Berlin (pag) – Über Qualitätsdefizite in der Gesundheitsversorgung und wie sich diese beseitigen lassen, diskutieren kürzlich deutsche und internationale Experten auf einem Symposium des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG). Dessen Leiter, Prof. Claus-Dieter Heidecke, muss einräumen: „Andere Länder in Europa sind uns ein ganzes Stück voraus.“
Das Institut wurde vor immerhin acht Jahren gegründet. Jetzt will Heidecke die Qualitätssicherung zielgerichteter weiterentwickeln. Im Mai hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das IQTIG beauftragt, ein Konzept zu entwickeln. Es geht darum, kontinuierlich und systematisch relevante Qualitätsdefizite und Verbesserungspotenziale zu identifizieren. „Da können wir zeigen, wo offene Flanken im Gesundheitswesen sind“, so Heidecke auf dem Symposium. Die Beauftragung umfasst beispielsweise eine raschere Entwicklung von Qualitätsindikatoren in einem eng begrenzten Versorgungsausschnitt. Das IQTIG will mit einem kontinuierlichen datenbasierten Monitoring Versorgungsbereiche mit relevanten Qualitätsdefiziten erkennen und priorisieren. „Dadurch können in Zukunft Verbesserungspotenziale deutlich schneller erkannt werden“, schreibt das Institut in einer Mitteilung. Das IQTIG will dem G-BA seine Empfehlungen bis zum 31. Januar 2025 vorlegen. Die Beauftragung ist ein weiterer Schritt, um das vom G-BA im vergangenen Jahr beschlossene Eckpunktepapier zur Weiterentwicklung der datengestützten gesetzlichen Qualitätssicherung umzusetzen. Der Ausschuss will, dass Aufwand und Nutzen der datengestützten gesetzlichen Qualitätssicherung besser zusammenpassen.
Erfolgsstory Zertifizierung
Als Erfolgsstory gelten dagegen die Brustkrebszentren, die seit 20 Jahren von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) zertifiziert werden. Mittlerweile wurde dieses System auf fast alle Tumorarten ausgeweitet. „Als wir vor 20 Jahren das Zertifizierungssystem mit den ersten Brustkrebszentren gestartet haben, war noch nicht abzusehen, wie sehr das die onkologische Versorgung prägen würde“, sagt PD Dr. Simone Wesselmann von der DKG auf einem Jubiläumssymposium in Juni. Die Erfolge seien enorm. Studien belegten unter anderem, dass die Behandlung in zertifizierten Zentren im Vergleich zur Behandlung in nicht-zertifizierten Einrichtungen zu deutlichen Überlebensvorteilen der Patientinnen und Patienten führt, weniger Komplikationen auftreten und die Begleit- oder Spätfolgen der Behandlung und der Erkrankung milder ausfallen. Außerdem wurde bereits exemplarisch für Darmkrebszentren gezeigt, dass in Zentren niedrigere Behandlungskosten entstehen. Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach bekräftigt anlässlich des Symposiums seine Unterstützung für das Zertifizierungssystem: „Die Exzellenz der Brustkrebszentren hat vielen Frauen das Leben gerettet.“
Zertifizierte Zentren sind Netzwerke aus stationären und ambulanten Einrichtungen, in denen alle an der Behandlung beteiligten Fachrichtungen eng zusammenarbeiten. Die Zentren bilden den gesamten tumorspezifischen Patientenpfad ab: Von der Früherkennung, über Diagnostik und Therapie bis hin zur Nachsorge und Palliation. Mittlerweile können Krebspatienten sich europaweit in über 1.900 zertifizierten Zentren behandeln lassen.
Berlin (pag) – Bei den Erprobungsstudien für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sieht der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) Probleme. Weder für Patienten noch Krankenhäuser gebe es Anreize, sich an diesen zu beteiligen. Der Grund: Sie können die Interventionen bereits nutzen, während die Studie noch läuft. Das bemängeln die Unparteiischen des G-BA in einem Pressegespräch.
