Neue Dynamik in der Gesundheitspolitik

Die Großbaustellen der kommenden Jahre

Berlin (pag) – In der neuen Legislatur sind die frisch gewählten Politikerinnen und Politiker mit den altbekannten Problemen des Gesundheitswesens konfrontiert. Die Pandemie hat jedoch nicht nur wie das oft genannte Brennglas gewirkt und Schwierigkeiten noch deutlicher hervorgestellt, sondern bisweilen auch neue Perspektiven eröffnet.

Dafür ist Impfen eines der besten Beispiele. Eigentlich schien das Thema mit dem 2019 verabschiedeten Masernschutzgesetz politisch weitgehend abgehakt, rangierte unter ferner liefen. In der Pandemie nun kommt Impfstoffen eine überragende Bedeutung zu; fasziniert verfolgt die Öffentlichkeit, wie die Vakzine in einem Tempo ent-wickelt und zugelassen werden, das noch vor nicht allzu langer Zeit an Science-Fiction erinnert hätte.
Deutschland will im Falle neuer
Pandemien gerüstet sein und möglichst schnell Impfstoffe produzieren können. Deshalb sollen mit fünf Pharmaherstellern Bereitschaftsverträge geschlossen werden. Und am Paul-Ehrlich-Institut hat das Zentrum für Pandemieimpfstoffe und Therapeutika (Zepai) im Oktober seine Arbeit aufgenommen. Spannend zu beobachten wird sein, wie sich das neu erwachte Interesse auf andere Impfungen jenseits von COVID-19 auswirken wird. Hier besteht zum Teil erheblicher Handlungsbedarf. Zur Erinnerung: Die HPV-Impfquoten für Mädchen liegen in Baden-Württemberg beispielsweise derzeit deutlich unter 40 Prozent.

Komplizierte Gemengelage

Bei der Dauerbaustelle Krankenhaus braucht es einen langen Atem, wie die Reformbemühungen um die Notfallversorgung zeigen, die in den letzten Jahren kaum von der Stelle kamen. Die komplizierte Gemengelage erfordert viel politisches Geschick.
Blickt man auf Initiativen wie das DIVI-Intensivregister, so hat Corona im Klinikbereich mehr Transparenz gebracht – aus heutiger Sicht ist es nahezu unverständlich, warum es dafür eine Pandemie brauchte. Wenig ergiebig scheint hingegen weiterhin die Debatte um die richtige Anzahl von Krankenhäusern hierzulande zu sein. Dass es zu viele Häuser gibt, war vor der Pandemie weitgehender Konsens, jetzt sieht es anders aus. SPD-Gesundheitspolitiker Prof. Karl Lauterbach ist beispielsweise öffentlich zurückgerudert und findet nicht mehr, dass es in Deutschland zu viele Kliniken gibt. Fest steht, dass an einer stärkeren Spezialisierung und klaren Aufgabenteilung kein Weg vorbeiführt. Umso spannender ist es, die neue Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen zu beobachten. In dem Bundesland hat Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) den Mut gehabt, sich von der starren Planungsgröße Bett zu verabschieden. 

Stichwort Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD), bei dem in den vergangenen Jahren stets nur eine Planungsvorgabe existiert zu haben schien: sparen. Es brauchte den Schock einer Pandemie, um der Sorge für die Öffentliche Gesundheit wieder Priorität einzuräumen. Denn dass der ÖGD nahezu kaputtgespart wurde, war in Fachkreisennun wirklich kein Geheimnis, sondern eine Tatsache, die schulterzuckend zur Kenntnis genommen beziehungsweise akzeptiert wurde.

Aufbruch beim ÖGD?

Jetzt die Kehrtwende mit dem Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Ob die darin enthaltenen Versprechungen wirklich umgesetzt werden können, bleibt abzuwarten. Das Gleiche gilt für die Frage, ob die Aufbruchsstimmung auch dafür genutzt wird, neue Kooperationen mit dem ambulanten und stationären Sektor, am besten auf digitalem Wege, auszuloten. Denn bisher agieren diese Systeme nebeneinander und nicht miteinander, was man sich angesichts der knappen Ressource Personal schon längst nicht mehr leisten kann. Wie das Interview mit der ÖGD-Vertreterin Dr. Ute Teichert und dem niedergelassenen Facharzt Dr. Dirk Heinrich zeigt, besteht bei den Beteiligten durchaus Bereitschaft, an einem Strang zu ziehen.

