Berlin (pag) – Mit dem Thema Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung setzt sich der ehemalige Präsident des Bundessozialgerichts auf der Jahrestagung des Deutschen Ethikrats auseinander. Diese sei von Eigenverantwortung nicht zu trennen, so Prof. Rainer Schlegel. Außerdem könne Solidarität nur beim transparenten Vorgängen auf Akzeptanz hoffen. Angesichts der „Komplexität und Geschwätzigkeit des Sozialgesetzbuches V“ sieht er dieses Kriterium als in Frage gestellt an.
Für den Juristen ist das Sozialgesetzbuch V nicht reformierbar, „man muss es ganz neu schreiben“, fordert er. In seinem Vortrag geht er auf die problematische Finanzsituation der GKV aufgrund des medizinisch-technischen Fortschritts und der demografischen Entwicklung ein. „Umlagesysteme leben davon, dass es immer genügend neue Beitragszahler gibt“, betont er und nennt folgende Zahlen: 1962 kamen sechs Beitragszahler auf einen Rentner, 1992 waren es 2,7. Im Jahr 2030 werden es nur noch 1,5 Erwerbstätige sein, die auf einen Rentner kommen. Die Lebenserwartung ist zudem seit den 1960er-Jahren um zehn Jahre gestiegen, ebenso die durchschnittliche Rentenbezugsdauer. Die Ausgaben der GKV je Versicherten haben sich von 2000 bis 2020 mehr als verdoppelt. Schlegel kritisiert: „Die Frage der Überforderung der jungen Generation steht einfach im Raum, ohne dass man öffentlich darüber diskutiert.“
Schlegels Reformagenda
Alle Reformen sollten daran ansetzen, die Eigenverantwortung für den Einzelnen interessant zu machen, empfiehlt er. Sie müsse auch finanziell interessant sein. Das gegenwärtig diskutierte Primärarztmodell begrüßt er und bringt außerdem eine Zweitmeinung bei der Verschreibung von sehr teuren Medikamenten ins Spiel. Stichwort Teilzeitbeschäftigung: Diese sei in Deutschland und in der GKV sehr verbreitet. Dass Personen, die 15 Stunden arbeiten, obwohl sie ohne Weiteres auch 40 Stunden arbeiten könnten, das volle Leistungsspektrum bekommen, hält der Jurist für nicht richtig. Wer ohne einen ersichtlichen Grund einer Teilzeitbeschäftigung nachgehe, soll in die GKV einen leistungsdeckenden Beitrag zahlen – bemessen an der 40-Stunden-Woche, fordert er. Für ihn ist außerdem die beitragsfreie Mitversicherung von nicht erwerbstätigen Ehegatten ein überkommenes Modell aus früheren Zeiten. Ein weiterer Vorschlag: Wer vom Opt-out bei der elektronischen Patientenakte Gebrauch mache, soll Schlegel zufolge einen Obolus entrichten, weil mit dieser Option Wirtschaftlichkeitspotenziale der Akte verloren gehen – „und das kann nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft gehen“.
Auch auf Krankenkassenseite sieht der ehemalige Bundessozialgerichtspräsident Reformbedarf. Er spricht sich dafür aus, einen Fusionsprozess einzuleiten. Bis 2030. „Und wenn es dann nicht geklappt hat, kann man überlegen, wen der Gesetzgeber kraft Gesetzes zusammenlegt.“ Gleichzeitig will er den verbliebenen Kassen mehr Gestaltungsspielräume zugestehen, auch auf der Leistungsseite. Kassen mit hohen Beiträgen könnten mit ihrem umfassenden Leistungsprofil um Versicherte werben, während Kassen mit eingeschränktem Angebot die günstigen Beiträge in den Vordergrund stellten. Die Leistungslücken könnten mittels privater Zusatzversicherungen geschlossen werden.
Leipzig/Berlin (pag) – Jährlich veröffentlicht der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) seinen Bericht zum „Fehlverhalten“ im Gesundheitswesen. Das ganze Ausmaß dürfte weit über der festgestellten Schadensumme von rund 200 Millionen Euro in 2022/2023 liegen. Nähere Erkenntnisse dazu gibt es aber nicht. Das will der Verwaltungsrat des GKV-SV jetzt ändern und macht den Weg für die Beauftragung einer kriminologischen Dunkelfeld-Studie frei.
„Möglicherweise kann diese Studie die Gesundheitspolitik in dieser Legislaturperiode ein bisschen beeinflussen“, hofft Dr. Stephan Meseke, Leiter des Stabsbereichs zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim GKV-Spitzenverband. Auf einem Fachsymposium des Dienstleisters Gesundheitsforen in Leipzig nennt er einige Punkte, um Betrug vorzubeugen. Ein Gamechanger sei womöglich die elektronische Patientenakte. Sie könne Versicherte dazu bringen, einen kritischen Blick auf dort hinterlegte Abrechnungen oder andere Dokumente zu werfen. Derzeit habe der Versicherte zwar Anspruch auf die Ausstellung sogenannter „Patientenquittungen“. Diese müsse er aber in Eigeninitiative anfordern. Meseke: „Es gibt kaum Anträge.“ Er wünscht sich darüber hinaus eine stärkere Zusammenarbeit zwischen GKV auf der einen Seite und Ermittlungsbehörden auf der anderen Seite. Spezialisierte Staatsanwaltschaften allein reichten nicht aus.
Den schwarz-roten Koalitionsvertrag betrachtet er mit gemischten Gefühlen. Auf der einen Seite ist zwar der vollständige Datenaustausch zwischen Sozial-, Finanz- und Sicherheitsbehörden zur Missbrauchsbekämpfung geplant, auf der anderen Seite sollen in Gesundheit und Pflege unter dem Motto Entbürokratisierung Dokumentationspflichten und Kontrollen reduziert werden. Das sei widersprüchlich.
Hoffnung gebe der Einsatz Künstlicher Intelligenz. Mit dem Pilotprojekt „GKV Heureka“, das eine kassenübergreifende, KI-basierte Fehlverhaltensbekämpfung forciert, leistet der GKV-SV bereits Vorarbeit. Hintergrund ist das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) der Ampel, das nur noch stark geschrumpft verabschiedet wurde, erläutert Jörn Schleeff vom GKV-SV-Stabsbereich Vertragsanalyse. Ursprünglich plante die ehemalige Regierung darin einen neuen Absatz im Paragrafen 197a SGB V. Dieser sollte den Fehlverhaltensstellen das Recht einräumen, Daten zusammenzuführen, um darauf basierende Verfahren zur Erkennung von Fehlverhalten zu entwickeln. Obwohl dieser Passus nicht realisiert wurde, hat der Spitzenverband den Gesetzentwurf zum Anlass für das Pilotprojekt genommen. Im Rahmen von GKV-Heureka wird unter anderem eine technische Infrastruktur zur gemeinsamen Datennutzung der Fehlverhaltensstellen für die KI-Modell-Entwicklung entworfen. Untersucht werden sollen ausschließlich Leistungserbringer. Vorteile seien unter anderem die Nutzung gemeinsamer Daten, Wissensgewinnung, Standardisierung und Interoperabilität.