Der G-BA will bis Ende des Jahres 20 Erprobungsstudien auf den Weg bringen. Über die Fast-Track-Bewertungen nach § 137h SGB V werden künftig viele weitere klinische Studien hinzukommen. Die vom Gremium durchgeführten Erprobungsstudien sind gesetzlich vorgeschrieben, wenn es keine eindeutigen Aussagen zu Nutzen oder Schaden neuer Methoden treffen kann. Die Kosten belaufen sich laut unparteiischem Mitglied Dr. Monika Lelgemann auf eine bis acht Millionen Euro – pro Studie. Allerdings habe sich gezeigt, „dass die erfolgreiche Durchführung von Studien, insbesondere die Gewinnung von Studienzentren und die Rekrutierung von Patienten unter den gegebenen Umständen kaum zu bewältigen ist.“
Grund dafür sei eine gesetzliche Regelung, die es Krankenhäusern erlaubt, die neuen Methoden bereits anzuwenden, während die Erprobungsstudie noch läuft. Für Patienten und Krankenhäuser fehle darum „jeglicher Anreiz“ sich daran zu beteiligen, so Lelgemann.
Die Beratungsabläufe des G-BA könnten optimiert werden, räumt der unparteiische Vorsitzende Prof. Josef Hecken im Pressegespräch außerdem ein. Auch einer besseren Repräsentation von noch nicht beteiligten Berufsgruppen und Patienten verschließe man sich nicht. Allerdings: „Wenn einerseits Verfahrenslängen kritisiert, andererseits aber der Kreis der Beteiligten durch den Gesetzgeber erweitert und zusätzliche langwierige Stellungnahmeverfahren implementiert werden, dann kann das am Ende nicht mehr funktionieren.“
Weitere Probleme bei der Erprobung
· G-BA und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus haben unterschiedliche Kriterien dafür, ob eine Methode neu ist. Deshalb können für Methoden, die der G-BA als neu ansieht und die erprobt werden sollen, oftmals keine krankenhausindividuellen Entgelte vereinbart werden. Somit bestehe das Risiko, dass Kliniken sich nicht an der Studie beteiligen. Hersteller lehnten es dann ab, die Kosten für den Studienoverhead zu übernehmen, weil sie befürchten, dass die Studie unter diesen Bedingungen nicht erfolgreich durchzuführen ist, heißt es beim G-BA. .
· Oftmals werden NUB-Anfragen zu neuen Methoden gestellt, die sich noch in einem frühen Stadium der Entwicklung befinden. Die Datenlage ist in diesen Fällen so unvollständig, dass sich eine Studie zur abschließenden Klärung von Nutzen und Schaden gar nicht planen lässt. Dennoch ist der G-BA dazu verpflichtet, kritisiert der Ausschuss.
Berlin (pag) – Der Bundesgesundheitsminister will die Methodenbewertung reformieren, neue Behandlungsverfahren sollen schneller in die Regelversorgung. Die Selbstverwaltung sieht die evidenzbasierte Medizin gefährdet. Doch bei dem Streit geht es um mehr.
Künftig reiche ein „behaupteter medizinischer Bedarf aus, damit eine neue Leistung von der GKV im ambulanten Bereich bezahlt werden muss. Das Versprechen auf Heilung soll Studienerkenntnisse zu Nutzen und Risiken ersetzen“, kritisiert Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, die Pläne von Jens Spahn. Das geplante Implantateregister-Errichtungsgesetz sieht im Kontext der Methodenbewertung weitgehende Befugnisse für das Bundesgesundheitsministerium vor. Vertreter der Selbstverwaltung befürchten, dass das Ministerium neben der Rechts- auch die Fachaufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss bekommt.
Bereits einige Wochen zuvor hat der GKV-Verwaltungsratsvorsitzende Uwe Klemens den „Generalangriff“ des Ministers auf die Selbstverwaltung kritisiert. Auf dem Presseseminar des GKV-Spitzenverbandes nennt er einige Beispiele: Das MDK-Reformgesetz sieht vor, die Selbstverwaltung aus den Gremien des Medizinischen Dienstes zu verdrängen. Dem Faire-Kassenwahl-Gesetz zufolge soll die Selbstverwaltung im Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes abgeschafft werden. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz hat die Gesellschafterstruktur der gematik neugeordnet und damit in die Personalhoheit der Selbstverwaltung eingegriffen. Der alternierende Verwaltungsratsvorsitzende Dr. Volker Hansen betont, dass die soziale Selbstverwaltung Garant für eine qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Gesundheitsversorgung sei.