Aufbruch und Chance

ÖGD, Krankenhaus und Impfen – diese drei Themen standen im Mittelpunkt der ersten Experten-Talks, die Gerechte Gesundheit im Rahmen der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ initiiert hat. Die Überschrift soll für Chancen stehen. Chancen darauf, Dinge besser, schneller, anders und neu zu machen. Über die zweite Halbzeit der Veranstaltungsreihe mit den Themen Lieferketten, Diagnostik und Digitalisierung werden wir in der nächsten Ausgabe berichten. Selbiges gilt für das Abschluss-Symposium, bei dem die neuen Gesundheitspolitiker zu den wichtigsten Botschaften der vorangegangenen Experten-Talks Stellung nehmen.
Die Politik ist in der Pandemie damit konfrontiert, dass Priorisierungs- und Verteilungsfragen bisher ungeahnte Dringlichkeit und Öffentlichkeit erfahren haben. Wer wird zuerst geimpft, wie sollen im Zweifelsfall intensivmedizinische Ressourcen priorisiert werden? Diese Herausforderungen haben nicht nur Beschäftigte des Gesundheitswesens und Politiker, sondern auch die breite Öffentlichkeit umgetrieben. Die Politik scheut es oft, sich mit diesen unangenehmen Themen zu beschäftigen. Gerne werden sie ausgelagert. Wohl auch deshalb waren in dieser Pandemie Medizinethiker so gefragt wie noch nie zuvor. Das entbindet die gewählten Volksvertreter allerdings nicht von der Verpflichtung, selbst Farbe zu bekennen.

Richtungspapier mit Reformideen

Experten plädieren für längere Praxisöffnungszeiten und weniger DRGs

Berlin (pag) – Stärkung des ambulanten Sektors, Neuaufstellung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD), heilkundliche Kompetenzen für Pflegefachkräfte, effiziente und effektive Datennutzung und eine Krankenhausstrukturreform – in einem „Richtungspapier“ geben Experten aus dem Gesundheitswesen, ausgehend von den Lehren aus der Corona-Pandemie, Reformempfehlungen.

Welche Lehren sind aus der Corona-Pandemie zu ziehen, welche Reformen müssen dringend angegangen werden? Damit setzen sich Experten in einem Richtungspapier auseinander. © iStock.com, asbe

 

Bei den Autoren handelt es sich um die Krankenhausexperten Prof. Boris Augurzky (RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung) und Prof. Reinhard Busse (Technische Universität Berlin), Prof. Ferdinand Gerlach, den Vorsitzenden des Sachverständigenrats (SVR) Gesundheit, und die Gesundheits- und Pflegewissenschaftlerin Prof. Gabriele Meyer (Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg). Das Papier wurde im Auftrag des Barmer Instituts für Gesundheitssystemforschung (bifg), der Bertelsmann Stiftung und der Robert Bosch Stiftung angefertigt.

Barmer-Vorstandsvorsitzender Prof. Christoph Straub hält bei der Vorstellung der Empfehlungen fest, dass sich der ambulante Sektor in der ersten Welle der Corona-Pandemie bewährt habe. Es gelte, dieses System weiter zu stärken. Videobehandlungen und die Krankschreibung per Telefon sollten „zumindest in geeigneten Fällen als Teil der Routineversorgung dauerhaft verstetigt werden“, heißt es im Papier. Dem versucht in Teilen das Bundesgesundheitsministerium nachzukommen. Im geplanten Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz ist eine Ausweitung der Videobehandlungen auf bis zu 30 Prozent pro Quartal vorgesehen.

Zentralisierung: stationär und ambulant

Auch ein Home-Telemonitoring von besonderen Patientengruppen könnte zunehmend in das Aufgabengebiet der Vertragsärzte fallen. Dazu „sollten schnellstmöglich entsprechende infrastrukturelle und Abrechnungsvoraus-setzungen geschaffen werden“, so die Autoren. Nach Busses Auffassung „muss der ambulante Sektor in Zentren übergehen“. Das gehe auch mit längeren Öffnungszeiten einher. Busse denkt dabei an zwölf Stunden.

