Berlin (pag) – 15 ärztliche Verbände, darunter der Spitzenverband der Fachärzte Deutschlands, der Hartmannbund und der Berufsverband der Frauenärzte, haben ein Memorandum zum freiem Beruf Arzt „im Konflikt von Medizin und Ökonomie“ veröffentlicht. Sie fordern darin: Krankenhausärzte sollen wieder wirtschaftlich unabhängiger vom Klinikträger werden.
Der Medizinbetrieb werde immer mehr durch ökonomische Rahmenbedingungen gesteuert, das Patientenwohl drohe damit unter die Räder zu geraten, wird in dem Papier konstatiert. Garant dafür, dass Patienten möglichst unabhängig von ökonomischen Einflüssen behandelt werden, sei die freie Berufsausübung des Arztes. Freie Berufe, wird ausgeführt, unterliegen einer grundsätzlichen Bindung an das Gemeinwohl.
Die Autoren stellen klar: „Auch der angestellte Arzt im Krankenhaus ist freiberuflich tätig und hat sich konsequent an seine Berufsordnung zu halten.“ Tatsächlich aber sei der freie Beruf durch die wirtschaftliche Abhängigkeit zum Arbeitgeber Krankenhaus infrage gestellt worden – unter anderem durch das „Abdingen des Rechts auf direkte eigenverantwortliche Liquidation beim Patienten an den Träger des Krankenhauses“. Früher seien auch leitende Ärzte unabhängiger gewesen, weil sie durch persönliche Ermächtigungen bei der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt oder ambulant oder stationär privatärztlich tätig waren.
Die Ärzteverbände fordern, das Prinzip des freien Berufs zu stärken, indem der Krankenhausarzt in seiner medizinischen Indikationsstellung, der Wahl der Therapie, aber auch wirtschaftlich wieder unabhängiger vom Klinikträger wird. Konkretisiert wird nur Letzteres: Bis hinein in die Berufsordnung sei zu regeln, „dass die rechtlichen Grundlagen für die beschriebenen Nebeneinnahmen nicht mehr vertraglich abgedungen werden dürfen, wenn diese Leistungen höchstpersönlich erbracht werden müssen“.
Berlin (pag) – Wenn notfall- und intensivmedizinische Ressourcen im Verlauf der Covid-19-Pandemie knapp werden: Welche Patienten bekommen eine Behandlung, welchen wird sie vorenthalten? Um Ärzte mit dieser Entscheidung nicht allein zu lassen, haben sich sieben Fachgesellschaften auf gemeinsame klinisch-ethische Empfehlungen geeignet.
Die Empfehlungen haben Notfall- und Intensivmediziner gemeinsamen mit Medizinethikern, Juristen und Vertretern weiterer Disziplinen formuliert. In dem elfseitigem Papier heißt es: „Wenn nicht mehr alle kritisch erkrankten Patienten auf die Intensivstation aufgenommen werden können, muss analog der Triage in der Katastrophenmedizin über die Verteilung der begrenzt verfügbaren Ressourcen entschieden werden.“ Erforderlich seien transparente, medizinisch und ethisch gut begründete Kriterien für die dann notwendige Priorisierung. Diese solle sich am Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht orientieren, schreiben die Experten. Das bedeute nicht eine Entscheidung im Sinne der „best choice“, sondern vielmehr den Verzicht auf Behandlung derer, bei denen keine oder nur eine sehr geringe Erfolgsaussicht besteht. „Vorrangig werden dann diejenigen Patienten klinisch notfall- oder intensivmedizinisch behandelt, die dadurch eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bzw. eine bessere Gesamtprognose – auch im weiteren Verlauf – haben.“
Die Experten raten dazu, dass die Priorisierung immer zwischen allen Patienten, die der Intensivbehandlung bedürfen, erfolgen solle – unabhängig davon, wo sie gerade versorgt werden, sprich ob Notaufnahme, Allgemein- oder Intensivstation. Ausdrücklich heißt es: Eine Priorisierung sei aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes nicht vertretbar nur innerhalb der Gruppe der Covid-19-Erkrankten und nicht zulässig allein aufgrund des kalendarischen Alters oder aufgrund sozialer Kriterien. Die Entscheidung sollte möglichst nach dem Mehraugen-Prinzip erfolgen, zu beteiligen seien zwei intensivmedizinisch erfahrene Ärztinnen und Ärzte, eine Vertreterin oder ein Vertreter der Pflegenden sowie gegebenenfalls weitere Fachvertreterinnen oder -vertreter.
Nachgefragt bei Prof. Jan Schildmann, Medizinethiker
Ihre Empfehlungen dürften auch eine Reaktion auf die Ereignisse in Italien und anderen Ländern darstellen. Als zentrales Zuteilungskriterium wird in Ihrer Empfehlung die medizinische Erfolgsaussicht genannt. Was bedeutet das konkret? Und wie einhellig fiel das Votum der 14 Autorinnen und Autoren dafür aus?
Prof. Jan Schildmann:Wichtig war uns, auch angesichts des zum Zeitpunkt der Veröffentlichung bestehenden Fehlens von Richtlinien beziehungsweise Empfehlungen in Deutschland, zunächst einmal mögliche Kriterien und Verfahrensweisen transparent vorzustellen. Unabhängig von den zur Verfügung stehenden Maßnahmen muss zunächst einmal kritisch geprüft werden, ob eine intensivmedizinische Therapie indiziert ist und ob diese unter Berücksichtigung der Erfolgsaussicht vom Patienten gewünscht wird. Wenn beides bejaht wird und nicht ausreichend intensivmedizinische Ressourcen zur Verfügung stehen, soll nach Einschätzung aller Autoren geprüft werden, bei welchem Patienten die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen am ehesten einen Erfolg haben werden. Dies bedeutet konkret, dass die höhere Überlebenswahrscheinlichkeit und die Gesamtprognose relevant für die Entscheidung sind.
Warum haben Sie das Alter als Priorisierungskriterium ausgeschlossen?