Die Kooperation zwischen allen Kostenträgern in der Betrugsbekämpfung vermisst Prof. Philipp Schloßer, Professor für Gesundheitsmanagement und Gesundheitsrecht an der Technischen Hochschule Rosenheim. Die Zusammenarbeit zwischen GKV, Privater Krankenversicherung und Beihilfe laufe „gegen Null“. Er schlägt eine zentrale Betrugsdatenbank, ein gemeinsames Meldesystem sowie gemeinsame Fort- und Weiterbildungen vor.
Berlin (pag) – Die Bundesregierung muss den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) erneut reformieren. Das verlangt kürzlich der Bundesrat in einer Entschließung.
Die Länder wollen die von ihnen angeführte Unterdeckung vulnerabler Versichertengruppen beseitigt wissen. „Hierbei ist zu überprüfen, inwieweit die Risikogruppen für Bezieherinnen und Bezieher von Erwerbsminderungsrente wieder eingeführt und zusätzliche sozioökonomische Merkmale (Bezug von Bürgergeld, Pflegebedürftigkeit, Härtefälle) neu in den RSA-Datensatz aufgenommen werden sollten“, heißt es im Beschluss.
Ferner sieht die Länderkammer Prävention nicht adäquat berücksichtigt. Krankenkassen, die ihre Präventions- und Versorgungsangebote steigern, sollten belohnt werden. In diesem Zusammenhang seien Anreize zur Förderung von ambulanten Angeboten, Prävention und sektorenübergreifender Vernetzung bei der Weiterentwicklung der Regionalkomponente in den Fokus zu rücken. Ferner gelte es, den Morbi-RSA zu entbürokratisieren und auf die Kriterien zu begrenzen, die zur Vermeidung einer Risikoselektion und zur Sicherstellung eines chancengleichen Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen führen. „Die ständig weitergehende Ausdifferenzierung des Morbi-RSA hat einen unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand, eine hohe Kontrolldichte und eine Misstrauenskultur der Behörden untereinander nach sich gezogen.“ Das Misstrauen sei nicht berechtigt, so sei belegt, dass keine „systematische Manipulation“ des RSA durch die Kassen vorliege.
Vor etwa einem Jahr mahnten bereits die AOKen einen stärkeren Fokus auf sozioökonomische Faktoren an. Den Vorschlag der Ortskrankenkassen und der Länder weist der Dachverband der Betriebskrankenkassen allerdings zurück. „Diese Forderung ist verfehlt und kommt zur Unzeit“, so seine Vorständin Anne-Kathrin Klemm. „Denn bereits bei der letzten Reform des Morbi-RSA wurden sozioökonomische Variablen aufgegriffen.“ Dabei bezieht sie sich auf das Krankheitsvollmodell. „Statt der bisher zugrunde gelegten 80 ausgewählten Diagnosen wird seitdem das volle Morbiditätsspektrum abgebildet – und damit auch sozioökonomische Merkmale.“ Sie spricht sich aber für weniger Komplexität und mehr Stabilisierung und Transparenz aus.
Berlin (pag) – Von Rissen im Fundament des Sozialstaates spricht Dr. Doris Pfeiffer kürzlich auf einer Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes. Aktuell explodierten die Kosten – dieser Entwicklung stehen nicht einmal steigende Leistungen gegenüber, kritisiert die Vorstandsvorsitzende des Verbandes, während Ökonom Prof. Marcel Fratscher für einen Ausbau des Sozialstaates wirbt.
Nur so könne die Gesellschaft leistungsfähig sein, so der Präsident des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW). Die Grundlage für Deutschlands wirtschaftlichen Wohlstand seien der Rechtsstaat, die gute Wirtschaftsstruktur mit vielen mittelständischen Unternehmen und der starke Sozialstaat: „Diese drei Stärken sollten wir bewahren und weiter ausbauen“, so Fratscher, und prophezeit: „Wir werden einen immer größeren Teil unserer Wirtschaftsleistung in die Sozialsysteme stecken müssen – das ist die Realität.“
Was will sich die Gesellschaft leisten?
Die massiv steigenden Kosten in der Pflege, in der GKV, aber auch der Rente ergeben sich zwangsläufig aus der demografischen Entwicklung. Teil dieses Prozesses sei abzuwägen, was die Gesellschaft leisten könne und wolle und wie man die Daseinsvorsorge verbessern könne, ohne dass die Kosten explodieren. Aktuell sei die Antwort der Politik oft die Lösung der Beitragssatzerhöhungen. Dies mache Fratzscher große Sorge, da es sich dabei de facto um eine Umverteilung von Jung zu Alt handle. Außerdem gebe es eine natürliche Bremse, ab der man die Beiträge nicht mehr erhöhen könne, ohne der Wirtschaft zu sehr zu schaden. Das Sondervermögen sieht der Ökonom dagegen als einen „wirklichen Paradigmenwechsel“, der zeige: „Die Politik hat verstanden, dass deutlich mehr investiert werden muss. Dazu gehört auch der Gesundheitsbereich.“
Für GKV-SV-Chefin Pfeiffer geht das an der gesundheitspolitischen Realität vorbei: „Ich halte es für einen Fehler, jetzt einfach nur zu gucken, wie wir mehr Geld ins System geben.“ Man müsse sich viel mehr darüber unterhalten, ob das viele Geld wirklich sinnvoll, vernünftig und bedarfsgerecht eingesetzt werde. Das sei seit Jahren der entscheidende Punkt: „Wir geben immer mehr Geld aus, ohne dass man das Gefühl hat, dass die Versorgung besser wird.“ Ihr Eindruck: Seit gut zehn Jahren spreche man überhaupt nicht mehr darüber, wie man die Gesundheitsversorgung besser gestalten könne.