„Zu wenig Junge, zu wenig Frauen“
Dagegen räumt Franz Knieps ein, dass manches an den konkreten Arbeitsformen der Selbstverwaltung zu kritisieren sei: „Zu viele Multifunktionäre, zu wenig Junge, zu wenig Frauen, erstarrte Rituale, zu langsame Entscheidungsprozesse, zu viel Selbstbezogenheit.“ Der Vorstand des BKK-Dachverbandes sieht vor allem diejenigen gefordert, die Selbstverwalter in die Gremien entsenden – „also Gewerkschaften, Unternehmen, Arbeitgeberverbände, Ärzteverbände“, schreibt er in einer Zeitungskolumne. Gesetzgeber und Exekutive fragt er, ob sie die Selbstverwaltung nicht einerseits mit Aufgaben überfrachteten und sie andererseits mit kleinlichen Ausführungsbestimmungen und überbordender Aufsicht lähmten. „Kritisch wird es vor allem dann, wenn der Staat der Selbstverwaltung die Lösung komplexer Verteilungskonflikte überantwortet, die er selbst nicht lösen will und kann.“
Berlin (pag) – Wie steht es um die Evidenzbasierung des GKV-Leistungskatalogs? Nach dem Vorstoß des Gesundheitsministers in Sachen Liposuktion ist diese Frage aktueller denn je. Bereits Ende vergangenen Jahres hat sich der Gemeinsame Bundeausschuss (G-BA) damit beschäftigt.
Welche neuen Behandlungsmethoden und Arzneimittel müssen die Krankenkassen bezahlen? Wie viele Frühchen muss ein Krankenhaus behandeln, damit eine gute Versorgungsqualität gewährleistet ist? Diese und weitere Fragen beantwortet der G-BA. Nicht immer basieren seine Entscheidungen aber auf gesicherter Evidenz. Der rasante Fortschritt macht es inzwischen fast unmöglich, jede Neuerung zeitnah umfassend mit Studien zu unterfüttern. „Wenn wir die Patientenversorgung zeitgemäß fortentwickeln wollen, dann müssen wir Entscheidungen treffen, auch wenn die Evidenz nicht in Stein gemeißelt ist“, sagt der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, auf dem Rechtssymposium des Ausschusses in Berlin. Der Preis für diesen großen Entscheidungsspielraum: Das Gremium muss immer wieder prüfen, ob neue medizinische Erkenntnisse es nötig machen, Entscheidungen aufzuheben oder zu ändern.
Evidenzpflicht: mehr Biss und Umgehungsstrategien
Das „nachgelagerte Screening“ ist für Hecken keine lästige Pflicht. Vom Gesetzgeber wünscht er sich Hilfestellungen und Erleichterungen. Bei der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln etwa müsse der Ausschuss vom Gesetzgeber Mittel in die Hand bekommen, um Befristungsauflagen wie die Nachreichung von Evidenz durchzusetzen. In diesem Bereich sei der G-BA bisher ein zahnloser Tiger, so Josef Hecken.
Diese Botschaft hat er offenbar überzeugend bei der Politik platziert. Der einen Tag nach dem Symposium vorgestellte Referentenentwurf des „Gesetzes für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung“ (GSAV) ermächtigt den G-BA, von den pharmazeutischen Unternehmen anwendungsbegleitende Datenerhebungen oder Auswertungen zum Zweck der Nutzenbewertung zu verlangen. Bei noch ausstehenden Daten zum Zeitpunkt der Nutzenbewertung, beispielsweise bei Orphan Drugs oder bedingten Zulassungen, darf der Ausschuss eine „anwendungsbegleitende Datenerhebung“ verpflichtend für die verordnenden Fachärzte und zugelassenen Krankenhäuser beschließen, heißt es im Entwurf.
Während der G-BA bei der Evidenzgenerierung mehr Biss bekommen soll, hatte Spahn zwischenzeitlich eine Umgehungsstrategie im Kopf: Ein Antrag zum Terminservice- und Versorgungsgesetz sah vor, dass das Bundesgesundheitsministerium per Rechtsverordnung Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bestimmen kann, die die Kassen zu erstatten haben. Das gelte auch dann, wenn der Nutzen der Methode „nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin noch nicht belegt ist“. Der Antrag ist mittlerweile vom Tisch, weil der G-BA im Liposuktionsstreit nachgegeben hat.