Die Autoren machen sich außerdem für eine stärkere Verzahnung und Überwindung der Sektoren stark. Die Fallpauschalen dürften nicht mehr das Maß aller Dinge sein. Augurzky schlägt stattdessen regionale Gesundheitsbudgets und Vorhaltefinanzierungen vor, die das DRG-System ergänzen sollen. Notwendig seien aber eine Zentralisierung und Spezialisierung der Kliniklandschaft. „Auch in ,normalen‘ Zeiten ist es wichtig, dass nur die Krankenhäuser Patient:innen behandeln, die über die entsprechende technische Ausstattung und personelle Expertise verfügen. Für gute Behandlungsergebnisse ist nicht die Nähe, sondern die Ausstattung der Krankenhausstandorte ausschlaggebend“, schreiben die Autoren.

 

Von links: Prof. G. Meyer, Prof. R. Busse, Prof. C. Straub, Eva Quadbeck (Moderatorin), Prof. B. Augurzky und Prof. F. Gerlach © pag, Fiolka

ÖGD – quo vadis?

Dass die Politik den ÖGD mit dem „Pakt für den öffentlichen Gesundheitsdienst“ fördern will, begrüßt Gerlach. Im Papier wird empfohlen, dass sich der Öffentliche Gesundheitsdienst auch anderen akademischen Disziplinen wie etwa den Sozialwissenschaften öffnen müsse. Außerdem fehle ihm derzeit eine wissenschaftliche Basis – Gerlach hält fest, dass es keine Fachgesellschaft gibt – sowie keine Koordination auf Landes- oder Bundesebene. „Eine Stärkung des ÖGD trägt […] dazu bei, dass auch mittel- bis langfristig Fragen der öffentlichen Gesundheit als Querschnittsthemen in andere Bereiche getragen werden und das Prinzip ,Health in all Policies‘ gestärkt wird“, heißt es im Richtungspapier.

Für die heilkundliche Übertragung gewisser Aufgaben auf Pflegeberufe in der Primärversorgung macht sich Meyer stark. Besonders in ländlichen Regionen, in denen die ambulante Versorgung quasi nicht mehr vorhanden ist. Der Gesetzgeber habe bereits vorgelegt. „Wir müssen einfach die Modelle mit Leben füllen“, fordert Meyer. „Wenn eine Pflegefachkraft, die eine Expertise in der Wundversorgung hat, heute noch den Facharzt bitten muss, ein Rezept auszufüllen, und ihm sagt, was dort draufzustehen hat, dann ist das eine Sollbruchstelle, die wir jetzt unbedingt überwinden müssen.“
All diese Visionen lassen sich nach Meinung der Autoren mit Nutzung der digitalen Möglichkeiten besser verwirklichen. Straub wünscht sich, dass Ressourcen und Kapazitäten dadurch gemonitort werden können. Als Beispiel nennt er das Register der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Zudem sei die Datengenerierung immens wichtig für die Versorgungsforschung.

Das Thema Datensicherheit und Datenschutz spricht Gerlach an. Beides hätte in Deutschland „einen wesentlich höheren Stellenwert als der Nutzen“. Es sei fahrlässig und ethisch bedenklich, wenn man Daten missbrauche. Aber es sei genauso fahrlässig und ethisch bedenklich, wenn man vorhandene Daten nicht bestmöglich nutze. Seine Devise: „Daten teilen heißt besser heilen.“


Kritik der Klinikfunktionäre

Das Papier löst beim Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands und beim Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands Kritik aus. Beide sehen in dem Richtungspapier „eine Fortsetzung der immer neuen Versuche, die flächendeckende Krankenhausversorgung in Deutschland nachhaltig zu beschädigen und die Klinikversorgung auf wenige Großkrankenhäuser zu konzentrieren. Das haben andere Länder in Europa getan und sind damit deutlich schlechter durch die erste Pandemiewelle gekommen als Deutschland“.