Pfeiffer weist darauf hin, dass Deutschland im Vergleich der OECD-Länder bei der Anzahl der Pflegekräfte und Ärzte deutlich über dem Durchschnitt liegt. Gleichzeitig hätten alle eine hohe Arbeitsbelastung. „Da müsse man fragen: Machen die alle etwas Sinnvolles?“ So sei es auch bei der Krankenhausreform. Dort seien die Ergebnisse immer dann gut eingeschätzt worden, wenn sie für die Kliniken gut gewesen seien. „Die Reform sollte aber nicht für die Krankenhäuser gut sein, sondern für die Patienten, damit diese gut versorgt werden“, betont die Kassenvertreterin. Sie wirbt für grundlegende Struktur- reformen, denn: „Wenn wir nicht jetzt mit mutigen Veränderungen beginnen, haben wir in zehn Jahren ein Riesenproblem.“
Berlin (pag) – Eine beginnende Zeitenwende im Gesundheitswesen beobachten die drei Professoren Christian Karagiannidis, Boris Augurzky und Mark Dominik Alscher. Um angesichts der vielfältigen Probleme weiterhin eine gute Gesundheitsversorgung sicherzustellen, brauche es tiefgreifende Reformen und eine gesamtgesellschaftliche Transformation. „Wir haben vier Jahre Zeit, um den Turnaround zu schaffen“, sagt Karagiannis bei der Vorstellung eines gemeinsamen Buches.
„Die Gesundheit der Zukunft“ heißt die Publikation, welche die drei kürzlich bei der Robert Bosch Stiftung in Berlin vorgestellt haben. Deren Zweck umreißt Intensivmediziner Karagiannidis mit wenigen Worten: Die Politik brauche konkrete Reformvorschläge. Alles, was auf der Metaebene bleibe, versickere häufig. Daher will er das Buch als eine Art Bauplan für eine bessere Zukunft verstanden wissen.
Das deutsche Gesundheitswesen ist dem Mediziner zufolge ein System der absoluten Extreme. Extrem viele Arzt-Patienten-Kontakte, extrem viele Krankenhausbetten. Sehr viele Ressourcen werden hineingesteckt, aber am Ende komme „nicht so viel heraus, wie wir uns wünschen“, so Karagiannidis. Das liege nicht an einzelnen Playern, sondern am Gesamtsystem. Sein Credo: Mehr Geld werde die Probleme nicht lösen, sondern nur tiefgreifende Strukturreformen.
Vollkasko mit Selbstbeteiligung
Dafür werden im Buch zahlreiche Vorschläge unterbreitet. Einer der zentralen, den Krankenhausexperte Prof. Boris Augurzky an dem Abend vorstellt, lautet zum Thema Finanzierung: „Vollkasko mit statt ohne Selbstbeteiligung“. Die Experten plädieren dafür, die Vollkaskoversicherung im Gesundheitswesen um eine nach oben gedeckelte und sozial gestaffelte Eigenbeteiligung zu ergänzen. Konkret heißt es im Buch: „Pro Jahr sollten die ersten Ausgaben für Gesundheitsdienstleistungen bis maximal zur Höhe von einem Prozent des beitragspflichtigen Einkommens selbst bezahlt werden.“ Die Autoren rechnen vor, dass die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) zur GKV in diesem Jahr bei 66.150 Euro liege. Der maximale Selbstbehalt betrage demnach 661,50 Euro pro Jahr für GKV-Versicherte mit einem Einkommen auf oder oberhalb der BBG. „Für die meisten Versicherten wird er teils deutlich niedriger liegen.“ Bei einem beitragspflichtigen jährlichen Einkommen von 25.000 Euro belaufe sich der maximale Selbstbehalt auf 250 Euro pro Jahr. Damit werde eine soziale Abfederung erreicht, heißt es weiter. Außerdem werden mitversicherte Familienangehörige als Einheit betrachtet, der Selbstbehalt beziehe sich daher auf die Familie als Ganzes.
QALYS moralisch geboten
Darstellung der QALYs für zwei Personen. Person A (blaue Fläche, ohne Behandlung) hat weniger QALYs als Person B (beige Fläche, mit Behandlung). Quelle: wikimedia, Jmarchn, CC BY-SA 3.0
Das Buchkapitel, in dem für die Selbstbeteiligung geworben wird, steht unter dem Titel „Wie wir das künftige System finanzieren“. Darin wird auch klargestellt, dass eine stärkere Steuerfinanzierung kein Heilmittel gegen ungebremste Ausgaben darstelle. Langfristig können sich die Autoren dagegen eine Zusammenführung von GKV und PKV vorstellen. Eine weitere Forderung von ihnen lautet: „Jede medizinische Maßnahme muss auf ihre Kosteneffizienz überprüft werden.“ Dafür bringen sie die sogenannten qualitätsadjustierten Lebensjahre (Quality Adjusted Life Years) ins Spiel.
QALYs sind für viele Akteure des Gesundheitswesens ein Schreckgespenst. Der Vorsitzende des Gemeinsamen Bundesausschusses, Prof. Josef Hecken, warnt seit Jahren vor deren Einführung, er lehnt QALYs als Rationierungsinstrument ab. Das Autorentrio verweist dagegen auf das britische NICE, das solche Bewertungen bereits seit Jahrzehnten durchführe. Dort werden neue Arzneimittel und neue Therapieformen ab einer bestimmten Summe an Kosten pro QALY nicht mehr verabreicht, außer in begründeten Sonderfällen. Augurzky, Alscher und Karagiannidis räumen ein, dass diese nüchterne Herangehensweise auf der Ebene eines Individuums moralisch fragwürdig erscheine. „Wenn man aber bedenkt, dass die Ressourcen, die für die Erbringung einer Leistung mit geringerem Nutzen aufgewandt werden, woanders fehlen, wo sie größeren Nutzen stiften könnten, wird klar, dass diese Vorgehensweise aus gesamtgesellschaftlicher Sicht dagegen moralisch sogar geboten ist.“
Was sind QALYs?
Mit QALYs kann man den Nutzen medizinischer Leistungen messen und mit anderen Leistungen vergleichen. Sie werden auch verwendet, um den erzielbaren Nutzen einer Leistung ihren Kosten gegenüberzustellen. Berücksichtigt werden die verlängerte Lebenszeit des Patienten durch die Therapie, aber auch die Lebensqualität in dieser Lebenszeit. Die Lebensqualität wird anhand eines Nutzwertfaktors bewertet, der zwischen null für die denkbar schlechteste und eins für die bestmögliche Lebensqualität liegt, heißt es in dem Buch. Der QALY errechnet sich aus der verbleibenden Lebenszeit multipliziert mit dem Nutzwertfaktor.
Das medizinisch Sinnvolle
Nach der Finanzierungsfrage nehmen die Autoren die „explodierenden Therapiekosten“ im folgenden Kapitel in den Blick. Explizit sprechen sie dort die jüngere Ärztegeneration an: Deren Aufgabe werde es sein, „kritisch zu hinterfragen, was medizinisch sinnvoll ist, und nicht, was technisch machbar ist“. Ein erster Schritt sei in diesem Zusammenhang die Einrichtung von allgemein-internistischen Stationen in den Krankenhäusern, wo die Spezialisten bei Bedarf hinzugeholt werden. Zur Eindämmung der Therapiekosten wird eine Reihe verschiedener Instrumente aufgezählt. Eine Auswahl:
Die Autoren nennen etwa Mengengrenzen. Dabei wird für bestimmte Eingriffe und Therapien je Leistungserbringer ein Gesamtbudget festgelegt, das nicht überschritten werden darf. Ergänzend brauche es Referenzgremien für Einzelfallentscheidungen, wenn der Deckel erreicht sei.