Berlin (pag) – Die Gutachten zur verfassungsrechtlichen Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sind veröffentlicht – und jetzt? Nicht nur der Ausschuss, sondern die Selbstverwaltung insgesamt steht seit einiger Zeit unter kritischer Beobachtung. Eine Bestandsaufnahme.
Mit einem Satz hat es Prof. Reinhard Busse von der TU Berlin kürzlich auf dem Hauptstadtkongress geschafft, den ehemaligen unparteiischen Vorsitzenden des G-BA, Rainer Hess, auf die Palme zu bringen. „Die Akteure der Selbstverwaltung werden mit der Lösung von Problemen beauftragt, die sie überhaupt erst geschaffen haben.“ Einige Probleme hat er zuvor genannt: etwa den extrem gestiegenen Arzneimittelkonsum, ein Überangebot an stationärer Versorgung und die Notfallversorgung.
„Für diese Behauptung haben Sie den Beweis nicht erbracht“, kontert der Jurist Hess. Die Selbstverwaltung sei nicht handlungsfähig aus sich heraus, sie sei mittelbare Staatsverwaltung, erläutert er. Sie könne nur in dem Rahmen handeln, den der Gesetzgeber ihr geschaffen hat. Beispiel Arzneimittelzugang: Es gebe den freien Marktzugang und keine vierte Hürde. „Ist nicht allein daraus schon abzuleiten, dass wir höhere Ausgaben haben müssen?“, fragt Hess. Er verweist außerdem darauf, dass es im Krankenhausrecht keine Regelungsbefugnis des Bundes gebe, das sei Landesrecht. „Der Gemeinsame Bundesausschuss kommt bei der Bedarfsplanung an die Krankenhäuser gar nicht heran.“ Hess räumt aber auch Verbesserungsbedarf bei der Selbstverwaltung ein. „Wir sind zu langsam.“
Typisch Selbstverwaltung – nicht gerade innovationsfreudig
Hess greift damit einen bekannten Vorwurf an die Selbstverwaltung auf, der Kritiker außerdem vorhalten, sie sei zu strukturkonservativ und wenig innovationsfreudig. Das ist offenbar nicht nur ein Problem im Gesundheitswesen, sondern des Prinzips Selbstverwaltung allgemein, wie Prof. Winfried Kluth ausführt, der auf dem Hauptstadtkongress neben Hess auf dem Podium sitzt. Der Rechtswissenschaftler hat eines der G-BA-Gutachten verfasst. Die Stärke der Selbstverwaltung liege nicht darin, sagt er, grundlegende Veränderungen bzw. Verbesserungen durchzuführen. Das sei in der Struktur eines Systems begründet, das auf Konsens und Kompromiss ausgerichtet ist. Folglich normiere der Gesetzgeber strikter jene Bereiche, „wo wir mehr und schneller Innovationen benötigen“.
Zahlreiche Veränderungen des Gesetzgebers im Bereich der Selbstverwaltung sind in den letzten Jahren zu beobachten, ein Höhepunkt dürfte das irreführend benannte Selbstverwaltungsstärkungsgesetz sein. Bleiben die erwarteten Ergebnisse aus, scheut sich der Staat nicht, zu intervenieren. Die Rahmenvorgaben sind teilweise so detailliert, dass sich darüber streiten lässt, ob der Name überhaupt noch angemessen ist. Auch werden mittlerweile andere Akteure wie Länder und Kommunen einbezogen. Insbesondere die erweiterten Aufsichtsinstrumente des Bundesgesundheitsministeriums dürften dazu führen, dass sich die Selbstverwaltungsakteure stark gegängelt fühlen und ihre Gestaltungsspielräume schwinden sehen. Das kritisiert bei einer Tagung der Gesellschaft für Sozialen Fortschritt Dr. Stephan Hofmeister, Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Er sieht die ärztliche Selbstverwaltung sogar als „Prügelknaben“ missbraucht und fordert: „Eine starke ärztliche Selbstverwaltung ist alternativlos, man muss uns nur machen lassen.“ Ähnlich klingt es bei Dr. Doris Pfeiffer, Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzen-verbandes, die darauf hinweist, dass eine Einschränkung der Gestaltungsmöglichkeiten Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der Selbstverwaltung habe.
