Umgang mit neuen teuren Medikamenten.

Zolgensma, ein Gentherapeutikum gegen spinale Muskelatrophie, kostete bei Markteinführung in Deutschland mehr als zwei Millionen Euro pro einmalig notwendiger Dosis. Kaftrio, ein hochwirksames Medikament gegen die Symptome von Mukoviszidose, schlägt im Jahr mit 275.000 Euro je Patientin oder Patient zu Buche. Der Ethikrat weist auf die Herausforderungen hin, die solch hohe Preise mit sich bringen: Angesichts begrenzter Ressourcen in einem solidarischen Gesundheitswesen gelte es, die Ansprüche von allen Versicherten auf bestmögliche Behandlung, aber auch die von forschenden Arzneimittelherstellern auf Refinanzierung ihrer Investitionen gegen das Erfordernis abzuwägen, Gesundheitskosten und insbesondere Krankenkassenbeiträge nicht beliebig ansteigen zu lassen.

Paradoxien und Aufreger

Die Jahrestagung des Gremiums wirft verschiedene Schlaglichter auf dieses hochkomplexe Thema, das „voller Paradoxien und Aufreger“ steckt, wie es Prof. Bertram Häussler vom IGES Institut ausdrückt. Im ersten Vortrag der Veranstaltung nennt er einige aufschlussreiche Zahlen: Den Aufschlag der gesetzlichen Krankenversicherung für Forschung und Entwicklung (F&E) beziffert er etwa auf elf Milliarden Euro pro Jahr. 90 Prozent der Arzneimittel seien für einen Durchschnittspreis von 30 Cent pro Tag zu haben. Und: Mit 330 Milliarden seien die weltweiten F&E-Ausgaben – die öffentlichen sind darin inkludiert – so hoch wie ein Viertel der Verteidigungsausgaben aller NATO-Staaten.
Der Institutschef stellt außerdem Preisbildungsmechanismen von Arzneimitteln dar. Alter und Menge seien wichtige Steuerparameter. Nach Ablauf des Patents falle der Preis stark. Je mehr Patienten es gebe, an die das Medikament abgegeben werden kann, desto geringer der Preis, denn in diesem Fall verteile sich die Ausgabensumme für F&E auf mehr Einheiten.
Die Ausgaben für F&E eines neuen Arzneimittels wurden in einer Studie aus dem Jahr 2003 auf 400 Millionen Dollar beziffert, dabei eingerechnet sind auch die Kosten für die Misserfolge anderer Arzneimittelentwicklungen. Häussler weist außerdem auf eklatante Preisunterschiede zwischen den verschiedenen Krankheitsgebieten hin: Für Herz-Kreislauf-Erkrankungen werde immer weniger ausgegeben, solche Medikamente „kosten ja nur noch einen Cent pro Tag und mit Rabatten sind das zwei Drittel Cent pro Tag“. Anders sehe es in der Onkologie aus, ein Bereich mit derzeit vielen Neuzulassungen.

Forschung in Kenia

Den stetigen Strom an Innovationen nennt der Arzneimittel-Experte das „Weltkulturerbe der Pharmazie“. Vor 20 Jahren hätten nur acht Länder dazu beigetragen, mittlerweile seien es bereits 25. Von Indien und China werde man in den nächsten fünf Jahren viel mehr sehen, prophezeit Häussler. Er geht insgesamt von einer „Pluralisierung, Liberalisierung und Demokratisierung“ des Forschungsgehens aus. Demnächst werde beispielsweise in Kenia ein forschendes Pharmaunternehmen an den Start gehen. Möglich sei das, weil Technologie und Kapital transportabel sind. Außerdem würden bereits 29 Prozent der Arzneimittel von Ein-Produkt-Firmen eingebracht. Dagegen käme von Big Pharma, das heißt sechs Firmen, 19 Prozent der Arzneimittel. „Ganz viele der kleinen forschungsgetriebenen Pharmafirmen laufen heutzutage vom Homeoffice aus, die Prozesse werden fast nur noch virtuell geleitet“, berichtet Häussler. Die von ihm erwartete Verbreitung von Forschungsaktivitäten in Länder, die in diesem Bereich vorher noch nicht aktiv waren, hält er insbesondere vor dem Hintergrund der globalen Gerechtigkeitsdiskussion für eine faszinierende Botschaft.

Verbluten, verkrüppeln, verarmen

Zwei Impulse auf der Jahrestagung berichten direkt aus der Versorgungsperspektive. Das ist zum einen der Mukoviszidosepatient Stephan Kruip, der auch Mitglied des Ethikrats ist, und zum anderen die Ärztin Prof. Bettina Kemkes-Matthes vom Universitätsklinikum Gießen und Marburg. Letztere berichtet von den enormen Therapiefortschritten bei der Hämophilie. Früher habe den Patienten die vom Mediziner Rudolf Marx geprägten „drei Vs“ gedroht: verbluten, verkrüppeln, verarmen. Heutzutage könnten sie ein weitgehend normales Leben führen. „Unsere Patienten verbluten nicht mehr wie vor 100 Jahren, sie sterben nicht mehr an Infektionen wie vor 50 Jahren, sondern sie sterben an ‚normalen‘ Todesursachen“, betont die Medizinerin.
Zu den durch die Industrie ermöglichten Fortschritten zählt sie virussichere aus menschlichem Blut hergestellte Konzentrate sowie gentechnisch hergestellte Konzentrate mit einer verlängerten Halbwertszeit, sodass sich die Patienten nicht mehr alle zwei Tage spritzen müssen. Doch auch die Kosten verschweigt sie nicht: Allein die Konzentrate kosteten 900 Millionen Euro jährlich, jeder gesetzlich Versicherte zahle damit zwölf Euro pro Jahr für die Therapie. „Die Lebensqualität und das Überleben des Patienten ist ganz klar davon abhängig, wie viel finanzielle Mittel für ihn verfügbar sind“, lautet ihr Fazit.

Unbezahlbarer Zusatznutzen

Der Mukoviszidosepatient Kruip beleuchtet den finanziellen Aspekt noch ausführlicher am Beispiel des Medikaments Kaftrio, das für Betroffene einen, so stellt er klar, „unbezahlbaren“ Zusatznutzen habe: „Das ist so entscheidend für die Verbesserung der Lebensqualität, der Gesundheit, der Lebenserwartung, der Möglichkeiten Geld zu verdienen, auch Partner zu kriegen, Kinder zu bekommen – in den letzten Jahren ist die Zahl der Schwangerschaften bereits bei Mukoviszidosepatienten angestiegen – dass wir auf dieses Medikament nie mehr verzichten wollen.“ Aus Sicht der Betroffenen müsse der Zugang zu diesem Medikament dauerhaft und weltweit gesichert sein. Die Voraussetzung dafür sei ein fairer und nachhaltiger Preis.

Basierend auf den Jahrestherapiekosten von 250.000 Euro rechnet Kruip vor, dass in Deutschland Medikamentenkosten von 1,3 Milliarden Euro jährlich entstehen würden, wenn das Mittel von 80 Prozent der 6.500 Mukoviszidosepatienten genommen werden würde – vorausgesetzt der gegenwärtige Preis bleibt bestehen. Kruip hat Kriterien zur Rechtfertigung des Preises entwickelt (siehe Infokasten).

Kriterien zur Rechtfertigung eines Medikamentenpreises
Stephan Kruip auf der Jahrestagung des Deutschen Ethikrates
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Kriterium 1: Angebot und Nachfrage
Kriterium 2: Herstellungskosten
Kriterium 3: Return on Investment
Kriterium 4: Einsparung bei anderen Therapien
Kriterium 5: Kann dieser Preis auf andere seltene Erkrankungen übertragen werden?
Kriterium 6: Qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY)
Kriterium 7: Solidarische Krankenversicherung
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Zu seinem siebten Kriterium „Solidarische Krankenversicherung“ führt er aus, dass 78 völlig gesunde Versicherte ihren monatlichen Beitrag von 270 Euro nur dafür zahlen müssten, um für einen Patienten das Medikament Kaftrio zu finanzieren. Kruip fragt sich daher, „wann diese Solidarität überspannt wird“.

Auch das Thema Verteilungsgerechtigkeit wird am Beispiel Mukoviszidose konkret fassbar. Kruip kritisiert einen Geldmangel in der Versorgung, insbesondere bei den Spezialambulanzen. „Wir brauchen 400 Euro pro Monat und Patient, um diese zu finanzieren“. Die Krankenhäuser bekämen nur einen Bruchteil davon und jene, die es gut machten, würden bestraft. „Hier geht es um zwei Prozent der Medikamentenkosten und das macht uns natürlich Sorgen.“

Der Patientenvertreter plädiert unter anderem im AMNOG für einen Interimspreis – ein Vorschlag, den der AOK-Bundesverband bereits vor einiger Zeit ins Spiel gebracht hat.

Nutzen versus Gleichbehandlung

Darüber hinaus fordert er grundsätzlich eine gesellschaftliche Aushandlung und öffentliche Diskussion dazu, wo Grenzen zu ziehen seien und ob es Limitierungsentscheidungen geben sollte – und wenn ja, wo.

Der Theologe Prof. Markus Zimmermann geht in seinem Vortrag anschließend der Frage nach, wer über den Zugang zu neuen Medikamenten entscheiden sollte. Unstrittig sei, dass die konkrete Entscheidung von der zuständigen politischen Behörde gefällt werden müsse. Idealerweise auf Grundlage von evidenzbasiertem Wissen über Wirksamkeit, zuverlässigen Berechnungen der Kosteneffektivität und des Zusatznutzens sowie auf Basis einer interdisziplinären HTA-Untersuchung, bevor dann eine Empfehlung – und keine Entscheidung – an eine von all diesen Vorarbeiten getrennte funktionierende Beschlussinstanz abgegeben wird, erläutert Zimmermann.

Durchaus unterschiedlich werde allerdings gehandhabt, wer über die Gewichtung der genannten Elemente befindet. In einigen Ländern wie Schweden oder Großbritannien wurde dabei die Öffentlichkeit in Form von Bürgerforen beziehungsweise Citizen Councils einbezogen, berichtet der in der Schweiz lehrende Professor. Dort setze man auf das Votum eines Expertengremiums. Allerdings habe die Nationale Ethikkommission im Bereich Humanmedizin, deren Vizepräsident Zimmermann ist, der Schweiz empfohlen, von Schweden zu lernen und öffentliche Prozesse zu fördern. So soll abgesichert werden, dass Entscheidungen zum Zugang zu teuren Medikamenten auf tatsächlich vertretenden Werthaltungen beruhen. „Klar scheint uns, dass HTA-Empfehlungen zur Finanzierungspraxis von Medikamenten stets auch Werturteile beinhalten und daher auch nicht rein technokratisch beantwortet werden können und somit geht es bei dem Ganzen auch um die Frage des staatlichen Paternalismus in diesem Bereich.“

Was ist die "Rule of Rescue"
Bei Fragen der Verteilungsgerechtigkeit wird meist über geeignete Allokationskriterien diskutiert. Bei der Jahrestagung des Ethikrats unterscheidet der Theologe Prof. Markus Zimmermann zwischen prozeduralen wie transparente Begründung und inhaltlichen. Zu letzteren zählt er das Menschenwürde-, Bedürftigkeits-, Solidaritäts-, Wirksamkeits- und Nutzenprinzip. Die Prinzipien an sich seien kaum umstritten, ihre Anwendung in den einzelnen Bereichen aber durchaus. Ein besonders schwieriges Thema sei beispielsweise die „Rule of Rescue“. Dabei geht es um die im individuellen Ethos verankerte spontane Neigung, Menschen in Not zu helfen – auch dann, wenn die dafür aufzuwendenden Mittel irrational hoch sind und dann in der Folge an anderen Stellen fehlen. „Was auf der Mikroebene zu begrüßen ist, kann auf der politischen Makroebene das Dilemma aufwerfen, bei der Ressourcenallokation zwischen Menschen in akuter Not und Menschen, die aufgrund der dann getroffenen Entscheidung später in Not geraten werden, entscheiden zu müssen“, erläutert Zimmermann. Ein aktuelles Beispiel sei die im Frühjahr 2020 getroffene Entscheidung, alle Kräfte bei der Intensivmedizin zu bündeln, um dort Leben zu retten. Die unbeabsichtigte Nebenfolge bestehe darin, dass Menschen mit Tumorerkrankungen jetzt sterben, weil sie viel zu spät behandelt wurden.
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Die Gefahr von Antibiotikaresistenzen wird massiv unterschätzt



Berlin (pag) – Zunehmende Antibiotikaresistenzen gelten als stille Pandemie. Obgleich daran weltweit über eine Million Menschen jährlich sterben, scheint das bislang lediglich Experten zu alarmieren. Die Prognosen sind düster, die Appelle an die Politik, zu handeln, werden immer drängender.

An dramatischen Äußerungen zur Lage fehlt es nicht. Auf die Liste der zehn größten Gefahren für die globale Gesundheit hat beispielsweise die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die zunehmenden Resistenzen gesetzt. Die Welt könnte ins Vor-Penicillin-Zeitalter zurückfallen, 100 Jahre medizinischer Fortschritt würden zunichte gemacht, mahnt WHO-Generalsekretär Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus bereits vor zwei Jahren.


Resistenz bleibt unerwähnt

Dr. Tim Eckmanns, beim Robert Koch-Insitut für die Überwachung von Antibiotikaresistenzen und -verbrauch zuständig, ordnet bei einer Veranstaltung im Jakob-Kaiser-Haus des Bundestags vor einigen Wochen die Situation ganz grundsätzlich ein: Weltweit seien 2019 einer systematischen Analyse zufolge 1,27 Millionen Menschen wegen einer Antibiotikaresistenz gestorben. Bei weiteren 4,95 Millionen, die ebenfalls an antibiotikaresistenten Erregern gestorben sind, sei unklar, ob die Resistenz oder der Erreger alleinige Ursache war. Rechnet man diese Zahlen zusammen, so sind deutlich mehr Menschen wegen einer Antibiotikaresistenz gestorben als an Malaria und HIV/Aids zusammen. Von einer stillen Pandemie spreche man auch deshalb, erläutert Eckmanns, weil dem nicht jedes Mal ein Name gegeben werde. „Die Leute sterben an einer Sepsis oder an einer Pneumonie und die Antibiotikaresistenz wird dabei nicht erwähnt.“ 
Der Public-Health-Experte verweist auf einen bekannten Report zu dem Thema von Dr. Jim O´Neill aus dem Jahr 2014. Demnach werden die Todesfälle wegen Resistenzen auf zehn Millionen in 2050 steigen – wenn man nicht gegengesteuert. Die Kosten veranschlagt der Ökonom in diesem Szenario auf 100 Billionen Dollar global. „Wir müssen handeln“, sagt Eckmanns.

Raus aus dem Kreisverkehr

Apropos Handeln: Bei der Veranstaltung im Bundestag stellt sich das neu gegründete Deutsche Netzwerk gegen Antimikrobielle Resistenzen (DNAMR) vor. Forscherinnen und Forscher öffentlicher Einrichtungen, Start-ups und Pharmaindustrie haben sich als Bündnis zusammengeschlossen, um „mit einer Stimme zu sprechen und die Politik zu involvieren“, wie es Co-Sprecher Prof. Achim Hörauf ausdrückt. Mit seinem Team entwickelt er an der Universität Bonn neue Antibiotika. Aus der universitären Forschungsperspektive sagt er: „Wir wollen als Forscher erfolgreich Antibiotika entwickeln, stehen aber vor dem Problem, was wir mit einem guten Kandidaten machen, wenn die Industrie das Ganze nachher aus finanziellen Erwägungen nicht mehr aufgreifen kann.“ Der Markt in der EU müsse so gestaltet werden, dass sich Antibiotikaforschung wieder lohnt, sagt er in Richtung Politik. „Wir dürfen nicht noch ein paar Jahre im Kreisverkehr bleiben, sondern müssen zu einer Lösung kommen“, fordert Hörauf.

„Furchtbar fragil“

Das verlangt auch Dr. Marc Gitzinger. Der Gründer und CEO von BioVersys, der ebenfalls dem Netzwerk angehört, sagt: „Wenn wir verantwortungsvoll neue Antibiotika verwenden wollen, dann dürfen wir sie nicht verkaufen und das ist ein Problem.“ Gitzinger berichtet aus der Perspektive der kleinen und mittleren Unternehmen (KMU), die mittlerweile bei der Entwicklung neuer Antibiotika eine entscheidende Rolle spielen. Der WHO zufolge sind 80 Prozent der heutigen Entwicklungsbeispiele von KMU. Oft handele es sich um Kleinstunternehmen mit fünf Mitarbeitern, berichtet Gitzinger. „Das ist alles furchtbar fragil: Wir haben null Einnahmen, alles investiert über Investoren und Forschungsgelder.“
In dieser Hinsicht hat sich mittlerweile einiges getan: Nach Angaben des Bundesforschungsministeriums beteiligt sich die Bundesregierung von 2018 bis 2028 mit bis zu 500 Millionen Euro an verschiedenen Programmen. Dazu gehören etwa die „Global Antibiotic Research and Development Partnership“ (GARDP), der „Cobating Antibiotic Resistant Bacteria Biopharmaceutical Accelerator“ (CARB-X), die nationale Wirkstoffinitiative sowie die „European and Developing Clinical Trials Partnership“ (EDCTP). Antibiotikaforschung ist zudem ein Schwerpunkt des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung (DZIF), das von Bund und Ländern finanziert wird.

Interesse verschwindend gering

Gitzinger zufolge hat die Forschungsförderung bewirkt, dass die präklinische Forschung wieder neue Innovationen bringe. Weiterhin bestehe jedoch das Problem, dass die Pipeline heute noch immer viel zu „dünn“ sei, es zu wenig neue Medikamente für die Vielzahl von verschiedenen Infektionen gebe. Der Hauptgrund dafür sei, dass sich der Privatsektor fast komplett aus dem Feld der Antibiotika verabschiedet habe, weil es keinen funktionierenden Markt gebe. „Verschwindend gering“ sei das Interesse daran im Vergleich zu Krebs oder der Immunologie, konstatiert der Unternehmer. Er fordert von der Politik neue Vergütungssysteme, die es dem Privatsektor wieder ermöglichten, das Entwicklungsrisiko auf sich zu nehmen, aber im Erfolgsfall auch vergütet zu werden.
Entscheidend dafür ist, die Vergütung vom Verkaufsvolumen zu entkoppeln. Entsprechende Modelle müssen nicht erst mühsam entwickelt werden, sie existieren bereits. Gitzinger nennt das Subscription-Modell, bei dem Staaten den Zugang zu einem neuen Antibiotikum erwerben und zwar unabhängig vom Volumen. Institutionen wie das Robert Koch-Institut oder Experten der Krankenhäuser entscheiden dann, wann das neue Mittel adäquat eingesetzt wird (siehe Abbildung). Bei der Transferable Exclusivity Extension (TEE) geht es dagegen im Wesentlichen um einen Gutschein, den eine Firma erhält, die ein neues Antibiotikum entwickelt hat. Diesen kann sie selbst verwenden oder an einen anderen Hersteller weiterverkaufen, der ein hochlukratives Medikament hat und mit dem Kauf eine längere Marktexklusivität erwirbt, erläutert Gitzinger.
Für die EU-Ebene sei eher das TEE-Modell geeignet findet er, nationale Regelungen sollten ergänzend etabliert werden. Wichtig sei, dass endlich nachhaltig und sinnvoll gehandelt werde, appelliert er an die Politik und erinnert daran, dass die meisten modernen medizinischen Eingriffe – vom Kaiserschnitt bis zur Krebstherapie – nicht ohne den Zugang zu wirksamen und funktionierenden Antibiotika funktionierten. „Es geht damit um nichts weniger als das Bestehen unseres modernen Gesundheitssystems.“
 

Hauptgründe für zunehmende Resistenzbildungen

•  Falscheinsatz in der Humanmedizin: In vielen Ländern sind Antibiotika ohne Rezept erhältlich. Patienten schlucken sie wie Bonbons, auch wenn sie   gar nicht wissen, ob überhaupt eine Bakterieninfektion vorliegt. Dazu kommt, dass die Medikamente zu kurz genommen werden. Nicht alle Erreger werden getötet, was die Bildung von Resistenzen begünstigt. Auch in Deutschland werden Antibiotika zu oft falsch eingesetzt.

•  Massive Nutztierhaltung: Antibiotika eignen sich in der Tiermast nicht nur zur (prophylaktischen) Behandlung kranker Schweine, Rinder, Hühner oder Puten. Sie befördern offenbar auch das Wachstum. Dieser Einsatz zwecks Mästung ist in der Europäischen Union immerhin seit 2006 verboten. Seit diesem Jahr ist die prophylaktische Gabe von Antibiotika europaweit unzulässig. Von den Ställen können resistente Erreger oder Antibiotika selbst auf vielfältige Weise in die Umwelt gelangen.

•  Ein weiterer Weg, über den Antibiotika in die Umwelt gelangen, sind die Kläranlagen. Denn der menschliche Organismus verstoffwechselt antimikrobielle Wirkstoffe nur zum Teil und scheidet einen nennenswerten Anteil wieder aus. Von der Toilette geht’s in die Kläranlage und von dort aus wieder in die Gewässer sowie mit dem Klärschlamm in die Böden. „Abwässer aus Krankenhäusern oder Privathaushalten können also zur Resistenz-Problematik beitragen“, heißt es in dem DART-2020-Bericht (Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie).

•  Daneben entpuppen sich manche Antibiotika-Produktionsstätten, vor allem in Asien, als Resistenz-Quelle, weil Abfälle und Abwässer nicht ordnungsgemäß entsorgt werden. Keime werden aber auch durch den weltweiten Handel von Tieren und Lebensmitteln sowie durch Fernreisende um die Erdkugel transportiert. 34 Prozent der Globetrotter kehren mit Darmbakterien heim, die Stoffe produzieren können, welche Antibiotika wirkungslos machen.

Dr. Marc Gitzinger mahnt rasche Reformen bei Antibiotika an

Berlin (pag) – Vor einer Krise ungeahnten Ausmaßes warnt Dr. Marc Gitzinger von Bioversys, sollte das Vergütungsproblem von neuen Antibiotika, die meist im Reserveschrank bleiben und an denen der Hersteller kaum etwas verdient, nicht bald gelöst werden. Für beispielhaft hält er ein Modell aus Großbritannien, das auf den sozioökonomischen Wert abstellt, den der Zugang zu wirksamen Antibiotika bietet.

Es gibt bereits neue Modelle zur Vergütung von Antibiotika. Als vorbildlich gilt Großbritannien. Was machen die Briten besser?

Gitzinger: Neue, hochwirksame Antibiotika sollen nur selten und gezielt verwendet werden. Bei niedrigen Stückpreisen kann sich diese nachhaltige Verwendung für die Hersteller, die hunderte Millionen für die Entwicklung ausgeben müssen, finanziell nicht lohnen. Bei sehr hohen Stückpreisen würden Anreize geschaffen, auch neue Antibiotika häufiger als angezeigt zu verwenden, da sich dann mehr verdienen lässt. Dieser Kreis muss gebrochen werden.
 
Und wie?

Gitzinger: Die Briten haben ein Vergütungsmodell entwickelt, welches den finanziellen Erfolg eines Antibiotikums vom Verkaufsvolumen entkoppelt. Wie bei Netflix wird für den Zugang zu einem neuen Reserveantibiotikum gezahlt. Die adäquate Verwendung wird dann – losgelöst vom Preis – durch die Ärzte entschieden, welche bestimmen, ob das Medikament für den Patienten aus medizinischer Sicht notwendig ist. Die Briten legen dabei den „Netflix-Preis“ über ein Punktesystem fest, mit dem sie erörtern, wie wichtig das Antibiotikum für die Gesellschaft ist und orientieren sich daran, dass die Vergütung ausreichend sein muss, dass es sich auch für die Hersteller lohnt, die hohen Entwicklungskosten und -risiken einzugehen. Das Model der Briten stellt auf den sozioökonomischen Wert ab, den der Zugang zu wirksamen Antibiotika hat.
 
Bei der Entwicklung neuer Antibiotika spielen mittlerweile viele Kleinstfirmen eine wichtige Rolle. Mit welchen Problemen kämpfen diese und wie ließen sich diese lösen?

Gitzinger: Kleine Firmen kämpfen vor allem mit der Finanzierung ihrer Forschung und Entwicklung. Gerade im Antibiotikabereich ist dies extrem, da Risikokapitalgeber neben dem technischen Entwicklungsrisiko derzeit auch ein Risiko beim Marktversagen auf sich nehmen. Dies kann nur durch Reformen beim Vergütungssystem nachhaltig gelöst werden. Die Zeit drängt! Es muss wieder eine gewisse Sicherheit geben, dass wenn ein neues Antibiotikum erfolgreich zugelassen wird, sich diese Investition auch finanziell gelohnt hat. Neben der Finanzierung, dem mit Abstand größten Problem, gibt es noch Folgeschwierigkeiten.
 
Welche sind das?

Gitzinger: Hierzu zählen die normalen wissenschaftlichen und regulatorischen Hürden ein neues Antibiotikum zur Zulassung zu bringen, allerdings wird dies in unserem Sektor durch akuten Mangel an Experten weiter verschärft. Dies liegt an der jahrelangen Vernachlässigung des Vergütungsthemas, wodurch immer weniger Firmen und Hochschulen das Feld als attraktiv angesehen haben. Die wenigen Firmen, die heute noch führend in der Entwicklung sind, müssen überleben, denn sonst droht uns eine Krise ungeahnten Ausmaßes. Antibiotikaresistenzen verschwinden nicht einfach und es dauert lange neue, wirksame Medikamente gegen die Vielzahl von infektiösen Bakterien zu entwickeln. Im Falle eines großen Ausbruchs wie bei COVID-19 wird es länger dauern, neue Antibiotika zu entwickeln – vor allem wenn die letzten Firmen gezwungen wurden, ihre aktuellen Entwicklungen aus finanziellen Gründen zu stoppen.
 

Zur Person
Dr. Marc Gitzinger ist CEO und Gründer von Bioversys, einer in Basel ansässigen Firma, die neue Antibiotika entwickelt. Er ist außerdem Präsident der BEAM Alliance, die Abkürzung steht für Biotech companies from Europe innovating in Anti-Microbial resistance research. Auch beim neu gegründeten Deutschen Netzwerk gegen Antimikrobielle Resistenzen (DNAMR) engagiert sich Gitzinger.

München (pag) – Patientenwohl und -wille, ökonomische sowie ökologische Nachhaltigkeit und last but not least medizinische Machbarkeit: Das sind Eckpfeiler, an denen sich ärztliches Handeln ausrichten muss. Was das für Augenärztinnen und Augenärzte konkret bedeutet, haben die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und der Berufsverband der Augenärzte (BVA) in einem Ethik-Kodex formuliert. 

Bereits die Frage, was unter einer angemessenen Diagnostik und Therapie zu verstehen ist, stelle sich in der augenärztlichen Praxis täglich neu und müsse im Gespräch mit dem Patienten geklärt werden. „Der Respekt vor dem Patientenwillen und der Patientenautonomie ist die wichtigste Richtschnur augenärztlichen Handelns“, sagt DOG-Präsident Prof. Gerd Geerling. Von zentraler Bedeutung sei es daher, ergebnisoffen, ehrlich und transparent über diagnostische und therapeutische Möglichkeiten aufzuklären.

Wo beginnt Unterversorgung?