Schildmann:Das Alter ist im klinischen Alltag ja ein vielschichtiges Kriterium. Es wird zum Beispiel manchmal vom „biologischen Alter“ gesprochen und damit auf den Gesundheitszustand abgehoben. Der Gesundheitszustand und beispielsweise Vorerkrankungen sind relevant für die Erfolgsaussicht der Therapie. Das kalendarische Alter ist zwar häufig, aber eben nicht zwangsläufig mit einem schlechten Gesundheitszustand verbunden. Das kalendarische Alter und andere soziale Merkmale wurden aufgrund des Gleichheitsgrundsatzes als Priorisierungskriterien ausgeschlossen.
Aus verfassungsrechtlichen Gründen dürfen Menschenleben nicht gegen Menschenleben abgewogen werden. Aber auch die Behandlungsressourcen gilt es gerade in Krisenzeiten verantwortungsvoll einzusetzen. Ist dieser Widerspruch überhaupt auflösbar?
Schildmann:Was die rechtlichen, offensichtlich unterschiedlichen Einschätzungen angeht, kann ich dies als Arzt und Medizinethiker zunächst einmal nur zur Kenntnis nehmen. Letztlich sind Entscheidungen in einer Situation nicht ausreichender Ressourcen tragisch und insofern ist auch der damit verbundene Konflikt nicht auflösbar.
Wie praxistauglich sind Ihre Empfehlungen?
Schildmann:Das ist für mich eine interessante und offene Frage. Wir haben mit Veröffentlichung um Kommentierung gerade auch unter praktischen Gesichtspunkten gebeten. Nach meinem Eindruck werden die Empfehlungen von vielen genutzt, um diese für den jeweiligen lokalen Kontext anzupassen und teilweise auch zu konkretisieren. Ich gehe davon aus, dass die Empfehlungen zum Thema bereits zeitnah weiterentwickelt werden.
Gibt es bereits Reaktionen anderer Fachgesellschaften oder Ärzte auf das Papier?
Schildmann:Es gab viele und erwartungsgemäß unterschiedliche Reaktionen, die allerdings überwiegend konstruktiv waren. Die Tatsache, dass in sehr kurzer Zeit sieben Fachgesellschaften die Empfehlungen unterstützt haben, zeigt den Bedarf. Für die klinische Praxis wäre es sicherlich wichtig, dass wir es in Deutschland durch die Bereitstellung von Ressourcen, „social distancing“ und weitere Maßnahmen schaffen, möglichst wenige Entscheidungen unter den Bedingungen nicht ausreichender intensivmedizinischer Ressourcen treffen müssen.
Zur Person
Prof. Jan Schildmann ist Direktor des Instituts für Geschichte und Ethik der Medizin, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. Er ist Mitglied der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (ZEKO) bei der Bundesärztekammer. Schildmann ist Facharzt für Innere Medizin, seit 2019 mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin.
Dr. Karin Harre:Ja, wir fühlen uns überrollt. Die Kassenärztliche Vereinigung hat zumindest in Brandenburg aber schnell reagiert, auch die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat den Ernst der Lage eigentlich schnell erkannt. Das größte Problem war eher die fehlende Schutzausrüstung, dass da die zentrale Beschaffung nicht klappte. Wir in den Praxen haben schon im Februar keine Schutzmasken mehr bestellen können. Die Schul- und Kitaschließung hat die Arbeitsfähigkeit der Institutionen auch stark eingeschränkt. De facto musste sich jeder allein in seiner Praxis medizinisch informieren und die RKI-Seite war lange die einzige Informationsquelle. Die Fachgesellschaften haben etwas gebraucht.
Die Ressource Arzt wird knapp. Funktioniert die Arbeitsteilung zwischen Haus- und Fachärzten und darüber hinaus zwischen Niedergelassenen und Krankenhäusern?
Harre:Die Ressource Arzt wird ambulant eigentlich noch nicht knapp. Nur weil wir nicht genug Schutzausrüstungen haben, müssen sich einige raushalten. Zumal die Hälfte der Hausärzte in Brandenburg über 55 Jahre alt ist. Da beginnt schon die Risikogruppe. Die Zusammenarbeit ist nicht so gut – weder unter den Fachgruppen noch mit dem Krankenhaus. Alle kümmern sich erst mal um sich selbst. Ein großes Problem sind die unklaren Zuständigkeiten zwischen Gesundheitsämtern, Praxen und Krankenhäusern. Alle schieben es sich so ein bisschen hin und her.
Wie ließe sich die Zusammenarbeit besser organisieren?
Harre:Zusammenarbeit zu organisieren ist schwer, wenn man sich nicht treffen darf. Das geht am besten ganz lokal, mit Kollegen, mit denen man „per du“ ist, egal wo sie arbeiten. Und ganz nah im Ort mit Gemeindeverwaltung, Bürgergesellschaft und Feuerwehr. Meine FFP3-Masken erhielt ich beispielsweise zunächst von einem Patienten mit einer Handwerksfirma und dann nach einem Treffen beim Amtsdirektor von der Freiwilligen Feuerwehr. Jetzt näht uns eine Schneiderin im Ort Mundschutzmasken.
Zur Person:
Dr. Karin Harre ist niedergelassene Hausärztin aus Brandenburg. Sie ist seit 2017 Vorsitzende des Hausärzteverbandes Brandenburg. Die Allgemeinmedizinerin hat regelmäßig Studierende zum praktischen Teil des Studiums in ihrer Praxis.
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Dr. Petra Reis-Berkowicz:Keiner von uns hat je eine Pandemie dieses Ausmaßes erlebt – auf so etwas kann man sich kaum vorbereiten. In dieser Situation müssen wir alle – Ärzte, Körperschaften, Verbände, Politik und Patienten – so gut es geht zusammenarbeiten, manchmal auch improvisieren. Von gegenseitigen Schuldzuweisungen halte ich gar nichts, die bringen uns um keinen Deut weiter. Wir stehen alle miteinander vor einer großen Herausforderung und wir versuchen, die ambulante Patientenversorgung mit den uns gegebenen Strukturen des deutschen Gesundheitswesen nach bestem Wissen und Gewissen unter maximalem Einsatz sicherzustellen. Alle KVen geben im Rahmen ihrer Möglichkeiten ihr Bestes.
Die Ressource Arzt wird knapp. Funktioniert die Arbeitsteilung zwischen Haus- und Fachärzten und darüber hinaus zwischen Niedergelassenen und Krankenhäusern?