Der innere Zusammenhalt bröckelt
Man macht es sich aber zu leicht, wenn man die Probleme lediglich außerhalb der Selbstverwaltung bzw. bei den Rahmenbedingungen verortet, schließlich ist deren Leistungsfähigkeit auch erheblich durch interne Schwierigkeiten eingeschränkt. Die Probleme bei der Interessensaggregation beschreibt Prof. Thomas Gerlinger von der Universität Bielefeld auf der Veranstaltung. Beispiel Vertragsärzteschaft: Dort beobachtet er eine Pluralisierung von Interessen, eine Ausdifferenzierung von beruflichen Identitäten und vor allem zwischen Haus- und Fachärzten eine hohe Konfliktintensität. Insbesondere den Kassenärztlichen Vereinigungen attestiert er eine deutlich geschwächte innere Kohärenz, die günstige ökonomische Situation habe noch vieles überspielt. Sie reiben sich an ihrer Doppelrolle auf – einerseits als Interessenvertretung der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen und andererseits als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Sicherstellungauftrag.
Bei den Krankenkassen stellt der Politikwissenschaftler die dominante Rolle des Wettbewerbs hervor, und zwar um einen niedrigen Zusatzbeitrag, der Qualitätswettbewerb spiele eine nur marginale Rolle. Das immer stärkere Selbstverständnis der Kassen als Unternehmen illustriert er wie folgt: „Wer einen Geschäftsbericht oder eine Selbstdarstellung einer Krankenkasse in die Hand nimmt, der kommt auf viele Ideen – aber nicht, dass es sich dabei um mittelbare Staatsverwaltung handelt.“ Dieses Selbstverständnis begründe bei den Kassen eine „Dominanz von Partikularinteressen“.
Festzuhalten ist, dass die Selbstverwaltung mit einer doppelten Komplexität konfrontiert ist: unübersicht-liche Interessenkonstellationen in den eigenen Reihen treffen auf immer anspruchsvollere Aufgaben und eine wachsende Regulierungsdichte. „Gerade die komplizierten Aufgaben werden an die gemeinsame Selbstverwaltung abgegeben und dann wundert man sich, dass das nicht so einfach umzusetzen ist“, sagt Pfeiffer. Dahinter steckt als Kernfrage, wie die vielfältigen Leistungsprozesse im deutschen Gesundheitswesen angemessen gesteuert werden können. Wie weit dürfen und müssen staatliche Vorgaben reichen, wie viel Gestaltungsmöglichkeiten braucht die Selbstverwaltung? Und noch grundsätzlicher kann darüber nachgedacht werden, ob das gegenwärtige Modell überhaupt noch angemessen ist. Dafür spricht, wie Gerlinger darstellt, dass korporatistische Engagements den Staat von Aufgaben entlasten, er kann auf diese Weise beteiligte Interessen integrieren. Dadurch wiederum lässt sich die Legitimität staatlicher Politik erhöhen. Auch scheinen die Alternativen – ein staatliches Gesundheitswesen oder ein rein privates – wenig attraktiv.
The Devil you know
Auf Dauer dürfte es aber zu wenig sein, wenn das System der Selbstverwaltung vor allem damit überzeugt, das am wenigsten schlechte System zu sein. „Es gibt zwischen Staats- und Marktversagen auch ein Korporatismusversagen“, bemerkt etwa Prof. Frank Schulz-Nieswandt auf der Tagung der Gesellschaft für Sozialen Fortschritt. Anstelle eines ewigen „weiter so“ müssen die Herausforderungen angegangen werden. Besondere Aufmerksamkeit verdient auch die mangelnde Nähe zu den Problemen vor Ort. Zu empathielos und abgehoben erscheint die Selbstverwaltung vielen, die sich in der realen Versorgung aufreiben.
Augenmaß und das System nicht zu überfrachten empfiehlt außerdem der Verwaltungsexperte Kluth. „Wer für ein System ist, muss auch die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit erkennen, um es dauerhaft wirksam zu lassen.“ Das sei ein momentan wichtiger Einsichts- und Erkenntnisprozess, unterstreicht er. „Das hat etwas mit Demut zu tun, das hat etwas mit Macht zu tun und das hat etwas mit Klugheit zu tun und die richtige Mischung ist wichtig.“
SELBSTVERWALTUNG IM ÜBERBLICK Das Prinzip der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen beschreibt das Bundesgesundheitsministerium (BMG) wie folgt: Innerhalb gesetzlicher Rahmenbedingungen organisieren die Versicherten und Beitragszahler sowie die Leistungserbringer sich selbst in Verbänden, die in eigener Verantwortung die medizinische Versorgung der Bevölkerung übernehmen.