Der Patientenwille sei allerdings nicht der einzige Maßstab dafür, wo Unterversorgung einerseits und Überversorgung andererseits beginnen. Behandlungswünsche finden prinzipiell dort ihre Grenze, wo ihnen „ärztliches Gewissen oder ein Mangel an gesellschaftlichen Ressourcen entgegenstehen“, heißt es im Kodex. Zu diesen Ressourcen zählen auch die Behandlungskapazitäten der Augenärztinnen und Augenärzte selbst: Aufgrund des demografischen Wandels nimmt die Zahl ophthalmologischer Patientinnen und Patienten seit Jahren zu, sagt der BVA-Vorsitzende Dr. Peter Heinz. „Mit Blick auf die Altersstruktur ophthalmologisch tätiger Ärztinnen und Ärzte ist dagegen absehbar, dass deren Zahl in den kommenden Jahren eher abnehmen wird.“ Der Kodex rufe daher auch zum Engagement in Forschung und Lehre auf. Nur so könne die Weiterentwicklung des Fachs gewährleistet und – über die Ausbildung des augenärztlichen Nachwuchses – die Versorgung zukünftiger Patienten sichergestellt werden.

Ökonomie und Ökologie

Auch ökonomische Überlegungen spielen im ärztlichen Alltag eine Rolle. Die Augenärzte finden, dass das im Hinblick auf die einzelne Praxis legitim, angesichts der gesellschaftlichen Kosten sogar geboten sei. „Patientinnen und Patienten darf aber durch eine Überbewertung ökonomischer Kriterien kein Schaden entstehen“, heißt es im Kodex. DOG und BVA sehen daher primär renditeorientierte Investoren im niedergelassenen Versorgungsbereich kritisch.
Eine weitere Herausforderung: Zukünftig müsse auch die ökologische Nachhaltigkeit eine „größere Rolle im Behandlungsalltag“ einnehmen, betont Geerling. Nur wenn die zur Verfügung stehenden Ressourcen nachhaltig und verantwortungsbewusst eingesetzt werden, könnten zukünftige Generationen von Augenärzten sowohl zum eigenen als auch zum Wohl der Patienten arbeiten.

Weiterführender Link:

Ethik-Kodex der Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbands der Augenärzte (BVA)
www.dog.org/wp-content/uploads/2022/04/Kodex-der-Augenaerztinnen-und-Augenaerzte-in-Deutschland_DOG_BVA.pdf

Berlin (pag) – Der Medizinsektor hat in Deutschland und weltweit einen hohen Anteil am Klimawandel. Mit einfachen niederschwelligen Maßnahmen wäre es möglich, wesentliche Bereiche in Klinik und Praxis klimafreundlich umzustellen. Dazu bräuchte es den Willen zum Umdenken – auf allen Ebenen, konstatiert die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

Abgesehen von nationalen und internationalen Klimaschutzrichtlinien gebe es lokal viele Möglichkeiten, in einem Klinikum oder einer Praxis selbst aktiv zu werden. Es sei essenziell, dass „gemeinsam kreativ und niederschwellig gedacht wird“, sagt Prof. Annette Hanseburg, Universitätsmedizin Mainz. Auch ohne unmittelbare große finanzielle Investitionen könnten Sofortmaßnahmen für einen aktiven Klimaschutz ergriffen werden – vorausgesetzt, die Klinikleitung ziehe mit. 
Die Fachgesellschaft nennt unter anderem: ein konsequentes Recycling-Konzept; Austausch klimabelastender Narkosegase; Aufnahme des Ziels Klimaneutralität in die Unternehmensziele; jährliche Bestimmung des CO2-Fußabdrucks zur Erfolgskontrolle; papierloses Krankenhaus; Reduktion von Einmalartikeln.


Klimabelastende Narkosegase

Der effizienten Koordination von Maßnahmen zwischen Ärzten kommt eine wesentliche Rolle beim gelebten Klimaschutz zu, betont Jun.-Prof. Martin Weiss, Universität Tübingen. Unnötig wiederholte Tests und überflüssiger ressourcenraubender Medikamentenverbrauch könnten vermieden werden. Das Gleiche gelte für klimabelastende halogenierte Narkosegase wie Stickstoffoxid und Desfluran, die unter Umständen durch intravenöse Betäubungsmittel ersetzt werden können. Letztere verursachten nur einen Bruchteil an Emissionen.
Die Fachgesellschaft unterstützt den Vorschlag des Gesundheitsökonomen Prof. Boris Augurzky, einen Krankenhaus-Klimafonds einzuführen, der von Bund und Ländern gefüllt wird. „Aus unserer Sicht haben Krankenhäuser in Deutschland – ob kommunal oder privatwirtschaftlich geführt – flächendeckend nicht die Kraft, um im ausreichenden Maße in Klimaschutz zu investieren“, argumentiert DGGG-Präsident Prof. Anton Scharl.

Berlin (pag) – An 60 Prozent der Krankenhäuser gibt es hierzulande mindestens eine Patientenfürsprecherin oder einen -fürsprecher. Das zeigt eine noch unveröffentlichte Studie der Prognos AG. Berlin, das Saarland und Bremen sind die Bundesländer, in denen die Fürsprecher am stärksten verbreitet sind. Die auf einer Veranstaltung des Patientenbeauftragten der Bundesregierung vorgestellte Erhebung offenbart außerdem ungedeckte Fort- und Weiterbildungsbedarfe.

Als Themen für Fort- und Weiterbildungen werden insbesondere genannt: Ziele und Grenzen der Patientenfürsprecher, Patientenrechte und soziale Kompetenzen.
Die Studie wurde im Auftrag des Patientenbeauftragten der Bundesregierung Stefan Schwartze durchgeführt und auf dem 16. Patientenfürsprechertag vorgestellt. Für die Analyse wurden Gespräche mit Expertinnen und Experten organisiert, eine Auswertung der Landesgesetzgebung und der Qualitätsberichte der Krankenhäuser vorgenommen sowie eine bundesweite Online-Befragung von Patientenfürsprecherinnen und -fürsprechern mit rund 330 Teilnehmenden durchgeführt.
Viele Bundesländer haben demnach die Einrichtung dieser Position in ihren Krankenhäusern gesetzlich geregelt. Doch das ist nicht in allen Ländern der Fall. „Eine gesetzliche Regelung wirkt sich positiv auf die Verbreitung der Patientenfürsprache aus“, hält Schwartze fest. Er wirbt daher dafür, zukünftig im besten Fall vergleichbare Regelungen gesetzlich zu verankern. „Denn Patientinnen und Patienten sollten sich möglichst bundesweit in allen Krankenhäusern an Patientenfürsprecher wenden können.“

Nicht vereinnahmen lassen

Themen der Studie sind außerdem unter anderem Ehrenamt und Unabhängigkeit, Erreichbarkeit und Ausstattung sowie Dokumentation und Berichterstattung. Bei der Diskussion geht es auch um das Verhältnis zum Beschwerdemanagement. Das Engagement der Sprecher sei ein vom Krankenhaus unabhängiges Ehrenamt, das Beschwerdemanagement beruhe dagegen auf einer gesetzlichen Vorgabe und sei Teil des Krankenhauses, heißt es. „Man muss aufpassen, dass man nicht vereinnahmt wird“, sagt ein Teilnehmer. Ein anderer weist auf die steigenden Ansprüche von Patienten und Politik hin. In Niedersachsen werde darüber beraten, ob Demenz-Patienten einen speziellen Fürsprecher bekommen sollen. Dabei müsse man schon jetzt den Leuten hinterherlaufen und suche händeringend Vertreter, klagt ein Patientenfürsprecher aus Hildesheim.
 

Berlin (pag) – Migranten sind in Deutschland der Gefahr ausgesetzt, medizinisch nicht vollumfänglich versorgt zu werden. Darauf weist der Sachverständigenrat für Integration und Migration (SVR) in seinem Jahresgutachten 2022 hin.

Dass es in Deutschland zu wenig Psychotherapie-Plätze gibt, ist unbestreitbar. Asylbewerber sind aber doppelt benachteiligt, geht aus dem Jahresgutachten hervor. Denn: „Nur wenige Therapeutinnen und Therapeuten sind auf die Behandlung von Asylsuchenden spezialisiert.“ Außerdem mangele es häufig an Dolmetschern. Darüber hinaus stießen Behandler auf Abrechnungsprobleme, „weil die Bearbeitung in den Sozialämtern so lange dauere“. Dabei bezieht sich der SVR auf Aussagen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Der SVR setzt auf einen Ausbau der psychologischen Versorgungsangebote für Asylbewerber.

Scheitern an der Bürokratie

Dem Bericht zufolge scheuen sich viele Migranten, denen der Aufenthalt in Deutschland untersagt ist, aus Angst vor Abschiebung zum Arzt zu gehen. Der SVR empfiehlt dem Gesetzgeber, das Aufenthaltsgesetz zu ändern, sodass „der Gesundheitsbereich – auch jenseits medizinischer Notfälle – von der Übermittlungspflicht gegenüber Ausländerbehörden ausgenommen ist“.

Die Autoren stellen außerdem fest, dass Migranten, die sich dauerhaft in Deutschland aufhalten, mitunter zu wenig über ihren Krankenversicherungsschutz wissen. Wenn sie dann Leistungen in Anspruch nehmen wollten, scheiterten sie an der Bürokratie. „Hier müsste es entsprechende Beratungs- und Hilfsangebote geben, die in der Fläche verfügbar und möglichst niedrigschwellig zugänglich sind“, regt der SVR an. Die Experten haben dabei die Clearingstellen im Sinn. Diese existieren bereits in einigen Großstädten und beraten nicht nur zugewanderte Personen unabhängig vom Aufenthaltsstatus, sondern generell Menschen ohne Krankenversicherung oder mit ungeklärtem Versicherungsstatus. Länder und Kommunen sollten prüfen, wie diese Einrichtungen in der Fläche ausgebaut werden können.

Berlin (pag) – Weniger Fallzahlen, mehr Personal: So stellt sich die Lage der stationären Versorgung laut „Krankenhaus Rating Report 2022“ dar. Zugrunde liegen Daten aus dem Jahr 2020. Zwar sehen die Zahlen nicht schlecht aus, aber für die Zukunft befürchten die Autoren Rationierung.

Nur noch sieben Prozent der Häuser befinden sich demnach in erhöhter Insolvenzgefahr. 2019 waren es noch 14 Prozent. Verlust machten 28 Prozent der Kliniken (2019: 34) und das durchschnittliche Jahresergebnis beträgt 1,2 Prozent der Erlöse (2019: 0,6). Diese relativ günstige Entwicklung habe jedoch nichts mit strukturellen Veränderungen zu tun, sondern mit den Corona-Hilfsmaßnahmen, betonen die Autoren.
Die Pandemie sorgt allerdings in 2020 dafür, dass die stationäre Fallzahl um 13,5 Prozent zurückgegangen ist. In 2021 habe sich diese Lage kaum verändert, konstatiert Report-Verfasser Prof. Boris Augurzky vom Institute for Healthcare Business. Dass die Patienten in der Zahl wie vor der Pandemie zurückkommen, halten er und seine Kollegen für nicht realistisch. Der Report spricht außerdem von einem Personalzuwachs in der Pflege in 2020 von fünf Prozent. Im Zusammenspiel mit dem Fallzahlenminus sei so ein Rückgang der Arbeitsproduktivität von 16 Prozent entstanden.
Autor Dr. Adam Pilny, RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung, thematisiert das Problem der nicht ausreichenden Investitionsfinanzierung der Länder. „Wenn man die Substanz der Krankenhäuser erhalten will, müsste man pro Jahr sieben bis acht Prozent der Erlöse reinvestieren.“ Die Länder leisteten 2020 aber nur 3,4 Prozent. Krankenhäuser schlössen diese Lücke nur zum Teil aus eigener Kraft, sodass es zu einem Substanzverzehr komme.

Klinikmanager: Rationierung ist schon da

In den kommenden Jahren würden zudem die Bedarfe und Wünsche stärker steigen als personelle und finanzielle Ressourcen, prognostiziert Augurzky. „Es droht Rationierung.“ Für diesen Fall hätte Dr. Matthias Bracht aus der Geschäftsführung des Klinikum Region Hannover gerne „Instrumente“ vom Gesetzgeber. Dass die kommen, glaubt Augurzky nicht. Sein Report-Kollege Dr. Sebastian Krolop, Vorstand der Healthcare Information and Management System Society, versichert Bracht: „Diese Instrumente wollen Sie nicht haben. Das würde für einen dermaßen sozialen Unfrieden sorgen.“ Währenddessen glaubt Dr. Gerhard Sontheimer, Vorstand des kommunalen ANregiomed-Klinikverbunds in Bayern: „Die erste Stufe der Rationierung ist die Priorisierung.“ An diesem Punkt befinde man sich bereits. Damit meint er das Verschieben oder gar Absagen elektiver Eingriffe.
Augurzky sagt, dass man die Probleme kurzfristig durch Vorhaltefinanzierung und Ambulantisierung begegnen könnte. Auch in der Digitalisierung schlummere Potenzial. „Ultrakurzfristig“ helfe aber nur eins: mehr Geld.
 
Weiterführender Link:

Der Krankenhaus Rating Report 2022 „Vom Krankenhaus zum Geisterhaus?“ kann kostenpflichtig beim Verlag medhochzwei bestellt werden: www.medhochzwei-verlag.de/Shop/ProduktDetail/krankenhaus-rating-report-2022-978-3-86216-915-3

Berlin (pag) – Mit dem Gesetzesentwurf „zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung“ verlangt Gesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach allen Akteuren des Gesundheitswesens viel ab. Besonders die Arzneimittelindustrie wird zur Kasse gebeten. Neben Milliarden-Zahlungen soll das AMNOG stark verändert werden.

Der GKV steht 2023 ein Defizit im Umfang von mindestens 17 Milliarden Euro ins Haus. Fachleute rechnen sogar mit bis zu 25 Milliarden Euro. Die pharmazeutische Industrie muss sich laut geplantem Gesetz unter anderem auf folgende Maßnahmen einstellen: Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) will das Preismoratorium über den 31. Dezember 2022 um weitere vier Jahre verlängern. Außerdem verlangt Lauterbach der Industrie für 2023 und 2024 jeweils eine Milliarde Euro „Solidaritätsabgabe“ ab. (Nach Redaktionsschluss liegt ein Kabinettsentwurf vor: Darin findet sich die „Solidaritätsabgabe“ nicht
mehr, dafür aber ein erhöhter Herstellerabschlag um fünf Prozentpunkte.)

Stichwort AMNOG: Der zwischen GKV-Spitzenverband und Hersteller verhandelte Erstattungsbetrag für neue Arzneimittel soll künftig rückwirkend ab dem siebten Monat nach Inverkehrbringen des Medikaments gelten. Außerdem trifft das Gesetz Vorgaben für Erstattungsbeträge von Arzneimitteln, die nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses im AMNOG-Verfahren keinen, einen geringen oder einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen haben. Die Umsatzschwelle von Orphan Drugs für die Nutzenbewertung will Lauterbach von 50 auf 20 Millionen Euro reduzieren. Zudem wird für Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen ein Kombinationsabschlag in Höhe von 20 Prozent auf den Erstattungsbetrag eingeführt.



Solidarausgleich zwischen Kassen

Auch die Krankenkassen müssen ihren Anteil leisten. Für sie ist ein „kassenübergreifenden Solidarausgleich“ vorgesehen. Dabei sollen in zwei Stufen die Finanzreserven, die abzüglich eines Freibetrags von zwei Millionen Euro 0,2 Monatsausgaben überschreiten, abgeschöpft werden.

Die gesetzliche Obergrenze für die Finanzreserven der Kassen soll von 0,8 auf 0,5 Monatsausgaben gesenkt werden. Diese Grenze gelte auch für das bestehende Anhebungsverbot für Zusatzbeitragssätze. Außerdem will das BMG eine Reduzierung der Obergrenze für die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds von derzeit 0,5 auf 0,25 Monatsausgaben festlegen. Der Anstieg der sächlichen Verwaltungsausgaben der Kassen für 2023 dürfe nicht höher als drei Prozent gegenüber 2022 sein. Die Zuweisungen an die Kassen für Verwaltungsausgaben sollen um 25 Millionen Euro gemindert werden.

Vertragsärzte müssen künftig ohne die extrabudgetäre Vergütung für neue Patienten auskommen. Dabei handelt es sich um eine Regelung aus dem Terminservice- und Versorgungsgesetz, die eindeutig Lauterbachs Handschrift trägt. Im Krankenhaus sollen ab 2024 nur noch die Personalkosten qualifizierter Pflegekräfte, die direkt am Bett arbeiten, im Pflegebudget berücksichtigt werden.
Einen Schuldigen für das GKV-Defizit macht Lauterbach bei der Vorstellung der Eckpunkte aus: seinen Vorgänger Jens Spahn. Der habe teure Gesetze auf den Weg gebracht und Strukturreformen versäumt. Lauterbach habe das Minus zum großen Teil „geerbt“. Die Spahnsche Gesetzgebung hat zweifelsohne immense Kosten verursacht. Dass Lauterbachs Einfluss als damaliger Gesundheitsexperte im SPD-Fraktionsvorstand auf eben diese Gesetze nicht gering war, verschweigt der Minister an diesem Tag.

Berlin (pag) – Das neu gegründete „Bündnis gute Geburt“ fordert konkrete Verbesserungen und einen grundlegenden Kulturwandel in der Geburtshilfe, der Mutter und Kind ins Zentrum rückt.

Zu den fünf Gründungsorganisationen gehören: Arbeitskreis Frauengesundheit, Mother Hood, Deutscher Hebammenverband, Deutscher Frauenrat sowie Bundesarbeitsgemeinschaft kommunaler Frauenbüros und Gleichstellungsstellen.
Das Bündnis kritisiert die „anhaltenden Missstände in der Versorgung von Frauen und Familien rund um die Geburt und in den ersten Lebenswochen des Säuglings“. Viele Gebärende durchlebten psychisch belastende oder traumatische Geburten, die Frauen, Kinder und Familien prägen. Ebenso wirkten sich massive strukturelle Defizite und eine mangelhafte Personalausstattung negativ auf die Arbeit von Hebammen sowie Ärztinnen und Ärzten aus, die auch die Versorgung von Frau und Kind beeinträchtigen.

Mehr Geld für Geburtshilfe

Das „Bündnis gute Geburt“ appelliert an alle Verantwortlichen, wirksame Maßnahmen zu ergreifen, um schnellstmöglich Verbesserungen in der Versorgung herbeizuführen. Ziel müsse sein, werdende Mütter und Familien in den Mittelpunkt der Geburtshilfe zu rücken, sie wertzuschätzen und rund um die Geburt angemessen zu unterstützen. Entsprechende Strukturen und Angebote seien in Praxen, Kreißsälen, auf Wöchnerinnenstationen und während des Wochenbetts zu schaffen. 
Unterdessen konstatiert die von Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach einberufene Krankenhauskommission in ihrer ersten Stellungnahme, dass der Abbau von Abteilungen gepaart mit steigenden Fallzahlen in Pädiatrie und Geburtshilfe zu Unterversorgung führe. Um kurzfristig den Druck rauszunehmen, sollen die Fachbereiche schon Anfang 2023 mehr Geld erhalten.


Gewalt unter der Geburt


Erst kürzlich hat der Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin, Psychotherapie und Gesellschaft (AKF) einen Bericht mit dem Titel „Gewalt unter der Geburt – wie werden Betroffene und die Öffentlichkeit dazu sinnvoll informiert?“ veröffentlicht. Erstellt wurde dieser im Auftrag des Bundesfamilienministeriums. Der Bericht basiert auf den Gutachten von Professoren der Gesundheits- und Hebammenwissenschaften, einer Expertin für Migrationsgesundheit, einer Medizinjournalistin und Vertreterinnen von Betroffeneninitiativen. Sie erörtern ausführlich die Möglichkeiten und Wege einer sinnvollen Information zu Gewalt unter der Geburt. Die unterschiedlichen und weit gefächerten Empfehlungen der Gutachterinnen zeigen, dass in Deutschland strukturierte und planvolle Maßnahmen zur Aufklärung über respektlose und traumatisierende Geburten ergriffen werden sollten, hält der AKF fest. Die Gutachten samt den Empfehlungen des Arbeitskreises hält letzterer für einen „ersten hoffnungsvollen Schritt“, um das Thema gesundheitspolitisch in den Fokus zu rücken und endlich konkrete Maßnahmen zur Sensibilisierung und Beseitigung von Respektlosigkeit und Gewalt unter der Geburt zu ergreifen.

Bei Qualität und Transparenz schwächelt das deutsche Gesundheitswesen

Berlin (pag) – Seit 15 Jahren wird im deutschen Gesundheitswesen mit zum Teil erheblichem Aufwand eine Qualitätsberichtserstattung betrieben, die ihr Ziel weitgehend verfehlt: Zwei Drittel der Menschen fühlen sich einer aktuellen Umfrage zufolge schlecht über die Leistungen von Arztpraxen, Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen informiert. Auf einer Tagung des IKK e.V. wird ein längst überfälliger Perspektivwechsel angemahnt.

Die Befragung von Kantar Emnid im Auftrag der Bertelsmann Stiftung hat ergeben, dass sich 64 Prozent der Bürger bei der Suche nach einer Arztpraxis, einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung nicht ausreichend informiert fühlt. Das Gefühl der Unsicherheit fällt umso größer aus, je geringer der Bildungsabschluss ist. Zugleich geben 87 Prozent der Befragten an, dass Einrichtungen der Gesundheitsversorgung gesetzlich dazu verpflichtet werden sollten, ihre Qualitätsdaten offenzulegen. 
Es klaffe eine große Lücke zwischen dem Informationsbedarf der Bevölkerung und dem, was das Gesundheitssystem derzeit aus sich heraus an Transparenz bietet, sagt Dr. Stefan Etgeton von der Stiftung. „Die offizielle Qualitätsberichterstattung bleibt deutlich hinter ihren Möglichkeiten zurück.“

Daten sind öffentliches Gut

Der Experte stellt klar, dass die Datenbasis in Deutschland an sich viel Potenzial biete. Man könnte schon heute sehr viel mehr daraus machen, ohne den Dokumentationsaufwand zu erhöhen. Dazu sei es jedoch notwendig, vorhandene Datenbestände allgemein zugänglich zu machen. „Sie sind nicht das Eigentum der Ärzteschaft, der Krankenkassen oder des Staates, sondern ein öffentliches Gut.“ Um Qualität und Transparenz geht es kürzlich auch bei einer Veranstaltung des IKK e.V. Um beides nachhaltig zu verbessern, sei ein Paradigmenwechsel von einer institutionellen Sicht hin zu einer Patientenorientierung notwendig, lautet ein Fazit des Termins.
Das Thema Patientensouveränität ist auch nach 20 Jahren noch nicht gelöst, stellt dort Prof. Eva Maria Bitzer, Pädagogische Hochschule Freiburg, fest. Politik und Gesundheitswesen begeisterten sich deshalb so sehr für Gesundheitskompetenz, weil sie bestrebt seien, die Verantwortung auf die Kompetenz der Menschen abzuwälzen. Bitzer warnt daher: „Gesundheitskompetenz stärken heißt nicht, Patienten zu Ärzten zu machen und Verantwortung abzugeben.“ Das Gesundheitssystem sei patientenorientiert zu gestalten und seine Organisationen so weiterzuentwickeln, dass für alle Menschen gesundheitskompetentes Handeln möglich ist. Die Frage sei nicht, ob die Gesundheitskompetenz der Patienten in Deutschland zu qualitätsorientierten Entscheidungen befähige, erläutert die Professorin. Es gehe vielmehr darum, wie die Versorgungsinstitutionen mündige Entscheidungen zur qualitätsorientieren Inanspruchnahme unterstützen.


Mehr als Ergebnisqualität

Maria Klein-Schmeink (Bündnis 90/Die Grünen) wirbt auf der Veranstaltung für ein breites Qualitätsverständnis. Dieses umfasse mehr als Ergebnisqualität. Aus Perspektive der Patienten beinhalte der Qualitätsbegriff neben der Struktur- und Prozessqualität auch Fragen wie die Nutzerperspektive und -beteiligung sowie Patienteninformation, unterstreicht die stellvertretende Fraktionsvorsitzende. „Man muss den gesamten Patientenweg in den Blick nehmen.“ 
Bislang betreffe die Qualitätssicherung überwiegend den stationären Sektor, ergänzt Prof. Claus-Dieter Heidecke, Leiter des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen. Es müsse nicht nur darum gehen, alle stationären Bereiche abzudecken, sondern vor allem den ambulanten Sektor in die Qualitätsbetrachtung mit einzubeziehen. Dieser ist dabei bislang noch immer weitgehend außen vor.

Weiße Flecken

Ein weiteres Manko betrifft die von Klein-Schmeink angesprochene Nutzerperspektive: Bei der Qualitätsmessung bleiben hierzulande die Erfahrungen der Patientinnen und Patienten meist unberücksichtigt. Die Erhebung von sogenannten „Patient Reported Outcome Measures" (PROM) ist noch immer die Ausnahme. Bei PROM-Verfahren berichten Behandelte anhand medizinischer Kriterien selbst, wie eine bestimmte Therapie gewirkt hat. Zahlreiche Länder haben PROM bereits in ihr Gesundheitssystem integriert. „Systematische Befragungen von Patientinnen und Patienten über die selbst empfundenen Behandlungsergebnisse finden in Deutschland nicht statt”, heißt es in einem Report von Bertelsmann Stiftung, Technischer Universität Berlin und Weißer Liste. Die Ergebnisqualität werde über klinische Indikatoren oder aus Sekundärdaten ermittelt – was fehle, sei ein zentraler Baustein, der hilft, die Versorgungsqualität aus systemischem und individuellem Blickwinkel zu bewerten. Erste Initiativen wollen diese Lücke schließen, doch landesweit ist die Durchdringung laut Report noch gering: Erst 28 Prozent der Krankenhäuser setzen PROM bereits um, allen voran Universitätskliniken (42 Prozent) und private Krankenhäuser (36 Prozent).

Kennzahlen als „Hilfskrücke“

Last but not least sind in Sachen Qualität und Transparenz auch die Krankenkassen gefragt. Einige von ihnen haben Transparenzinitiativen zu ihrem Leistungsgeschehen gestartet. Beispiel Innungskrankenkassen: Mit Experten aus Leistungsrecht und Controlling entwickelten sie 2021 ein Tableau von Kennziffern, die es den Versicherten ermöglichen sollen, sich ein Bild von der Arbeit ihrer Kasse zu machen. Zu den Kennzahlen gehören Angaben zur Zahl der Gesamtanträge, genehmigte beziehungsweise abgelehnte Anträge bezogen auf die unterschiedlichen Leistungsbereiche sowie ein Überblick über die Anzahl und den Ausgang von Widerspruchsverfahren. An einem kassenartenübergreifenden Aufschlag arbeitet, so ist auf der Veranstaltung zu erfahren, der GKV-Spitzenverband. Dieser soll voraussichtlich Anfang nächsten Jahres umgesetzt werden.
Die Siemens Betriebskrankenkasse veröffentlicht dagegen ihre Kennzahlen zu Widersprüchen und Beschwerden bereits seit einigen Jahren. 2021 hat Kassenvorständin Gertrud Demmler angekündigt, die Qualitätsinitiative stärker auf die direkte Erfahrung der Versicherten auszuweiten. Kennzahlen und Indikatoren geben nur ein indirektes Bild von der Qualität von Krankenkassen geben, „sie sind eine Hilfskrücke“.
Viele Akteure und Beobachter im Gesundheitswesen dürften sich einig sein, dass nach Jahren der Diskussion und Strategieentwicklung ein großer Wurf zu Qualität und Transparenz dringend notwendig ist.

Weiterführender Link:
 
Zur Studie „Patient-Reported Outcome Measures (PROMs): ein internationaler Vergleich:
www.bertelsmann-stiftung.de/de/publikationen/publikation/did/patient-reported-outcome-measures-proms-ein-internationaler-vergleich

Die Diskussion um Ambulantisierung nimmt an Fahrt auf 

Berlin (pag) – Die Regierung will eine „moderne und bedarfsgerechte“ Krankenhausversorgung auf den Weg bringen, heißt es im Koalitionsvertrag. Starre Sektorengrenzen sind nicht mehr zeitgemäß. Daher wird die Ambulantisierung von Leistungen, die bisher ausschließlich im Krankenhaus erbracht werden, von vielen als längst überfälliger Reformschritt angesehen. Ein Überblick zu Debatten, Gutachten und Forderungen.