Reis-Berkowicz:Die große Welle an schwer Erkrankten und damit die größte Belastungsprobe steht uns ja noch bevor. Bislang jedenfalls klappt die Zusammenarbeit sehr gut. Jeder versucht, seinen Bereich bestmöglich auszufüllen. Für uns Hausärzte bedeutet dies, unserer Funktion als Schutzwall der Kliniken nachzukommen: Durch sorgfältige Triagierung filtern wir die Patienten heraus, die eine stationäre Behandlung benötigen, und versorgen diejenigen ambulant, bei denen das nicht der Fall ist. Auf diese Weise entlasten wir die Kliniken, damit diese sich voll und ganz auf schwer und schwerst Erkrankte konzentrieren können – übrigens ein entscheidender Vorteil unseres sektoralen Gesundheitssystems, der in anderen Ländern nicht gegeben ist.
Statt der üblichen Grabenkämpfe erlebt das System bisher unbekannte Kooperationsformen – lässt sich das in die Zeit nach dem Krisenmodus hinüberretten?
Reis-Berkowicz:Ich denke, die Zeit der Grabenkämpfe haben wir längst hinter uns gelassen – schon lange, bevor Covid-19 Thema war. Das wird jetzt ganz deutlich, man spürt einen großen Zusammenhalt in der Ärzteschaft. Wir haben in den zurückliegenden Jahren über Sektoren und Fachbereiche hinweg zu einer konstruktiven Zusammenarbeit gefunden, und das zahlt sich jetzt aus. Welche Modi der Zusammenarbeit sich nun neu ergeben und ob sie sich auf Dauer bewähren und erhalten bleiben, wird man rückblickend sehen müssen. Jedenfalls werden das Virus, Covid-19 und die Erfahrungen aus dieser Krise in vielen Bereichen zu einem Umdenken führen. Wir alle werden aus der Krise anders herausgehen, als wir hineingegangen sind.
Zur Person:
Dr. Petra Reis-Berkowicz ist Vorsitzende der Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Auch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns hat die Hausärztin dieses Amt inne. Reis-Berkowicz ist zudem stellvertretende Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbandes.
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In der Corona-Krise gelten die Arztpraxen als erster Schutzwall. Die Frage ist: Wie lange hält er? Denn die Niedergelassenen sind mit gewaltigen Herausforderungen konfrontiert – speziell die Hausärztinnen und Hausärzte. Ihnen fehlt es an Schutzausrüstung. Das geht so weit, dass einige Praxen vorübergehend schließen müssen oder ihre Versorgung zurückfahren, weil die Sicherheit – das heißt der Schutz vor dem Virus – für Ärztinnen und Ärzte, Angestellte und Patientinnen und Patienten nicht mehr gewährleistet ist. Diese Praxen fehlen dann wiederum in der (Regel-)Versorgung, sodass andere stärker belastet werden. Es gleicht einem Teufelskreis. Hinzu kommt: Der Normalbetrieb muss am Leben gehalten werden – es gilt, auch Menschen ohne Covid-19-Symptome zu versorgen. In der jetzigen Situation fühlen sich nicht wenige Niedergelassene überrollt, vermissen Kollegialität, während andere gerade in dieser Zeit Solidarität wahrnehmen. Wir haben zwei Hausärztinnen mit unterschiedlichen Erfahrungen in der Corona-Krise befragt: Dr. Petra Reis-Berkowicz aus Bayern und Dr. Karin Harre aus Brandenburg.
Nachgefragt bei Dr. Michael de Ridder, Rettungsmediziner
Berlin (pag) – Sind Ärzte auf Triage-Entscheidungen vorbereitet, wollen wir von Dr. Michael de Ridder wissen, der viele Jahre eine Rettungsstelle in Berlin-Kreuzberg geleitet hat. Er stellt klar: Jede Behandlungsentscheidung hat sich am Bedarf des einzelnen Patienten zu orientieren. Dass in Italien der 70-jährige beatmungspflichtige Corona-Patient wegen seiner geringeren Lebenserwartung gegenüber dem 30-jährigen per se den Kürzeren zieht, ist für ihn unethisch und nicht vertretbar.
Sind Ärzte auf Triage-Entscheidungen vorbereitet?
Dr. Michael de Ridder:Triage-Entscheidungen zu treffen erfordert erfahrene Fachärzte, das heißt Internisten und Chirurgen mit breiter rettungsmedizinischer und intensivmedizinischer Ausbildung und Praxis; auch Pflegekräfte sind unbedingt hinzuzuziehen – nur so können rasch medizinisch und ethisch vertretbare Behandlungsentscheidungen getroffen werden. Transparenz gegenüber Patienten, Angehörigen und eventuell juristischen Vertretern ist zudem unabdingbar. Wir dürfen davon ausgehen, dass an deutschen Krankenhäusern kompetente Notfallmediziner in ausreichender Zahl vorhanden sind.
Wie bewerten Sie die aktuellen klinisch-ethischen Empfehlungen diverser deutscher intensiv- und notfallmedizinischer Fachgesellschaften zur Zuteilung von Ressourcen?
de Ridder:Denen schließe ich mich weitestgehend an. Grundsätzlich gilt: Jede Behandlungsentscheidung hat sich am Bedarf des einzelnen Patienten zu orientieren, das heißt, ihr ist eine medizinische und individualethische Beurteilung des Krankheitszustandes des Patienten zugrunde zu legen. Mit anderen Worten: Zwei Menschenleben sind nicht wertvoller als ein einzelnes, und das Leben eines 20-Jährigen ist nicht wertvoller als das eines 60-Jährigen.
Dieses Prinzip wird in Italien offenbar nicht verfolgt.
de Ridder:Die italienischen Fachgesellschaften haben Empfehlungen herausgegeben, die bei Nichtvorhandensein ausreichender intensivmedizinischer Ressourcen als Kriterium nicht die individuelle medizinische Behandlungsbedürftigkeit zugrunde legen, sondern das Kriterium der Maximierung der Jahre geretteten Lebens. Das bedeutet: Der 70-jährige beatmungspflichtige Corona-Patient zieht wegen seiner geringeren Lebenserwartung gegenüber dem 30-jährigen per se den Kürzeren! Dieses Vorgehen halte ich für unethisch und damit nicht vertretbar.