Konsequent sollen für neue Arzneimittel Kosten-Nutzen-Bewertungen angewendet werden. Diese Möglichkeit ist gesetzlich sogar möglich, doch zur Anwendung ist dieses Instrument bisher noch nie gekommen.
Die Experten plädieren außerdem dafür, das „Orphan-Drug-Privileg“ im Rahmen des AMNOG-Verfahrens zu streichen. Bislang gilt für Arzneimittel gegen seltene Leiden automatisch ein Zusatznutzen als belegt.
Ein weiteres Stichwort lautet Preisgrenze: Nach den Vorstellungen der Autoren definiert künftig der Gemeinsame Bundesausschuss, wie viel ein zusätzlich gewonnenes Lebensjahr kosten darf. „Dieser Wert dient den Pharmafirmen automatisch als Richtschnur für ihre Preisfestsetzung.“
Auch für andere Bereiche des Gesundheitswesens wie Prävention, Public Health oder Künstliche Intelligenz und elektronische Patientenakte unterbreiten die Autoren zahlreiche Reformvorschläge. Wie ein roter Faden zieht sich durch das Buch der Appell für tiefgreifende und notwendige strukturelle Umbauten. Diese seien bislang versäumt worden, weil das nötige Geld immer ausreichend vorhanden gewesen sei. Dies diente zur Lösung jedes Problems, „insbesondere auch, um Konflikten aus dem Weg zu gehen“, schreiben die Autoren. Damit ist nun Schluss. Karagiannidis, Augurzky und Alscher sind überzeugt, dass die „Goldenen Jahrzehnte des Gesundheitswesens“ mit schier unerschöpflichem Aufbau von neuen Angeboten, hohen Ausgaben und sehr hohen Gehältern jetzt ein jähes Ende finden.
Die Autoren
• Prof. Christian Karagiannidis ist praktisch tätiger Internist, Pneumologe und Intensivmediziner. Er ist Mitglied der Krankenhaus-Regierungskommission sowie an der Universität Witten/Herdecke.
• Prof. Boris Augurzky ist Gesundheitsökonom und gesundheitspolitischer Sprecher des Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung RWI und ebenfalls Mitglied der Krankenhaus-Regierungskommission. Er leitet die hcb GmbH sowie die Rhön Stiftung.
• Prof. Mark Dominik Alscher ist Geschäftsführer des Bosch Health Campus mit dem Robert Bosch Krankenhaus.
Berlin (pag) – Bei den Kranken- und Pflegekassen knirscht es finanziell gewaltig. Neben kurzfristigen Hilfen brauche es große Strukturveränderungen, verlangt die Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Dr. Doris Pfeiffer, Ende 2024 auf der Veranstaltung „GKV live“ ihres Verbandes. Der Gesundheitsökonom Prof. Wolfgang Greiner hält die Rückkehr von Budgets und Selbstbeteiligung für „kaum vermeidbar“.
Die GKV verzeichnet für die ersten neun Monate des Jahres 2024 ein Defizit in Höhe von 3,7 Milliarden Euro. Für das Gesamtjahr erwarte man ein Defizit von vier bis viereinhalb Milliarden Euro, so Pfeiffer. Die steigende Ausgabenentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung sei zwar seit Jahren eine große Herausforderung. „Inzwischen muss man sagen, dass die Situation geradezu prekär ist“, betont sie. Ähnlich klingt es beim stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden des AOK-Bundesverbandes, Jens Martin Hoyer: „Die Beitragssatzsprünge zum Jahreswechsel waren kolossal. Die Kassen mussten auf breiter Front anheben“, sagt er Anfang Januar. Bei den tatsächlich erhobenen Zusatzbeiträgen liege man im Mittel nicht bei den prognostizierten 2,5, sondern bei über 2,9 Prozent. 2015 lag der Zusatzbeitragssatz noch bei durchschnittlich etwa 0,8 Prozent.
Greiner: AMNOG-Wirkung überschätzt
Dem Bielefelder Gesundheitsökonom Prof. Wolfgang Greiner zufolge hat sich die Ampel-Regierung zu sehr auf gute Steuereinnahmen verlassen und die einsparende Wirkung des AMNOG überschätzt. Nun stehe man vor enormen Problemen, da Sozialbeiträge jenseits der 50 Prozent für eine Volkswirtschaft „eigentlich undenkbar“ seien, so der Wissenschaftler bei „GKV live“. Bei solchen Größenordnungen könnte man aber in absehbarer Zeit landen – zumal nicht nur generell die Kosten steigen, sondern auch akuter Investitionsbedarf im Gesundheitswesen bestehe.
Zu den verschiedenen Vorschlägen, die bereits seit Längerem zur Lösung des Finanzproblems diskutiert werden, hält Greiner fest, dass die meisten bisher nicht durchgerechnet worden seien. Bei einer Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze sei beispielsweise unklar, wie stark man diese anheben könnte, ohne eine große Abwanderung der betroffenen Versicherten in die Private Krankenversicherung auszulösen. Ähnlich sieht es mit Ideen wie Praxis- beziehungsweise Kontaktgebühren oder der Einführung eines Kapitalfonds aus.
Greiner betont, dass sich die Beitragsfinanzierung als Grundpfeiler bewährt habe. „Sie ist nur zurzeit etwas überstrapaziert.“ Der Ökonom glaubt daher, dass eine regelgebundene Steuerfinanzierung hinzukommen müsse. Und: Da Erleichterungen durch Effizienzpotenziale erst langfristig wirkten, sei darüber nachzudenken, „in welcher Form Eigenbeteiligung wieder stärker in den Vordergrund“ treten werde. „Die Rückkehr von Budgets und Selbstbeteiligung ist kaum vermeidbar“, lautet Greiners Fazit. Allerdings schränkt er ein, dass solche Instrumente möglicherweise noch nicht in der kommenden Legislaturperiode ein Thema werden. Aber wenn kein „starker wirtschaftlicher Impuls“ durch das Land gehe, werde die Politik zu solchen Maßnahmen gezwungen sein, prophezeit er.
Berlin (pag) – Gesundheitsausgaben von jährlich über 400 Milliarden Euro wecken Begehrlichkeiten. Abrechnungsbetrug und Korruption schädigen das Sozialsystem schätzungsweise um 14 Milliarden Euro pro Jahr. Das Problem ist bekannt, von Kranken- und Pflegekassen eingerichtete Stellen gehen gegen Fehlverhalten vor – aber das Ganze ist äußerst mühselig. Dabei gibt es einige Ideen für neue Formen der Bekämpfung.