„Um die Ambulantisierung bislang unnötig stationär erbrachter Leistungen zu fördern, setzen wir zügig für geeignete Leistungen eine sektorengleiche Vergütung durch sogenannte Hybrid-DRG um“, steht im Koalitionsvertrag auf Seite 66. Auf dem kürzlich stattgefundenen Krankenhausgipfel bekräftigt Prof. Edgar Franke, Parlamentarischer Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium: „Wir müssen das Ambulantisierungspotenzial wirklich heben.“


Weniger Konflikt und Belastung


Gastgeber Dr. Gerald Gaß, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), wird beim Krankenhausgipfel konkret. Bis zu 20 Prozent der bisher vollstationär erbrachten Leistungen könnten Kliniken auch ambulant erbringen, sagt er mit Verweis auf internationale Studien. Auf Basis eines vom IGES Institut angefertigten Gutachtens könne ein Katalog an stationsersetzenden Leistungen definiert werden, bei denen die Krankenhäuser zukünftig nach medizinischen Aspekten selbst entscheiden, ob sie diese Leistungen klinisch-ambulant oder stationär erbringen. Und egal wie die Kliniken agierten, die Krankenkassen rechneten die Leistungen gleich ab. Dadurch verringere sich das Konfliktpotenzial zwischen Kliniken auf der einen Seite und Krankenkassen und Medizinischem Dienst auf der anderen Seite, meint Gaß. 
Für die Pflegenden erhofft sich der DKG-Vorstand eine Entlastung, die auch dem Personalmangel entgegenwirke. Die Patienten wiederum müssten auch nach komplexen Eingriffen keine Nacht im Krankenhaus verbringen. Die Vertragsärzte will die DKG miteinbinden. Gaß: „Wir öffnen die Krankenhäuser mit ihrer hochwertigen medizintechnischen Infrastruktur für die intensivere Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten und bauen damit die Barrieren zwischen den Sektoren spürbar ab.“ Es müssten allerdings ambulante Behandlungsstrukturen und Prozesse an den Krankenhäusern aufgebaut werden.
In dem von Gaß erwähnten Gutachten führt das IGES Institut 2.467 zusätzliche Leistungen auf, die demnächst ambulant durchgeführt werden könnten. Bislang zählt der Katalog für ambulantes Operieren (AOP) 2.879 Leistungen. Bei den meisten neu vorgeschlagenen Leistungen (1.482) handelt es sich um Operationen an der Haut, am Auge sowie am Muskel- und Skelettsystem. Die neuen Operationen und Prozeduren wurden laut IGES im Jahr 2019 insgesamt rund 15 Millionen Mal als vollstationäre Behandlung durchgeführt. „Das sind mehr als ein Viertel aller etwa 58 Millionen vollstationär erfolgten Leistungen“, hält das Institut fest. 

Am Potenzial orientiert


Die hohe Zahl von Leistungen, die Krankenhäuser zukünftig auch ambulant erbringen könnten, resultiere aus einem „potenzialorientierten Ansatz“ der Gutachter. Kliniken sollten aber auch die Möglichkeit bekommen, Leistungen des AOP-Katalogs trotzdem stationär anzubieten. „Gründe dafür können erhöhte Krankheitsschwere, altersbedingte Risiken, soziale Begleitumstände oder erhöhte Betreuungsbedarfe der Patienten sein, also der jeweilige Behandlungskontext“, teilt das IGES mit. Diese Kontextfaktoren könnten weiter abgestuft werden. Damit können Patienten identifiziert werden, die einen erhöhten Versorgungsaufwand bei ambulanter Durchführung benötigen. „Anhand dieser Faktoren lassen sich die zu vereinbarenden sektoreneinheitlichen Vergütungen nach dem Schweregrad des Behandlungsfalles differenzieren und erhöhte Versorgungsbedarfe berücksichtigen.“

Wer kann, der darf?

Der AOK-Bundesverband nimmt das Gutachten zum Anlass, um die bisherigen gesetzlichen Regelungen für ein mehr an Ambulantisierung als nicht ausreichend zu kritisieren. Derzeit verständigen sich Vertragsärzte, Krankenhäuser und Kassen auf Bundesebene über den Katalog ambulantes Operieren und ein Vergütungssystem. Auf regionaler Ebene können Kliniken und Niedergelassene dann entscheiden, ob sie diese ambulanten Leistungen anbieten. Das Ambulantisierungsdefizit solle bisher allein über finanzielle Anreize beseitigt werden, kritisiert Dr. Carola Reimann, Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes.

„Ein ‘Wer kann, der darf'-Ansatz trägt aber nicht zu effizienten regionalen Versorgungsangeboten bei und führt auf Dauer zu deutlich überteuerten Honoraren.“ Dabei sollte die Ambulantisierung der erste Anwendungsfall einer sektorenübergreifenden Versorgungsplanung sein, die im Koalitionsvertrag vorgesehen ist.
Um die sogenannten „ambulant-sensitiven“ Krankenhausfälle, die nach Einschätzung von Experten häufig auch ambulant versorgt werden könnten, geht es auch beim kürzlich vorgestellten Krankenhaus-Report. Bei diesen Fällen gibt es laut Analyse einen deutlichen Pandemie-Effekt: Der Report stellt 2020 und 2021 im Vergleich zu 2019 durchgängig starke Rückgänge fest, die auch in den Sommermonaten zwischen den Pandemiewellen anhielten. Sie reichten 2021 von minus 13 Prozent bei Herzinsuffizienz-Behandlungen bis zu minus 34 Prozent bei der Behandlung der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung. Für Jürgen Klauber, Mitherausgeber des Reports, können diese Erkenntnisse helfen, einen dauerhaften Strukturwandel zu befördern. Jedenfalls sollten sie bei der aktuell anstehenden Krankenhaus-Reform aufgegriffen werden“, fordert der Geschäftsführer der Wissenschaftlichen Instituts der AOK.

Wo die Einigkeit endet

Es ist wie so oft in der Gesundheitspolitik: Über das Ziel besteht weitgehend Einigkeit, aber am Weg dorthin scheiden sich die Geister. Das zeigt etwa eine Umfrage vom Deutschen Krankenhausinstitut und Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, die das Stimmungsbild von Vertragsärzten und Krankenhäusern zur Ambulantisierung ermittelt hat. Beide Gruppen wünschen sich demnach, dass der Umfang ambulant erbringbarer Leistungen erweitert wird. Als Hauptmotivation nennen Kliniken und Ärzte vor allem die Möglichkeit, „Betreuung aus einer Hand“ anbieten zu können, die es den Patientinnen und Patienten erlaube, schnell ins häusliche Umfeld zurückzukehren.
Weniger einig sind sich die beiden Versorgungsbereiche bei der Frage, wie ein sektorengleiches Vergütungskonzept bezogen auf die Personalkosten ausgestaltet sein soll. 36 Prozent der Kliniken bevorzugen eine pauschalierte Vergütung, aber nur 11 Prozent der Vertragsärzte votieren für diese Option. 42 Prozent von ihnen sprechen sich dagegen für eine einzelleistungsorientierte Vergütungssystematik aus. Dies trifft nur bei 18 Prozent der Krankenhäuser auf Zustimmung.
Ein Stichwort, das immer genannt wird, wenn es um die Vergütung der Ambulantisierung geht, sind die Hybrid-DRG, die es bis in den Koalitionsvertrag geschafft haben. Auf sie verweist etwa Staatssekretär Franke beim Krankenhausgipfel. Für den Grünen-Gesundheitspolitiker Armin Grau besteht ihr Charme darin, dass damit vieles in der Zusammenarbeit zwischen den Sektoren verbessert werden könne – und zwar ohne große Finanzierungsreform, erläutert der Bundestagsabgeordnete im Gespräch mit der Presseagentur Gesundheit. DKG-Chef Gaß sieht als Grundlage der Ambulantisierung zwar zunächst das Fallpauschalensystem, das aber durch ein Hybrid-DRG-System abgelöst werden könne.

Droht die „Jägerzaun-Ambulantisierung“?

Nicht alle überzeugen die Hybrid-DRG, ein Schlagwort ohne Substanz, monieren einige. Der Begriff sei nicht eindeutig definiert und suggeriere einen „Mixpreis aus ambulanter und stationärer Vergütung“, kritisiert etwa die Barmer. Der Begriff könnte im ambulanten Sektor die Erwartung schüren, dass die Vergütung sich sehr stark an den DRG orientiert und damit zu starken Kostensteigerungen führt, heißt es in einem Positionspapier der Ersatzkasse. Darin wird ein modulares Vergütungssystem gefordert, das eine Basisvergütung vorsieht. Ergänzt werden soll diese durch weitere Vergütungsbestandteile wie etwa Zuschläge für unterschiedliche Schweregerade der Behandlung.

Infokasten
„Komplex-ambulante DRG“
Ähnlich wie das modulare Konzept der Barmer klingt auch die Grundidee eines Gutachtens des Insitute for Health Care. Autor und Gesundheitsökonom Prof. Boris Augurzky macht sich darin für „komplex-ambulante DRG“ stark, „die auf Basis von Fallkosten der Eintagesfälle mit nur einer Prozedur kalkuliert werden sollten“. Dazu schlägt er ein nach Schweregraden differenziertes Stufenmodell – „Basis“, „erhöht“ und „sehr erhöht“ vor. Die Schweregrade definieren sich über die Patienteneigenschaften und die Länge der Prozeduren und führen zu einer gestuften Vergütung der komplex-ambulanten DRG: „je höher der Schweregrad, desto höher die Vergütung“, sagt Augurzky. Abhängig von Schweregrad und Leistungsart seien außerdem unterschiedliche Voraussetzungen an das Personal und die Infrastruktur notwendig. „Dabei ist es unerheblich, wer die Voraussetzungen erfüllt: Krankenhäuser oder niedergelassene Ärzte.“
 
Auch bei den Niedergelassenen, namentlich der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, herrscht Skepsis bezüglich der Hybrid-DRG. Für deren Vorstandsvorsitzenden Dr. Andreas Gassen sind diese erst einmal nur ein „Platzhalter“, wie er auf dem Fachärztetag des Spitzenverbands Fachärzte Deutschlands sagt. Er spricht lieber von „Hybrid-Ärzten“, also Mediziner, die sowohl ambulant wie auch stationär behandeln. Ganz wichtig ist ihm: „Es kann nicht sein, dass es für eine Prozedur zwei Preise gibt.“ Er warnt vor einer „Jägerzaun-Ambulantisierung“, in der ein Katalog mit ambulanten Leistungen definiert werde, die aber nur die Krankenhäuser erbringen dürften. „Es gibt auch einige Jägerzäune, die den vertragsärztlichen Bereich beschützen“, spielt Matthias Einwag, Vorsitzender des DKG-Fachausschusses Krankenhausfinanzierung, den Ball bei der Veranstaltung zurück. Er plädiert dafür, am gemeinsamen Strang zu ziehen. „Entweder gelingt es uns gemeinsam, die Versorgung der Menschen sicherzustellen oder es wird uns nicht gelingen.“
Dem ist nichts hinzuzufügen.

„Komplex-ambulante DRG“
Ähnlich wie das modulare Konzept der Barmer klingt auch die Grundidee eines Gutachtens des Insitute for Health Care. Autor und Gesundheitsökonom Prof. Boris Augurzky macht sich darin für „komplex-ambulante DRG“ stark, „die auf Basis von Fallkosten der Eintagesfälle mit nur einer Prozedur kalkuliert werden sollten“. Dazu schlägt er ein nach Schweregraden differenziertes Stufenmodell – „Basis“, „erhöht“ und „sehr erhöht“ vor. Die Schweregrade definieren sich über die Patienteneigenschaften und die Länge der Prozeduren und führen zu einer gestuften Vergütung der komplex-ambulanten DRG: „Je höher der Schweregrad, desto höher die Vergütung“, sagt Augurzky. Abhängig von Schweregrad und Leistungsart seien außerdem unterschiedliche Voraussetzungen an das Personal und die Infrastruktur notwendig. „Dabei ist es unerheblich, wer die Voraussetzungen erfüllt: Krankenhäuser oder niedergelassene Ärzte.“

Ein Gesetzentwurf liegt vor, offene Fragen bleiben


Berlin (pag) – Das Bundesverfassungsgericht verlangt, dass Menschen mit Behinderungen per Gesetz im Fall einer möglichen coronabedingten Triage gesondert schützt werden. Ein erster Entwurf liegt vor. Unterdessen zeigt eine Diskussion zwischen Ärzten und Juristen, wie komplex die Priorisierung medizinischer Hilfeleistung ist.  

Eine gesetzliche Klarstellung zur Triage ist aufgrund eines Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) Ende des vergangenen Jahres notwendig. Anlass dafür ist eine Verfassungsbeschwerde mehrerer Menschen mit Behinderungen, die im Falle einer COVID-19-bedingten Triage im Krankenhaus fürchten, aufgrund ihrer Behinderung Benachteiligungen zu erfahren.
Gemäß den aktuellen Empfehlungen medizinischer Fachgesellschaften um die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) soll die klinische Erfolgsaussicht als wichtigstes Kriterium bei der Priorisierung von Behandlungskapazitäten berücksichtigt werden. Eine gesetzliche Regelung existiert bislang nicht. Aus Sicht des Gerichts ein Versäumnis, das schnellstmöglich behoben werden soll. Der Gesetzgeber müsse dafür Sorge tragen, dass jede Benachteiligung wegen einer Behinderung bei der Verteilung knapper intensivmedizinischer Behandlungsressourcen hinreichend wirksam verhindert werde, so das Gericht im Dezember vergangenen Jahres. 



Mehraugenprinzip ist zentral

Mittlerweile existiert ein Gesetzesentwurf, ein Kabinettsbeschluss liegt bis Redaktionsschluss allerdings noch nicht vor. Im Entwurf vorgesehen ist ein neu einzuführender Paragraf 5c im Infektionsschutzgesetz. Dieser greift nach Vorstellungen der Regierungsfraktionen „bei der ärztlichen Entscheidung über die Zuteilung von pandemiebedingt nicht ausreichenden überlebenswichtigen, intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten im Krankenhaus“. Kern der geplanten Regelung ist das Mehraugenprinzip, falls eine Triage notwendig wird. „Die Entscheidung […] ist von zwei mehrjährig intensivmedizinisch erfahrenen praktizierenden Fachärztinnen oder Fachärzten mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin einvernehmlich zu treffen, die den Patienten oder die Patientin unabhängig voneinander begutachtet haben“, heißt es im Entwurf, bei dem es sich um eine Formulierungshilfe für die Ampelfraktionen handelt. Besteht kein Einvernehmen, müsse ein weiterer Arzt für eine mehrheitliche Entscheidung hinzugezogen werden. Behandelnde Krankenhäuser seien verpflichtet, nach dieser Regelung zu agieren und deren Einhaltung sicherzustellen. Außerdem sollen sie die Verfahrensabläufe regelmäßig für potenzielle Weiterentwicklungen überprüfen.
Mit Triage in Pandemiezeiten beschäftigt sich kürzlich auch eine Diskussionsveranstaltung der Ärztekammer Nordrhein. Dort hebt Nancy Poser hervor: Sollte es hierzulande zu Zuständen wie in Bergamo 2020 kommen, wäre dies ein Todesurteil für Menschen mit Behinderungen oder Komorbiditäten. Poser ist Richterin am Amtsgericht Trier und eine der Beschwerdeführerinnen vor dem BVerfG.

Triage per Randomisierung

Die Kläger kritisieren insbesondere das Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht in der Leitlinie. Man müsse sich fragen, „ob nicht eine Entscheidung nach Erfolgswahrscheinlichkeit Menschen mit Behinderungen immer diskriminieren wird“, sagt Poser.

Denn Ärzte seien nicht in der Lage, in einer solchen Stresssituation die Behinderung oder Komorbiditäten von Patienten außen vor zu lassen. Spezialisten für die jeweilige Erkrankung seien selten vor Ort. Bei der Priorisierung nach prognostizierter Erfolgswahrscheinlichkeit handele sich um eine gesellschaftliche und verfassungsrechtliche Kernfrage: „Ist es richtig, immer die vermeintlich Schwächeren zu opfern, um eine größere Anzahl vermeintlich Stärkerer zu retten?“
Wonach in einer Triage-Situation entschieden werden soll, habe das BVerfG nicht entschieden. Die Juristin schlägt als Alternative eine Randomisierung vor oder wer als erstes kommt, soll das Bett erhalten. Triage mittels Randomisierung könnte „eine faire Chance“ und weniger diskriminierend sein, stimmt Dr. Maria del Pilar Andrino, Leiterin des Gesundheitszentrums Franz-Sales-Haus in Essen, zu. DIVI-Präsident Prof. Gernot Marx lehnt dies hingegen ab: „Alles was ich als Arzt einbringen kann wäre dann weg, das kann nicht im Sinne unserer Patienten sein.“

Ambulante Vor-Triage

In den Intensivstationen ist es bisher nicht zu einer Triage gekommen, weil ambulant eine Vor-Triage stattgefunden hat, berichtet Andrino. „Das bedeutet, dass Menschen mit Behinderung überhaupt nicht abgeholt worden sind aus ihrem Zuhause und überhaupt nicht in die Klinik gebracht worden sind.“ Einige Ärzte hätten sich auch geweigert Patienten zu untersuchen, wenn diese aus medizinischen Gründen keine Maske tragen konnten.
Außerdem erinnert Andrino an die Schließung der Spezialstation für Menschen mit Behinderungen in Rummelsberg, da die Betten für COVID-Patienten freigehalten wurden, wofür die Klinik Freihaltepauschalen erhielt. Darum habe es eine Unterdiagnostik und Unterversorgung gegeben. Erschwerend komme hinzu, dass Menschen mit Behinderungen durch die Corona-Maßnahmen eine Rückentwicklung von Autonomie, Selbstbestimmung und Selbstständigkeit erfahren hätten.
Für Andrino ist die DIVI-Leitlinie ein „No-Go“. „Damit kann ich als Medizinerin nicht leben.“ Sie bezweifelt ferner, dass zwei Intensivärzte die richtige Wahl für das Vier-Augen-Prinzip sind, wie es der aktuelle Gesetzesentwurf vorsieht. Die DIVI begrüßt dagegen die vorgesehene Regelung ausdrücklich, ob zwei Fachärzte am geeignetsten sind, weiß Marx jedoch auch nicht.

DIVI hält an Erfolgsaussicht fest

Die Verteilung von Patienten nach dem Kleeblattprinzip hat laut Marx bisher Triage-Situationen auf den Intensivstationen verhindert. Seine Gesellschaft hält auch weiterhin am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht fest. „Man muss klar differenzieren, es geht tatsächlich um die akute Erkrankung“, sagt Marx. Die Ärzte sollen alle wesentlichen die Erfolgsaussicht beeinflussenden Faktoren berücksichtigen: aktuelle Erkrankung, Komorbiditäten und allgemeiner Gesundheitszustand. Der prämorbide Status stehe dabei „deutlich“ als letztes.

Einblicke und Ausblicke zur europäische Perspektive

Eine starke euopäische Gesundheitsunion ist die Vision von Kommissionspräsidentin Ursula von der Leyen, die sie 2020 in ihrer Rede zur Lsge der Nation verkündet hat. Stück für Stück wird diese momentan umgesetzt. Was sind die wichtigsten Programme, was kann Brüssel in puncto Gesundheit bewegen und warum wird das Thema meist „über Bande“ gespielt? Eine Übersicht.  

Als Dr. Michael Horn vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) kürzlich auf einer Tagung über Arzneimittelengpässe spricht, berichtet er nicht nur von deutschen Plänen und Strategien, sondern wirbt vor allem für einen europäischen Weg: „Wenn wir tatsächlich Gehör finden wollen, macht eine europäische Initiative Sinn, wo Ideen gleichartig vertreten und umgesetzt werden.“ Das sorge für die nötige Schlagkraft, um die Versorgungssituation deutlich zu verbessern. Momentan sei die europäische Arzneimittelstrategie im Begriff, „mit Leben gefüllt“ zu werden, berichtet der Vorsitzende des BfArM-Beirats zur Bewertung der Versorgungslage mit Arzneimitteln. Diese adressiere die wesentlichen Punkte zu Engpässen: etwa diversifizierte und sichere Lieferketten, ökologisch nachhaltige Arzneimittel, Mechanismen für Krisenvorsorge und -reaktion sowie last but not least den Aufbau einer offenen strategischen Autonomie der EU. 

Auf dem Weg zur Gesundheitsunion

Arzneimittelengpässe sind eine gesundheitspolitische Herausforderung, die neben der nationalen Betrachtung auch zwingend nach einer europäischen Perspektive verlangt. Im Rahmen der EU-Arzneimittelstrategie geht Brüssel dieses Problem – neben weiteren Themen – an. Besagte Strategie ist allerdings nur eine von drei Säulen der EU-Gesundheitsunion, die Kommissionspräsidentin Ursula von der Leyen ausgerufen hat. „Wir müssen eine starke Europäische Gesundheitsunion schaffen“, hat sie als Reaktion auf die Corona-Krise im September 2020 in ihrer Rede zur Lage der Union angekündigt.

Für Ilka Wölfle, Direktorin der Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung, ist das ehrgeizige Vorhaben weniger eine Union als die Chance, „eine Vielzahl bereits existierender Teilstrategien aus den Bereichen Gesundheit, Digitales und E-Health zusammenzufassen“. Prof. Helmut Brand von der Universität Maastricht drückt es kritischer aus. Der Experte für europäische Gesundheitswissenschaften und Berater der Europäischen Kommission, sieht die Initiative zumindest in Teilen als eine Mogelpackung: „Was man vorher schon gemacht hat, bekommt einfach ein neues Label“.
Neben der Arzneimittelstrategie ist der europäische Plan zur Krebsbekämpfung ein weiterer Bestandteil der Gesundheitsunion. Diese mit vier Milliarden Euro ausgestattete Initiative stützt sich wiederum auf unterschiedliche Konzepte der Union, insbesondere zu Digitalisierung, Forschung sowie Innovation. Die EU-Länder sollen bei der Krebsbekämpfung unterstützt werden. Die dritte und zentrale Säule der Gesundheitsunion ist schließlich das Thema Krisenvorsorge und -reaktion. Die Pandemie habe gezeigt, wie wichtig eine Koordinierung zwischen den europäischen Ländern für den Gesundheitsschutz ist, argumentiert die EU. Eine konkrete Konsequenz dieser Erkenntnis ist, dass die Befugnisse der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) und des Europäischen Zentrums für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten (ECDC) erweitert wurden. Außerdem wurde eine neue Agentur geschaffen, die die Krise bereits im Namen trägt: die Europäische Behörde für Krisenvorsorge und -reaktion bei gesundheitlichen Notlagen, kurz HERA (Health Emergency preparedness and Response Authority). HERA soll nichts weniger als die Gesundheitssicherheit in der EU vor und während Krisen besser koordinieren, EU-Mitgliedstaaten, Industrie und relevante Interessenträger an einen Tisch bringen sowie medizinische Gegenmittel entwickeln, herstellen, beschaffen, lagern und gerecht verteilen. Eine weitere noch umfassendere Aufgabe lautet: Stärkung der globalen Krisenreaktionsarchitektur im Gesundheitswesen.


Nach vorne gestolpert

Die EU folgt damit Brand zufolge ihrem typischen Krisenmodus. „Wenn es ein Problem gibt, wird in Europa eine neue Agentur gegründet.“ Nach Contergan sei es die EMA gewesen, nach SARS das ECDC und Corona hat nun eben HERA aus der Taufe gehoben. Dass Europa meist nur in Krisen „voranstolpert“, ist unter Experten wohlbekannt. Mit der Coronakrise gebe es jetzt ein Window of Opportunity, etwas im Gesundheitsbereich zu bewegen, ist Brand überzeugt. Er warnt aber auch: „Dieses Fenster wird sich sehr schnell wieder schließen.“ Noch ist viel Bewegung in der europäischen Gesundheitspolitik. Da wäre auf Parlamentsebene etwa der neu eingerichtete Sonderausschuss für Corona. Der Sonderausschuss für Krebs hat dagegen gerade seine einjährige Arbeit mit einer Abschlussempfehlung beendet. Was außerdem auf der europäischen Gesundheitsagenda steht:

• Die Evaluation der Patientenmobilitätsrichtlinie wird im zweiten Quartal fortgesetzt, Experten erwarten gesetzliche Änderungsvorschläge.
• Stichwort Europäischer Gesundheitsdatenraum: Ein Verordnungsvorschlag der Kommission war eigentlich für April vorgesehen.
  Da dieser jedoch vorher durchgestochen wurde, ist die offizielle Vorstellung auf Mai verschoben.
• Europäische Strategie für Pflege und Betreuung: Die Vorschläge für die Ratsempfehlungen werden im dritten Quartal 2022 erwartet.
• Für das vierte Quartal 2022 ist eine Ratsempfehlung zum Thema antimikrobielle Resistenzen geplant.
• Im vierten Quartal sind zudem die Überarbeitung der allgemeinen Arzneimittelvorschriften, der Verordnung für Arzneimittel für Kinder und seltene Leiden sowie der Rechtsvorschriften über ergänzende Schutzzertifikate (SPC) vorgesehen.
• EU-HTA: Die ersten Bewertungen starten zwar erst 2025, aber hinter den Kulissen wird bei EUnetHTA 21 eifrig an Methodik, Standards und Co. gearbeitet, auch der Gemeinsame Bundesausschuss ist in diesen Prozess involviert.

Unter ferner liefen?

In der europäischen Gesundheitspolitik kommen derzeit verstärkt Verordnungen anstatt von Richtlinien zum Einsatz, hat Wölfle von der Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung beobachtet. Sie verweist auf die Medizinprodukte-Verordnung, die Verordnung über In-Vitro-Diagnostika, die am 26. Mai Geltung erlangt, die geplante Verordnung zum Gesundheitsdatenraum und die Verordnung über die Bewertung von Gesundheitstechnologien (HTA), der ein mehr als zähes Ringen vorangegangen war.

Mehr Verbindlichkeit sowie viele Initiativen, die derzeit unter dem Eindruck von Corona gebündelt werden, das sind aktuelle Kennzeichen der europäischen Gesundheitspolitik. Darüber hinwegtäuschen, dass dieses Politikfeld in Brüssel bislang meist „unter ferner liefen“ rangierte, können sie jedoch nicht so ganz. Fakt ist: In Sachen Gesundheit hat die EU kein besonders weitreichendes Mandat. Gesundheitspolitik ist die Angelegenheit der Nationalstaaten, eine Einmischung in deren Organisation und Finanzierung der medizinischen Versorgung ist tabu. Es gilt das Subsidiaritätsprinzip, wonach die EU nur dann ins (gesundheits-)politische Geschehen eingreifen darf, wenn die Angelegenheit nicht auf der einzelstaatlichen Ebene gelöst werden kann. Folgerichtig ist die Generaldirektion Gesundheit vergleichsweise klein, die zuständigen Kommissarinnen und Kommissare kommen meist aus kleineren Staaten wie Malta und Zypern. „Kein deutscher Kommissar würde je den Gesundheitsbereich übernehmen“, ist Brand überzeugt. Auch das EU-Gesundheitsprogramm sei bei der Kommission nie beliebt gewesen.
 