Sie haben in der Vergangenheit nicht mit Kritik am Medizinbetrieb gespart. Wird dieser dem Stresstest durch Corona standhalten?
de Ridder:Auch wenn unser Gesundheitssystem – gemessen an den Kriterien Leistungsfähigkeit und Verteilungsgerechtigkeit – als das beste der Welt gelten darf, wird es diesen Stresstest nur bestehen können, wenn zugleich die unserer Gesellschaft jetzt empfohlenen und verordneten Präventionsmaßnahmen strikt befolgt werden. Die so oft zitierten Begriffe „Solidargesellschaft“ und „Solidarisches Gesundheitssystem“, die im internationalen Vergleich so oft zur Charakterisierung unserer Gesellschaft herangezogen werden, müssen sich nun beweisen, sollen sie nicht zu einer Worthülse verkommen.
Wie sieht es mit den materiellen Ressourcen aus?
de Ridder:Wir verfügen aktuell über 28.000 Intensivbetten und 25.000 Beatmungsplätze und sind damit bestens aufgestellt. Das Nadelöhr bei der derzeitigen intensivmedizinischen Versorgung stellen indes die 4.800 fehlenden Intensivschwestern und -pfleger dar! Wichtig ist dabei: Höchste Priorität bei allen dem Infektionsschutz geltenden Maßnahmen muss den Pflegekräften sowie den Ärzten und Ärztinnen gelten, denn sie sind unsere derzeit wichtigste Ressource. Ohne ihre Arbeitsfähigkeit wird unsere Krankenversorgung zusammenbrechen.
Sind Sie optimistisch, dass die Verantwortlichen in Politik und System aus dieser Krise die richtigen Lehren ziehen werden?
de Ridder:Optimismus? Zu früh. Hoffnung? Ja. In diesen Corona-Zeiten ist oft von „Systemrelevanz“ die Rede und davon, was oder wer systemrelevant ist. Dass auch Kranken- und Altenpflegekräfte sowie Supermarktkassierer und -kassiererinnen tatsächlich systemrelevant sind, sollte nun allen, insbesondere Politikern, klar geworden sein. Selbiges immer aufs Neue rhetorisch zu benennen, ja, wie kürzlich im Bundestag und auf den Balkonen der Großstädte mit Beifall zu würdigen, ist eine schöne Geste – nicht mehr und nicht weniger. Anerkennung muss von Dauer sein und muss sich auch materiell widerspiegeln: Also hoffe ich kurzfristig auf ein kräftiges Gehalts- bzw. Lohnplus für diese Berufsgruppen. Über die Medizin hinaus birgt Corona für mich eine weitere Aufforderung.
Welche?
de Ridder:Über die Priorisierung persönlicher und gesellschaftliche Werte und Desiderate, Komponenten von dem, was wir Lebenszufriedenheit nennen, neu nachzudenken: zur Besinnung kommen und im Interesse aller nach einer neuen, besseren Ordnung suchen – Triage eben. Eine gewaltige Herausforderung. Corona kann vielleicht zu einem Impulsgeber werden; sie anzunehmen und nach neuen Antworten auf vermeintlich alte Fragen zu suchen wäre schon ein großer Gewinn, und die Corona-Erfahrung wäre, wenn das Virus irgendwann seine Macht verloren haben sollte, nicht folgenlos verpufft.
Ersteinschätzung, Triage und das Manchester-Triage-System
Strukturierte Triage-Instrumente werden außer im Katastrophenfall auch in der regulären Medizin in Notaufnahmen eingesetzt, hier auch als Ersteinschätzung bezeichnet. Obwohl die Ersteinschätzung eigentlich als Spezialfall der Triage angesehen werden könnte, unterscheidet sie sich von ihr in einem wesentlichen Punkt: Im außerklinischen Bereich gilt es, die lokal oder temporal limitiert verfügbaren Ressourcen möglichst effizient einzusetzen, d. h. das Ziel möglichst vieler Überlebender zu erreichen. Im klinischen Bereich ist die Grundannahme aber, dass ausreichende Ressourcen zur Verfügung stehen, um alle Patienten optimal zu behandeln. Dadurch gibt es keinen Konflikt zwischen individuellem und Gesamtnutzen. In deutschsprachigen Notaufnahmen hat sich das Manchester-Triage-System durchgesetzt, das symptombasierte, schnelle, verlässliche und reproduzierbare Entscheidungen nach einem Punktesystem ermöglicht. Durch die strukturierte Vorgehensweise ist zu erwarten, dass schwer erkrankte Notfallpatienten zeitnah erkannt werden und umgehend die notwendige Diagnostik und Therapie erhalten.
Zur Person
Dr. Michael de Ridder war viele Jahre im ärztlichen Beruf tätig. Zuletzt arbeitete er als Chefarzt der Rettungsstelle eines Berliner Krankenhauses und als Geschäftsführer des von ihm mitbegründeten Vivantes Hospiz. Als Vorsitzender einer Stiftung für Palliativmedizin befasst er sich seit vielen Jahren kritisch mit dem Fortschritt in der Medizin, ein von ihm veröffentlichtes Buch trägt den Titel „Welche Medizin wollen wir?“
Warum die alten Strukturen jungen Medizinern nicht mehr passen
Berlin (pag) – Die Babyboomer haben das Gesundheitswesen geprägt. Doch die jungen Ärzte, die jetzt nachrücken, stellen vieles infrage – ihre Arbeitsbedingungen, ihre Ausbildung, aber auch Versorgungskonzepte. Wie stark sind die Beharrungskräfte, was muss sich ändern?
Ein Generationswechsel steht an: Die Babyboomer werden in dieser Dekade die letzte Phase ihres Berufslebens antreten, um sich danach in den Ruhestand zu verabschieden. Begonnen hat dieser Prozess bereits in den vergangenen Jahren, er wird jetzt aber deutlich an Dynamik gewinnen. Ende 2018 sind 68 Prozent der in Praxen tätigen Ärztinnen und Ärzte mindestens 50 Jahre alt. Knapp jeder Dritte von ihnen (31 Prozent) ist bereits 60 Jahre und älter. Beispiel Rheinland-Pfalz: Dort geht nach Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bis 2026 die Hälfte der aktuell niedergelassenen Ärzte in den Ruhestand – vorausgesetzt, dass sie im Alter von 68 Jahren ihre Tätigkeit aufgeben. Nicht nur in Rheinland-Pfalz, sondern bundesweit suchen immer mehr Ärzte vergeblich einen Praxisnachfolger. Das gilt insbesondere auf dem Land. Auch Kliniken tun sich immer schwerer damit, offene Stellen wiederzubesetzen. Deshalb spielen die Babyboomer im gegenwärtigen Versorgungssystem eine so wichtige Rolle und gehören noch nicht zum alten Eisen.