Oberstes Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Krankenkassen, Ärzte und Krankenhäuser ist der Gemeinsame Bundesausschuss. Weitere Gremien sind etwa die paritätisch mit Ärzten- und Kassenvertretern besetzten regionalen Zulassungs-, Berufungs- und Beschwerdeausschüsse. Die soziale Selbstverwaltung bezeichnet wiederum die ehrenamtlichen Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber, die im Rahmen der Sozialwahlen gewählt werden. Sie bilden die Verwaltungsräte der gesetzlichen Krankenkassen. Bei der ärztlichen Selbstverwaltung handelt es sich um eine berufsständische Selbstverwaltung. Eine wichtige Aufgabe der Kammern ist die Fortbildung, die Kassenärztlichen Vereinigungen sind für die vertragsärztliche Versorgung der GKV-Versicherten zuständig. Mit dem Selbstverwaltungsstärkungsgesetz wurden die Kontrollmöglichkeiten des BMG über die Selbstverwaltung gestärkt. Man wolle diese vor Selbstblockaden schützen, sagte der damalige Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe bei der Verabschiedung des Gesetzes im vergangenen Jahr.
Berlin (pag) – Wenn der unparteiische Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) empfiehlt, eine Richtlinie „in Schweinsleder gebunden“ zur Verfügung zu stellen, dann muss es damit etwas Besonderes auf sich haben. Tatsächlich preist Prof. Josef Hecken die Regelung zum Zweitmeinungsverfahren ironisch als „Krönung demokratischer Selbstverwaltungskultur, die zeigt, wie man auch sprachliche Differenzen über drei Jahre kultivieren kann“.
Wenn es einen Beweis für die Effektivität und Effizienz der Selbstverwaltung gebe, dann sei es diese Richtlinie, so Hecken süffisant weiter auf der öffentlichen Sitzung des Ausschusses am 21. September. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz wurde für gesetzlich Versicherte ein Rechtsanspruch geschaffen, vor bestimmten medizinischen Eingriffen eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen. Der Gesetzgeber denkt an einen planbaren Eingriff, „bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist“. Die ersten Operationen, für die das strukturierte Zweitmeinungsverfahren angewendet werden kann, sind Mandel- und Gebärmutterentfernungen (Tonsillektomie, Tonsillotomie, Hysterektomie). Der G-BA regelt auch, über welche Qualifikationen zweitmeinungsgebende Ärzte verfügen müssen und welche genauen Aufgaben sie haben.
Im Zentrum stehe die ärztliche Beratung über Therapiealternativen, sagt Dr. Regina Klakow-Franck, unparteiisches Mitglied des G-BA. Bei den Ärzten, die für das Verfahren in Frage kommen, sei entscheidend „die ärztliche Unabhängigkeit von etwaigen wirtschaftlichen Interessen an der Durchführung des Eingriffs“, betont sie. Bis das Verfahren im Versorgungsalltag ankommt, dürfte es allerdings noch etwas dauern. Die Richtlinie tritt in Kraft, wenn sie nicht vom Bundesgesundheitsministerium beanstandet und im Bundesanzeiger veröffentlicht wird. Auch kann das Zweitmeinungsverfahren erst dann als ambulante Leistung in Anspruch genommen werden, wenn der Bewertungsausschuss über die Höhe der Vergütung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab entschieden hat. Die Patientenvertreter bemängeln unter anderem, dass bei der Zweitmeinung fehlende Befunde nicht erhoben werden dürfen. Die Folge: Patienten würdenzu einem „Diagnostik-Ping-Pong verurteilt, wenn Befunde fehlen“, twittert Dr. Ilona Köster-Steinebach vom Verbraucherzentrale Bundesverband, die Patientenvertreterin im G-BA ist. Mit der jetzt verabschiedeten Regelung haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband durchgesetzt.
Berlin (pag) – Einen radikalen Umbau des Plenums des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) empfiehlt ein Gutachten im Auftrag der Stiftung Münch. Als die Expertise kürzlich präsentiert wird, tobt hinter den Kulissen der Selbstverwaltung eine erbitterte Auseinandersetzung über die Neubesetzung der beiden unparteiischen Mitglieder.