Zwar hat die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshof Ende der 1990er-Jahre in Sachen Patientenmobilität einiges und vor allem auch für EU-Bürger konkret Erfahrbares bewirkt, wenn man an die Kostenerstattung von Behandlungen im europäischen Ausland durch die heimische Krankenkasse denkt. Doch angesichts der überschaubaren Gestaltungsmöglichkeiten wird Gesundheit in Europa weiterhin meist über Bande gespielt. Von einer „Einmischungskompetenz“ spricht Brand. Diese geht auf den Maastrichter Vertrag zurück, mit dem vor 20 Jahren die Europäische Union begründet und in den die öffentliche Gesundheit aufgenommen wurde. Zwar ist der Geltungsbereich nicht sehr weit gefasst, dafür wurde eine klare Rechtsgrundlage für die Einführung gesundheitspolitischer Maßnahmen geschaffen. Im Vertrag von Amsterdam von 1997 wurden die Bestimmungen dann weiter gestärkt. Die vorrangige Zuständigkeit für Gesundheitsangelegenheiten blieb zwar bei den Mitgliedstaaten, doch der EU wurde mehr Gestaltungsspielraum eingeräumt. Sie konnte nun Maßnahmen mit dem Ziel erlassen, ein hohes Gesundheitsschutzniveau sicherzustellen (nicht mehr nur „dazu beizutragen“ wie zuvor). 

„Health in all policies“
Im Prinzip handelt es sich dabei um einen „Health in all policies“-Ansatz, die Beeinflussung gesundheitlicher Determinanten in Politikfeldern wie Umwelt, Ernährung oder Verkehr. Beim Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz und beim Verbraucherschutz, der den Gesundheitsschutz und die Sicherheit der Verbraucher einschließt, hat die EU weitergehende Kompetenzen. Unstrittig ist, dass sich durch EU-weites Vorgehen in vielen Bereichen – zum Beispiel bei der Nahrungsmittelsicherheit, der Infektionskontrolle, dem Nichtraucherschutz oder der Produktsicherheit – der Gesundheitsschutz für mehr als 500 Millionen Bürger deutlich verbessert hat. Ob die neu postulierte Gesundheitsunion tatsächlich zu einer kohärenten Gesundheitspolitik auf EU-Ebene führt, muss dagegen noch abgewartet werden.

EU4Health – Gesundheit als Programm

1993 veröffentlichte die Kommission eine „Mitteilung über den Aktionsrahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit“, so der sperrige Titel. Darin legt sie acht Aktionsbereiche fest – von der Gesundheitsförderung über Krebs und Arzneimittel bis hin zu seltenen Krankheiten. Diese Mitteilung war der Vorläufer der späteren mehrjährigen Gesundheitsprogramme. Diese sind jedoch stärker bereichsübergreifend und interdisziplinär zugeschnitten. Das derzeit laufende vierte Gesundheitsprogramm EU4Health (2021 bis 2027) verfügt über ein  Volumen von 5,1 Milliarden Euro. Zum Vergleich: Das Vorgängerprogramm von 2014 bis 2020 belief sich auf 449 Millionen. EU4Health soll unter anderem die Gesundheitsunion finanziell unterstützen. Im Gegensatz zu den regulären Förderprogrammen ist die Union nämlich nicht mit eigenen Finanzmitteln ausgestattet. Aufgrund der zahlreichen inhaltlichen Überschneidungen zwischen EU4Health und Gesundheitsunion fragen Dr. Thomas Kostera und Uwe Schwenk von der Bertelsmann Stiftung, wie eine „Doppelung bürokratischer Mechanismen und mögliche Zielkonflikte“ vermieden werden sollen.

Weiterführender Link:

Health in all Policies – Sonderausgabe April 2020
www.gerechte-gesundheit.de/newsletter/newsletter-detail/newsletter-detail/58.html

Ilka Wölfle über mehr Gemeinsamkeit und Koordination in der EU-Gesundheitspolitik

Ilka Wölfle behält für die deutsche Sozialversicherung die europäische Gesundheitpolitik im Blick, denn auch in Brüssel werden entscheidende Weichen der nationalen Gesundheitspolitik gestellt. Corona hat dafür gesorgt, dass in der EU gemeinsame gesundheitspolitische Anliegen besser koordiniert werden sollen. Welche Rolle dabei die Gesundheitsunion spielt, erklärt die Europa-Expertin im Interview.

Inwiefern liefert die Coronakrise ein „Window of opportunity“ für eine kohärentere europäische Gesundheitspolitik?

Wölfle: Während der Corona-Krise haben sich einige Schwachstellen der europäischen Gesundheitspolitik offenbart: Auf europäischer Ebene gab es seit jeher eher ein Nebeneinander an fragmentierten Projekten, die nicht immer ausreichend koordiniert waren. In der Pandemie war das natürlich fatal. Für Brüssel war die Situation ein Augenöffner, denn globale Krisen – die eben nicht an der Grenze enden – können nur gemeinsam bewältigt werden. Hier gilt es Kräfte zu bündeln, ohne zu sehr in die nationalen Kompetenzen einzugreifen. Der Ruf nach einer besseren Koordination von gemeinsamen gesundheitspolitischen Anliegen wurde lauter. Konsequenterweise ist daraus die Gesundheitsunion entstanden.

Wie schätzen Sie die von Frau von der Leyen angekündigte europäische Gesundheitsunion ein? Und wie bewerten Sie deren konkreten Umsetzungsschritte?

Wölfle: Sie möchte die Rolle der EU in der Koordinierung von gesundheitspolitischen Themen stärken, um so schneller auf globale Gesundheitsgefahren reagieren zu können, wie etwa auf Covid. Das Vorhaben ist zu begrüßen, denn es geht um eine bessere Koordinierung zwischen den Mitgliedstaaten. Allerdings sehen wir auch kontroverse Diskussionen, vor allem wenn es um die Verteilung der Kompetenzen zwischen den Mitgliedstaaten und der EU geht. Aber das liegt in der Natur der Sache.
 
Sehen Sie die Gefahr von Doppelung bürokratischer Mechanismen und möglichen Zielkonflikten zwischen Gesundheitsunion und dem EU4Health-Programm?

Wölfle: Beides ist eng miteinander verzahnt. EU4Health stellt Gelder für Projekte der Gesundheitsunion zu Verfügung, etwa zu grenzüberschreitenden Gesundheitsgefahren. EU4Health ist somit ein wichtiger Baustein für die Europäische Gesundheitsunion.


Was macht für Sie eine progressive europäische Gesundheitspolitik aus? Wird eine solche gegenwärtig praktiziert oder setzt man bei der künftigen Gesundheitsunion zu einseitig auf grenzüberschreitende Gesundheitsgefahren und Krisenmanagement?

Wölfle: Für mich bedeutet eine progressive Gesundheitspolitik nicht notwendigerweise mehr Rechtssetzung aus Brüssel, sondern vielmehr eine gemeinsame Strategie, mehr Koordination und mehr gemeinsame Initiativen – auch losgelöst von der Pandemie. Davon profitieren dann auch andere EU-Mitgliedstaaten, deren Gesundheitssystem nicht so ausgebaut ist wie das deutsche. Im Mittelpunkt sollten immer die Interessen der Versicherten und deren Zugang zu einer guten Gesundheitsversorgung stehen.

Und die Gesundheitsunion?

Wölfle: Mit der wird nun ein Schritt in die richtige Richtung gegangen. Die Initiative beschränkt sich nicht nur auf Gesundheitsversorgung in Zeiten von Covid. Der Blick ist viel weiter gerichtet, z.B. auf Lieferengpässe, auf die Versorgung von Krebspatientinnen und -patienten und die Nutzung von Gesundheitsdaten für gemeinsame Zwecke wie die Forschung.
 
Gesundheit ist Aufgabe der Nationalstaaten. Der EU wurden aber in diesem Bereich eine Reihe von Zuständigkeiten zugewiesen. Wird der Spielraum der Nationalstaaten zunehmend geringer?

Wölfle: Rechtlich gesehen spielt die EU in der Gesundheitspolitik eher eine ergänzende Rolle, da die Gesetze national ausgestaltet werden. Schaut man genau hin, wird schnell klar, dass auch viele auf nationaler Ebene geplante gesundheitspolitische Themen in Brüssel diskutiert werden. Zudem beobachten wir eine verstärkte Aufwertung von europäischen Initiativen.

Nehmen wir einmal die europäische Arzneimittelagentur EMA oder die neue Agentur HERA, die für Krisenvorsorge und -reaktion bei gesundheitlichen Notlagen verantwortlich ist. Hier werden mehr und mehr Kompetenzen in Europa gebündelt. Des Weiteren sehen wir auch eine Zunahme an Verordnungen, d.h. Regelungen, die direkt auf nationaler Ebene anwendbar sind, wie etwa die Medizinprodukteverordnung. Früher war das Medizinprodukterecht in Richtlinien gegossen, d.h. der nationale Gesetzgeber hatte bei der Umsetzung mehr Spielräume. Nach derzeitigem Stand möchte Brüssel auch für den europäischen Gesundheitsdatenraum eine Verordnung durchsetzen. Gerade deswegen sollten wir in jedem Fall verstärkt Brüssel im Blick behalten, da auch hier Weichen für die nationale Gesundheitspolitik gestellt werden.
 
Macht es für Akteure wie beispielsweise Patientenorganisationen mehr Sinn, ihre Themen in Brüssel als in Berlin zu adressieren?

Wölfle: Sowohl als auch! Denn Gesundheitspolitik spielt sich zunehmend auch auf EU-Ebene ab. Das haben wir gerade auch während der Pandemie gesehen. Nationale Themen werden oft auch in Brüssel diskutiert. Patientenorganisationen, die ihren Blick ausschließlich auf nationale Gesundheitspolitik richten, verpassen wohlmöglich wichtige Weichenstellungen und Diskussionsmöglichkeiten mit Politikerinnen und Politikern. Deshalb macht es Sinn, sich einem europäischen Dachverband anzuschließen, der ausschließlich Patienteninteressen vertritt. Patientinnen und Patienten können so viel stärker auftreten.
 

Berlin (pag) – Bei den Erprobungsstudien für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sieht der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Probleme. Weder für Patienten noch Krankenhäuser gebe es Anreize, sich an diesen zu beteiligen. Der Grund: Sie können die Interventionen bereits nutzen, während die Studie noch läuft. Das bemängeln die Unparteiischen des G-BA in einem Pressegespräch.

Der G-BA will bis Ende des Jahres 20 Erprobungsstudien auf den Weg bringen. Über die Fast-Track-Bewertungen nach § 137h SGB V werden künftig viele weitere klinische Studien hinzukommen. 
Die vom Gremium durchgeführten Erprobungsstudien sind gesetzlich vorgeschrieben, wenn es keine eindeutigen Aussagen zu Nutzen oder Schaden neuer Methoden treffen kann. Die Kosten belaufen sich laut unparteiischem Mitglied Dr. Monika Lelgemann auf eine bis acht Millionen Euro – pro Studie. Allerdings habe sich gezeigt, „dass die erfolgreiche Durchführung von Studien, insbesondere die Gewinnung von Studienzentren und die Rekrutierung von Patienten unter den gegebenen Umständen kaum zu bewältigen ist.“
Grund dafür sei eine gesetzliche Regelung, die es Krankenhäusern erlaubt, die neuen Methoden bereits anzuwenden, während die Erprobungsstudie noch läuft. Für Patienten und Krankenhäuser fehle darum „jeglicher Anreiz“ sich daran zu beteiligen, so Lelgemann.

Die Beratungsabläufe des G-BA könnten optimiert werden, räumt der unparteiische Vorsitzende Prof. Josef Hecken im Pressegespräch außerdem ein. Auch einer besseren Repräsentation von noch nicht beteiligten Berufsgruppen und Patienten verschließe man sich nicht. Allerdings: „Wenn einerseits Verfahrenslängen kritisiert, andererseits aber der Kreis der Beteiligten durch den Gesetzgeber erweitert und zusätzliche langwierige Stellungnahmeverfahren implementiert werden, dann kann das am Ende nicht mehr funktionieren.“

 
Weitere Probleme bei der Erprobung
· G-BA und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus haben unterschiedliche Kriterien dafür, ob eine Methode neu ist. Deshalb können für Methoden, die der G-BA als neu ansieht und die erprobt werden sollen, oftmals keine krankenhausindividuellen Entgelte vereinbart werden. Somit bestehe das Risiko, dass Kliniken sich nicht an der Studie beteiligen. Hersteller lehnten es dann ab, die Kosten für den Studienoverhead zu übernehmen, weil sie befürchten, dass die Studie unter diesen Bedingungen nicht erfolgreich durchzuführen ist, heißt es beim G-BA.
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· Oftmals werden NUB-Anfragen zu neuen Methoden gestellt, die sich noch in einem frühen Stadium der Entwicklung befinden. Die Datenlage ist in diesen Fällen so unvollständig, dass sich eine Studie zur abschließenden Klärung von Nutzen und Schaden gar nicht planen lässt. Dennoch ist der G-BA dazu verpflichtet, kritisiert der Ausschuss.

Berlin (pag) – Werden Frauen von männlichen Chirurgen operiert, haben sie nach dem Eingriff ein um bis zu 15 Prozent höheres Risiko für Komplikationen als Frauen, die von Chirurginnen behandelt wurden. Das ergibt eine aktuelle Untersuchung kanadischer Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler. Die Ergebnisse werfen ein Schlaglicht auf die Geschlechterfrage – nicht nur in der Männerdomäne Chirurgie. 


Die kanadischen Forscher analysierten die Behandlungsdaten von über 1,3 Millionen Erwachsenen ab 18 Jahren aus der kanadischen Provinz Ontario. Diese hatten sich zwischen 2007 und 2019 geplanten oder dringlichen chirurgischen Eingriffen unterzogen. Mehr als insgesamt 2.900 Chirurginnen und Chirurgen hatten die Operationen durchgeführt. 


Das Ergebnis: In der Konstellation männlicher Operateur, Patientinnen traten der Analyse zufolge „deutlich häufiger postoperative Komplikationen bis hin zum Tod der Patientin auf“, sagt Prof. Natascha Nüssler, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV). In anderen Geschlechterkonstellationen fand die Studie kein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Auch in anderen Fächern kann sich der Geschlechterunterschied zwischen Behandlern und Behandelten negativ auf die Gesundheit der Patientinnen auswirken. Nach einem Herzinfarkt haben Patientinnen, die von einem Arzt behandelt werden, ein höheres Risiko zu versterben als männliche Patienten, die von einer Ärztin behandelt werden, informiert Nüssler. Eine Erklärung wäre, dass männliche Ärzte die Schwere von Symptomen ihrer Patientinnen eher unterschätzen oder Frauen Hemmungen haben, gegenüber einem männlichen Arzt Schmerzen zu offenbaren.


Ein Ausweg, diese gesundheitsgefährdenden Gendereffekte zu reduzieren, seien gemischtgeschlechtliche Ärzteteams. „Dafür müsste der Frauenanteil in der Chirurgie jedoch deutlich steigen“, so die DGAV-Präsidentin im Vorfeld des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. 2020 lag der Frauenanteil in dem Fach bei nur rund 22 Prozent. 



Ohne Quote geht es nicht


Über Frauenanteile und Parität wird auch beim Diversity in Health Congress intensiv diskutiert. Besonders Unikliniken seien heutzutage noch sehr hierarchisch organisiert, berichtet Jana Aulenkamp, die selbst als Ärztin am Universitätsklinikum Essen arbeitet. Insbesondere Frauen mit Kindern treffen dort auf vielfältige Hürden. Es bräuchte deutlich familienfreundlichere Konzepte wie Jobsharing und verlässlichere, flexiblere Arbeitszeiten. Auch Quoten können ein Instrument sein, um Frauen Aufstiegschancen zu ermöglichen – ohne dieses Hilfsmittel funktioniert es in ihren Augen noch nicht.


Sevilay Huesmann-Koecke von PwC weist darauf hin, dass in den obersten Führungsebenen des deutschen Gesundheitswesens der Frauenanteil von 2015 zu 2020 insgesamt gesunken sei – vor allem bei Krankenhäusern und im Bereich Politik und Behörden. Auch wenn der Anteil bei Krankenkassen und in der Pharmabranche gestiegen sei, herrscht in keinem Bereich der Gesundheitsbranche Parität. Warum diese in den Gremien der Selbstverwaltung so wichtig ist, erläutert Andrea Galle, Vorständin der BKK VBU: Sie treiben die Meinungsbildung voran und entscheiden, wie Gelder eingesetzt werden. In der Selbstverwaltung seien Männer jedoch überrepräsentiert und spiegelten daher die Diversität von Patientinnen, Patienten und Versicherten nicht wider. „Nur paritätisch besetzte Gremien mit unterschiedlichen Sichtweisen können Entscheidungen treffen, die für alle passen und gerecht sind“, sagt sie.

Essen (pag) – Die Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Kliniken binden sehr viel Geld, Personal und Zeit bei den Sozialgerichten in Nordrhein-Westfalen. Das beklagt die Spitze des Landessozialgerichts (LSG) im Jahrespressegespräch 2022 und fordert deswegen politisches Handeln.

Die Bestände bewegten sich mit knapp 100.000 Verfahren weiterhin auf Rekordniveau, teilt das Landessozialgericht in Essen mit. Das liege an den Klagewellen aus 2018 und 2019, gegen den die Gerichte immer noch ankämpften. Die in diesem Bereich immer weiter steigenden Eingänge seien Ausdruck einer Fehlentwicklung im System der gesetzlichen Krankenversicherung. „Mit den Kosten der gerichtlichen Auseinandersetzung in zigtausenden Verfahren (Gerichts-, Anwalts- und Sachverständigenkosten) werden Beiträge der Versicherten in Milliardenhöhe verbrannt“, kritisiert LSG-Präsident Martin Löns. Denn diese Ausgaben würden ganz oder anteilig aus den im Kern beitragsfinanzierten Haushalten mindestens eines der Beteiligten erbracht, egal wer gewinne oder verliere. Eine sinnvolle Weiterentwicklung der Vergütungsstrukturen finde offensichtlich nicht statt. „In NRW sind mittlerweile rund zehn Prozent aller eintausend Angehörigen der Sozialgerichtsbarkeit in Abrechnungsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern eingesetzt“, heißt es von Seiten des LSG. „Eine gründliche Revision durch den Gesetzgeber ist längst überfällig.“

Bis dahin sieht das Landessozialgericht mittelfristig keine Entspannung: „Bei Rückkehr zu normalen Arbeitsbedingungen wird die Zahl der Klagen steigen, voraussichtlich auf das Niveau vor der Pandemie.“

Berlin (pag) – Das IGES Institut hat gemeinsam mit Suchttherapeuten und in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS) ein neues Vergütungskonzept für die Substitutionstherapie erarbeitet. ZamS (Zukunftssicherung der ambulanten Substitutionstherapie) soll die bereits bestehende Mangelversorgung verbessern.

Die angespannte Versorgungslage resultiert aus der abnehmenden Zahl von Substitutionsärztinnen und -ärzten bei einer gleichzeitig steigenden Patientenzahl. Aktuell führen laut Bundesopiumstelle in Deutschland rund 2.500 Ärzte substitutionsgestützte Behandlungen für insgesamt ca. 80.000 opioidabhängige Patienten durch. Dem Allgemeinmediziner Dr. Konrad Isernhagen berichten Patientinnen und Patienten von ihren Schwierigkeiten, zeitnah einen Platz für diese Behandlung zu finden. In seiner eigenen Praxis gebe es mittlerweile eine immer länger werdende Warteliste. Aufgrund der bestehenden Mangelversorgung befürchtet der DGS-Vorstand einen Anstieg der Drogentoten. „Dies wird sich aufgrund der demographischen Entwicklung, die auch vor Ärztinnen und Ärzten nicht Halt machen wird, in Zukunft weiter zuspitzen.“ Besonders in ländlichen Regionen drohe ein akuter Versorgungsengpass, warnt Isernhagen. Er fordert neben einer Entbürokratisierung die Suchtmedizin in Lehre und Weiterbildung zu implementieren. Ein weiterer wichtiger Baustein sei eine „Neustrukturierung des EBM“.


Therapeutische Neutralität


Das neue Vergütungskonzept will die individuelle therapeutische Entscheidung zwischen Arzt und Patient stärken und Behandlungsentscheidungen weitgehend von finanziellen Anreizen entkoppeln. Derzeit gewährleiste die aktuelle Vergütungssystematik durch die Überbetonung der täglichen Substitutionsvergabe einerseits keine therapeutische Neutralität und beanspruche damit zugleich die knapper werdenden Praxisressourcen über Gebühr, heißt es seitens des IGES. Dem Institut zufolge adressiert ZamS diese Mängel auf drei Ebenen:


• Bei der Versorgungsqualität – durch eine eng an die Anzahl und Dauer der Gespräche zwischen Arzt und Patient gekoppelte Vergütung sowie die weitgehende Unabhängigkeit der Vergütung von der Vergabeform
.
• Bei der Wirtschaftlichkeit – indem die Vergütung an die zentralen Elemente einer individuell patientenzugewandten Substitutionstherapie gekoppelt wird.
• Beim Zugang der Patienten zur Versorgung – durch eine Stärkung der Attraktivität von Kooperationsvereinbarungen von Suchtmedizinern mit anderen Fach- und Hausärzten, die eine wohnortnahe Versorgung der Patienten ermöglichen und somit lange Anfahrtswege für die Patienten vermeiden.



Den ZamS-Autoren zufolge verbesserte die Überarbeitung der Vergütungslogik sowohl die Versorgung von Suchtpatienten als auch die schwierige Lage von Substitutionsärzten, die mit erheblichem Nachwuchsmangel zu kämpfen haben – bei gleichbleibender finanzieller Belastung für das Gesundheitssystem.

Berlin (pag) – In ihrem Jahresgutachten 2022 stellt die Expertenkommission Forschung und Innovation (EFI) der Digitalisierung im Gesundheitswesen ein ernüchterndes Zeugnis aus: Es werden große Potenziale für eine bessere Versorgung verschenkt, urteilen die Experten.

Die sechsköpfige Kommission sieht durch die Digitalisierung große Innovations- und Wertschöpfungspotenziale. Digitale Technologien könnten die Qualität der Gesundheitsversorgung verbessern. Mehr verfügbare Gesundheitsdaten eröffneten in Verbindung mit digitalen Analyseverfahren Möglichkeiten für eine stärker personalisierte Diagnostik und Therapie. Das Problem: „Deutschland ist nicht gut aufgestellt“, sagt der EFI-Vorsitzende Prof. Uwe Cantner. 

Weg vom „hier und da“

Die Gutachter sehen für Deutschlands träge digitale Transformation vielfältige Gründe: die Struktur des Gesundheitssystems, Abwägungen und Sorgen bezüglich des Datenschutzes sowie eine noch zu geringe Akzeptanz digitaler Gesundheitsanwendungen sowohl bei Leistungserbringern als auch bei Patientinnen und Patienten. Trotz einiger Initiativen fehle es an einer Gesamtstrategie. „Hier und da etwas unkoordiniert zu machen, bringt überhaupt nichts“, kritisiert Cantner. Eine Strategie ist im Koalitionsvertrag angekündigt. Die Experten mahnen an, dass darin konkrete Zuständigkeiten festgelegt und Meilensteine definiert werden sollen. Auch ein kontinuierliches Monitoring des Umsetzungsfortschritts sei wichtig, ebenso eine koordinierende Stelle mit Durchsetzungskompetenzen.

Angesichts der mehr als stockenden Erprobung des E-Rezeptes hält auch gematik-Geschäftsführer Dr. Markus Leyck Dieken eine solche Instanz für nötig. Diese sollte beispielsweise bei der Kette des E-Rezeptes nicht nur für eine Teilstrecke verantwortlich sein, sondern die gesamte Strecke überblicken und koordinieren, sagt er bei einer Tagung des Handelsblattes. Im Koalitionsvertrag entdeckt er viele digitale Ambitionen, eine der folgenreichsten könnte die Opt-out-Regelung für die elektronische Patientenakte sein. Der Gesundheitsstandort Deutschland benötige unbedingt eine bessere Verfügbarkeit von Daten, betont Leyck Dieken. „Wer das unter Corona nicht taghell erkannt hat, hat die letzten 18 bis 24 Monate verschlafen.“

16 Jahre alte Standards

Eine weitere wichtige Herausforderung nennt er den Übergang zur Telematikinfrastruktur (TI) 2.0: „Wir müssen aus dieser alten Telematik heraus.“ Deren Standards seien bereits 16 Jahre alt, verwendet werde eine Sprache und eine IT, die es in anderen europäischen Ländern überhaupt nicht mehr gebe. Der europäische Datenraum werde mit der alten TI kaum betretbar sein und das Nutzererlebnis miserabel bleiben, warnt der gematik-Chef. Der wichtigste Schritt zur TI 2.0 ist die Verteilung von elektronischen IDs, sowohl für Versicherte als auch für alle anderen Beteiligten. Mit den Kassen sei man bereits in „extrem fortgeschrittenen Gesprächen“. Er geht davon aus, dass schon Anfang kommenden Jahres viele große Kassen die elektronische ID ihren Versicherten anbieten können.

Weiterführender Link:
Zum Gutachten:
www.e-fi.de/fileadmin/Assets/Gutachten/2022/EFI_Gutachten_2022.pdf

Berlin (pag) – Wie gehen Ärzte mit kompetenten Patienten um, wie mit Nichtwissen? Über diese Fragen diskutieren Experten bei einem Round Table von Alexion zu seltenen Erkrankungen durchaus kontrovers. Dr. Mirjam Mann, Geschäftsführerin der Patientenorganisation Achse, sagt dort: Ärzten, die offen mit ihrem Nichtwissen umgehen, vertrauen Patienten am meisten.

Patienten mit seltenen Erkrankungen sind mit vielen Herausforderungen konfrontiert. Mann vergleicht ihre Situation mit einem ständigen Kampf: der Kampf um die richtige Diagnose und um eine geeignete Therapie. Sie stellt daher klar: „Wir brauchen viel mehr als Shared Decision Making.“ Die Patienten müssten sich gemeinsam mit mehreren Ärzten auf eine Reise begehen.

PD Dr. Jens Ulrich Rüffer ist Geschäftsführer der „Share to care“ Patientenzentrierte Versorgung GmbH. Er betont bei der Diskussion die Bedeutung der institutionellen Gesundheitskompetenz. Dabei gehe es darum, Patienten kompetent zu machen, anstatt darauf zu warten, „dass die kompetenten Patienten zu uns kommen“. Patienten sollten in die Lage versetzt werden, mit den Ärzten gemeinsam auf Augenhöhe zu sprechen.

Der Arzt muss kompetent werden

Mann hält dem entgegen, dass Betroffene mit seltenen Erkrankungen nicht kompetent gemacht werden wollten – der Arzt selbst müsse zunächst kompetent werden. „Es geht nicht darum, was muss der Patient lernen, sondern was muss der Arzt lernen.“ Vom Arzt erwartet sie dagegen, dass er seine Behandelten in die Lage versetzt, seine Vorschläge zu verstehen und ihnen Gelegenheit bietet, auch entgegen seinen Empfehlungen etwas anderes zu wollen.

Ärzte sollten teilhabe- und nicht symptomorientiert arbeiten, fordert Prof. Andreas Meisel. Der Neurologe von der Charité betont außerdem die Bedeutung von Netzwerken sowohl auf Versorger- als auch auf Patientenebene. Allerdings sei die Selbsthilfe in den letzten zehn bis 20 Jahren schwächer geworden. Es sei daher wichtig, Netzwerke zu bestärken sowie Kontakte zu Politik und Ärzten herzustellen. Auch mit digitalen Austauschformaten hat er gute Erfahrungen gesammelt. Das alles sei wichtig, denn: „Dort, wo es eine starke Selbsthilfe gibt, läuft es besser.“
 

Berlin (pag) – Als Dr. Clara Matthiessen das erste Mal in einem deutschen Krankenhaus arbeitet, bekommt sie einen „absoluten Kulturschock“. „Es ist selbstverständlich, dass in Dänemark Blutentnahmen von Pflegekräften gemacht werden“, erzählt sie. In dem skandinavischen Land hat die Ärztin studiert und gearbeitet. Und dort werde mit Delegation und Substitution ganz anders umgegangen als in Deutschland.