Geprägt wurden sie durch ganz andere Erfahrungen als ihre jungen Kollegen der Generation Y. Der Nachwuchs ist gefragt wie nie, während sich Babyboomer als Berufsanfänger in einer ausgeprägten Ärzteschwemme behaupten mussten. „Auf einer halben Stelle voll arbeiten“, beschreibt der niedergelassene Urologe Dr. Götz Geiges im Interview seine damaligen Erfahrungen. Medizinstudent Lukas Hinkelmann weiß noch nicht, ob er sich die vorherrschenden Arbeitsbedingungen im Klinikbetrieb „antun“ möchte. (Das Gespräch mit vier Ärzten – Babyboomer und Generation Y – lesen Sie auf Seite 5)
Vereinbarkeit und Flexibilität
Was der medizinische Nachwuchs von seiner Berufstätigkeit erwartet, hat die KBV im „Berufsmonitoring Medizinstudierende 2018“ ergründen lassen. Der Befragung zufolge stehen ganz oben auf der Wunschliste die Vereinbarkeit von Familie und Beruf, geregelte Arbeitszeiten, die aber Flexibilität ermöglichen, und auf dem neuesten Stand der Wissenschaft zu sein. Für Frauen – ihr Absolventenanteil beträgt im Jahr 2015 rund 67 Prozent – sei insbesondere Teilzeittätigkeit attraktiv. Als Folge dessen konstatiert der Bericht eine Angebotsverknappung: Die Zahl der berufstätigen Frauen habe von 2000 bis 2007 um 17,1 Prozent zugenommen, das Volumen der von ihnen geleisteten Wochenstunden dagegen nur um 9,1 Prozent. Für Babyboomer sind starre Strukturen und ausgeprägte Hierarchien Teil ihrer Sozialisation, die Jungen fühlen sich davon mehrheitlich abgeschreckt. Im Monitoring-Bericht sind folgende Kommentare dazu nachzulesen:
„Besonders die starke hierarchische Trennung zwischen Ärzten und Pflegepersonal in Krankenhäusern ist in meinen Augen nicht zeitgemäß und toxisch für das Arbeitsklima und die Zusammenarbeit.“
„Ich wünsche mir sehr, dass die starre Hierarchie v.a. in den Krankenhäusern nicht weiter unterstützt wird und ein kollegiales Zusammenarbeiten aller Angestellten möglich ist.“
„Das Arbeitsklima in den Kliniken ist die größte Herausforderung. Es wird Zeit, dass die Alphamännchen ihre Chefarztposten räumen und Platz machen für eine Medizin des Miteinanders.“
Grundsätzlich ist es für den medizinischen Nachwuchs eine attraktive Option, angestellt zu arbeiten – sei es im Krankenhaus oder im ambulanten Sektor, dort beispielsweise in einem medizinischen Versorgungszentrum. Die Einbindung in ein medizinisches Team ist vielen wichtig. Sich selbst niederzulassen reizt dagegen immer weniger, als abschreckend werden das Investitionsrisiko und die Bürokratie empfunden. „Wir ambulanten Ärzte sind ein Auslaufmodell“, konstatiert etwa Praxisinhaber Geiges.
Umbau des Systems
Tatsächlich spricht vieles dafür, dass die bisherige Versorgungsorganisation mit zwei starr voneinander getrennten Sektoren und der Dominanz der Einzelpraxis im niedergelassenen Bereich kein Zukunftsmodell sein wird. Wenig überraschend ist es daher, dass sich immer mehr junge Mediziner organisieren, um das hiesige System nach ihren Vorstellungen umzubauen, zu verbessern. Umtriebig ist etwa die Initiative Hashtag Gesundheit. Auch das Bündnis Junge Ärzte macht von sich reden. Auf dem Ärztetag im vergangenen Jahr stellte Dr. Thomas Maibaum den Antrag, dass in Gremien und Ausschüssen der Bundesärztekammer (mit mehr als fünf Mitgliedern) eine junge Ärztin oder ein junger Arzt kooptiert werden. Die Begründung: „Wie unter anderem in den Diskussionsforen junger Ärztinnen und Ärzte im Vorfeld der Ärztetage ersichtlich wird, sind die Probleme und die Problemlösungsstrategien der jungen Kolleginnen und Kollegen different zu denen der älteren Kollegen.“ Trotzdem seien Ärztinnen und Ärzte unter 50 Jahren kaum in berufspolitischen Gremien vertreten. Allen Unterschieden zum Trotz sollte nicht aus dem Blick verloren werden, dass Ärzte verschiedener Generationen auch vieles eint. Ihre Wünsche und Werte liegen oft gar nicht allzu weit auseinander.* Ein Grundthema, das alle umtreibt, ist die fortschreitende Ökonomisierung bzw. Kommerzialisierung der Versorgung. Um dieser Herausforderung angemessen zu begegnen, ist ein generationsübergreifendes Engagement vonnöten.
* Babyboomer und Generation Y als Beschäftigte: Was eint, was trennt? K. Zok, M. Pigorsch, H. Weirauch. In: Fehlzeitenreport 2014.
Generationen-Guide
Leben, um zu arbeiten: Die Babyboomer, geboren zwischen 1946 und 1964, haben das Wirtschaftswunder erlebt und gehören zum geburtenreichsten Jahrgang. Viele rückten die Arbeit in den Mittelpunkt ihres Lebens, sie prägten den Ausdruck Workaholic.
Arbeiten, um zu leben: Generation X ist die Sandwich-Generation zwischen den jüngeren Ypsilonern und den älteren Babyboomern. Ihre jüngsten Vertreter sind Ende dreißig, Anfang vierzig, die ältesten befinden sich in ihren Fünfzigern. Über sie wird geschrieben, dass das berufliche Vorankommen ihr wichtigstes Ziel bei der Suche nach einem Job sei.