Die Vorschläge des Gutachtens zielen der Stiftung Münch zufolge grundsätzlich darauf ab, die hauptamtlichen und unparteiischen Mitglieder des G-BA sowie Patienteninteressen zu stärken. „Outsider-Interessen“ und potenzielle Innovatoren sollen besser einbezogen und die in Erprobungsverfahren anzuwendenden Prüfmethoden evaluiert werden. Insgesamt hat die von der Stiftung im vergangenen Herbst eingesetzte Reformkommission 16 Vorschläge erarbeitet, „kein radikaler Bruch, sondern das Ausmerzen von Defiziten durch Weiterentwicklung“ sei das Ziel, hebt Prof. Justus Haucap auf der Pressekonferenz hervor. Er ist Direktor des Instituts für Wettbewerbsökonomie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf.
Herzstück der Reformpläne ist ein Umbau des Plenums. Ihm sollen 15 ehrenamtliche Mitglieder aus dem Kreis der Leistungserbringer, Kassen und Patienten angehören – allerdings ohne Stimmrecht. Die Zahl der stimmberechtigten Unparteiischen wird von drei auf neun erhöht, sie werden nach den Vorstellungen der Kommission für die Dauer von neun Jahren gewählt: sechs von den Trägerorganisationen des G-BA und drei durch den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages.
Mächtiges Trio
Pikant ist, dass die Vorschläge just zu jenem Zeitpunkt der Öffentlichkeit präsentiert werden, als sich die Selbstverwaltung in einen heftigen Streit über die Nominierung von zwei Unparteiischen verstrickt hat. Zum Hintergrund: Im G-BA haben drei Unparteiische die machtvolle Position inne, wichtige Details in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) maßgeblich mitzubestimmen. Zu diesem Trio gehören der Vorsitzende, Prof. Josef Hecken, der als mächtigster Mann im Gesundheitswesen gilt, sowie Dr. Harald Deisler und Dr. Regina Klakow-Franck. Die Amtszeit der drei läuft zum 30. Juni nächsten Jahres aus, doch nach einer Gesetzesänderung ist eine zweite möglich. Deisler hört im kommenden Jahr aus Altersgründen auf. Es ist seit längerem bekannt, dass der GKV-Spitzenverband den ehemaligen AOK-Manager Uwe Deh dort platzieren will. Klakow-Franck steht eigentlich nicht zur Disposition. Umso überraschter sind viele, als die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) an ihrer Stelle Lars Lindemann setzen will. Der ehemalige FDP-Bundestagsabgeordnete und Geschäftsführer eines Facharztverbandes soll Klakow-Franck nachfolgen. Viel wird in der Szene über die Motive der Nominierung Lindemanns spekuliert: War Klakow-Franck der DKG zu kritisch oder sollte über den Umweg Lindemanns gar Uwe Deh verhindert werden?
Das Nominierungsprozedere funktioniert wie folgt: Für eine Berufung der Unparteiischen schlagen die Trägerorganisationen des G-BA dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) spätestens zwölf Monate vor Ablauf der Amtszeit geeignete Kandidaten vor. Das BMG wiederum übermittelt die Vorschläge an den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages. Bei Bedenken kann der einer Berufung mit einer Zweidrittel-Mehrheit widersprechen, sofern er die Unabhängigkeit oder die Unparteilichkeit der vorgeschlagenen Personen als nicht gewährleistet ansieht. So erläutert es der G-BA auf seiner Website.
Die Nominierungen sorgen offenbar nicht nur im Gesundheitswesen für viel Unmut, sondern auch in der Politik: Am 28. Juni zieht der Gesundheitsausschuss des Bundestages die Notbremse und lehnt in einer geheimen Abstimmung die beiden Kandidaten Deh und Lindemann einstimmig ab. Mit dieser Entscheidung habe der Ausschuss „Rechtsgeschichte“ geschrieben, teilt der Vorsitzende des Gremiums, Dr. Edgar Franke (SPD), mit. Zuvor hat bereits das BMG Bedenken gegen den als zweiten stellvertretenden Unparteiischen vorgeschlagenen Dr. Hans-Joachim Helming formuliert (siehe Infokasten). Die neuen Kandidaten stehen bis Redaktionsschluss noch nicht fest.