Ihre Erfahrung bringt Matthiessen, Sprecherin des Bündnisses junger Ärzte (BJÄ), in die Diskussion „Führung, Delegation und Substitution im interprofessionellen Team“ auf dem Fachärztetag des Spitzenverbands Fachärzte Deutschlands (SpiFa) ein. Dort wird die Wahrnehmung ordinär ärztlicher Leistungen durch andere Gesundheitsberufler kontrovers behandelt. Wenig Probleme haben die anwesenden Mediziner dabei mit der Delegation, weil dabei die Verantwortung beim Arzt bleibe. 

Runter vom hohen Ross

Dr. Max Tischler, ebenfalls BJÄ-Sprecher, fragt sich: „Muss jede Basissonographie selbst gemacht werden?“ Doch auch vermeintlich einfache Tätigkeiten gehörten zur ärztlichen Ausbildung und sollten Mediziner schon deswegen beherrschen, findet Christine Neumann-Grutzeck, Präsidentin des Berufsverbands Deutscher Internisten. Sie macht sich aber für interprofessionelles Arbeiten auf Augenhöhe stark. „Da muss auch mancher Kollege von seinem hohen Ross herunter.“ Auch Delegation könne sinnvoll sein. „Bei der Substitution habe ich Bauchschmerzen“, räumt sie aber ein.
In der Geburtshilfe sind hebammengeführte Kreißsäle ein heißes Eisen. Der Frauenarzt Dr. Christian Albring begegnet diesen mit einer gewissen Skepsis, sie seien aber auch gar nicht so gefragt. „Die Schwangeren wollen dort entbinden, wo sie die höchste Kompetenz im Team vermuten.“ Im Grunde habe er nichts gegen Substitution – wenn die Verantwortung übernommen werde „Dafür braucht es aber Kompetenz und Erfahrung. Da ist noch viel zu tun.“

Es kann übrigens auch andersherum laufen: Behandler übernehmen Aufgaben von Medizinischen Fachangestellten (MFA), sagt Praxisberater Joachim Deuser: „Viele Praxen sind so strukturiert, dass Ärzte ihre besten MFA sind.“
 

Bonn (pag) – Der Bundesrechnungshof kritisiert den Umgang der Krankenkassen mit der Hilfsmittelbranche. So seien die Kontrollen unzureichend. Die Prüfbehörde hält deswegen gesetzliche Anpassungen für erforderlich. Speziell für Hörhilfen seien die Mehrkosten für Versicherte unverhältnismäßig hoch.

Die Mehrheit der geprüften Krankenkassen habe im Jahr 2021 die notwendigen Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen unterlassen. „Bei Kontrollen weigerten sich Anbieter, Unterlagen zu übermitteln“, teilt der Rechnungshof anlässlich eines aktuellen Berichts mit. Im Ergebnis könnten die Krankenkassen nicht beurteilen, ob die Hilfsmittel geeignet waren, den Behandlungserfolg zu erreichen. So könnten sie ihre Versicherten auch nicht vor Mehrkosten schützen, die diese in Kauf nähmen, um Hilfsmittel in der erforderlichen Qualität oder Menge zu erhalten. „Fehlende Kontrolle birgt die Gefahr von qualitativ minderwertigen Hilfsmitteln oder ungerechtfertigten Mehrkosten. Beides hat der Bundesrechnungshof wiederholt festgestellt“, heißt es in einer Pressemitteilung. Die Behörde macht sich für gesetzliche Änderungen stark: „Gemeinsame Kontrollen der Leistungserbringer durch die Krankenkassen mit einer Verpflichtung, Unterlagen zu übermitteln; flankiert mit einer übergreifenden Kontrolle der Versorgungsqualität durch den Medizinischen Dienst als unabhängigem Akteur.“

Gesondert geht der Rechnungshof auf seiner Meinung nach ungerechtfertigte Mehrkosten für Hörhilfen ein. In mehr als der Hälfte der geprüften Versorgungsfälle hätten die Versicherten diese gezahlt. Das liege an der unzureichenden Beratung der Hörakustiker. „So hatten sie häufig nicht darauf hingewiesen, dass für die Versorgung mit einer bedarfsgerechten Hörhilfe grundsätzlich keine Mehrkosten anfallen“, so der Rechnungshof. Die Kassen kämen hier ihren Informations- und Obhutspflichten nicht nach. „Der Bundesrechnungshof empfiehlt daher, die Versorgung mit Hörhilfen künftig unter einen generellen Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen zu stellen.“

Weiterführende Links:

Bundesrechnungshof, Bemerkungen 2021, Nr. 52,Krankenkassen kontrollieren Hilfsmittelversorgungunzureichend, 5. April 2022, PDF, 7 Seiten  https://bit.ly/3Fcufx1

Bundesrechnungshof, Bemerkungen 2021, Nr. 53,Krankenkassen schützen Versicherte nicht genugvor unnötigen Mehrkosten für Hörhilfen, 5. April 2022, PDF, 6 Seiten/einzelplanbezogene-pruefungsergebnisse/bundesministerium-fuer-gesundheit/2021-53  https://bit.ly/3LKXpWu

Das Kartenspiel zur neuen Legislaturperiode

Alle vier Jahre werden in der Bundespoliltik die Karten neu gemischt. Danach erstellt die Presseagentur Gesundheit das Kartenspiel „Gesundheitspoker“. Es enthält die wichtigsten Köpfe gesundheitspolitischer Influencer in der neuen Legislatur: allen voran die Mitglieder im Gesundheitsausschuss des Bundestages, die erste Riege im BMG samt nachgeordneter Behörden sowie die Selbstverwaltung.

Wer sich also die „Neuen“ in der Gesundheitspolitik einfach in die Tasche stecken will, hat mit dem Kartenspiel für die 20. Legislatur schon das richtige Format dazu.

Zu weiteren Informationen und zur Bestellung geht es über den folgenden Link:

www.pa-gesundheit.de/pag/gesundheitspoker-2022.html

Lieferketten – globale Märkte, lokale Folgen

Berlin (pag) – Nicht erst seit Corona bedrohen Arzneimittel-Lieferengpässe die Versorgung von Patienten. Die Pandemie jedoch verleiht dem Thema ungeahnte Dringlichkeit. Bei einem Experten-Talk der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ diskutieren Expertinnen und Experten über neue Impulse für die Sicherheit und Zuverlässigkeit von Lieferketten.

Dem Vorwurf, dass es in der Vergangenheit nichts unternommen hätte, um Lieferengpässen vorzubeugen, will sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nicht aussetzen. Bereits seit 2013 wurden Engpässe in der Behörde registriert, erläutert Gabriele Eibenstein, die als Fachgebietsleiterin im Institut mit dem Thema betraut ist. Mittlerweile existieren gefestigte Strukturen, um Lieferschwierigkeiten frühzeitig zu erkennen. „2016 ist die Aktivität wesentlich dokumentiert worden, indem ein Jour Fixe etabliert wurde, in dem das BfArM sein Lieferengpassmanagement deutlich verbessert hat“, erläutert Eibenstein. Pharmazeutische Unternehmer melden seither auf Basis einer freiwilligen Selbstverpflichtung Lieferengpässe für versorgungsrelevante Arzneimittel, die dann in einem öffentlich zugänglichen Online-Portal des BfArM abrufbar sind.
Eibenstein lobt das gewachsene Bewusstsein für die Problematik seitens der Industrie und das Miteinander der beteiligten Akteure, das auch losgelöst von Mitteilungen funktioniere und auf „Transparenz, Kooperation, Abstimmung“ basiere. Eine gesetzliche Verpflichtung zur Meldung von Engpässen besteht jedoch unverändert nicht für die Unternehmen. Welche Medikamente als versorgungsrelevant gelten, legt der besagte Jour Fixe, der mittlerweile in einen Experten-Beirat überführt wurde, fest. Darin vertreten sind neben Behörden wie dem BfArM und dem Paul-Ehrlich-Institut auch medizinische Organisationen und Industrieverbände.

Neue Ansätze beim Monitoring

Daneben setzt das BfArM seit Kurzem aber auch auf künstliche Intelligenz und Big Data. Das Institut erhebt umfangreiche Daten zu Produktionskapazitäten und Herstellungswegen und wertet diese mittels KI aus. Ziel ist es, Risikopotenziale möglichst lückenlos und weltweit abzubilden und Maßnahmen zu erarbeiten, die die kontinuierliche Verfügbarkeit aller Komponenten im Herstellungsprozess sicherstellen. Dafür bietet das BfArM den relevanten Akteuren unter anderem konkrete Beratungen an.

In Zukunft soll das Thema Lieferengpässe jedoch nicht mehr nur auf nationaler Ebene angegangen werden. „Auch Europa hat erkannt: Es bedarf einer harmonisierten Herangehensweise unter den Member States“, sagt Eibenstein. Mit Verweis auf aktuelle EU-Gesetzgebung kündigt sie zudem an: „Die EMA wird eine deutliche Erweiterung ihrer Kompetenzen im Bereich Lieferengpass-Management, -Koordination, -Festlegungen und -Maßnahmen erhalten.“ Noch sei die gesetzliche Grundlage dafür jedoch nicht in Kraft getreten.

Liefersicherheit muss sich lohnen

Bei der Diskussionsrunde wird deutlich: Die Initiativen des BfArM finden in der Praxis durchaus Anklang. „Es hat eine Weile gedauert und kam in Scheibchen“, resümiert Onkologe Prof. Bernhard Wörmann, Medizinischer Leiter der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Klinische Onkologie, mit Blick auf das verbesserte Lieferengpass-Monitoring. Aber: „Insgesamt sind wir froh, dass die Politik reagiert hat, auch wenn es vier bis fünf Jahre gedauert hat.“ Zwar wirkten sich schlagzeilenträchtige Lieferengpässe längst nicht in jedem Fall unmittelbar auf die Versorgung oder gar die Prognose der Patienten aus, doch aktuelle Beispiele wie das des kaum ersetzbaren Krebsmedikaments Vincristin machten deutlich: „Es muss alles getan werden, damit so etwas vermieden wird.“ Dies sei auch vor dem Hintergrund eines guten Arzt-Patienten-Verhältnisses unerlässlich. Aufgabe von Medizinerinnen und Medizinern sei es schließlich, Brücken zu bauen und Vertrauen zu schaffen. Dafür sei es „wichtig, dass wir Konstruktionen haben, die zuverlässig sind“, so Wörmann, der seine Feststellung mit einem Plädoyer für mehr europäische Arzneimittelproduktion verbindet: „Das muss qualitätsgesichert bei uns in der Region stattfinden, wo wir Einblick in die Herstellungsqualität haben und auch die Lieferketten selbst überwachen können.“

Kostendruck macht abhängig

In dieselbe Kerbe schlägt Prof. Frank Dörje, Leiter der Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen und Präsidiumsmitglied beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA). Er macht vor allem den Kostendruck im Gesundheitswesen für die zunehmende Abhängigkeit von asiatischen Herstellern verantwortlich. Niedrige Preise bei gleichbleibender Qualität und Zuverlässigkeit? „Das ist ein Trugschluss: Man kann nicht alles gleichzeitig haben“, mahnt Dörje. Er betont, auch mit Blick auf die Erfahrungen im Zuge der Corona-Pandemie: „Die Rückverlagerung von Produktionsprozessen ist sicherlich eine wichtige Erkenntnis.“

In Ergänzung hierzu schlägt Dörje vor, für Ausschreibungen von Krankenkassen künftig neben einem weltweiten auch ein ausschließlich europäisches Vergabesegment zu schaffen. Das geht jedoch nicht zum Nulltarif, denn: „Dann haben Sie möglicherweise auch zwei Preissegmente“, so Dörje. Er hält trotzdem an seinem Vorschlag fest und fordert: „Wir müssen dafür sorgen, dass sich Liefersicherheit auch lohnt.“

Lieferketten im Lichte der Menschenrechte

Johannes Klotz, Referent im Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung, bringt derweil einen weiteren Aspekt in die Diskussion ein. Im Ministerium hat er zuletzt das Lieferketten-Sorgfaltspflichten-Gesetz begleitet, das Unternehmen mit Sitz in Deutschland dazu verpflichtet, die Einhaltung der Menschenrechte in ihren Lieferketten sicherzustellen. Dazu müssen sie ab 2023 in einem abgestuften System unter anderem Risikoanalysen durchführen, Präventions- und Abhilfemaßnahmen entwickeln und einen Beschwerdemechanismus für Betroffene einrichten.

Von dem Gesetz erfasst werden allerdings nur große Unternehmen mit mindestens 3.000 (ab 2023) beziehungsweise 1.000 (ab 2024) Beschäftigten. Neben der Einhaltung der Menschenrechte soll das Gesetz auch für mehr Transparenz in den Lieferketten sorgen, betont Klotz, der darin auch einen unmittelbaren Nutzen in Bezug auf die Liefersicherheit erkennt: „Aus Unternehmenssicht lassen sich Lieferengpässe gut vermeiden, wenn man seine Lieferketten kennt, weiß, wo Probleme liegen und eine Risikoanalyse durchführt.“ Auch hier dürfte die nationale Regelung jedoch nur eine Übergangslösung darstellen. Ein Vorschlag der EU-Kommission für eine europäische Regelung soll noch in diesem Jahr vorgelegt werden, kündigt Klotz an.

Neue Wertschätzung für Tests und Co.?

Berlin (pag) – Durch die Pandemie kennen heutzutage selbst Laien PCR-Tests und andere Diagnostika. Im fünften Teil der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ von Gerechte Gesundheit diskutieren Experten Probleme und Chancen des Leistungsbereichs.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) berücksichtigt nach Überzeugung des Gesundheitsökonomen Prof. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, nicht nur Qualität und Nutzen der Diagnostika, sondern auch deren Kosten. Allerdings habe das Gremium eine „verkürzte Sicht“ auf die Gesundheitsökonomie. Damit meint Wasem: Eigentlich müssten die Grenzkosten und -nutzen von mehr Diagnostik einschließlich der Krankheitskonsequenzen betrachtet werden. Oft verstecke der G-BA allerdings die Wirtschaftlichkeitsdimension „unter einem kritischen Nutzenblick“. Anstatt zu sagen, dass etwas zwar nütze, aber zu teuer sei, erkenne das Gremium den Nutzen nicht an – um dem Eindruck der Rationierung entgegenzuwirken.

Eher zu wenig als zu viel

„Der Einsatz von Diagnostika in der medizinischen Versorgung hängt ganz zentral von den Anreizen für die Leistungserbringer ab“, konstatiert Wasem bei der Talkrunde. Die Anreize seien darauf ausgerichtet, eher zu wenig als zu viel Diagnostik zu machen. Im Krankenhaus sei der Großteil der Diagnostik in den DRGs einbudgetiert. „Das Krankenhaus, das mehr Diagnostik macht, hat also mehr Kosten und nicht mehr Erlöse.“ Das gelte auch für die ambulante Versorgung und den Laborbereich. Man müsse daher ein Anreizsystem finden, „bei dem es sich nicht scharf nachteilig auswirkt, wenn ich mehr Diagnostik mache“. Wasem schlägt vor, bei NUB-Ausgleich und extrabudgetären Leistungen nachzujustieren.

Mit Blick auf das Positionspapier des Verbands der Diagnostica-Industrie (VDGH), in dem kritisiert wird, die GKV priorisiere Kostendämpfung gegenüber Innovationen, stellt Wasem klar: „Innovationsförderung als solche ist nicht Aufgabe der GKV.“ Vielmehr sei es ihre Aufgabe, für die Patienten nützliche Innovationen in die Versorgung zu bringen.

Es wird zu wenig getestet

Dr. Michael Müller, Vorstandsvorsitzender des Verbands der akkreditierten Labore in der Medizin (ALM), berichtet von den Schwierigkeiten im Winter 2020/2021, die nötigen Kapazitäten für Coronatests bereitzustellen. Ein Jahr später werden trotz wesentlich höherer Kapazitäten weniger Tests durchgeführt. „Es wird zu wenig getestet“, mahnt Müller auf der Veranstaltung im November, „und das bedeutet auch, dass wir aktuell eine Untererfassung haben“. Gleichzeitig führe die Pandemie zu einem deutlichen Rückgang der Laborüberweisungen bei anderen Krankheiten wie Diabetes, Nieren- oder Infektionserkrankungen. „Bis zu 80 Prozent weniger wurden solche diagnostischen Leistungen abgefragt.“ Es sei wichtig, in der Pandemie die Grundversorgung aller anderen akuten und chronischen Erkrankungen aufrechtzuerhalten, appelliert Müller

Hoffnung auf ursächliche Therapie bei Alzheimer

Die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnostik stellt Prof. André Fischer vom Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen am Beispiel Alzheimer dar. Bei der Diagnose der Erkrankung gebe es ein grundlegendes Problem: „Die Patienten werden zu einem Zeitpunkt diagnostiziert, wo eine ursächliche Therapie scheitern muss.“ Meist gingen die Betroffenen erst in eine Klinik, wenn jemandem etwas an ihrem Verhalten auffalle. Zu diesem Zeitpunkt sei die Degeneration des Gehirns aber bereits zu weit fortgeschritten. Bereits heute sei es möglich, Alzheimerpatienten mittels Nervenwasser-Analyse oder MRT zu diagnostizieren, das ist jedoch „invasiv, infrastrukturell sehr aufwendig und kostenintensiv“, bemängelt Fischer.

Große Hoffnungen setzt er auf screeningfähige Biomarker, microRNA-Signaturen, zur Früherkennung von Risikopersonen. Diese seien minimalinvasiv, einfach und kostengünstig. Die so identifizierten Menschen könnten dann die diagnostischen Verfahren erhalten und hätten eine Chance auf eine ursächliche Therapie. Die Entdeckung befindet sich im Forschungsstadium und muss noch bestätigt werden. Fischer erhofft sich eine Praxistauglichkeit in weniger als zehn Jahren, zum Beispiel in Form eines Lateral Flow Tests.

Neue EU-Verordnung bereitet Probleme

Dr. Martin Walger, Geschäftsführer des VDGH, legt in seinem Impulsvortrag einen Schwerpunkt auf die neue europäische IVD-Verordnung, die im Mai 2022 in Kraft tritt. Diese sorge für massive Verschärfungen für Hersteller und benannte Stellen. „Leider muss man sagen, was die Brüsseler Beamten sich da ausgedacht haben, geht ziemlich an der Sache vorbei“, sagt der Experte. Mitte Oktober hat die EU-Kommission einen Änderungsvorschlag eingereicht, der den beteiligten Ländern längere Übergangsfristen einräumen würde.

Zum Zeitpunkt der Veranstaltung waren erst sechs von 22 geplanten benannten Stellen nach dem neuen Recht anerkannt, denn für sie gelten schärfere Vorgaben zum Beispiel beim Personal. Gleichzeitig drängen mehr IVD auf den Markt. Laut Walger gibt es vier- bis fünfmal so viele Produkte, die den Prozess mit einer benannten Stelle durchlaufen müssen. Dies führe zu einem „ganz schwierigen Engpass“, der die flächendeckende Versorgung mit IVD infrage stellt. „Wenn wir im Mai 2022 ohne geänderte Übergangsregelungen so in die Versorgung starten würden, dann werden wir sehen, dass ein erheblicher Teil der Produkte bis dahin gar kein neues CE-Kennzeichen bekommen kann.“

Digitalisierung – erlauben, was nutzt?

Berlin (pag) – Welchen Grad an Digitalisierung benötigt unser Gesundheitswesen? Und wie viel vertragen die Patienten überhaupt? Diese und weitere Fragen debattieren Experten Ende 2021 bei einer weiteren Diskussionsrunde der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“.

Mit einer gehörigen Portion Zuversicht blickt Stefan Höcherl, Leiter der Abteilung Strategie und Europa bei der gematik, auf das Jahr 2022. Und das trotz der lautstarken, nicht abebbenden Kritik an Digital-Anwendungen wie der elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder dem E-Rezept. Mit Blick auf die zurückliegende Legislatur resümiert Höcherl: „Wir haben eine fundamental neue Ausgangslage geschaffen.“ Ab dem kommenden Jahr hätten sowohl Ärzte als auch Patienten viele Vorteile durch die neuen digitalen Anwendungen. „Das E-Rezept wird etablierter Standard sein Mitte nächsten Jahres, genauso wie die elektronische Patientenakte“, sagt er. Letztere werde mit dem Impfpass oder dem Mutterschutzpass zudem erste Mehrwertanwendungen für die Patienten bieten. Angesichts dieser Neuerungen, die auch das Zusammenwirken von Arzt und Patient mitunter neu regeln, prognostiziert Höcherl „mehr kulturelle Herausforderungen als technologische“. Die gematik wolle die Nutzerinnen und Nutzer bei deren Bewältigung unterstützen. Mit der Schaffung der Telematikinfrastruktur 2.0 würden die Komplexität gesenkt und zugleich die Nutzerfreundlichkeit und der praktische Nutzen der digitalen Infrastruktur gesteigert, kündigt der gematik-Vertreter an. Diese optimistische Prognose hat sich zumindest zu Jahresbeginn noch nicht bewahrheitet. Einige Wochen nach der Diskussionsrunde steht fest: Der flächendeckende Start des E-Rezeptes wird verschoben. Querelen zwischen Vertragsärzteschaft und gematik in Sachen Digitalisierung sind längst nicht ausgestanden.

Erschreckend wenig Gesundheitskompetenz

Zurück zur Diskussionsrunde am Jahresende: Prof. Peter Langkafel, Direktor der School of Digital Health an der XU Exponential University in Potsdam, hält viele der bestehenden digitalen Anwendungen für zu komplex.

Beispiel Notfalldatensatz: Dieser könne mittlerweile zwar offiziell auf die elektronische Gesundheitskarte geschrieben werden. Doch schon auf dem Weg dahin stießen Leistungserbringer auf hohe Hürden. Allein die Beantragung des benötigten elektronischen Heilberufsausweises sei „unglaublich kompliziert“ und nehme in der Regel mehrere Wochen in Anspruch, so Langkafel.

Er rückt die digitale Gesundheitskompetenz der Bevölkerung stärker in den Fokus. „Suchen, finden, verstehen, beurteilen und anwenden – das ist es, was Gesundheitskompetenz ausmacht“, erläutert der Experte. Doch genau daran hapere es noch allzu oft, insbesondere im Digital-Kontext. So zeige etwa der zweite Health Literacy Survey aus diesem Jahr, „dass drei von vier Personen in Deutschland diese digitale Gesundheitskompetenz gar nicht besitzen“, so Langkafel. In den vergangenen Jahren sei diese Kompetenz sogar gesunken. Ein besorgniserregender Trend, denn: „Diese geringe Gesundheitskompetenz hat zahlreiche, zum Teil massive negative Folgen.“ So würden etwa manche Menschen infolge von Internetrecherchen auf eigene Faust ihre Medikation absetzen oder verändern. Zusätzlich gehe mit niedrigerer Gesundheitskompetenz eine häufigere Nutzung von Notfalldiensten einher. Entwicklern neuer Digital-Anwendungen rät Langkafel deshalb dazu, ihre Anwendungen mehr an ihren potenziellen Nutzerinnen und Nutzern auszurichten. „Kompetenz und Akzeptanz entstehen durch positive Nutzererfahrungen, und die müssen wir in den Vordergrund stellen.“

Gemeinsame Standards sind der Grundstein

Damit Digitalisierung und Daten tatsächlich von Nutzen für Versorgung und Forschung sein können, braucht es allerdings mehr als nur eine verbesserte Nutzerfreundlichkeit der Anwendungen, erläutert Sylvia Thun, Professorin für Digitale Medizin und Interoperabilität am Berlin Institute of Health an der Charité. Benötigt würden vor allem einheitliche IT-Standards. Wie groß der Bedarf in der Medizin ist, erläutert sie anhand eines anschaulichen Beispiels: „Es gibt allein sieben Möglichkeiten, ein Geburtsdatum zu schreiben.“ Das erschwert das Zusammenführen und die Auswertung von Daten erheblich oder verhindert sie gleich ganz.

Im Zuge der Pandemie-Bekämpfung habe es jedoch Fortschritte gegeben, etwa in Form des „Einheitlichen Datensatzes Covid-19“. Dieser berücksichtigt unter anderem Vitalwerte und Symptome und basiert auf international kompatiblen Standards. Der Grundgedanke dahinter: „Es ist wichtig, dass wir immer den secondary use im Auge behalten“, so Thun. Meint: Bei der Erhebung von Daten sollte immer schon deren Weiterverarbeitung zu Public-Health- oder Forschungszwecken mitgedacht werden. Dafür ist die Verwendung international gebräuchlicher Standards unumgänglich.

Verhindern allein reicht nicht aus

Nicht fehlen darf bei der Diskussion das Dauer-Streitthema Datenschutz. „Wir haben uns in den vergangenen zwei, drei Jahrzehnten – eigentlich seit 1973 mit der Erfindung des ersten Datenschutzgesetzes in Hessen – zu Spezialisten des Datenschutzes entwickelt“, bemerkt Innovationsberater Prof. Christian Dierks von Dierks+Company. Was dagegen noch immer fehle, sei ein Datennutzungsgesetz, wie es etwa der Sachverständigenrat Gesundheit angeregt habe. Ein solches Gesetz hält Dierks für dringend geboten. „Denn es reicht nicht aus, zu verhindern, dass die Daten in die falschen Hände gelangen. Wir müssen auch dafür sorgen, dass sie von den richtigen Händen genutzt werden.“

Kritisch blickt der Mediziner und Jurist auf die Ausgestaltung der Anfang 2021 eingeführten elektronischen Patientenakte. Sie funktioniert bislang nach dem sogenannten Opt-in-Verfahren. Wer sie nutzen will, muss sich also aktiv dafür entscheiden. Andernfalls wird keine Akte angelegt. Dabei wäre auch das umgekehrte Prinzip denkbar. Für Dierks ist klar: Eine nach dem Opt-out-Verfahren organisierte ePA hätte „einen sehr viel größeren gesamtgesellschaftlichen Nutzen und auch einen Nutzen für den Einzelnen“. Das sehen offenbar auch die Ampel-Fraktionen so. Im Koalitionsvertrag kündigen sie eine Umstellung auf Opt-out an. 

Eine neue Richtschnur gesundheitspolitischen Handelns?

Berlin (pag) – Bei seinem Amtsantritt im Bundesgesundheitsministerium legt Prof. Karl Lauterbach die Richtschnur seines ministeriellen Handelns unmissverständlich offen. „Die Gesundheitspolitik kann aus meiner Sicht nur erfolgreich sein, wenn sie sich an der evidenzbasierten Medizin orientiert“, lauten seine programmatischen Worte.

Lauterbachs Verortung wird von vielen begrüßt. Dazu zählen dürfte die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Vor der Bundestagswahl hat sie in einem Positionspapier gefordert, dass sich die gesamte Gesundheitspolitik stärker als bisher an der evidenzbasierten Medizin orientieren müsse. Und das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin hat einige Wochen vor der Staffelübergabe im Ministerium fünf Forderungen an eine evidenzbasierte Gesundheitspolitik formuliert.