Arbeiten und Leben verbinden ist für die Generation Y – gesprochen Why (engl. warum) wichtig. Die Millennials hinterfragen vieles, streben nach Selbstverwirklichung, arbeiten gern im Team und sind hervorragend vernetzt, heißt es über sie.
„OK Boomer“ sagen die Millennials zu Babyboomern, die ihrer Meinung nach vom modernen Leben nun wirklich keine Ahnung mehr haben.
Berlin (pag) – Babyboomer, die sich gleich zu Beginn ihres Berufslebens in einer Ärzteschwemme behaupten mussten, treffen auf die Generation Y. Von den Ypsilonern heißt es, dass sie vieles infrage stellen, etwa das Arztsein unter den aktuellen Bedingungen des Versorgungsbetriebs. Was verbindet die verschiedenen Arztgenerationen – und was trennt sie? Gerechte Gesundheit hat zum gemeinsamen Gespräch geladen, um genau das herauszufinden.
Aktuell ist Digitalisierung das Top-Thema im Gesundheitswesen. Was waren die spannenden Fragen und kontroversen Themen, als Sie angefangen haben zu praktizieren?
Dollman:Wir mussten uns wahnsinnig nach der Decke strecken, um eine Stelle zu bekommen. Damals gab es einen ganz schwierigen Arbeitsmarkt. Mittlerweile bilde ich viele Mediziner aus und wenn ich denen erzähle, was wir alles anstellen mussten, um einen Job zu bekommen, kommt es mir so vor, als würde ich vom Krieg erzählen.
Dollman:Viel Extra-Arbeit war ganz normal. Ich habe am Moabiter Krankenhaus in der Chirurgie angefangen, dort ging es sehr hierarchisch zu. Der Chefarzt hat beispielsweise verlangt, dass die Assistenten samstags seine Patienten visitieren. Dienstpläne haben keinen interessiert. Wir mussten alle am Wochenende antreten, außerhalb unserer Arbeitszeit. Das hat uns sehr beschäftigt, auch das AiP fanden wir unfair, dagegen haben wir noch gegen Ende meiner Studienzeit demonstriert.
Geiges:Ich war der erste AiP-Jahrgang und gehörte auch zu den Ersten, die ein mündliches Examen machen durften. Mein erstes Gehalt betrug 806 DM netto. Zum Vergleich: Für die Miete musste ich in Wangen im Allgäu 800 DM bezahlen. Ohne Dienste hätte ich mich nicht finanzieren können. Durch diesen Mechanismus wurde man vom System aufgesaugt und instrumentalisiert.
Das hat Ihre Generation stark geprägt?
Dollman:Bis zum heutigen Tag. Allerdings haben wir damals auch etwas Gutes mitbekommen: Wir sammelten unglaublich viel Berufserfahrung in sehr wenigen Jahren. Während der Unizeit haben wir uns auch damit beschäftigt, wie Medizin in anderen Ländern organisiert ist – vor allem in Entwicklungsländern. Barfußmedizin heißt das.
Aulenkamp:Barfußmedizin?
Dollman:Ja, wir haben geguckt, wie Medizin in Afrika organisiert ist, was es dort für Strukturen gibt und wie man sich engagieren kann. Dazu gab es Initiativen und Vorlesungsreihen.
Geiges:Für mich war HIV/Aids das bestimmende Thema. Ich werde nie vergessen, wie uns ein junger Virologe, der gerade aus den USA kam, seine Eindrücke geschildert hat. In den 80er Jahren ist diese aus heutiger Sicht unvorstellbare Panik ausgebrochen.
Aulenkamp:Ich finde es spannend, dass uns diese Themen auch heute noch beschäftigen. Die Barfußmedizin von damals ist jetzt der Public-Health-Austausch. Dazu gibt es bei der Bundesvertretung der Medizinstudierenden einen eigenen Bereich. Und zu HIV/Aids klären viele Medizinstudierende in den Schulen auf – nicht nur in Deutschland, sondern weltweit.
Was treibt die junge Generation an, mit welcher Motivation gehen Sie in den Arztberuf?
Aulenkamp:Mein damaliger Antrieb war, verstehen zu wollen, wie der Körper funktioniert, und Menschen helfen zu können. Mir ist Engagement und einen Beitrag zu leisten schon immer wichtig gewesen und als Mediziner kann man sehr konkret helfen.
Haben Sie den Eindruck, dass Sie aufgrund der günstigen Arbeitsmarktsituation Ihren Arbeitsplatz heute stärker mitgestalten können?
Aulenkamp:Überhaupt nicht, der Wandel ist so schleppend. Deshalb engagieren sich mittlerweile viele junge Ärztinnen und Ärzte, um etwas verändern zu können. Ich kenne viele, die sich nach ihrem Studium eben nicht in den klinischen Alltag einspannen lassen wollen. Auch das Thema Überstunden ist noch immer aktuell: Bei Freunden von mir ist ein Drittel der Arbeitszeit unbezahlt.
Hinkelmann:Ich habe den Eindruck, dass die günstige Stellensituation der einzige Unterschied zu früher ist.
Ihr Ziel steht bereits fest, Herr Hinkelmann: Später wollen Sie in der Psychiatrie arbeiten.
Hinkelmann:Das stimmt. Allerdings gibt es immer wieder Phasen, in denen ich mich frage, ob ich wirklich in die Klinik gehen und mir die aktuellen Arbeitsbedingungen antun soll. Hoffentlich habe ich nach meinen Famulaturen keine Zweifel mehr, wenn ich in der Praxis erlebt habe, was ich bewirken kann.
Den Klinikbetrieb haben Sie bereits aus der Perspektive des Krankenpflegers erlebt.
Hinkelmann: Die Bedingungen sind sehr ähnlich. Den Beruf des Pflegers würde ich sehr gerne ausüben, aber nicht unter den gegenwärtigen Bedingungen. Ein befreundeter Mitauszubildender meinte während der Ausbildung zu mir, dass selbst wenn 95 Prozent der Arbeitszeit blöd sind, die restlichen fünf Prozent, in denen Zeit ist, sich richtig mit Patienten zu beschäftigen, genug motivieren, weiterzumachen.
Geiges:Diese fünf Prozent, die es wert machen, werden allerdings instrumentalisiert.