Zur Legitimität des kleinen Gesetzgebers
Spricht man mit Akteuren und Kennern der Szene, so stellt man fest, dass bei vielen ein ungutes Gefühl geblieben ist. Der ehemalige G-BA-Vorsitzende Dr. Rainer Hess sagt gegenüber der Presseagentur Gesundheit: „Solche Schadensereignisse kann man nicht ausschließen, die hat es früher auch gegeben, wenn auch nicht in der Dramatik, aber damit muss man offen umgehen und Fehler einräumen.“ Insgesamt sei die Selbstverwaltung störanfälliger geworden, lautet sein Urteil. Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, weist darauf hin, dass bei der Besetzung die Dinge eigentlich klar geregelt seien. „Aber die Art und Weise, wie darüber diskutiert wird, finde ich sehr bedenklich, weil nicht nur Personen diskreditiert werden, sondern auch der Mechanismus beschädigt wird.“ Und weiter: „Die Funktion des G-BA wird beschädigt und zwar unabhängig davon, was im weiteren Verfahren herauskommt. Auf jeden Fall verstärkt sich das Legitimationsproblem.“
Mit dem angesprochenen Legitimationsproblem legt Litsch den Finger in die Wunde: Die Frage, ob der G-BA, gelegentlich auch kleiner Gesetzgeber genannt, ausreichend legitimiert ist, treibt viele im Gesundheitswesen um – nicht zuletzt, weil der „große“ Gesetzgeber den Bundesausschuss bei nahezu jeder Reform mit neuen Aufgaben betraut. Das Bundesgesundheitsministerium hat daher bereits vor einiger Zeit drei Rechtsgutachten zur Legitimation des G-BA beauftragt, die vor der Bundestagswahl wohl nicht mehr offiziell vorgestellt werden. Doch niemand sollte überrascht sein, wenn in der ersten Hälfte der neuen Legislatur eine umfangreiche Reform ansteht.
BMG: Bedenken gegen Helming als zweiten Stellvertreter
Gegen Dr. Hans-Joachim Helming, von ärztlicher Seite als stellvertretender Unparteiischer vorgeschlagen, gibt es im Bundesgesundheitsministerium rechtliche Vorbehalte. Helming ist „Geschäftsführer und Gesamtprojektleiter der IGiB-StimMt“, ein vom Innovationsausschuss gefördertes Projekt. Als unparteiische Mitglieder oder deren Stellvertreter können „nur Personen benannt werden, die im vorangegangenen Jahr nicht bei den Trägerorganisationen des G-BA, bei deren Mitgliedern, bei Verbänden von deren Mitgliedern oder in einem Krankenhaus beschäftigt oder selbst Vertragsarzt, Vertragszahnarzt oder Vertragspsychotherapeut waren“, heißt es in einem Brief von BMG-Staatssekretär Lutz Stroppe an den Gesundheitsausschuss des Deutschen Bundestages. Alleingesellschafter der IGiB-StimMt ist die IGiB GbR, die aus der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg, der AOK Nordost und der Barmer GEK besteht. Vor diesem Hintergrund sei die IGiB-StimMT als ein Verband von Mitgliedern der Trägerorganisationen anzusehen, argumentiert das Ministerium.
WAS DIE GUTACHTER AUSSERDEM EMPFEHLEN Die Reformkommission schlägt verbesserte Antrags- und Stellungnahmerechte für Außenstehende vor, gemeint sind Firmen, „die sich als wichtige Innovatoren für das Gesundheitssystem erweisen könnten“. Gerade für kleinere und mittlere Unternehmen sowie für Start-ups, die für mögliche Innovationen besonders vielversprechend sind, könne das aufwändige Antragsverfahren eine „hohe Marktzutrittshürde darstellen“, so die Autoren. Weitere Ideen: Bei der Auswahl des Designs von Studien, mit denen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erprobt werden, sollen regelmäßig wissenschaftliche Evaluationen durch Externe vorgenommen werden. Für Streitfälle sei eine unabhängige Methodenschiedsstelle einzurichten. Die Kommission wurde im September 2016 von der Stiftung Münch eingesetzt. Ihr gehören neben Prof. Dr. Justus Haucap der Wissenschaftstheoretiker Prof. Dr. Stephan Hartmann, LMU München, sowie der Jurist Prof. Ferdinand Wollenschläger, Universität Augsburg, an. Die gesamten Vorschläge können im Internet nachgelesen werden: www.stiftung-muench.org/wp-content/uploads/2017/05/16.pdf