Seit 20 Jahren haben die gesetzlichen Krankenkassen die Aufgabe, gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorzugehen. Die Bundesregierung hat mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz alle Kranken- und Pflegekassen verpflichtet, Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Ende 2023 nimmt der GKV-Spitzenverband das Jubiläum zum Anlass, das Thema bei einer Veranstaltung grundsätzlich zu diskutieren. Feierstimmung herrscht nicht, von einer eindeutigen Erfolgsgeschichte mag niemand so recht sprechen. Verbandsvorstand Gernot Kiefer stellt klar: „Es ist eine mühsame Angelegenheit.“ Man sei bei Weitem nicht auf dem Gipfel angekommen, sondern sei lediglich ein Stück des Weges gegangen. Besonders brisant: Durch Abrechnungsbetrug entsteht nicht nur ein finanzieller Schaden, sondern die Patienten erhalten als Folge nicht die Leistungen, die sie eigentlich benötigen. Die gemeinschaftlich von Arbeitgebern und Versicherten finanzierten Beitragsmittel werden statt für Kuration, Prävention und Rehabilitation für andere Zwecke verwendet, führt Kiefer aus und warnt vor einem Vertrauensverlust.
Mehr Zusammenarbeit
Er appelliert an die Anwesenden, einzelkassenorientierte Strategien kritisch zu reflektieren. Gebraucht werde außerdem ein gesetzlicher Rahmen, um stärker vernetzt zu arbeiten. Zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen sollten Verbünde, Datenaustausch und ein gemeinsames Vorgehen organisiert werden. „Wenn sich diejenigen hochprofessionell organisieren, die das Gesundheitswesen systematisch schädigen wollen, dann kann die Antwort nicht sein, dass wir bei den Methoden bleiben, die sich traditionell ergeben haben.“ Kiefer wirbt dafür, neue Methoden und Techniken wie Datamining und Künstliche Intelligenz so einzusetzen, dass ein adäquates Gegengewicht und nachhaltiger Aufklärungsdruck erzeugt werden.
Stichwort KI: Der Digitalausschuss des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS) hat sich bereits 2021 mit KI-Systemen zur Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beschäftigt – etwa mit statistischen Modellen und Machine-Learning-Algorithmen, die Unregelmäßigkeiten etwa in Abrechnungsdaten erkennen und verfolgen können. Das BAS ist überzeugt, dass diese zu einer „neuen Qualität und Quantität der Fehlverhaltensbekämpfung“ führen. Aber ist das unter den bestehenden gesetzlichen Grundlagen zulässig?
Vom Einzelfall zum Muster
Die Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist in § 197a SGB V geregelt. Diese Vorschrift enthält die leistungsrechtliche Grundlage wie auch die datenschutzrechtliche Verarbeitungsbefugnis, erläutert das BAS. Es vertritt die Auffassung, dass diese Befugnis relativ weit gefasst sei. Der Verarbeitungsansatz werde jedoch grundlegend verändert: „von einer Kontrolle im Einzelfall nach Anzeigen Dritter hin zu einer Analyse der eigenen Bestände aufgrund von kassenübergreifend erstellten Verdachtsmustern“. Dies eröffne bei der Rechtsauslegung weite Beurteilungsspielräume. Aus Gründen der Rechtssicherheit sollte jedoch mit einer expliziten klarstellenden Erweiterung die gesetzliche Verarbeitungsgrundlage neu gestaltet werden, empfiehlt das Amt. Neben dem BAS beschäftigen sich mittlerweile auch Wissenschaftler mit dem Thema (siehe Infokasten).
KI ist nicht der einzige Hebel für eine effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten. Von Kassenseite wird der wirksame Schutz von Hinweisgebern, sogenannten Whistleblowern, als wichtiger Baustein angesehen. Auch der Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank sei dringend notwendig. Diese soll personenbezogenen Betrugsfälle speichern, hat etwa Frank Firsching bereits vor zwei Jahren verlangt. „Es sollte zum Beispiel endlich zentral erfasst werden, wenn Pflegedienstbetreibern wegen Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen wurde“, so der Verwaltungsratschef der AOK Bayern. Es sei nicht tragbar, dass Betrüger einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine neue Zulassung beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden können, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert sind. Voraussetzung für eine solche Datenbank ist nach Auffassung des GKV-Verwaltungsrates, dass die Bundesregierung sozialgesetzlich klarstellt, dass der Austausch von personenbezogenen Daten zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch unter Verwendung von Datenbanken zulässig ist, die von Dritten im Auftrag betrieben werden. So heißt es im Bericht des Vorstandes an den Verwaltungsrat über „Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis zum 31. Dezember 2021.
Dunkelfeldstudie – ein Muss?
Bei der Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes Ende 2023 nimmt vor allem die Diskussion zu einer möglichen Dunkelfeldstudie breiten Raum ein. Gegenüber der Presseagentur Gesundheit fasst der dort anwesende Rechtswissenschaftler Prof. Kai-D. Bussmann, der bereits mehrere Erhebungen dieser Art durchgeführt hat, deren Vorteile knapp zusammen: „Erstens Aufhellung des Dunkelfelds durch repräsentative Erhebung von Daten zu Verbreitung, Schadensvolumen und Begehungsmuster, zweitens Screening der eingesetzten Ressourcen zur Aufdeckung bei den Stellen für Fehlverhalten und der Ermittlungsbehörden, Analyse der Aufklärungserfahrungen und -quoten und drittens Schaffung einer breiten fachinternen und öffentlichen Awareness.“
Johanna Sell vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) klingt bei der Debatte nicht überzeugt. Sie will vor allem mehr Effizienz in der Fehlverhaltensbekämpfung durch verbesserte gesetzliche Regelungen. Eine Dunkelfeldstudie sieht sie erst als zweiten Schritt. Sell kündigt bereits im November an, dass im geplanten Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz einige neue Regelungen untergebracht werden sollen. Details sind zwei Monate später im Referentenentwurf nachzulesen. Vorgesehen ist etwa, die Landesverbände der Krankenkassen ausnahmslos in der Fehlverhaltensbekämpfung einzubeziehen, um „insbesondere kleinere Krankenkassen bei dieser Aufgabe zu unterstützen“. Datenübermittlungsbefugnisse sollen zudem erweitert und die Voraussetzungen für eine KI-gestützte Datenverarbeitung gesetzlich klargestellt werden. Der Gesetzgeber will außerdem den GKV-Spitzenverband verpflichten, auf Grundlage eines externen Gutachtens ein Konzept für eine bundesweite Betrugsdatenbank vorzulegen.