Beide Generationen haben das Gefühl, über die Maße beansprucht zu werden. Demoralisiert das System?
Dollman:Es stellt eine Menge Forderungen an uns, darunter leiden wir. Aber früher war es wirklich schlimmer. Wir bemühen uns heutzutage, die Ausbildung sehr ernst zu nehmen. Die jungen Ärzte haben ganz andere Forderungen an uns und die Ausbildung – was ich gut finde, weil das bei uns früher zu kurz kam. Heutzutage werben wir um die Jungen und versuchen, für sie gute Bedingungen zu schaffen.
Aber?
Dollman:Obwohl ich den Beruf immer wieder ergreifen würde, weil es ein toller Job ist, Ärztin zu sein, sind die Bedingungen in der Medizin immer noch schwierig. Wir sind halbe Manager geworden und müssen uns sehr viel mit Ökonomisierung auseinandersetzen. Das ist ein Grundthema geworden.
Aulenkamp:Ökonomie an sich ist nichts Schlechtes, die Frage ist für mich, wo die Kommerzialisierung anfängt.
Dollman:Bei meinen Chefarztbesprechungen geht es um Finanzen, um unser Überleben als Wirtschaftsunternehmen. Das können wir nicht ignorieren. Schreiben wir rote Zahlen, können wir unsere Arbeit nicht mehr ordentlich machen. Das sitzt uns die ganze Zeit im Nacken.
Geiges:Als Niedergelassener erlebe ich genau das gleiche: Wenn ich keine schwarze Null mehr schreibe und pleitegehe, kann ich nichts Gutes mehr bewegen – und ich glaube, dass wir gute Medizin machen. Andererseits denke ich auch, dass wir Mediziner uns nicht wundern dürfen.
Warum?
Geiges:Das Hamsterrad wurde zwar von anderen hingestellt, aber wir Mediziner sind hineingestiegen und haben es beschleunigt – und zwar in vielen Bereichen.
Können Sie welche nennen?
Geiges:Damals waren es die Kollegen, die zu immer mehr Diensten bereit waren. Heute sind es die Abrechnungsziffern, die nicht budgetiert sind. Die laufen wie geschnitten Brot und andere eben nicht.
Haben sich die Ärzte das Heft des Handelns aus der Hand nehmen lassen? Was können die jungen Ärzte anders machen?
Hinkelmann:Ich finde das schwierig, weil ich auch die Situation in der Pflege kenne und die ist noch wesentlich schlechter.
Aber der Arzt ist im Unterschied zum Pfleger ein freier Beruf. Deshalb sollte man vermuten, dass er mehr Gestaltungsspielräume hat.
Aulenkamp:Aber wir lernen gar nicht, wie man gestalten kann und bekommen dafür viel zu wenige Tools und Methoden an die Hand! Früher waren für mich BWLer der Feind im Krankenhaus, bis ich in einer Studierendengruppe mit vielen BWLern war. Dort habe ich verstanden, dass es darum geht, wie wir als Menschen effizient zusammenarbeiten, was für Tools und Methoden man benutzen kann, um Konflikte zu lösen, Kommunikation zu verbessern und Prozesse effizient zu gestalten – damit es besser und nicht billiger wird. Dafür gibt es in den Gesundheitsfachberufen leider wenig Verständnis und der Fokus darauf fehlt. Manchmal fehlt die Zeit dafür. Daher lässt man sich so oft den Löffel aus der Hand nehmen und die Gestaltung übernimmt jemand anderes.
Wo passiert das?
Aulenkamp:Im niedergelassenen Bereich kommen die MVZ von anderen Trägern, von denen sich die Jungen anstellen lassen, weil sie sich um alles kümmern. Diese teilweise privaten Träger gehen mit der Zeit, was unserer Berufsgruppe manchmal schwerfällt. Ähnlich sehe ich das mit der Digitalisierung: Entweder machen es die großen Firmen von außen oder wir schauen, dass wir es selbst anpacken. Gestalten und nicht nur verwalten
Also reicht ein Medizinstudium heute nicht mehr? Sollten angehende Ärzte Wirtschaftswissenschaften gleich mit studieren?
Aulenkamp:Ein Studium sollte jeden befähigen, selbst zu denken sowie danach zu handeln, und das findet im Medizinstudium leider kaum statt. Ein Arzt ist nicht nur medizinischer Experte, sondern auch Kommunikator, Gelehrter, er ist Manager und Verantwortungsträger. Zu diesem Konstrukt zählen sieben Rollen und im Medizinstudium geht es leider zu sehr um den medizinischen Experten. Auch in der Weiterbildung und im klinischen Alltag sind die anderen Rollen unterrepräsentiert und es fällt schwer, dafür Raum zu schaffen. Anschließend wundert man sich im Gesundheitswesen, dass die Leute die anderen Rollen nicht gut ausfüllen.
Hinkelmann:Im Medizinstudium wird das Bulimielernen praktiziert: Auswendig lernen und für die Klausur wieder auskotzen. Wer das beherrscht, kann gut Medizin studieren. Ich glaube nicht, dass es notwendig ist, parallel Wirtschaftswissenschaften zu studieren. Meine Motivation dafür ist, dass ich mich in dem Denken, das mir im Medizinstudium beigebracht wird, nicht ausschließlich wiederfinden kann.
Aber man braucht doch das Fachwissen.
Hinkelmann:Natürlich, aber die Frage ist, in welchen Veranstaltungsformen es vermittelt wird. In den Modellstudiengängen werden zwar neue Ideen umgesetzt. Leider sind die Veranstaltungen, die etwa problemorientiertes Lernen aufgreifen, die unbeliebtesten im ganzen Studium. Was aber sicher auch an der Sozialisierung der Dozenten liegt, die es dann trotz neuer Formate auf die übliche Weise lehren.
Wenn Sie das Medizinstudium reformieren könnten…
Aulenkamp: …würden Führung und Management, alles rund um Arbeitskultur, mehr im Vordergrund stehen.
Traut sich der Nachwuchs deswegen nicht in die Niederlassung? Weil er so wenig über Personalführung, Betriebswirtschaft etc. weiß?
Geiges:Wir ambulanten Ärzte sind ein Auslaufmodell. Die neuen Kollegen werden nicht mehr bereit sein, 60- bis 70-Stunden-Wochen zu akzeptieren.