 

Innovationen in der NUB-Lücke

Das Verfahren für neue Methoden ist reformbedürftig

Berlin (pag) – Bis Innovationen in den Fallpauschalen der Krankenhäuser, dem DRG-System, abgebildet werden, kann es bis zu drei Jahre dauern. Diese Lücke soll das NUB-Verfahren überbrücken. Einige Akteure, wie etwa Unikliniken, der vdek und die Deutsche Krebsgesellschaft, halten dieses Prozedere mittlerweile für reformbedürftig – nicht zuletzt aufgrund neuer Behandlungsansätze wie CAR-T-Zelltherapien.

© zbruch / iStockphoto

 

Herbstzeit ist NUB-Zeit in den Krankenhäusern. Dann müssen sie entscheiden, für welche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, kurz NUB, sie beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) eine Anfrage starten. Nur so haben die Häuser eine Chance, die Innovationen sachgerecht vergütet zu bekommen. Bis zum 31. Oktober ist eine Anfrage für das Folgejahr an das InEK zu stellen.

Begründungen werden vermisst

Das Klinikum München stellt beispielsweise jährlich rund 180 NUB-Anträge. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind insbesondere für Maximalversorger und Unikliniken relevant: Sie reichen einer Befragung des Deutschen Krankenhausinstituts zufolge hauptsächlich NUB-Anträge ein. Nachdem die Kliniken die Anträge gestellt haben, ist das InEK am Zug. Bis zum 31. Januar veröffentlicht es seine Prüfergebnisse. Das bedeutet: Jede angefragte Methode bekommt einen Status, der darüber entscheidet, wie es weitergeht. Bei Status zwei ist Endstation, bei Status eins hingegen kann das Krankenhaus ein Entgelt mit den Kassen verhandeln. NUB-Experte Prof. Thomas Kersting findet es problematisch, dass es vom InEK keine Begründung dafür gibt, warum welcher Status verteilt wurde. „Die Entscheidungsgrundlagen sind nicht nachvollziehbar“, sagt der Geschäftsführer des ITC – Institut Takecare.
Hinzu kommt: Für manche neue Methoden scheint es grundsätzlich schwer zu sein, überhaupt den Status eins zu bekommen. Sie fallen durch das Raster. Dies beobachten Kliniken insbesondere bei Antibiotika und molekularer Diagnostik.

Die Situation ist unübersichtlich

So geht das Prozedere weiter: Nach der Bewertung des InEK verhandeln die Kliniken mit den Krankenkassen ein NUB-Entgelt. Allerdings gelingt es den Häusern, nur für knapp 60 Prozent der NUB mit einem Status eins ein Entgelt zu vereinbaren. Das ergab ein Gutachten des Deutschen Krankenhausinstituts im Auftrag des BVMed. Die Kostenträger verweisen unter anderem auf Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), denen zufolge sich keine Evidenz oder kein Potenzial für die Methode ergebe. Auch zu geringe Fallzahlen oder ein fehlender Versorgungsauftrag für die NUB werden von ihnen ins Feld geführt.
Noch unübersichtlicher wird die Situation dadurch, dass ein erfolgreich verhandeltes NUB-Entgelt die Kassen nicht automatisch dazu verpflichtet, dieses auch zu zahlen. Bei der Abrechnungsprüfung darf der MDK prüfen, ob mit dem Einsatz der NUB die gesetzlich geforderte Qualität und Wirtschaftlichkeit der Behandlung eingehalten wurde. Fällt das Ergebnis negativ aus, gibt es kein Geld.

Finanzierungssicherheit fehlt

Mit den neuen CAR-T-Zelltherapien wird insbesondere die Behäbigkeit des Verfahrens für die Kliniken zum Problem. Ein Jahr bis 18 Monate kann es dauern, bis das komplette Verfahren durchlaufen ist, informiert Dr. Johannes Bruns, Generalsekretär der Deutschen Krebsgesellschaft. So lange müssen die Kliniken das Geld vorstrecken. Mit Summen von 320.000 Euro für die CAR-T-Zellprodukte plus Behandlungskosten in Vorleistung zu gehen, stellt auch für große Häuser ein erhebliches Finanzierungsrisiko dar. Bei mehreren Patienten kommen schnell Millionenbeträge zusammen. Die Folgen bringt Jens Bussmann, Generalsekretär vom Verband der Deutschen Universitätsklinika, auf den Punkt: „Viele wundern sich, dass es in Deutschland im internationalen Vergleich so wenig Behandlungsfälle mit CAR-T-Zellen gibt. Das liegt daran, weil wir hier eine Finanzierungsunsicherheit haben.“

Wie lässt sich die NUB-Lücke überbrücken?