Immerhin, es bewegt sich etwas.
Prof. Lutz Hager zur umfassenden Reformbedürftigkeit der Programme
Berlin (pag) – Man habe zugelassen, dass die DMP Staub ansetzen, sagt Prof. Lutz
Hager, Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care (BMC), kürzlich.
Als der Verband das Impulspapier DMP 2.0 vorstellt, lässt Hager keinen Zweifel daran, dass er für frischen Wind bei den strukturierten Behandlungsprogrammen sorgen will. Wie das funktionieren soll, erzählt der Politologe im Interview.
Sie kritisieren die DMPs als festgefahren. Wer oder was ist der größte Bremsklotz?
Hager: Zunächst von der positiven Seite: Disease-Management-Programme sind zu einem wichtigen Baustein in der Versorgung von Menschen mit chronischen Erkrankungen geworden und erreichten 2022 über 7,2 Millionen Menschen mit chronischen Erkrankungen.
Aber?
Hager: Die Einschreibezahlen sind aufgrund fehlender Anreize in den letzten Jahren im Durchschnitt nur geringfügig gestiegen – bei steigender Prävalenz der Erkrankungen. Viele neuere Erkenntnisse zu den Chancen von Selbstmanagement sind nicht eingeschlossen und die Prozesse sind für alle Beteiligten umständlich. Zudem kommen die neu beschlossenen DMP nicht in der Versorgung an, da – bis auf wenige Ausnahmen – regionale Vertragsabschlüsse dazu fehlen. Die DMP sind Teil der Trägheit des Systems – dabei ist die Vermeidung und Versorgung von chronischen Erkrankungen entscheidend für die Zukunftsfähigkeit unseres Gesundheitssystems.
Der BMC hat eine Reihe von Reformvorschlägen präsentiert. Wo ist der Innovationsbedarf besonders groß?
Hager: Bei den Vorschlägen, die wir formuliert haben, konzentrieren wir uns auf drei Bereiche: Zum einen ist es für den Erfolg der Programme unabdingbar, dass Patientinnen und Patienten aktiver in die Behandlung einbezogen und in ihrem Selbstmanagement unterstützt werden. Dafür braucht es Anreize für mehr Eigenverantwortung und Patientenbeteiligung. Digitale Tools wie DiGA (Digitale Gesundheitsanwendungen, Anm. d. Red.), die Integration von PROMs und PREMs in den Versorgungsprozess sowie daran gekoppelte Feedbackschleifen können hierfür einen wichtigen Beitrag leisten. Darüber hinaus müssen die Prozesse rund um die Behandlung, Beratung und Betreuung optimiert werden. Die Einbindung digitaler Möglichkeiten wie beispielsweise ein kontinuierliches Symptommonitoring, eine Anbindung an die elektronische Patientenakte sowie Einrichtung eines nationalen DMP-Registers zu Forschungszwecken sind hierbei wichtige Schritte. Und nicht zuletzt müssen die Rahmenbedingungen vereinfacht und um zusätzliche Anreize für eine qualitätsorientierte Versorgung erweitert werden. Insbesondere sollten DMP-Verträge auf Bundesebene geschlossen und Maßnahmen zur Evaluation und Qualitätssicherung kassenartübergreifend und bundesweit vereinheitlicht werden.
Lohnt sich eine Modernisierung der DMP überhaupt noch oder ist der Ansatz mittlerweile nicht mehr zeitgemäß?
Hager: Im Gegenteil: Wir haben einen enormen Erkenntnisfortschritt darüber gewonnen, wie Lebensstilinterventionen und ein strukturiertes Selbstmanagement Menschen dazu befähigt, mit ihrer chronischen Krankheit umzugehen und ihre Alltagsroutinen an ihre spezifische Krankheitssituation anzupassen. Im telemedizinischen Lebensstil-Interventions-Programm TeLIPro konnte beispielsweise nachgewiesen werden, wie Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 durch telemedizinische Betreuung und Coaching eine signifikante Reduktion des HbA1c, Gewichtsreduktion sowie eine Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren erreichten. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten führte die Teilnahme an dem Programm sogar zu einer Diabetesremission.
Dennoch nimmt der Anteil von Menschen mit chronischen Erkrankungen weiter zu.
Hager: Das stimmt. Schätzungsweise 40 Prozent der Bevölkerung haben zwischenzeitlich eine oder mehrere chronische Erkrankungen. Und die Krankheitslast steigt, sogar in früheren Lebensjahren. Laut einer Studie der Medizinischen Hochschule Hannover hat sich der Anteil adipöser Menschen im Alter zwischen 25 und 55 Jahren im Zeitraum von 2004 bis 2020 fast verdoppelt. Das ist besorgniserregend, da Adipositas weitere Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck begünstigt und uns daher vor zukünftige Versorgungsherausforderungen stellt. Dabei ist das soziale Gefälle besonders erschreckend: Besonders benachteiligte Bevölkerungsgruppen sind betroffen und diese Gruppen werden auch in der Gesundheitsversorgung nicht ausreichend berücksichtigt. Gerade diese Menschen profitieren daher am meisten von einer strukturieren Behandlung, die zudem „niedrigschwellig“, also attraktiv und erreichbar sein muss.
Was muss konkret passieren?
Hager: Hier müssen wir im Gesundheitswesen eine „Extra-Meile“ gehen und eine Neuausrichtung der DMP ebnet diesen Weg dorthin. Dazu gehören im Übrigen auch klarere und stärkere Anreize oder sogar Verpflichtungen zur Teilnahme für alle Beteiligten. In dieser Ausrichtung sind DMP ein Kernelement eines solidarischen Gesundheitssystems.
Wie muss das Versorgungsystem aufgestellt sein, damit eine gute Versorgung chronisch kranker Patienten zukünftig sichergestellt ist?
Hager: Unsere Gesundheitsversorgung ist noch immer nicht ausreichend auf die Anforderungen einer Gesellschaft des längeren Lebens eingestellt. Chronische Erkrankungen sind eng mit Lebensstil und Alter verbunden und begleiten Menschen Jahre und Jahrzehnte. Unser Gesundheitssystem ist aber ereignisbezogen und reaktiv – dann, wenn eine Erkrankung eskaliert. Wir brauchen daher neue Versorgungskonzepte, die proaktiv auf Patientinnen und Patienten zugehen und ihr soziales Umfeld einbeziehen. Gesunderhaltung rückt in die Mitte der Gesellschaft – und verbindet Menschen; Gesundheit betrifft uns alle. Wir sollten viel mehr pädagogisch denken – gerade dort, wo wir Menschen heute nicht erreichen. Zudem muss die Versorgung multiprofessionell und einrichtungsübergreifend ineinandergreifen. Solche Netzwerke sollten nicht nur klassische Akteure der Gesundheitsversorgung und Pflege einbeziehen, sondern auch den Bereich der Sozialversorgung und des Quartiersmanagements. Und zu guter Letzt müssen wir frühe Risikofaktoren ernst nehmen und von dort systematisch in passende Angebote überleiten.