Neue Forschungskultur

Die EbM-Expertinnen und Experten verstehen evidenzbasierte Gesundheitspolitik dem Forderungspapier zufolge als Daseinsfürsorge anstatt Kommerzialisierung. Handlungsbedarf sehen sie auch bei der Aus-, Fort- und Weiterbildung. Eine weitere Forderung lautet: „Gesundheitsforschung fokussieren und Forschungskultur reformieren für ein ständig besser und evidenzbasierter werdendes Gesundheitssystem.“ Deutschland sei schwach darin, große und wichtige Fragen in der Gesundheitsversorgung durch gute Studien rasch zu beantworten, heißt es zur Begründung. Trotz vieler Initiativen habe auch die Forschung zu Corona-Themen „erhebliche Lücken“ offenbart. Das Netzwerk schlägt ein Zentrum zur Neuorganisation und Finanzierung klinischer Forschung vor. Am wichtigsten aber werde eine neue Forschungskultur bei Patienten, Forschenden, medizinischem Personal und Forschungsförderern sein. „Forschungsaktivitäten und das Mitwirken daran müssen zur normalen Routine werden auf dem Weg hin zu einem ständig besser und evidenzbasierter werdenden Gesundheitssystem.“

„Nicht in Stein gemeißelt“

Kritisch zu fragen ist aber auch, wie viel Evidenz bereits jetzt im Gesundheitswesen steckt – und konkret im GKV-Leistungskatalog. Forderungen nach dessen kritischer Sichtung und des konsequenten Ausschlusses von nicht evidenzbasierten Leistungen gibt es schon länger. Über die Aufnahme neuer Leistungen in den Katalog entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). „Wenn wir die Patientenversorgung zeitgemäß fortentwickeln wollen, dann müssen wir Entscheidungen treffen, auch wenn die Evidenz nicht in Stein gemeißelt ist“, sagt dessen unparteiischer Vorsitzender, Prof. Josef Hecken. Der Preis für diesen großen Entscheidungsspielraum: Das Gremium müsse immer wieder prüfen, ob neue medizinische Erkenntnisse es nötig machen, Entscheidungen aufzuheben oder zu ändern, betont Hecken auf einem Rechtssymposium des Ausschusses vor einiger Zeit.

Systemische Unwuchten

Im Rahmen des AMNOG-Verfahrens – wenn der Zusatznutzen neuer Arzneimittel in Relation zum bisherigen Therapiestandard bewertet wird – geschieht dies etwa mittels Beschlüssen, die der G-BA befristet. Auch kann der Hersteller aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse eine erneute Nutzenbewertung beantragen. Dies ist erst kürzlich bei einer Therapie des Knochenmarkkrebses geschehen. Der Hersteller nahm den dritten Datenschnitt einer Studie zum Anlass, um eine erneute Bewertung zu beantragen. Das Ergebnis: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) sieht nun anstelle eines Anhaltspunktes für einen geringen Zusatznutzen einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen.

Ein großes Gefälle nimmt Dr. Monika Lelgemann zwischen der Bewertung von Arzneimitteln und von nichtmedikamentösen Leistungen wahr. Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sei die Evidenz „zu oft unzureichend“, so Lelgemann, die wie Hecken ein unparteiisches Mitglied des G-BA ist. Auch der Leiter des IQWiG, Prof. Jürgen Windeler, macht auf die Unterschiede in der rechtlichen Regulierung zwischen Arzneimitteln und nicht-medikamentösen Interventionen aufmerksam (lesen Sie dazu Seite XX).

Wettbewerb schlägt Evidenz

Das ist nicht die einzige Unwucht im System. Eine andere ist die Homöopathie. Hier stellt sich noch eindringlicher die Frage, ob in Sachen Evidenz im Versorgungsystem bisweilen mit zweierlei Maß gemessen wird. Die Krankenkassen, die einerseits beständig eine Verschärfung des AMNOG-Verfahrens fordern, finanzieren als Satzungsleitung Globuli, für deren Wirkung es keinerlei belastbare Belege gibt. Dazu muss man wissen, dass die Kassen mit der Homöopathie vor allem die freiwillig Versicherten adressieren, also die Gutverdiener. Mit anderen Worten diejenigen, die jede Kasse gerne zu ihren Versicherten zählen möchte. Streicht man diese Leistung – das wäre eine Aufgabe des Gesetzgebers –, dann beraubt man die Kassen um ein wichtiges Marketing-Instrument im Wettbewerb. Wie heikel dieses Thema ist, zeigt nicht zuletzt der Umstand, dass keine der von uns angefragten Krankenkassen oder deren Verbände bereit war, sich in dieser Angelegenheit öffentlich zu äußern.
Wird der neue Gesundheitsminister seine Evidenz-Agenda auch auf solch unerquickliche Streitpunkte ausweiten?

Was ist mit der Zuwendung?

Wie vielschichtig das Thema ist, zeigt eine Initiative des Deutschen Evangelischen Krankenhausverbandes (DEKV). Dieser verlangt einen Zuwendungsindex für die stationäre Patientenversorgung. Dieser solle in die Qualitätsmessung der Krankenhausversorgung eingeführt und in den Qualitätsberichten veröffentlicht werden. Nur so werde es gelingen, die Zeit zu finanzieren, die die Mitarbeitenden brauchen, um sich den kranken Menschen zuzuwenden. „Durch die Technisierung in der Medizin wird diese Zeit nicht anerkannt, nur was evidenzbasiert ist, findet Anerkennung und wird finanziert“, sagt der DEKV-Vorsitzende Christoph Radbruch. Um dies zu ändern will der Verband die professionelle Zuwendung im Krankenhaus so beschreiben, dass sie zu den evidenzbasierten Qualitätskriterien passt. Nach den Vorstellungen des Verbandes soll das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen einen solchen Zuwendungsindex entwickeln.

Das Datenproblem

Das kann dauern. Doch insbesondere beim Thema Datennutzung und Evidenz kann das Gesundheitswesen nicht einfach gemächlich weitertrotten. Prof. Christof von Kalle, Onkologe und Mitglied des Sachverständigenrats Gesundheit, betont gegenüber Gerechte Gesundheit mit Verweis auf die Pandemie, dass wissenschaftliche Daten aus Grundlagenforschung, translationaler und klinischer Forschung die einzige Chance seien, große Herausforderungen an das Gesundheitssystem „wirksam, human, sozial und wirtschaftlich“ zu bewältigen. Er bemängelt das Fehlen einer nachhaltig geförderten Infrastruktur für randomisierte klinische Studien und eine systematische digitale Gesundheitsdatenerfassung. „Dies hat unserer Bevölkerung geschadet.“
Eine evidenzorientierte Gesundheitspolitik muss sich dieser Herausforderung schnellstens stellen.

Strittige Evidenz bei Orphans
Für Orphan Drugs sollen die gleichen Regeln bei der Nutzenbewertung gelten wie für alle anderen Arzneimittel, fordert jüngst das IQWiG. Es befürchtet, dass die derzeitigen, weniger strengen Bewertungsmaßstäbe für Arzneimittel gegen seltene Leiden irreführende Signale in die Versorgungspraxis senden. Der fiktive Zusatznutzen – bei Orphans gilt dieser als automatisch belegt – verhindere, dass zwischen Orphan Drugs mit und ohne echten Fortschritt unterschieden werden kann.

Welche Herausforderungen Expertinnen und Experten sehen

Berlin (pag) – Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach hat angekündigt, das Gesundheitswesen auf Evidenz auszurichten. Was es konkret bedeutet, wenn Evidenz und Wissenschaftlichkeit als Grundlage gesundheitspolitischer Entscheidungen sind, welche Weichen dafür gestellt werden müssen und wo die Grenzen dessen liegen, haben wir renommierte Expertinnen und Experten gefragt.

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„Überbordende Erlösoptimierung beseitigen“

Prof. Tanja Krones

Welches ist die wichtigste Weichenstellung für eine konsequent an der evidenzbasierten Medizin orientierten Gesundheitspolitik?

Niemand würde heute ernsthaft behaupten, dass es eine Alternative zu einer auf Evidenz, also auf wissenschaftlichen Fakten, beruhenden Medizin gibt. „Evidenz“ und „evidenzbasierte Medizin“ sind aber keine geschützten Begriffe, sondern vielfach nur Schlagworte. In Medizin und Gesundheitspolitik wird oft selektiv nur auf die Evidenz verwiesen, die zur eigenen Meinung und Überzeugung passt. Leitend sind also nicht die Fakten, sondern finanzielle Anreize. Aus Sicht des EbM-Netzwerks sind daher zentrale Kurskorrekturen erforderlich, die wir kürzlich als fünf Forderungen für eine evidenzbasierte Gesundheitspolitik publiziert haben. Als wichtigste Maßnahme haben wir festgehalten, dass die finanziellen Fehlanreize und die überbordende Erlösoptimierung im Gesundheitswesen beseitigt werden müssen. Wir brauchen insgesamt eine konsequentere Ausrichtung an einer Daseinsfürsorge statt einer Kommerzialisierung des Gesundheitswesens.

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„Ein großes Gefälle“

Dr. Monika Lelgemann

Wie hoch ist der Anteil gesicherter evidenzbasierter Leistungen im GKV-Leistungskatalog? Wie stehen Sie zu einer kritischen Sichtung des Leistungskatalogs und dem Ausschluss von Leistungen ohne Evidenznachweis?

Die Ankündigung, beim GKV-Leistungskatalog verstärkt auf einen echten Evidenzbezug zu achten, interpretiere ich als Unterstützung der Arbeit des G-BA. Das ist der richtige Weg. Derzeit nehme ich allerdings in der Bewertung ein großes Gefälle zwischen Arzneimitteln und nichtmedikamentösen Leistungen wahr. Das darf so nicht bleiben. Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden braucht es ebenfalls einen stärkeren datengestützten Vergleich zu etablierten Methoden durch aussagekräftige Studien – und zwar bevor Innovationen auf den Markt kommen. Bisher ist die Evidenz zu oft unzureichend. Bei vielen Leistungen, die schon vor Gründung des G-BA im Leistungskatalog waren, können wir nichts zum Evidenzlevel sagen. Ich glaube, Ressourcen auf die Bewertung neuer Methoden zu konzentrieren, fördert den konsequenten Evidenzbezug mehr, als es eine umfassende Sichtung des bestehenden Katalogs jemals könnte. Völlig klar ist: Unwirksame oder gar schädliche Methoden sind natürlich auszuschließen.

„Genaue Messung und schnelle Auswertung“

Prof. Christof von Kalle

Auf einer Skala von 1 bis 10 – wie evidenzbasiert schätzen Sie die Gesundheitspolitik der vergangenen Legislatur ein? In welchem Bereich ist der Nachholbedarf an Evidenzbasierung besonders hoch?

Die SARS-CoV-2-Pandemie hat gezeigt, dass wissenschaftliche Daten aus Grundlagenforschung, translationaler und klinischer Forschung die einzige Chance sind, große Herausforderungen an das Gesundheitssystem wirksam, human, sozial und wirtschaftlich zu bewältigen. Wissenschaftliche Daten stehen im Gesundheitssystem aber oft hinter wirtschaftlichen Interessenkonflikten der Stakeholder zurück. Zudem ist evidenzbasierte Entscheidungsfindung ohne Evidenzerhebung nicht möglich. Dabei sind die genaue Messung und schnelle Auswertung primärer Daten entscheidend. Hierfür fehlt in Deutschland aber leider bisher eine nachhaltig geförderte Infrastruktur für randomisierte klinische Studien und eine systematische digitale Gesundheitsdatenerfassung völlig. Dies hat unserer Bevölkerung geschadet.

Klinisch ermöglichen nur vorangelegte digitale Datennetzwerke eine Beschleunigung der Entwicklung von Wissen und Innovationen, zum Beispiel zu Impfstoffen. Metaanalysen der finalen Stufen evidenzbasierter Medizin über randomisierte klinische Studien erzeugen zwar keine primäre molekulare oder biologische Evidenz, aber liefern später extrem wichtige Korrelationen zur Wirksamkeit neuer Verfahren. Mit den richtigen Werkzeugen wird die Wissenschaft in Zukunft also Evidenz noch besser bereitstellen und bei ihrer Interpretation beraten können. Dabei bleibt die Verantwortung für Entscheidungen zu Interventionen letztendlich die Aufgabe der demokratischen Volksvertretung in Bund und Ländern und der aus ihr gebildeten Regierung

„Im Mittelpunkt steht der Patient“

Dr. Ellen Lundershausen

Welche Baustellen muss eine stärker an der evidenzbasierten Medizin orientierte Gesundheitspolitik aus ärztlicher Sicht als erstes angehen?

Wenn Bundesgesundheitsminister Lauterbach sagt, dass er die Gesundheitspolitik nach Evidenz und Wissenschaftlichkeit ausrichten wird, dann halte ich das für vernünftig. Entscheiden wir Ärztinnen und Ärzte doch gleichfalls auf Grundlage einer evidenz- und wissenschaftsbasierten Medizin. Hinsichtlich der vom Bundesgesundheitsminister anzugehenden „Baustellen“, fällt mir zuerst die Krankenhauslandschaft ein. Dabei denke ich insbesondere an „Qualität“! So muss es eine Mindestbesetzung in den Abteilungen mit entsprechendem Personal, unter anderem Fachärzten, geben. Dies führt zu mehr Spezialisierung und Arbeitsteilung, wodurch auch beim Fachkräfteproblem etwas „Druck“ aus dem Kessel genommen wird. Wir in Thüringen haben bereits gute Erfahrungen gesammelt, dass in einzelnen Fachgebieten innerkollegial Mindestanforderungen definiert worden sind. Eine weitere Baustelle wäre die neue GOÄ. Diese ist erarbeitet und muss endlich in Kraft gesetzt werden. Darüber hinaus verweise ich auf das Papier der Bundesärztekammer „12 Punkte, die die neue Bundesregierung in der Gesundheitspolitik sofort angehen muss …“. Schlussendlich gilt: Im Mittelpunkt steht der Patient. Dessen Wohl ist der Orientierungspunkt.

„Differenzierte Folgerungen“

Prof. Stefan Huster

Sehen Sie Evidenzprobleme im Bereich der Arzneimittel?

Die Ausrichtung des Gesundheitssystems an den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin und Versorgung gehört zweifellos zu den großen gesundheitspolitischen Fortschritten der letzten Jahre und Jahrzehnte. Dies umfasst auch eine an der vorhandenen Evidenz orientierte Vergütung für medizinische Leistungen, wie sie das AMNOG-Verfahren für Arzneimittel anstrebt. Allerdings muss man sich immer der Grenzen dieser Vorgehensweise bewusst sein, will man sie nicht diskreditieren. Nicht selten wird die für die Bewertung erforderliche Evidenz nämlich (noch) nicht vorliegen, so dass Entscheidungen unter großer Unsicherheit zu treffen sind. Hier wird man dann den „(noch) nicht belegten Zusatznutzen“ nicht ohne Weiteres mit einem „belegt fehlenden Zusatznutzen“ gleichsetzen können, sondern im Interesse der Patienten, aber auch der Erhaltung der Innovationskraft der Industrie zu differenzierten Folgerungen gelangen müssen.

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„Evidenzbasierung heißt, Lernen zu wollen“

Prof. Reinhard Busse

Sie selbst bezeichnen sich als ein „Kind der evidenzbasierten Gesundheitspolitik“. Was ist die entscheidende Voraussetzung, um eine solche konsequent umzusetzen?

Das European Observatory on Health Systems and Politics unterstützt seit 1998 eine evidenzbasierte Politikgestaltung. Im Unterschied zu vielen anderen Ländern ist Deutschland trotz mehrfacher Aufforderung nicht beigetreten. Warum? Weil zu viele Akteure bei uns davon ausgehen, dass wir das beste Gesundheitssystem der Welt haben – oder zumindest „eines der besten“. Wenn man nach Evidenz für die Aussage fragt, hört man zumeist, dass Deutsche im Ausland im Falle einer notwendigen medizinischen Maßnahme nach Deutschland möchten. Aber exakt das gleiche „Argument“ hört man in Großbritannien oder Spanien. Was brauchen wir stattdessen? Wir müssen lernen wollen. Das setzt voraus, dass wir die Möglichkeit in Erwägung ziehen, andere könnten es besser machen. Wir brauchen daher eine vorurteilsfreie Aufarbeitung der Leistungsfähigkeit unseres Gesundheitssystems im Vergleich zu anderen hinsichtlich Zugänglichkeit, Qualität oder Beitrag zur Verbesserung der Bevölkerungsgesundheit, ein „Health System Performance Assessment“. Und dann müssen wir gucken, was die Länder machen beziehungsweise gemacht haben, die besser abschneiden als wir. Ach so, und wir müssen noch bereit sein, auch selbst Daten zu sammeln und sie transparent zu machen, damit sie für Vergleiche zur Verfügung stehen. Eigentlich ganz einfach … Wann beginnen wir endlich?

„Echter politischer Wille dringend gebraucht“

Prof. Jürgen Windeler

Das IQWiG gilt hierzulande ein Gralshüter der evidenzbasierten Medizin. Welche Hürden haben Sie bei der Evidenzvermittlung in Richtung Politik als besonders hoch erlebt?

Ein evidenzbasiertes Gesundheitssystem zeigt ehrliches Interesse an qualifizierter Evidenz bei Systementscheidungen und im medizinischen Alltag. Dort, wo gesetzliche Regelungen diesen Bezug nicht ernst nehmen, besteht kein Anreiz eine gute Datenbasis zu schaffen. Die Unterschiede in der rechtlichen Regulierung zwischen Arzneimitteln und nicht-medikamentösen Interventionen machen dies drastisch deutlich. Deutschland leistet derzeit in sehr vielen medizinischen Bereichen keinen relevanten Beitrag für die Schaffung qualifizierter Evidenz. Studien werden nicht gemacht, notwendige Strukturen vernachlässigt. Die Idee, für eine medizinische Maßnahme in Studien grundlegende Evidenz zu generieren und sie gleichzeitig uneingeschränkt in der Versorgung einsetzen zu wollen, ist ein Widerspruch in sich. Es braucht dringend den politischen Willen, qualifizierte Evidenz zur Grundlage von Entscheidungen zu machen. Daraus muss ein neuer, sinnvoller gesetzlicher Rahmen entstehen, also die Schaffung von Anreizen und Strukturen, um den Begriff „evidenz-basiert“ im deutschen Gesundheitssystem wirklich mit Leben zu füllen.

Berlin (opg) – Die Reform der Notfallversorgung hat die neue Regierung von der alten geerbt. Zwar liegen tragfähige Reformrezepte längst auf dem Tisch – Stichwort Sachverständigenrat –, doch die Umsetzung gestaltet sich schwierig. Das liegt nicht zuletzt an der Beteiligung der Länder. Auch beim Kongress der   Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Anfang Dezember wird darüber diskutiert. Dort zeigt sich, dass medizinische von politischen Fragen nicht immer einfach zu trennen sind.

Das erste Pro/Kontra in der Session zu neuen Strukturen in der Akut- und Notfallmedizin findet zu folgender These statt: „Alle Fachabteilungen in der Notaufnahme ist der richtige Weg“. Prof. Helge Topka, Chefarzt am Klinikum Bogenhausen, vertritt die Pro-Position. Er legt anhand mehrerer Studien dar, dass Spezialisten eine geringere Fehlerquote haben. Beispiele dafür sind etwa das Erkennen von zerebellären Infarkten sowie richtige EKG-Auswertungen. „Wir haben ein Problem mit der initialen Einschätzung“, sagt er. Schnell wird es grundsätzlich. Topka fragt zum Beispiel: Sind die richtigen Patienten in der Notaufnahme? Welche Strukturen versorgen wen? Der Neurologe definiert die zentrale Notaufnahme als hochspezialisierte Einrichtung für schwerwiegend Erkrankte. Aber ist sie das in der Praxis tatsächlich?

Michael Reindl, Leitender Notarzt der Stadt Oberhausen, stellt die Kontra-Position dar. Er weist darauf hin, dass sich dort 50 Prozent der Patienten selbst vorstellten. „Patienten kommen nicht mit einer Diagnose, sondern mit Symptomen“, betont er ebenfalls. Diejenigen mit keinem klaren Leitsymptom hätten eine vielfach erhöhte Mortalität. Er argumentiert, dass immer mehr Konsile zu einer längeren Verweildauer führten, damit steige die Mortalität. Auch er fragt ganz grundsätzlich, wem der Patient gehöre. Es gebe ein Tauziehen, das politisch getriggert sei.

Das zweite Pro/Kontra in der Session beschäftigt sich mit der medizinischen Ersteinschätzung mit SmED. Der Vorstandsvorsitzende des Zi, Dr. Dominik Graf von Stillfried, stellt das Instrument vor. Er berichtet von positiven Erfahrungen im Praxistest. Bei der anschließenden Diskussion hebt er unter anderem hervor, dass es ausgewogene Kooperationsstrukturen brauche. Auch müsse niemand SmED benutzen. Politisch ist das Instrument gewünscht und wird wohlwollend aufgenommen. An der Basis kann es anders aussehen, wie der Kontra-Beitrag von Dr. Harald Dormann zeigt. Der Chefarzt der zentralen Notaufnahme des Klinikums Fürth befürchtet eine Potenzierung von Weiterleistungszuständigkeiten und ist außerdem davon überzeugt, dass eine Weiterleitung ohne Arztkontakt keine valide Grundlage habe.

Berlin (pag) – Männer und Frauen mit niedrigem sozioökonomischen Status erkranken durchschnittlich sieben Jahre früher an Krebs als Menschen mit einem höheren Status. Der Unterschied zeigt sich ausnahmslos bei allen Arten der Erkrankung. Diese Erkenntnis enthält der Onkologie-Report der AOK Rheinland/Hamburg, der kürzlich veröffentlicht wurde.

Ein niedriger sozioökonomischer Status gehe oft einher mit höheren Gesundheitsbelastungen und schlechteren Gesundheitschancen, beispielsweise einer niedrigeren Gesundheitskompetenz, so die Verantwortlichen. Wesentliche Risikofaktoren bei Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status seien der höhere Anteil an Raucherinnen und Rauchern, weniger sportliche Aktivität, ein ungünstiges Ernährungsverhalten sowie die stärkere Verbreitung von Adipositas.

Unterschiede zwischen Stadtteilen

Zuvor haben bereits Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) und des Hamburgischen Krebsregisters bei der Hansestadt erstmals das Krebsüberleben zwischen den verschiedenen Stadtteilen verglichen. Dabei fanden sie teilweise erhebliche Differenzen: Um bis zu 15 Prozentpunkte unterscheidet sich das Fünf-Jahres-Krebsüberleben zwischen den sozioökonomisch stärksten und schwächsten Vierteln.

Zur Einordnung: Sozioökonomische Ungleichheiten beim Krebsüberleben wurden in vielen Ländern dokumentiert. Die Studien basieren meist auf länderweiten Erhebungen, die Städte als eine Einheit behandeln. „Dabei ist ein Vergleich einzelner städtischer Gebiete besonders interessant“, sagt Erstautorin Lina Jansen vom DKFZ. Die Unterschiede bei der Erreichbarkeit medizinischer Versorgung spielten innerhalb einer Stadt eine geringere Rolle. Außerdem lebe die Mehrheit der Weltbevölkerung in Städten.

Keine eindeutige Erklärung

Die Studie basiert auf Daten von 73.106 Patienten, die im Hamburgischen Krebsregister erfasst und zwischen 2004 und 2018 an Darm-, Lungen-, Brust- oder Prostatakrebs erkrankt waren. Für sie wurde das altersstandardisierte relative Fünf-Jahres-Überleben ermittelt. Um den sozioökonomischen Status der Stadtteile einzuordnen, nutzten die Epidemiologen den Hamburger Sozialindex. Dieser erfasst unter anderem Arbeitslosenquote, Anzahl der Sozialwohnungen und der Sozialhilfeempfänger sowie Haushaltseinkommen.
Das Ergebnis der Analyse: Je höher der sozioökonomische Status des Stadtteils, desto mehr Patienten überlebten die ersten fünf Jahre nach der Krebsdiagnose. Die Überlebensunterschiede betrugen zwischen den sozioökonomisch stärksten und schwächsten Stadtteilen bei Prostatakrebs 14,7 Prozentpunkte, bei Darmkrebs 10,8 Prozentpunkte, bei Brustkrebs 8 und bei Lungenkrebs schließlich noch 2,5 Prozentpunkte. Eine mögliche Erklärung für die teilweise erheblichen Differenzen könnte die unterschiedliche Wahrnehmung von Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sein. Die Forscher konnten bei Brust- und Prostatakrebs einen erheblichen Anteil der Überlebensdifferenz auf weiter fortgeschrittene Krebsstadien bei Diagnose zurückführen. Für Darmkrebs und Lungenkrebs galt dies allerdings nicht. Weitere Analysen seien daher dringend erforderlich.

Berlin (pag) – genomDE ist an den Start gegangen: Die Initiative hat die Aufgabe, eine bundesweite Plattform für die medizinische Genomsequenzierung aufzubauen. Das Ziel: Am Ende des Jahrzehnts soll die Analyse der genetischen Struktur zumindest bei Krebs und Seltenen Erkrankungen Teil der Regelversorgung sein.

Ein Konsortium „hochrangiger Expertinnen und Experten“, so heißt es offiziell, wird den Aufbau der Plattform vorantreiben. Eingebunden in die Architektur von genomDE sind neben Fachgesellschaften und Patientenverbünden auch die schon existierenden Netzwerke, die Patienten mit Krebs und Seltenen Erkrankungen einen strukturierten Zugang zur Genomsequenzierung anbieten. Koordiniert wird das Projekt genomDE von der Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung, TMF.

Offiziell hat die Initiative, die bis Ende 2024 vom Bundesgesundheitsministerium gefördert wird, ihre Arbeit Anfang Oktober aufgenommen. Auf einer Kick-Off-Veranstaltung erklärt TMF-Geschäftsführer Sebastian Semler die Ziele, die mit genomDE erreicht werden sollen: Klinische, phänotypische und genomische Daten werden für die Patientenbehandlung genutzt. Wissen, das dabei entsteht, kommt der Forschung zugute. Dieses wissensgenerierende Versorgungskonzept soll die Gesundheitsversorgung wesentlich verbessern, die Genomsequenzierung deshalb in der Regelversorgung verankert werden. Den Weg dahin ebnen wird neben genomDE auch ein mindestens fünfjähriges Modellvorhaben, das ab 2023 starten soll und Genomsequenzierungen bei Krebs und Seltenen Erkrankungen im Fokus hat.

Auf der Kick-Off-Veranstaltung formulieren Ärzte ebenso wie Patienten- und Kassenvertreter die Anforderungen, die an ein wissensgenerierendes Versorgungskonzept zu stellen sind. Dazu zählen unter anderem Datenschutz, Datenharmonisierung, qualitätsgesicherte Indikationsstellung zur Genomsequenzierung, qualifizierte Beratung von Patienten und Familien sowie höhere finanzielle Anreize für Ärzte, Daten an Register zu übermitteln.

Berlin (pag) – Der Startschuss für das Translationale Netzwerk für Demenz-Versorgungsforschung (TaNDem) ist gefallen: Es soll den bundesweiten Austausch zwischen Wissenschaft, Versorgungspraxis und Menschen mit Demenz sowie deren Angehörigen ermöglichen. „Die Zeit ist reif dafür“, sagt Prof. Wolfgang Hoffmann, Standortsprecher des Deutschen Zentrums für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE) Rostock/Greifswald, bei der Auftaktveranstaltung.

Das Vorhaben ist Bestandteil der Nationalen Demenzstrategie der Bundesregierung. Mit einer Million Euro vom Bundesministerium für Bildung und Forschung hat das DZNE eine Infrastruktur erschaffen, welche Hoffmann zufolge die „drei Welten“ – Forschung, Versorgung und Betroffene – zusammenbringt. Die Idee: Das Netzwerk fungiert als Basis und Ideenschmiede für bundesweite Projekte der Versorgungsforschung. Hoffmann betont, dass es dafür bisher keine dauerhafte Plattform gab. „Wir wollen das Wagnis beginnen“, sagt er. Angesichts der zahlreichen Herausforderungen rund um Demenz dürfte eine solche Vernetzung überfällig sein. Der Forscher nennt als Schwierigkeiten unter anderem: ein zu spätes Erkennen der Demenz, unerfüllte Bedarfe der Patienten sowie Schnittstellenprobleme.