Hinkelmann:Definitiv nicht.
Geiges:Ich sehe daher die Digitalisierung auch als Versuch, die Lücken aufzufüllen, die fehlende Manpower zu kompensieren.
Dollman:Deshalb finde ich die Versorgungsforschung so wichtig, um herauszufinden, wie wir mit unseren Ressourcen umgehen. Wenn zum Beispiel ein 85-jähriger Patient eine aufwendige kardiologische Intervention bekommt, wird sehr viel Hightech aus dem Regal geholt. Dann werden 20.000 Euro ausgegeben, ohne dass der Nutzen für den Patienten wirklich klar ist. Vielleicht wäre eine gut ausgebildete Pflegekraft auf der Intensivstation die bessere Investition gewesen. Es ist immer eine sehr technische Richtung, in die das Geld fließt. Bei dieser Ressourcenallokation sollten wir Ärzte uns gemeinsam mit der Pflege sehr viel stärker einbringen. Aber die Diskussion gehört auch noch mehr in die Gesellschaft, denn Patienten und Angehörige haben ebenfalls Ansprüche.
Geiges:Angesichts der Ökonomisierungsdiskussion finde ich es bemerkenswert, dass Sie, Frau Aulenkamp und Herr Hinkelmann, die Ökonomie mit im Blick haben beziehungsweise zusätzlich sogar studieren. Viele Ärzte studieren auch Jura oder BWL – aber kaum einer kommt auf die Idee, Philosophie mitzustudieren, wo Werte und Haltung eine Rolle spielen. Ich frage mich daher, welche Position wir Ärzte in der Gesellschaft einnehmen. Was ist unsere Kernmarke, unsere Kernbotschaft?
Was macht den Kern des Arztberufs aus? Und gibt es überhaupt einen unverrückbaren Kern oder ist der flexibel?
Hinkelmann:Für Patienten da zu sein und ihnen zu helfen, ist für mich das Wichtigste und das macht mir am meisten Freude.
Das sind die fünf Prozent.
Geiges:Die sind es, die uns alle antreiben.
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Martina Dollman: „Bei der Ressourcenallokation sollten wir Ärzte uns gemeinsam mit der Pflege sehr viel stärker einbringen.“
Die Anästhesistin und Intensivmedizinerin ist Chefärztin an den Havelland Kliniken. Sie teilt sich die Stelle mit einem Kollegen. Mit ihm führt sie auch eine Firma, die Workshops zu Hygiene, Infektion und Antiinfektiva anbietet.Dr. Götz Geiges: „Das Hamsterrad wurde zwar von anderen hingestellt, aber wir Mediziner sind hineingestiegen und haben es beschleunigt.“
Dr. Götz Geiges ist seit 2000 niedergelassener Urologe in Berlin. Er ist Mitglied in diversen Fachgesellschaften und hält Vorträge auf dem Gebiet der Uro-Onkologie, Infektiologie und Kinderurologie.
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Lukas Hinkelmann: „Ich frage mich immer wieder, ob ich wirklich in die Klinik gehen und mir die aktuellen Arbeitsbedingungen antun soll.“
Der Krankenpfleger studiert im sechsten Semester Medizin an der Charité. Später will er in der Psychiatrie arbeiten. Parallel zum Medizinstudium studiert er an der Fernuniversität Hagen Wirtschaftswissenschaften.Jana Aulenkamp: „Ein Studium sollte jeden befähigen, selbst zu denken, und das findet im Medizinstudium leider kaum statt.“ Jana Aulenkamp ist frischgebackene Ärztin. An der Ruhr-Universität Bochum promoviert sie zu chronischen postoperativen Schmerzen. 2018 war sie Präsidentin der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland.
Berlin (pag) – Die augenärztliche Versorgung von Seniorenheimbewohnern muss verbessert werden, fordert die Stiftung Auge. „Es fehlen die Strukturen, dass diese Medizin in die Seniorenheime kommt“, sagt deren Vorsitzender Prof. Frank G. Holz.
In einem Maßnahmenkatalog wird unter anderem gefordert, den Transport von mobilen Patienten zum Augenarzt sicherzustellen. In der OVIS-Studie (Ophtalmologische Versorgung in Seniorenheimen) nennen rund 50 Prozent der Bewohner den Transport als größte Hürde für einen Besuch beim Arzt. „Das muss natürlich organisiert und finanziert sein“, betont Holz, Direktor der Universitätsaugenklinik Bonn. „Es kann nicht sein, dass jemand sehbehindert wird oder erblindet, weil der Transport fehlt.“
Zu den häufigsten im Rahmen der Studie festgestellten Augenerkrankungen zählen: altersbedingte Makuladegeneration (AMD), Grauer und Grüner Star. Bei rund der Hälfte der Studienteilnehmer liegt ein Grauer Star vor, bei knapp 40 Prozent werden Zeichen einer AMD festgestellt und bei rund 21 Prozent besteht der Verdacht oder die gesicherte Diagnose eines Grünen Stars. Nicht selten fehle die passende Brille.
Die moderne Augenheilkunde könne diese Erkrankungen fast immer aufhalten oder den Verlauf zumindest verzögern, meint Augenarzt Dr. Peter Heinz. „Voraussetzung ist aber eine frühzeitige Diagnose, bevor der Patient überhaupt eine Sehverschlechterung wahrnimmt.“ Laut der OVIS-Studie liegt bei den Heimbewohnern der letzte Besuch beim Augenarzt durchschnittlich vier Jahre zurück.
Wie die Experten erläutern, führt schlechtes Sehen zu einer steigenden Unselbstständigkeit und sozialer Isolation. Das Risiko für Depressionen und Stürze ist erhöht. „Wir müssen die Defizite in der Versorgung anpacken“, appelliert Holz. Als Blaupause könne die zahnmedizinische Versorgung in Heimen dienen. Diese funktioniere aufgrund klarer Anreize gut, heißt es vor Journalisten.
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Zur OVIS-Studie
Ärzte befragten und untersuchten rund 600 Bewohner in 32 Heimen. Sie analysierten Lebenssituation, Augenarztbesuche und allgemeinen Gesundheitszustand. So hielten sie die Krankheitsgeschichte und die erhobenen Augenuntersuchungen fest.
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