Haben Disease Management Programme den Anschluss verloren?
Berlin (pag) – Die Disease-Management-Programme, kurz DMP, werden 20 Jahre alt.
Anfangs wurden sie von der Ärzteschaft als Kochbuchmedizin attackiert, mittlerweile haben sie sich längst im Versorgungsalltag etabliert. Aber die strukturierten Behandlungsprogramme scheinen in die Jahre gekommen zu sein. Experten verlangen ein grundsätzliches Update
Die DMP hätten den Anschluss verloren, das Thema sei auf verschiedenen Ebenen festgefahren, kritisiert kürzlich der Bundesverband Managed Care (BMC) bei der Vorstellung eines Impulspapiers mit dem Titel DMP 2.0. Für den Vorstandsvorsitzenden des Verbandes, Prof. Lutz Hager, ist die Modernisierung der Programme alles andere als eine gesundheitspolitische Randnotiz. „Das ‚make or break‘-Thema für Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft längeren Lebens sind die chronisch degenerativen Erkrankungen, die auf uns alle mehr oder weniger unweigerlich zukommen.“
Mutig und disruptiv
Die DMP sind stehengeblieben, findet Hager. Daher müsse einerseits „mutig und disruptiv“ in die Zukunft gedacht werden, auf der anderen Seite seien sowohl die Teilnehmer der etablierten Programme als auch die beteiligten Akteure mit in die neue Welt zu nehmen. So beschreibt der Professor für Management im Gesundheitswesen den anspruchsvollen Spagat, den es zu meistern gilt, wenn die Programme wirklich nachhaltig reformiert werden sollen.
In dem Impulspapier des Verbandes wird daher auch keine Fundamentalkritik geäußert. Die DMP seien wertvoll, heißt es dort. „In der derzeitigen Ausgestaltung helfen sie, durch einen koordinierten arzt- und sektorenübergreifenden Betreuungsprozess, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern.“ Bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern bestehe eine hohe Zufriedenheit. Beispielhaft verweist der BMC auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2: Dort sind 93,1 Prozent der Patienten mit ihrer Versorgung zufrieden bis vollkommen zufrieden. Auch bei den Ärzten ist das Feedback wohlwollend, auch wenn die Zustimmung nicht ganz so deutlich ausfällt: 59 Prozent der befragten Hausärztinnen und Hausärzte bewerten das DMP als positiv, lautet das Fazit einer Studie der Universitätsmedizin Mainz.
Zur Wirkung der Behandlungsprogramme wird auf das geringere Sterberisiko verweisen. Der Elsid-Studie des Universitätsklinikums Heidelberg zufolge sind im Vergleich zu 15 Prozent der Nicht-Teilnehmenden 8,8 Prozent der Teilnehmenden im DMP Diabetes mellitus Typ 2 verstorben. Beim DMP Koronare Herzkrankheit (KHK) hat eine 2020 im European Journal of Health Economics veröffentliche Studie eine verbesserte leitliniengerechte Medikation sowie ein reduziertes Sterberisiko nachgewiesen.
Potenzial nicht ausgeschöpft
Ein wichtiges Argument für die strukturierten Programme sind nicht zuletzt auch die niedrigeren Behandlungskosten. Diese lagen für Teilnehmende im DMP Diabetes mellitus Typ 2 von 2005 bis 2007 im Durchschnitt 1.000 Euro unter den Behandlungskosten der Kontrollgruppe.
Trotz dieser an sich erfreulichen Bilanz sieht der BMC die DMP seit einigen Jahren stagnieren, „das Potenzial ist längst nicht ausgeschöpft“. Das lässt sich unter anderem an den Teilnehmerzahlen ablesen. Beispiel COPD: Von geschätzten 2,6 Millionen Patienten hierzulande sind nur rund 715.000 in das Programm eingeschrieben. Gerade einmal rund 1,9 Millionen KHK-Patienten nehmen das DMP in Anspruch, obwohl in Deutschland rund 4.9 Millionen Personen an der Koronaren Herzkrankheit leiden. Hinzu kommt, dass dem BMC zufolge die Einschreibezahlen in den letzten Jahren im Durchschnitt nur im einstelligen Prozentbereich gestiegen sind. Eine weitere Baustelle ist die stockende Implementierung neuer Programme (siehe Infokasten „Neue DMP haben es schwer“).
Der BMC macht sich deshalb für ein digitales Update der Programme stark und sieht darin ein großes Potenzial für konkrete Verbesserungen in der Versorgung. Die Integration digitaler Lösungen könnte zum Beispiel Prozessabläufe unterstützen, gleiches gelte für die praxis-, berufsgruppen- und sektorenübergreifende Kommunikation. Auch zusätzliche Möglichkeiten der strukturierten Datenerhebung – Stichwort Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) – sieht der Verband.
Die Politik hat offenbar ebenfalls die Chancen erkannt. Der vom Bundeskabinett beschlossene Entwurf für das Gesetz zur Beschleunigung der Digitalisierung des Gesundheitswesens (Digital-Gesetz) sieht die Einführung eines digitalen DMP für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 vor.
Ein erster Modernisierungsschritt, doch der BMC hat eine wesentlich umfassendere DMP-Reform im Blick. Idealerweise würde diese auf drei Ebenen ansetzen:
Patienten sollten aktiver an der Behandlung beteiligt und in ihrem Selbstmanagement unterstützt werden
Teambasierte, interprofessionelle und digital gestützte Versorgungsansätze als Hebel, um Prozesse rund um die Behandlung, Beratung und Betreuung zu optimieren
Vereinfachte Rahmenbedingungen und zusätzliche Anreize für eine qualitätsorientierte Versorgung
Handlungsfeld 1: Patienteneinbindung stärken Kompetenzen zum Selbstmanagement aufbauen, Anreize für mehr Eigenverantwortung und Patientenbeteiligung setzen, Einbindung von Digitalen Gesundheitsanwendungen, Videoschulungen, lauten einige der Vorschläge des BMC. Dieser plädiert auch dafür, Patient-Reported Outcome Measures (PROMs) und Patient-Reported Experience Measures (PREMs) in den Versorgungsprozess zu integrieren.