Bei der Auftaktveranstaltung geht es auch darum, wie Demenzpatienten, Angehörige und Versorgungsakteure in konkrete Forschungsprojekte miteinbezogen werden können – Stichwort partizipative Forschung.
Demenzaktivistin Helga Rohra, Mitglied im DZNE-Patientenbeirat, stellt klar, dass dafür eine engmaschige Begleitung von Patienten, die sich in der Forschung engagieren, unerlässlich sei. „Stellen Sie mir jemanden an die Seite“, sagt die über 70-Jährige, die seit elf Jahren mit der Diagnose lebt. Eine weitere Herausforderung: Nachdem Rohra in Online-Gruppen andere Betroffene über TaNDem informiert hat, ist sie zu dem Schluss gekommen: „Mit dem Wort partizipative Forschung kann niemand etwas anfangen“.

Augenhöhe herstellen

Auch Demenzforscherin Prof. Martina Roes ist für die Bedeutung der Sprache sensibilisiert. Im Austausch mit anderen Gruppen hat sie gelernt, Menschen mit Diagnose nicht als Betroffene, sondern als „Experts by Experience“ zu definieren, berichtet sie. Das zeige, dass der Austausch mit anderen Partnern die Sprache verändere. „Wir müssen lernen, auf andere Weise zu kommunizieren“, sagt die DZNE-Standortsprecherin Witten. Eine weitere Aufgabe der Forschenden sieht sie darin, Augenhöhe herzustellen.

Roes‘ Kollege Prof. Stefan Teipel spricht in seinem Vortrag von den international zunehmenden Bemühungen, nicht-wissenschaftliche Akteure in die gesundheitsbezogene Forschung einzubeziehen. Ist das auch ein geeignetes Format bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen? Derzeitig gehe die Beteiligung selten über die Konsultation hinaus. Insbesondere in Deutschland sei das Thema noch ein „unerschlossenes Land“, so Teipel. Ihm zufolge kann Partizipation Forschenden neue Perspektiven eröffnen, beispielsweise in Form von Fragestellungen, die sie bisher nicht berücksichtigt haben. Dem steht aber nicht zuletzt ein höherer Aufwand an Zeit und Ressourcen gegenüber. Der Wissenschaftler aus Rostock empfiehlt daher: Der partizipatorische Ansatz ist bereits in der Planungsphase aktiv zu berücksichtigen. Die Rollen von Forschern und Ko-Forschern müssen von vornherein geklärt sein.

Berlin (pag) – Wie zeitgemäß sind die gegenwärtigen Leitlinienformate? Und wie kann das Wissen daraus breiter genutzt werden, etwa in digitale Anwendungen implementiert werden? Diese Fragen treiben zurzeit die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) und das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) um.

Seit fast 20 Jahren entwickelt das ÄZQ die Nationalen VersorgungsLeitlinien (NVL). Bei einer breit angelegten Online-Umfrage und in Telefoninterviews wollte das Zentrum von Ärztinnen und Ärzten wissen: Wie hilfreich sind die Therapieempfehlungen für den ärztlichen Alltag? Welche Formate benötigen Praxen und Kliniken, wo besteht Weiterentwicklungsbedarf? An der Erhebung haben über 550 Personen teilgenommen.

Hilfreich, aber …

Die Evaluation hat ergeben, dass viele Ärztinnen und Ärzte die Leitlinien nutzen und als hilfreich empfinden. „Um die Leitlinien noch anwendungsfreundlicher zu gestalten, braucht es jedoch kürzere Formate und eine schnellere – besonders digitale – Auffindbarkeit von Informationen“, hält das ÄZQ fest. Auf die Frage nach dem bevorzugten Medium für Leitlinien rangieren Computer oder Laptop auf dem ersten Platz (61 Prozent), gefolgt von Ausdruck (16 Prozent) sowie Smartphone und Tablet (14 Prozent).

Die AWMF verlangt derweil von der Gesundheitspolitik, Leitlinienwissen verstärkt in digitale Versorgungsstrukturen zu implementieren. Evidenzbasiertes Wissen solle in digitalen Gesundheitsanwendungen, Patienteninformationen oder Arztinformationssysteme integriert werden. „Für uns als AWMF ist klar, dass digitale Anwendungen evidenzbasiert sein müssen, also auf Leitlinienwissen basieren müssen“, sagt der stellvertretende AWMF-Präsident Prof. Henning Schliephake.

Nationaler Aktionsplan gefordert

Das AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi) arbeitet derzeit daran, das Leitlinienregister der AWMF in eine digitale Softwarestruktur zu überführen. „Unser Ziel ist es, über ein digitales Leitlinienregister Leitlinienwissen in der Breite des Gesundheitswesens über Systemgrenzen hinweg nutzbar zu machen. Für die Umsetzung fordert die Arbeitsgemeinschaft einen nationalen Aktionsplan, der Maßnahmen zur weiteren Digitalisierung der Leitlinien beinhaltet.
Zur Erinnerung: Das Digitale-Versorgung-Gesetz hat in der vergangenen Legislatur wichtige Weichen in punkto Leitlinien gestellt: zum einen ist eine Finanzierung für deren Entwicklung oder Weitentwicklung durch den Innovationsfonds möglich, zum anderen kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen mit der Recherche des Wissensstandes beauftragt werden.

Weiterführender Link:

Warum ein nationaler Aktionsplan die Digitalisierung der Leitlinien flankieren müsse, erläutern Prof. Ina Kopp und Prof. Henning Schliephake von der AWMF im „Interview des Monats“ (November 2021).
www.gerechte-gesundheit.de/debatte/interviews/uebersicht/detail/interview/93.html

Berlin (pag) – Prognostische Unsicherheit ist die Achillesferse auf dem Weg zu einer ethisch gut begründeten Entscheidungsfindung in der Notaufnahme, sagt Dr. Annette Rogge beim Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin.

Auf der Veranstaltung diskutieren Experten über Ethik in der Notaufnahme. Dort gebe es besonders viele Unsicherheitsfaktoren, erläutert Rogge, die Oberärztin für klinische Ethik am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein ist. „In der Regel kommen unbekannte Patienten, es fehlen häufig Zusatzinformationen zur Anamnese oder anderen Erkrankungen.“ Gleichzeitig bestehe der Zwang zu einer schnellen Entscheidung.

Eine weitere Herausforderung: In der aktuellen pandemischen Lage müssen sich Mediziner damit auseinandersetzen, wie potenziell knappe intensivmedizinische Ressourcen „gerecht und ethisch gut begründet“ verteilt werden können. Dabei orientiert man sich laut Empfehlung der Fachgesellschaften an der Erfolgsaussicht, die intensivmedizinische Behandlung zu überleben. „Man kann sich vorstellen, was das für eine schwierige und komplexe Aussage beinhaltet“, sagt Rogge. Prognostische Unsicherheit könne man unter anderem durch Big Data reduzieren. Trotzdem müsse der Behandler noch eine prognostische Aussicht machen. Ein Rest Unsicherheit verbleibe.

„Wir brauchen menschliche Zuwendung“

In der Zusatz-Weiterbildung Klinische Akut- und Notfallmedizin kommen Ethik und Palliativmedizin nicht vor, kritisiert Prof. Guido Michels, Chefarzt am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler. Im Moment kämen zwei bis zehn Prozent der Patienten mit einem palliativen Ansatz in die Notaufnahme, in Zukunft werde man wegen des demografischen Wandels etwa 40 Prozent haben. Er fordert darum: „Wir müssen viel mehr an dieses Konzept Sterben in der Notaufnahme denken.“ Mediziner müssten Sterben erkennen, um es zuzulassen. „In dieser Situation ist die Medizin im Sinne der Kuration nicht an oberster Stelle, wir brauchen menschliche Zuwendung.“ Laut Dr. Susanne Jöbges, Institut für Bioethik der Universität Zürich, ist es „eine der größten Herausforderungen in der Notaufnahme“, jemanden sterben zu lassen. „Dieses Zulassen, ich glaube das fällt uns sehr, sehr schwer.“

Berlin (pag) – Das Thema Impfpflicht erregt die Gemüter wie kein anderes. Bundespräsident Frank-Walter Steinmeier lädt Experten und Bürger ein, um öffentlich das Für und Wider zu diskutieren. Dabei kommen die unterschiedlichsten Argumente zur Sprache.

Steinmeier selbst will sich laut eigener Aussage nicht öffentlich positionieren – „aus Respekt vor dem politischen Prozess“. Zugleich wolle er in seiner Funktion als Bundespräsident die öffentliche Auseinandersetzung mit dem Thema einfordern. Denn: Die allgemeine Impfpflicht sei „kein gesetzgeberischer Alltag“.

Per Videoschalte dabei sind auch ausdrückliche Impf-Skeptiker und Gegner einer Impfpflicht. Eine von ihnen ist Gudrun Gessert, Lehrerin aus Baden-Württemberg. Aus ihrer Sicht habe die Impfung die in sie gesteckten Erwartungen bislang nicht erfüllen können. Gesserts Auftritt mündet daher in die These: „Die Impfpflicht ist nicht geeignet, um die Pandemie überwinden zu können.“ Sigrid Chongo, Leiterin eines Berliner Seniorenzentrums, hält dagegen und verweist auf ihre Erfahrungen aus der Praxis. Das Heim habe nach der Impfung der Senioren sehr viel weniger Probleme mit COVID-19 als zuvor. Das zeige, dass die Impfung wirkt. Prof. Kai Nagel von der TU Berlin bekräftigt die Ausführungen. Er verweist auf deutliche Unterschiede zwischen den Bundesländern hinsichtlich der Intensiv- und Sterbefälle. Diese seien auch auf die Impfquoten zurückzuführen, betont der Experte zur Erstellung von Mobilitätsmodellen zur Ausbreitung des Coronavirus.

Medizinische Debatte ohne Mediziner

Über die praktischen Hindernisse und den gesellschaftlichen Nutzen einer möglichen Impfpflicht wird in der Runde dennoch weit weniger gestritten als zu erwarten gewesen wäre. Stattdessen verliert sich die Diskussion bisweilen in medizinischen Details rund ums Impfen selbst – über deren genaue Bedeutung allerdings keiner der geladenen Gäste letztgültig Auskunft geben kann.

Die Befürchtung der Impfgegnerin Gessert, wonach als Reaktion auf die bereits beschlossene einrichtungsbezogene Impfpflicht schon bald noch mehr Pflegekräfte ihrem Beruf den Rücken kehren könnten, stößt bei den anwesenden Praktikern auf geringen Widerhall. Die Gründe für einen vorzeitigen Abschied aus dem Pflegeberuf lägen in der Regel woanders, erklärt Ellen Schaperdoth, Krankenpflegerin an der Uniklinik Köln. Viele fühlten sich aufgrund der chronischen Personalnot schon lange überlastet.

Cornelia Betsch, Professorin für Gesundheitskommunikation an der Uni Erfurt, plädiert derweil für mehr Solidarität auch jenseits einer Impfpflicht. Sie sagt: „Es ist eine egoistische Entscheidung, sich nicht impfen zu lassen.“ Würden sich alle Menschen nach diesem Muster verhalten, würde das die Kliniken geradewegs in die Überlastung führen.

Berlin (pag) – Beim Einsatz von Künstlicher Intelligenz (KI) in der Medizin reicht Transparenz allein nicht aus, findet die Ethikerin Prof. Saskia Nagel. Für wichtiger im Umgang mit der Black Box des maschinellen Lernens hält sie die Interpretierbarkeit.

„Krank laut KI – wer übernimmt in Zukunft die Verantwortung für Diagnosen?” lautet die Leitfrage einer Veranstaltung, die im Rahmen der Zukunftsdiskurse der Universitätsmedizin Göttingen stattfindet. Dort beschäftigt sich Prof. Saskia Nagel, RWTH Aachen, mit ethischen Perspektiven beim KI-Einsatz in der Medizin. Im Moment gehe es darum, dass Mediziner und Prozesse durch KI unterstützt werden, betont sie. Ziel sei immer eine bessere medizinische Versorgung.

Nagel thematisiert den Umgang mit Systemen, die wir nicht mehr komplett durchdringen. Ihre etwas provokante Frage lautet: „Was glauben Sie, wie die Ärzte ihre jetzigen Technologien en détail verstehen?“ Die Professorin vermutet, dass nicht jeder Mediziner diese Systeme voll verstehe – warum sei das dann bei der KI ein Problem? Transparenz als Antwort auf die Black Box der KI hält sie für nicht zielführend. Was nutze ein offengelegter Code, den die meisten nicht verstehen? „Wir brauchen das, was wir Interpretierbarkeit nennen“, verlangt die Ethikerin, der es um Systeme geht, die ihr Verhalten so erklären, dass es die Nutzer verstehen können. Technisch sei das aber nicht immer möglich und sehr aufwendig. Nagel: „Dann müssen wir uns fragen, ob wir uns auf Entscheidungen verlassen sollten, die wir nicht erklären können? Tun wir das nicht schon oft?“

Stichwort Verantwortung: Nagel hält fest, dass diese nur zuschreibbar sei, wenn Kontrolle und Wissen bestehen. Was passiert aber, wenn der Mensch im Zusammenspiel mit der KI nicht mehr derjenige ist, der kontrolliert und nicht mehr alles verstehen kann? Dann bestehe eine Verantwortungslücke, „denn die KI sei kein moralischer Agent“. Wer trägt in diesem Fall die Verantwortung? Nagel nennt drei mögliche Lösungen: Erstens könne Verantwortung proportional aufgeteilt werden. Die zweite Möglichkeit bestehe darin, bei Mensch-Maschinen-Interaktionen nicht mehr nach Verantwortung zu fragen. Als drittes nennt sie die kollektive Verantwortung. Dabei bezieht man Verantwortung nicht länger auf Individuen, sondern auf Systeme oder Gruppen.

TÜV für KI-Systeme?

Die EU-Kommission will regulieren, was Künstliche Intelligenz darf und was nicht. Dabei möchte sie sich an der Kritikalität, am Risiko des jeweiligen KI-Systems, orientieren. Armin Grunwald, Professor für Technikphilosophie am Karlsruher Institut für Technologie und Leiter des Büros für Technikfolgen-Abschätzung beim Bundestag, fordert einen regelmäßigen TÜV für KI.

Zur an der Kritikalität orientierten Regulierung merkt er an, dass eine theoretische Beurteilung nicht die mögliche Dynamik der späteren realen Nutzung vorwegnehmen könne. Diese sei oft unvorhersehbar, schon allein deshalb, weil Marktgeschehen und Akzeptanz bei den Menschen immer wieder überraschend verlaufen könnten. Daher sei eine niedrige Kritikalität nur ein Hinweis auf ein anzunehmendes geringes Schadenspotenzial, aber keine Garantie, dass dies auch so bleibe. Die Offenheit der Zukunft verhindere eine auf empirischen Daten beruhende Risikobeurteilung. „Hinzu kommt“, so Grunwald, „dass KI-Systeme sich durch maschinelles Lernen in unvorhersehbarer Weise verändern können“. Deshalb verlangt er, dass KI-Systeme zugelassen werden. Sie müssten außerdem verlässlich und nachweisbar ihren Dienst tun und regelmäßig von einer Art TÜV überprüft werden.

Die Großbaustellen der kommenden Jahre

Berlin (pag) – In der neuen Legislatur sind die frisch gewählten Politikerinnen und Politiker mit den altbekannten Problemen des Gesundheitswesens konfrontiert. Die Pandemie hat jedoch nicht nur wie das oft genannte Brennglas gewirkt und Schwierigkeiten noch deutlicher hervorgestellt, sondern bisweilen auch neue Perspektiven eröffnet.

Dafür ist Impfen eines der besten Beispiele. Eigentlich schien das Thema mit dem 2019 verabschiedeten Masernschutzgesetz politisch weitgehend abgehakt, rangierte unter ferner liefen. In der Pandemie nun kommt Impfstoffen eine überragende Bedeutung zu; fasziniert verfolgt die Öffentlichkeit, wie die Vakzine in einem Tempo ent-wickelt und zugelassen werden, das noch vor nicht allzu langer Zeit an Science-Fiction erinnert hätte.
Deutschland will im Falle neuer
Pandemien gerüstet sein und möglichst schnell Impfstoffe produzieren können. Deshalb sollen mit fünf Pharmaherstellern Bereitschaftsverträge geschlossen werden. Und am Paul-Ehrlich-Institut hat das Zentrum für Pandemieimpfstoffe und Therapeutika (Zepai) im Oktober seine Arbeit aufgenommen. Spannend zu beobachten wird sein, wie sich das neu erwachte Interesse auf andere Impfungen jenseits von COVID-19 auswirken wird. Hier besteht zum Teil erheblicher Handlungsbedarf. Zur Erinnerung: Die HPV-Impfquoten für Mädchen liegen in Baden-Württemberg beispielsweise derzeit deutlich unter 40 Prozent.

Komplizierte Gemengelage

Bei der Dauerbaustelle Krankenhaus braucht es einen langen Atem, wie die Reformbemühungen um die Notfallversorgung zeigen, die in den letzten Jahren kaum von der Stelle kamen. Die komplizierte Gemengelage erfordert viel politisches Geschick.
Blickt man auf Initiativen wie das DIVI-Intensivregister, so hat Corona im Klinikbereich mehr Transparenz gebracht – aus heutiger Sicht ist es nahezu unverständlich, warum es dafür eine Pandemie brauchte. Wenig ergiebig scheint hingegen weiterhin die Debatte um die richtige Anzahl von Krankenhäusern hierzulande zu sein. Dass es zu viele Häuser gibt, war vor der Pandemie weitgehender Konsens, jetzt sieht es anders aus. SPD-Gesundheitspolitiker Prof. Karl Lauterbach ist beispielsweise öffentlich zurückgerudert und findet nicht mehr, dass es in Deutschland zu viele Kliniken gibt. Fest steht, dass an einer stärkeren Spezialisierung und klaren Aufgabenteilung kein Weg vorbeiführt. Umso spannender ist es, die neue Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen zu beobachten. In dem Bundesland hat Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) den Mut gehabt, sich von der starren Planungsgröße Bett zu verabschieden. 

Stichwort Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD), bei dem in den vergangenen Jahren stets nur eine Planungsvorgabe existiert zu haben schien: sparen. Es brauchte den Schock einer Pandemie, um der Sorge für die Öffentliche Gesundheit wieder Priorität einzuräumen. Denn dass der ÖGD nahezu kaputtgespart wurde, war in Fachkreisennun wirklich kein Geheimnis, sondern eine Tatsache, die schulterzuckend zur Kenntnis genommen beziehungsweise akzeptiert wurde.

Aufbruch beim ÖGD?

Jetzt die Kehrtwende mit dem Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Ob die darin enthaltenen Versprechungen wirklich umgesetzt werden können, bleibt abzuwarten. Das Gleiche gilt für die Frage, ob die Aufbruchsstimmung auch dafür genutzt wird, neue Kooperationen mit dem ambulanten und stationären Sektor, am besten auf digitalem Wege, auszuloten. Denn bisher agieren diese Systeme nebeneinander und nicht miteinander, was man sich angesichts der knappen Ressource Personal schon längst nicht mehr leisten kann. Wie das Interview mit der ÖGD-Vertreterin Dr. Ute Teichert und dem niedergelassenen Facharzt Dr. Dirk Heinrich zeigt, besteht bei den Beteiligten durchaus Bereitschaft, an einem Strang zu ziehen.

Aufbruch und Chance

ÖGD, Krankenhaus und Impfen – diese drei Themen standen im Mittelpunkt der ersten Experten-Talks, die Gerechte Gesundheit im Rahmen der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ initiiert hat. Die Überschrift soll für Chancen stehen. Chancen darauf, Dinge besser, schneller, anders und neu zu machen. Über die zweite Halbzeit der Veranstaltungsreihe mit den Themen Lieferketten, Diagnostik und Digitalisierung werden wir in der nächsten Ausgabe berichten. Selbiges gilt für das Abschluss-Symposium, bei dem die neuen Gesundheitspolitiker zu den wichtigsten Botschaften der vorangegangenen Experten-Talks Stellung nehmen.
Die Politik ist in der Pandemie damit konfrontiert, dass Priorisierungs- und Verteilungsfragen bisher ungeahnte Dringlichkeit und Öffentlichkeit erfahren haben. Wer wird zuerst geimpft, wie sollen im Zweifelsfall intensivmedizinische Ressourcen priorisiert werden? Diese Herausforderungen haben nicht nur Beschäftigte des Gesundheitswesens und Politiker, sondern auch die breite Öffentlichkeit umgetrieben. Die Politik scheut es oft, sich mit diesen unangenehmen Themen zu beschäftigen. Gerne werden sie ausgelagert. Wohl auch deshalb waren in dieser Pandemie Medizinethiker so gefragt wie noch nie zuvor. Das entbindet die gewählten Volksvertreter allerdings nicht von der Verpflichtung, selbst Farbe zu bekennen.

Experten sehen Handlungsbedarf beim Thema Daten

Berlin (pag) – Der erste Aufschlag der Veranstaltungsreihe von Gerechte Gesundheit widmet sich dem Impfen. Durch die Pandemie steht das Thema plötzlich im Zentrum des öffentlichen Interesses. Beim Online-Talk diskutieren die Experten unter anderem über mangelnde Daten, Impfbarrieren und die Unabhängigkeit der STIKO.

Die Impfstoffe gegen COVID-19 stehen „in einer historischen Kontinuität des Impfens“, sagt Prof. Eberhard Hildt vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI). Es habe sich bereits vorher gezeigt, dass Impfen ein „sehr nachhaltiger Ansatz“ ist. Hildt nennt drei Faktoren, die maßgeblich dazu beigetragen haben, die Entwicklung der neuen Impfstoffe zu beschleunigen: die frühzeitige regulatorische Beratung der Firmen mit dem PEI, die Akzeptanz des Rolling-Review-Prozesses für klinische Studien und die internationale Harmonisierung von Studien.

Mangel an Daten

Die Entscheidungen für die laufende Impfkampagne basierten hauptsächlich auf Real World Data aus Israel, die laut Hildt „sehr, sehr hilfreich“ sind. Aber auch in Deutschland gebe es klinische Studien, aus denen Schlussfolgerungen gezogen werden könnten. Er betont: „Wir gehen nicht blind in die Zukunft, wir treffen evidenzbasierte Entscheidungen.“
Die Zahlen seien zu Beginn der Impfkampagne sehr gut erfasst gewesen, wirft Prof. Rüdiger von Kries von der Ständigen Impfkommission (STIKO) ein. Doch als die Impfungen in die Praxen verlagert wurden, sei die Datenerhebung schlechter geworden, da vonseiten der niedergelassenen Ärzte Druck ausgeübt worden sei, weniger protokollieren zu müssen. „Da gibt es sicherlich Handlungsbedarf und man würde sich wünschen, dass die Politik da auch langfristige Strukturen etabliert.“ Der Bundesminister solle sich nicht von Ärztelobbys „kleinquatschen lassen“, fordert von Kries.
Auch sein Kollege vom PEI sieht bei der Datengenerierung noch Luft nach oben. Er wünscht sich mehr belastbare Daten für Bewertungen, um frühzeitig Signale erkennen zu können. Um eine Lösung zu finden, müssten alle Player an einem Tisch zusammenkommen.

Keine Propagandaabteilung

Durch die Pandemie hat sich die Arbeit der Kommission verändert, berichtet von Kries. „Üblicherweise trifft sich die STIKO zwei- bis dreimal im Jahr, jetzt haben wir Konferenzen im Wochenrhythmus gehabt.“ Das sei viel mehr Arbeit, nicht nur für die Mitglieder, sondern insbesondere für die Geschäftsstelle. Diese sei hochprofessionell, arbeite allerdings am Anschlag. Derzeit werde sie durch Drittmittel finanziert, hier wünscht sich von Kries eine Verstetigung der Finanzierung, um die Geschäftsstelle zu stärken.
Die Politik hat in letzter Zeit viel Druck auf die STIKO ausgeübt, schneller ihre Empfehlungen auszusprechen. „Es scheint diesen Herren das Vertrauen in legitimierte Strukturen egal zu sein“, bemängelt von Kries. 
Er plädiert für eine „evidenzbasierte Gesundheits-politik“. Die Unabhängigkeit der STIKO müsse gewährleistet werden, dazu sei die jetzige Struktur optimal. Die Sitzungen seien deshalb so fruchtbar, weil Experten aus verschieden Bereichen zusammensitzen und Evidenz bewerten. Es könne nicht das Ziel sein, „die STIKO in ein Bundesministerium zu verwandeln, das waltungsbefugt für Minister arbeitet und letztendlich eine Propagandaabteilung für die Ministerien darstellt“. Die Ansiedlung am RKI mache jedoch Sinn, um sich mit anderen Gesundheitsakteuren zu vernetzen.

Barrieren abbauen

Aus psychologischer Sicht beeinflussen vier Faktoren die Impfbereitschaft eines Menschen: Vertrauen in Sicherheit und Effektivität der Impfung, Einschätzung von COVID-19 als ernsthafte Erkrankung, Abwägen von Vor- und Nachteilen der Impfung, Verantwortungsgefühl für die Gemeinschaft. Aber „Impfbereitschaft führt nicht immer zur Impfung“, berichtet Philipp Sprengholz von der Universität 
Erfurt bei dem Experten-Talk. Grund dafür seien Barrieren wie Arbeitszeiten, kein fester Hausarzt oder Sprachschwierigkeiten. Der Psychologe plädiert darum dafür, zunächst Barrieren abzubauen und aufzuklären und erst danach mit positiven oder negativen Anreizen zu werben.

Praxisferne der Entscheider

Dass die Niedergelassenen nicht von Anfang an in die Impfkampagne eingebunden waren, bemängelt Hausärztin Prof. Nicola Buhlinger-Göpfarth: „Wir haben am Anfang nur zugeschaut.“ Problematisch seien die überbordende Bürokratie und schlechte Kommunikation gewesen. Auch die „fehlende Digitalisierung und Praxisferne der Entscheider“ hätten den Roll-out behindert. Die Medizinerin ist optimistisch, dass der Rückgang der Routine-Impfungen während der Pandemie wieder aufgeholt werden kann. „Ich erlebe umgekehrt eine zunehmende Sensibilisierung der Menschen für das Thema Impfen.“ Große Hoffnungen setzt sie auf den digitalen Impfpass, der Praxen und Patienten entlasten könnte.

Einhellige Ablehnung der Impfpflicht

Eine Corona-Impfpflicht lehnen die Experten ab. „Das werden wir in der STIKO sicher nie fordern“, betont von Kries. Autonomie sei ein hohes Gut. Hildt könnte sich höchstens vorstellen, in einzelnen Bereichen wie Pflegeheimen oder im Gesundheitswesen eine verpflichtende Impfung von den Angestellten zu verlangen. Sprengholz vermutet, dass sich die Menschen in diesem Fall ihre Freiheit an anderer Stelle zurückholen würden und beispielsweise die Influenza-Impfung ausfallen lassen würden.

Weiterführender Link:

Die ca. zweistündige Veranstaltung ist in der Mediathek der virtuellen Veranstaltungsplattform hinterlegt und kann dort, wie alle andere Veranstaltungen der Reihe, nach Registrierung bzw. Anmeldung angesehen werden: https://gerechte-gesundheit-virtuell.de/programm/vk/1-archiv/

Stationäre Versorgung neu und weiterdenken

Berlin (pag) – Die Reform der stationären Versorgung ist eine zentrale gesundheitspolitische Herausforderung der kommenden Jahre. Bei einem Experten-Talk der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ von Gerechte Gesundheit werden spannende Modelle und neue Planungen vorgestellt.