Handlungsfeld 2: Prozesse verbessern
Digital unterstütztes Monitoring, Unterstützung durch Praxisverwaltungssysteme und Krankenhausinformationssysteme, individuelle Therapiepläne mittels KI, DMP-Daten in der elektronischen Patientenakte zusammenführen, DMP-Register, integrierte Versorgung stärken, Multimorbidität einbeziehen sowie das Ein- und Ausschreibemanagement überarbeiten – diese Stichwörter zeigen die vielschichtigen Reformoptionen auf.
Handlungsfeld 3: Verträge, Finanzierung und Steuerungsinstrumente überarbeiten
Dieses Handlungsfeld wartet mit dicken Brettern auf, die der BMC bohren will: DMP-Rahmenverträge auf Bundesebene schließen, Mehrfacheinschreibungen vergüten, Evaluation und Qualitätssicherung vereinheitlichen, Outcome-orientierte Vergütungselemente integrieren.
Die skizzierten Handlungsfelder zeigen, dass es um einen vielschichtigen Reformprozess geht, dessen vollständige Umsetzung in der aktuellen Legislaturperiode illusorisch sein dürfte. Allerdings werden die DMP bereits beim Digital-Gesetz mitgedacht und auch in einem Impulspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium zu Herz-Kreislauf-Krankheiten werden einige aufschlussreiche Änderungen zu den Programmen angekündigt (siehe Infokasten „BMG will DMP stärken“). Insofern bewegt sich durchaus etwas.
Neue DMP haben es schwer Dem BMC zufolge kommen die DMP, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) neu beschlossenen hat, nicht in der Versorgung an. So habe der Ausschuss beispielsweise die Anforderungen für die DMP zu Herzinsuffizienz (2018), Depression (2019), chronischer Rückenschmerz (2019), Osteoporose (2020) und rheumatoide Arthritis (2021) bereits festgelegt. Aber: Regionale Vertragsabschlüsse zu diesen Indikationen stehen bis auf wenige Ausnahmen derzeit aber noch aus, kritisiert der Verband. Darüber hinaus gestalte sich die Weiterentwicklung bestehender DMP als „komplex und schwierig“, denn Verfahrensprozesse im G-BA nehmen viel Zeit in Anspruch und erfordern die Beteiligung einer großen Anzahl von Akteuren, heißt es im Impulspapier des Bundesverbandes Managed Care. Der Verband weist außerdem darauf hin, dass als zulassungspflichtige Behandlungsprogramme die DMP unter der Aufsicht des Bundesamts für Soziale Sicherung stehen. Das ziehe aufwändige Genehmigungsverfahren nach sich.
BMG will DMP stärken Derzeit kursiert ein vierseitiges Impulspapier aus dem Bundesgesundheitsministerium. Darin heißt es: „Ziel der Initiative des Bundesministeriums für Gesundheit zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist es, durch ein Bündel an Maßnahmen die Früherkennung und die Versorgung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern.“ Eines der Handlungsfelder lautet: Stärkung von Disease-Management-Programmen. Demnach soll die sogenannte Programmkostenpauschale gestrichen werden, dafür erfolgt eine Berücksichtigung der programmbedingten Leistungsausgaben im Risikostrukturausgleich. Auch das Zulassungsverfahren durch das Bundesamt für Soziale Sicherung steht auf der Streichliste. Die Krankenkassen werden verpflichtet, innerhalb einer festgelegten Frist mit den Leistungserbringern Verträge zur Umsetzung der DMP zu schließen. „Hierfür wird ein Konfliktlösungsmechanismus eingerichtet“, heißt es. Außerdem werden die Vertragspartner für die DMP Diabetes Typ 1 und Typ 2 sowie für Koronare Herzkrankheit in die Pflicht genommen, Elemente einer qualitätsorientierten, erfolgsabhängigen Vergütung in den Verträgen zu regeln.
Berlin (pag) – Die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) spricht sich dafür aus, die Abläufe im Innovationsfonds transparenter und ergebnisorientierter zu gestalten. Auf der Veranstaltung „Brennpunkt Onkologie“ kritisiert DKG-Generalsekretär Dr. Johannes Bruns, dass ein klarer Mechanismus fehle, wie für den Transfer empfohlene Projekte in die Regelversorgung überführt werden“. Und Versorgungsforscher Prof. Holger Pfaff bringt den Ansatz EbM + ins Spiel.
Der Wissenschaftler von der Universität zu Köln adressiert auf der Veranstaltung mehrere Herausforderungen, die der Fonds zu künftig zu meistern hat. Pfaff fragt beispielsweise: „Wird die Umsetzung und damit die machtpolitische und gesellschaftliche Akzeptanz von neuen Versorgungsformen bei der Planung und Antragstellung genügend mitbedacht?“ Eine weitere Frage vom ehemaligen Vorsitzenden des Fonds-Expertenbeirats lautet: „Leistet die evidenzbasierte Medizin (EbM) einem Strukturkonservatismus Vorschub und erschwert damit die Einführung von Versorgungsinnovationen?“
Pfaff mahnt eine bessere theoretische Fundierung der geplanten neuen Versorgungsformen im Innovationsfonds an. Derzeit basierten viele Projekte auf Ideen oder einer „gefühlten Plausibilität“ und seien damit bereits durchsetzungsfähig. Damit werde die Macht des Narrativs missachtet. Pfaff: „Wir brauchen Theorien als Landkarten, die uns zeigen, wo es ungefähr sinnvoll ist, etwas zu planen“. Randomisierte klinische Studien verführten dazu, einfach zu machen.
Der Versorgungsforscher empfiehlt daher einen Dreiklang aus erstens Theoriearbeit (Identifizierung nützlicher Theorien und Ableitung möglicher Kausalmechanismen zur Erklärung eines Phänomens oder von Interventionswirkungen), zweitens EbM+ (Überprüfung von Thesen über Kausalmechanismen durch mechanistische Studien) sowie drittens EbM (Durchführung von künstlichen und natürlichen Experimenten, um die Wirksamkeit einer Maßnahme/Implementierungsstrategie zu ermitteln). Außerdem plädiert er dafür, dass bei Innovationsfondsprojekten in Zukunft die in dem gegebenen Gesundheitssystem bestmögliche Evidenz angestrebt werden solle. Die höchste Evidenz solle dabei als Richtschnur dienen.
Im Folgenden stellt Dr. Ursula Marschall, Forschungsbereichsleiterin Medizin und Versorgungsforschung des Barmer Instituts für Gesundheitssystemforschung, klar, dass die teils bestehenden Selektivverträge zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nur eine temporäre Lösung darstellten. „Ziel muss es aber sein, die Regelversorgung zu verbessern“. Dr. Johannes Bruns (DKG) mahnt eine höhere Verbindlichkeit für die jeweils adressierten Institutionen an, den Empfehlungen des Innovationsausschusses zu folgen. Zudem sollten längere Förderzeiträume ermöglicht werden.