„Wir sind der Ansicht, dass wir eine Überversorgung im stationären Bereich bei zugleich nicht ausreichenden Mitteln haben“, konstatiert Dr. Matthias Bracht, Vorstandsvorsitzender der Allianz kommunaler Großkrankenhäuser (AKG). Er stellt bei der Veranstaltung das von der AKG entwickelte Stufenmodell vor. Damit will der Verband dem „ruinösen Wettbewerb“ der Kliniken um knappe Ressourcen ein Ende setzen. Das Modell sieht eine Aufgliederung der Krankenhauslandschaft in drei Bereiche vor: die Basisversorgung, die erweiterte Versorgung und die umfassende Versorgung. So soll sichergestellt werden, dass nicht mehr alle Häuser alles machen. Bracht fordert: „Wir müssen den Krankenhäusern unterschiedliche Versorgungsrollen zuweisen.“

Schließungen unvermeidbar

Zugleich müsse der Eindruck verhindert werden, dass das Stufenmodell zwischen wichtigen und unwichtigen Kliniken unterscheide. „Alle Stufen sind gleich wichtig“, sagt Bracht, denn: „Große Maximalversorger allein werden die flächendeckende Versorgung nicht hinbekommen.“ Nichtsdestotrotz dürfte die Umsetzung des Modells auch Schließungen beinhalten. Angesichts der zu beobachtenden Fallzahlrückgänge würden in Zukunft jedoch ohnehin Standorte wegfallen, betont Bracht. Was im Moment passiere – dass Krankenhäuser innerhalb eines ungesteuerten Prozesses aufgrund wirtschaftlicher Schwierigkeiten aufgeben müssten –, sei in jedem Fall die schlechtere Variante.
Unterstützung für ihre Pläne erfährt die AKG vonseiten der Kassen. So plädiert etwa Dr. Jürgen Malzahn, Leiter der Abteilung stationäre Versorgung beim AOK-Bundesverband, ebenfalls für „eine klare Zuweisung differenzierter Versorgungsaufträge“. Dies sei notwendig, um den Spezialisierungsgrad und mit ihm die Qualität in der Versorgung anzuheben.

Planung neu denken

Inmitten eines umfassenden Umstrukturierungsprozesses befindet sich derzeit die nordrhein-westfälische Landesregierung. „NRW hat sich dazu entschlossen, nicht weiter abzuwarten und seine Gestaltungsmöglichkeiten wahrzunehmen“, sagt Ulrich Langenberg, Gruppenleiter Krankenhaus im Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales. Konkret bedeutet das: Das Land will die Krankenhausplanung grundsätzlich neu denken. Anstelle der Bettenzahl soll in Zukunft die Fallzahl zur entscheidenden Planungsgröße werden. Dafür werden übergeordnete medizinische Leistungsbereiche definiert und unterteilt in spezielle Leistungsgruppen, für die wiederum bestimmte Qualitätsvorgaben als Zugangsvoraussetzung für die Krankenhäuser festgelegt werden, erläutert Langenberg. „Diese Leistungsgruppen ermöglichen es uns, ganz differenziert Versorgungsaufträge zu vergeben.“

Nur schrittweise voran

Angesprochen auf eine mögliche Integration des AKG-Stufenmodells tritt Langenberg vorsorglich auf die Bremse: Alles gehe nur schrittweise. „Wir können nicht wie auf einem Spielbrett alle Krankenhäuser zur Seite räumen und dann mit drei Farben neu aufbauen.“ Eine Entwicklung in Richtung einer gestuften Versorgung hält der vormalige Geschäftsführende Arzt der Ärztekammer Nordrhein dennoch für denkbar. Dafür müsse jedoch auch das Fallpauschalen-System angegangen werden. „Wir wünschen uns alle, dass die Vergütungsstrukturen so weiterentwickelt werden, dass man von einer soliden Grundversorgung auch sehr gut leben kann.“ Bis es so weit sei, müssten jedoch auch ländliche Krankenhäuser ein breiteres Portfolio anbieten können. Wie Gesundheitszentren sich in die regionale Versorgungsstruktur einpassen lassen, erläutert Hans-Dieter Nolting vom IGES-Institut auf der Veranstaltung. Krankenhaus könne nicht isoliert von der ambulanten Primärversorgung gedacht werden. Er spricht sich dafür aus, Gesundheitszentren als eigenständige kooperative und multiprofessionelle Versorgungsform im Sozialgesetzbuch V zu verankern. In einem Stufenmodell könnten kleine Grundversorger in Gesundheitszentren aufgehen.

Entscheidungsfreude nutzen

Eine stärkere Regionalisierung der Versorgungsstruk-turen befürwortet Krankenhauskenner Prof. Boris Augurzky, Leiter des Kompetenzbereichs Gesundheit am RWI Essen. Er meint: „Wir haben nicht die Mittel, weiter Ineffizienzen durchzufinanzieren.“ Die durch die Corona-Pandemie hervorgerufene Dynamik und Entscheidungsfreude müsse man sich daher zunutze machen. Insbesondere auf die kleineren Häuser könnten größere Veränderungen zukommen.

Augurzky plädiert dafür, sie in Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten der Region zu integrierten Versorgungszentren weiterzuentwickeln. Das Angebot dieser Zentren sollte vermehrt auch ambulante Leistungen umfassen, während größere Regionalversorger als Koordinatoren dienen und im Austausch mit Spezial- und überregionalen Maximalversorgern stehen. Die digitale Vernetzung zwischen allen Versorgungsebenen müsse zudem verbessert werden, um auch telemedizinische Angebote in die Fläche zu bringen.

Ähnlich wie Langenberg unterstreicht Augurzky den Handlungsbedarf bei der Vergütung. Er schlägt vor, die bestehenden Fallpauschalen um Vorhaltepauschalen zu ergänzen. Auf diese Art könnte sichergestellt werden, dass wichtige Grundversorgung wie zum Beispiel die Geburtshilfe auch dort wirtschaftlich erbracht werden kann, wo sie sich nach derzeitiger DRG-Systematik allein nicht rechnet.

Vielversprechende Perspektiven für ÖGD und Public Health

Berlin (pag) – Public Health steht in Deutschland am Scheideweg. Durch den Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) eröffnen sich Chancen für eine Weiterentwicklung. Gerechte Gesundheit widmet sich in der Online-Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ diesem Thema.

Gesundheitsämter stehen in Zeiten von Corona im Zentrum des Geschehens. Doch sie leisten viel mehr als nur Infektionsschutz und müssen auch für kommende Herausforderungen gewappnet sein. Denn die nächsten Krisen sind schon da. Der Gesundheitswissenschaftler und Mediziner Prof. Helmut Brand nennt auf der Online-Veranstaltung „Öffentlicher Gesundheitsdienst – Aufbruch wohin?“ die Antimicrobial resistance (AMR) und den Klimawandel, die den Public-Health-Sektor „noch stärker als die Epidemie“ fordern werden. Hinzu kommen „Dauerbrenner“ wie soziale und gesundheitliche Ungleichheit sowie der demografische Wandel.
Angesichts dieser Herausforderungen meint er: „Deutschland braucht ein Virchow-Institut“ – eine Einrichtung, die Public Health und ÖGD strukturiert und einen Brückenschlag zwischen Bund und Ländern, Forschung und Praxis, den Landesinstituten und Landesgesundheitsämtern leistet. Angesiedelt werden könnte es am Robert Koch-Institut oder an einem möglichen Bundesgesundheitsamt.

„Historische Chance“

Brand stellt zudem fest, dass das Thema im Bundestagswahlkampf durchaus eine Rolle spielte. „Alle wollen den ÖGD stärken“, hält er fest. Den Startschuss dafür lieferte allerdings die noch amtierende Bundesregierung mit dem Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Diesen bezeichnet Dr. Ute Teichert als „historische Chance“ und als „Novum“. Für die Vorsitzende des Bundesverbandes der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes ist es aber nur ein erster Aufschlag, notwendig sei eine Verstetigung. „Wir brauchen einen ÖGD-Pakt 2.0“, wünscht sich die Medizinerin. Zwar seien durch die jetzigen Maßnahmen 5.000 Stellen zugesagt, notwendig seien aber mindestens 10.000, nennt sie ein Beispiel. Doch es geht nicht nur um Personal. So wie Brand wünscht sie sich eine neue Struktur auf Bundes- und Landesebene zum Beispiel durch ein Zentrum Öffentliche Gesundheit sowie eine flächendeckende Einrichtung von Landesgesundheitsämtern. Mit diesen und anderen Fragen beschäftige sich bereits der Expertenbeirat, der im Zuge des ÖGD-Pakts ins Leben gerufen worden ist. Teichert wünscht sich zudem, dass man über ambulant und stationär hinausdenkt, die ÖGD-Säule immer stärker wird.

Kein Konkurrenzkampf

Aber wird der ÖGD so attraktiv, dass er mit Krankenhaus und Praxis konkurrieren kann? „Im Medizinbereich haben wir den großen Wettbewerb der Kräfte“, meint Brand. „Da ist die Frage, ob der ÖGD da mithalten kann.“ Dr. Frank Renken, Leiter des Gesundheitsamtes in Dortmund, sieht allerdings keine Konkurrenzsituation – zumindest nicht zwischen ÖGD und Niedergelassenen. „Wenn ich in meinem Gesundheitsamt Ärztinnen oder Ärzte suche, suche ich niemanden, der sich gleichzeitig in einer Praxis bewirbt“, betont er. „Ich suche Ärztinnen und Ärzte, die über den Tellerrand der Individualmedizin hinausschauen.“ Und das Gesundheitsamt benötige nicht nur Ärzte, auch Public-Health-Experten, Soziologen oder Biologen sind gefragt, betont er. „Wir haben mehrere multiprofessionelle Teams.“ Die Aufgabenbreite der Gesundheitsämter gehe weit über das rein Medizinische hinaus. Den ÖGD-Pakt begrüßt er ebenfalls, wünscht sich aber wie seine Vorredner eine weitergehende Förderung und Strukturierung, gerade für die künftige Arbeit. Die sieht er in der Prävention und in der Vernetzung mit Trägern und Organisationen in den Kommunen. „Untrennbar damit verbunden ist die Gesundheitsberichterstattung.“ Monitoring und Bedarfserhebungen seien unerlässlich. Auch auf der akademischen Seite müsse sich noch viel tun. „Wir haben keine einzige Fakultät in Deutschland, die uns vertritt.“

Sozialbedingte Ungleichheiten

Für Prof. Rolf Rosenbrock, Vorsitzender des Paritätischen Gesamtverbands, ist die Prävention eine Schlüsselaufgabe des Öffentlichen Gesundheitsdienstes. Er könne ein wichtiger Pfeiler im Kampf gegen die „sozialbedingten Ungleichheiten“ werden. Die Verminderung dieser dürfe nicht alleinige Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bleiben, wünscht sich der Gesundheitswissenschaftler. Der dazu passende Paragraf 20 im Sozialgesetzbuch V bedürfe einer Novellierung. „Die Vermehrung von präventiven Aktivitäten ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Und die GKV ist nicht die Gesamtgesellschaft.“ Er und andere Gesundheitswissenschaftler wünschen sich, dass die Nationale Präventionskonferenz keine reine „Kassenveranstaltung“ bleibe, sondern sich auch den Kommunen öffne. „Wir fordern eine viel stärkere koordinierende Rolle des Gesundheitsamtes“, sagt er. Man müsse an gemeinsame Ursachen – Mangel an Teilhabe und Mangel an individuellen Gesundheitsressourcen – von Krankheiten wie Krebs, Diabetes oder COPD herangehen. „Sie sind Bestandteil und Treiber der sozialbedingten Ungleichheiten“.

Dr. Ute Teichert und Dr. Dirk Heinrich über neue Wege des ÖGD

Berlin (pag) – Ein Pakt soll den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) nach Jahrzehnten des Sparens fit für neue Herausforderungen machen. Wird die Aufbruchsstimmung für neue Kooperationen, auch mit niedergelassenen Ärzten, genutzt? Um auszuloten, wie offen die Beteiligten dafür sind, hat Gerechte Gesundheit zum Doppelinterview geladen: ÖGD-Vertreterin Dr. Ute Teichert und der niedergelassene HNO-Arzt Dr. Dirk Heinrich tauschen sich über fehlende Vernetzung, Faxgeräte und Nachwuchsmangel aus.

Die Politik hat in der Pandemie erkannt, dass der ÖGD gestärkt werden muss und einen Pakt für ihn geschlossen, der unter anderem 5.000 zusätzliche Stellen vorsieht. Warum entscheiden sich Mediziner für eine Arbeit auf dem Amt?

Teichert: Man entscheidet sich nicht für eine Arbeit auf dem Amt, sondern für die Arbeit am Menschen. Der ÖGD hat ein breites Spektrum an verschiedenen Aufgaben. Für Ärztinnen ist es ganz besonders interessant, weil man die Facharztbezeichnung Öffentliches Gesundheitswesen erwerben kann. Das Schöne am ÖGD ist: Sie sind in der Prävention tätig, Sie haben mit allen Altersgruppen zu tun, direkt nach der Geburt bis zum Tod – und alles dazwischen. Sie arbeiten an allen breiten Themenfeldern aus der Medizin. Außerdem sind Sie immer auf dem Laufenden, bekommen die neuesten Entwicklungen mit, um entscheiden zu können, ob es sinnvoll ist, diese anzuwenden oder nicht. Es gibt nichts Spannenderes in der Medizin.

Hat Sie das überzeugt, Herr Dr. Heinrich, gehen Sie jetzt auch zum ÖGD?

Heinrich: Nein, aber Frau Teichert hat schon recht: Der Öffentliche Gesundheitsdienst und auch die Tätigkeit für ihn werden allgemein unterschätzt. Die breite Öffentlichkeit hat schon gar keine Kenntnisse darüber, aber auch in Ärztinnen- und Ärztekreisen ist wenig Wissen vorhanden. Sie haben es ja eben mit Ihrer Frage provokant formuliert: Wollen Sie aufs Amt – das ist das Image, das damit einhergeht. Aber wir haben alle in der Pandemie gesehen, dass der ÖGD viel mehr machen müsste. Das ist kein Vorwurf an die Kolleginnen und Kollegen, die dort arbeiten, sondern er ist eben über viele Jahre kleingespart worden. Auch aus einer politischen Unterschätzung heraus. Und deswegen konnte der ÖGD nicht die Aufgaben in der Breite erfüllen, die die Pandemie erfordert.

Frau Dr. Teichert, können wir es uns leisten, einen aufgestockten öffentlichen Gesundheitsdienst für die nächste Pandemie vorzuhalten oder welche Aufgaben soll der ÖGD übernehmen, bis es wieder brennt?

Teichert: Öffentliche Gesundheit ist deutlich mehr als Pandemiebekämpfung. Wir sind an ganz vielen Stellen zuständig. Die Tatsache, dass Sie das Wasser, das aus dem Wasserhahn kommt, trinken können, verdanken Sie der Kontrolle der Gesundheitsämter, die für die Trinkwasserüberwachung zuständig sind. Sie sind auch an Schulen, Kitas und anderen Gemeinschaftseinrichtungen unterwegs. Sie sind in Umweltfragen aktiv und schreiben Gutachten. Die Gesundheitsämter leisten aufsuchende Hilfe für Personengruppen, die nicht vom normalen System erfasst werden. Ich könnte Ihnen noch ganz viele andere Beispiele nennen. 
All das ist in der Pandemie liegen geblieben, weil es in den Gesundheitsämtern nicht genügend Personal gibt, um diese Aufgaben gleichzeitig zu erfüllen. Das heißt, selbst wenn wir jetzt unter dem Eindruck von Corona aufstocken und mehr Personal bekommen, werden diese zusätzlichen Kräfte auch später in einer Zeit ohne Pandemie mehr als genügend zu tun haben. Die meisten Aufgaben bei den Ämtern, die dort zum Wohle der Bevölkerung erfüllt werden sollten, bleiben derzeit einfach liegen.

Mit dem ÖGD ist ein sehr heterogenes Bild verbunden. Gemeint sind in erster Linie die örtlichen Gesundheitsämter, die Sache der Länder und der Kommunen sind. Lässt sich sagen, wo der ÖGD am besten funktioniert und ausgestattet ist?

Teichert: Eigentlich ist er grundsätzlich nicht gut ausgestattet, das ist auf allen Ebenen der Fall. Sie haben Recht, die Strukturen werden in den verschiedenen Landesgesetzen festgelegt und deswegen unterscheiden sich diese von Bundesland zu Bundesland. Auch die Aufgabenbereiche sind etwas unterschiedlich zugeschnitten. In den Ländern gibt es nicht genügend Stellen, wir haben außerdem nicht genügend Labormöglichkeiten. Im Bund gibt es keine Entsprechung für öffentliche Gesundheit. Wir haben vorwiegend auf kommunaler Ebene die Gesundheitsämter und auch die sind personell nicht ausreichend ausgestattet.

Sie sprachen von den Laborplätzen. Stellen diese eine Nahtstelle zur ambulanten Medizin dar

Teichert: Es wäre gut, wenn die Gesundheitsämter flächendeckend Labore hätten, mit denen sie zusammenarbeiten und auf die sie zurückgreifen könnten. Nicht nur für Erregernachweise, sondern auch für Umweltanalysen, Trinkwasser etc. Wir haben natürlich Referenzlabore und nationale Referenzzentren, da gibt es ein ganzes Netzwerk. Insgesamt handelt es sich um eine wichtige Schnittstelle, die noch genauer betrachtet werden sollte. Die Notwendigkeit dafür können Sie auch daran erkennen, dass die digitale Labormeldung für SARS-CoV-2 erst zum 1. Januar dieses Jahres in Betrieb genommen wurde. Dabei handelt es sich um die bisher einzige Schnittstelle, die digital funktioniert.

Herr Dr. Heinrich, welche Berührungspunkte gibt es zwischen Vertragsärzten und dem öffentlichen Gesundheitsdienst?

Heinrich: Angefangen von meldepflichtigen Krankheiten bis hin zu Hygienebegehungen in Arztpraxen und OP-Zentren gibt es immer wieder Berührungspunkte und jetzt in der Pandemie natürlich noch viel mehr. Ich möchte aber kurz darauf eingehen, was Frau Dr. Teichert angesprochen hat: dass Stellen nicht besetzt sind und dass es zu wenig Personal gibt. Rund 5.000 Stellen schaffen zu wollen, ist zwar richtig, aber am Ende des Tages müssen wir realistisch betrachten, ob wir diese Menschen überhaupt bekommen werden. Wir konkurrieren mittlerweile alle – und damit meine ich den niedergelassenen Bereich, Krankenhäuser sowie Öffentlichen Gesundheitsdienst – um die gleichen Kollegen, die mit dem Studium fertig werden. Das gilt auch für anderes medizinisches Personal, wenn ich beispielsweise an die medizinischen Fachangestellten und an das Pflegepersonal denke. Wir haben von allem nicht genug. Auch wenn man einen solchen Pakt schließt, was sicherlich richtig ist und sich gut anhört, so habe ich dennoch große Zweifel, ob die Ankündigungen mit Inhalt gefüllt werden können.

Was muss getan werden?

Heinrich: Bis heute haben sich weder die Bundesregierung noch die Landesregierungen dazu durchringen können, effektiv mehr Studienplätze für Medizin einzurichten. Selbst wenn diese eingerichtet werden, würde es noch Jahre dauern, bis diese Kolleginnen und Kollegen in der Praxis, im Krankenhaus oder im ÖGD ankommen. Wenn das nicht dringend passiert, sind das alles schöne Pläne, von denen ich nicht glaube, dass sie sich realisieren lassen.

Frau Dr. Teichert, was sagen Sie dazu? Sind die 5.000 neuen Stellen nur Makulatur?

Teichert: Ich glaube nicht, dass es nur Makulatur ist. Aber Herr Dr. Heinrich spricht wesentliche Punkte an. Das größte Hindernis, das es im Arztbereich gibt, ist die unterschiedliche Bezahlung: Ärztinnen und Ärzte im Öffentlichen Gesundheitsdienst verdienen deutlich weniger als zum Beispiel im Krankenhaus. Da kann man gar nicht mehr von Konkurrenz sprechen. Verdienst hat auch mit Wertschätzung zu tun. Bei sehr geringen Verdienstmöglichkeiten überlegen viele, ob sie eine Tätigkeit im ÖGD überhaupt in Erwägung ziehen sollen. Das ist ein ganz, ganz großer Hemmschuh. Deshalb muss bei den Tarifverhandlungen dringend etwas passieren.

Stichwort Studienplätze?

Teichert: Ich stimme hundertprozentig zu, dass wir bei den Studienplätzen anfangen müssen. Das ist natürlich nicht etwas, was die 5.000 Stellen betrifft, denn diese sind ja schon für die nächsten fünf Jahre vorgesehen. Studierende bekommen wir nicht in fünf Jahren so weit. Dabei handelt es sich um einen weiteren Hebel, den man unbedingt noch umlegen muss – wie viele andere auch. Es kommen verschiedene Faktoren zusammen. Aber ich begrüße es, dass erst einmal mit diesen 5.000 Stellen angefangen wird, was im Moment auch passiert. Es laufen bereits sehr aktive Bemühungen, Personal einzustellen.

Ist es angesichts immer knapper werdender Personalressourcen an der Zeit, über strukturelle Veränderungen und Kooperationsformen nachzudenken, bevor sich die verschiedenen Teilbereiche das Personal abwerben?

Teichert: Wir müssen die Gesundheitsversorgung insgesamt noch einmal angucken und von dem Kästchendenken wegkommen, nach dem Motto: Jeder ist in seinem Bereich. Wir müssen die Gesundheitsversorgung sektorenübergreifend und regional denken. Den Öffentlichen Gesundheitsdienst sehe ich in einer wichtigen Funktion im Versorgungsbereich, gerade in Gebieten, die strukturell nicht so gut mit ärztlichen Kollegen ausgestattet sind. Bei Impfberatungen, U-Untersuchungen etc. kann man im Sinne einer allgemeinmedizinischen Versorgung mit Sicherheit über Kooperationen nachdenken. Dafür müsste aber unser System verändert werden. Noch sind die Systeme völlig voneinander getrennt – öffentliche Gesundheit funktioniert ganz anders als die ambulante und stationäre Versorgung.

Herr Dr. Heinrich, ist damit für Sie eine rote Linie überschritten? Die von Frau Dr. Teichert genannten Leistungsbereiche stehen im EBM und werden von den Vertragsärzten abgedeckt.

Heinrich: Das wäre für mich keine rote Linie. Es ist völlig richtig, darüber nachzudenken, ob die Sektorengrenzen zwischen ambulant und stationär und auch in Richtung Öffentlicher Gesundheitsdienst richtig sind oder ob wir sie nicht abbauen müssen. Wir sind sehr dafür, diese Grenzen deutlich abzubauen. Dabei muss man sich Folgendes überlegen: Haben wir irgendwo Ressourcen, die man anders einsetzen kann? Haben wir Aufgaben, die wir möglicherweise nicht mehr in dem Maße wahrnehmen müssen, wie es momentan geschieht? In Deutschland wird noch vieles stationär behandelt, was ambulant gemacht werden könnte. Das würde, wenn man es ganz konsequent durchdenkt, Personal freisetzen, das dringend in allen anderen Bereichen gebraucht wird. Das Entscheidende ist, zu überlegen, wo die Ressourcen sind, die durch eine andere und bessere Aufgabenverteilung freigesetzt werden könnten. Ganz abgesehen natürlich von der Frage der Digitalisierung, die auch helfen kann.

Den Ärzten wird vorgeworfen...

Heinrich: ... digitalisierungsfeindlich zu sein – was der größte Unsinn ist. Ich habe in meiner Praxis drei Monate nach Niederlassung, im Oktober 1996, alles auf papierlos umgestellt. Das ist viele, viele Jahre her. Im Krankenhaus hat man noch weitere 20 Jahre in der Visite die großen Charts mit sich herumgetragen. Auch in dieser Hinsicht besteht die Möglichkeit, Ressourcen zu heben. Aber die Politik ist dazu nicht in der Lage. Man versucht zwar mit Druck, das bei den Niedergelassenen hinzubekommen. Aber Frau Dr. Teichert kann Ihnen sicherlich gleich beschreiben, was in den letzten zwei Jahren an Digitalschub im öffentlichen Gesundheitswesen passiert ist.

Zu dem Thema kommen wir jetzt. Sie gehören aber sicher zur Avantgarde, was die Digitalisierung angeht, Herr Dr. Heinrich, und können nicht für alle Praxen sprechen. Frau Dr. Teichert, wie sieht es bei Ihnen in den letzten eineinhalb Jahren der Pandemie aus? Ist SORMAS das Gelbe vom Ei und hoffen Sie auf die Digitalisierung, um sich mit den Niedergelassenen kurzzuschließen?

Teichert: Das wäre eine tolle Vision. In Schleswig-Holstein habe ich ein Modell von der Kassenärztlichen Vereinigung für das Kontaktpersonen-Management gesehen, bei dem die niedergelassenen Kollegen, die Kollegen von den Krankenhäusern und die von den Gesundheitsämtern angeschlossen waren. Leider hat es sich nicht durchgesetzt und ist meines Wissens als Modellprojekt in Schleswig-Holstein geblieben. Die Gesundheitsämter haben insgesamt einen Digitalisierungsschub mitgemacht oder machen ihn derzeit noch mit. Ein wesentlicher Schritt war, dass seit Januar endlich die Labormeldungen auf dem digitalen Weg kommen. Aber es gibt noch viel zu tun.

Zum Beispiel?

Teichert: Die Gesundheitsämter sind untereinander noch nicht vernetzt, können keine Daten auf digitalem Weg austauschen, weil die Schnittstellen fehlen. SORMAS ist ein tolles Programm für das Kontaktpersonen-Management. Momentan nutzt es rund ein Drittel aller Gesundheitsämter in Deutschland aktiv. Aber bei den anderen Ämtern besteht in dieser Hinsicht noch eine Lücke. Jetzt sprechen wir aber nur vom Kontaktpersonen-Management, bei allen anderen Aufgabenbereichen ist an Digitalisierung noch überhaupt nicht gedacht.

Wann ist der ÖGD so ausgestattet, dass er wirklich digital „mitspielen“ kann?

Teichert: Das wird sicher noch dauern. Im Moment wird gerade erst erfasst, wie die Strukturen sind. Da es keine Vorgaben gibt, entscheidet jedes Amt selbst, wie es sich in der IT aufstellt und mit wem es wie kommuniziert. 
Außerdem sind sie an die Struktur der Verwaltung angebunden, da können die Ämter manchmal gar nichts machen angesichts der Vorgaben, die vor Ort gelten. Solange es kein einheitliches System gibt, wird es schwierig werden, dass sie überhaupt miteinander ins Gespräch kommen.

Heinrich: Genauso lange werden wir weiter die Befunde an das Gesundheitsamt faxen – wie zur Steinzeit, jetzt allerdings mit Voice-over-IP und damit nicht mehr sicher. Das muss man sich einmal vorstellen: Im Jahr 2021 faxen wir mit dem Gesundheitsamt über nicht mehr sichere Leitungen.

Herr Dr. Heinrich, wie bekommt man das geheilt? Lassen Sie uns doch ein wenig mutiger denken. In der Pandemie haben wir gesehen, dass Dinge gehen, die vorher nie geklappt haben. Soll der ÖGD zum Beispiel zur gematik mit an den Tisch?

Dr. Heinrich: Das Problem ist ja noch viel tiefgreifender. Frau Dr. Teichert hat es sehr schön dargestellt: Sie haben 16 Bundesländer und über 300 Gesundheitsämter, die bei den Kreisen angedockt sind. Der Verwaltungschef sagt: „Wir haben aber das Programm und wir machen das so, wie wir es hier immer gemacht haben.“ Das ist wie ein gordischer Knoten, den Sie in diesem Fall nur von oben nach unten durchschlagen können und nicht von unten nach oben. Sie müssen eine Struktur einziehen, ausgehen muss das vom Bundesgesundheitsministerium, welches diese Aufgabe wahrnimmt. Dann muss der Prozess von oben nach unten durchdekliniert werden, und zwar ganz brutal. Die Verwaltung muss sich verbiegen mit ihren Systemen und nicht Frau Dr. Teichert mit ihren Kollegen.

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