Prof. Helmut Ostermann © LMU klinikum

Der Weg zur kostendeckenden Erstattung eines neuen Arzneimittels ist im Krankenhaus also mitunter ziemlich lang. Dabei spielt auch der Zeitpunkt der Zulassung eine nicht unerhebliche Rolle: Wird das Medikament nach dem 31. Januar zugelassen, kann es bei der aktuellen NUB-Prüfung nicht mehr berücksichtigt werden. Ein Vorab-Antrag, bevor die Zulassung erfolgt ist, ist ebenfalls schwierig. Somit müssen die Klinken bis zur nächsten NUB-Runde im Herbst warten, bis sie für das – inzwischen zugelassene – Medikament eine Anfrage beim InEK starten können. „Wollen wir ein solches Mittel in einer wichtigen Indikation sofort und viel einsetzen, haben wir trotz erfolgter Zulassung im Grunde ein Jahr lang keine Abrechnungsmöglichkeiten“, sagt Prof. Helmut Ostermann vom Klinikum München. In der Zwischenzeit versuchen die Kliniken, die NUB-Lücke mit Einzelkostenübernahmeanträgen bei den Krankenkassen zu überbrücken. Eine Lösung, die aufgrund des Aufwandes nur ein Provisorium darstellen kann, denn die Klinik muss für jeden einzelnen Patienten eine solche Kostenerstattung beantragen. Unbefriedigend ist aus Krankenhaussicht auch, dass in der Regel nur die Medikamenten-Mehrkosten, nicht aber der zusätzliche Behandlungsaufwand übernommen werden. Dennoch geht es manchmal nicht anders. Denn die Zeit, den Ablauf des NUB-Verfahrens abzuwarten, haben zum Beispiel Krebspatienten nicht.

Viele Reformideen kursieren

Mehrere Akteure haben das Problem erkannt und Reformvorschläge vorgestellt. Im Herbst 2019 fordert der Verband der Universitätsklinika (VUD) zusammen mit der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und dem Verband der Ersatzkassen (vdek) speziell für die neuen Gen- und Zelltherapien ein auf Innovationszentren zugeschnittenes NUB-Verfahren: Die sehr teuren und teils mit hohen Risiken verbundenen Therapien sollen nur an wenigen, hoch qualifizierten Innovationszentren vorgenommen werden. Die neuen Behandlungsmethoden können so evaluiert werden, die Innovationen gelangen „nicht ungesteuert in die Patientenversorgung“ und die Kassen hätten keinen Grund, bei der Erstattung „auf die Bremse zu treten“. Das Neue an diesem Spezial-NUB-Verfahren: Die Innovationszentren – Universitätsklinika und Maximal-versorger – bekommen vom Tag der Zulassung an sofort die Kosten für die Therapien erstattet.
Einen etwas umfassenderen Katalog an Vorschlägen hat der VUD zuletzt in einer Stellungnahme zum MDK-Reformgesetz vorgestellt. Danach erhalten die Krankenhäuser ein ganzjähriges NUB-Antragsrecht. Die Kassen werden verpflichtet, bei positiver Anerkennung durch das InEK innerhalb einer gesetzlich vorgeschriebenen Frist – zum Beispiel zwei Monate – mit den Krankenhäusern über die NUB-Entgelte zu verhandeln. Und: Die NUB-Entgelte werden rückwirkend zu dem Zeitpunkt gezahlt, an dem die neue Methode vom InEK den Status eins erhält. Ein „Super-NUB-Verfahren“ hat ebenfalls im vergangenen Jahr DKG-Generalsekretär Bruns ins Spiel gebracht. Der Kern seiner Idee: Bei neuartigen Gen- und Zelltherapien wird das NUB-Prozedere an das AMNOG-Verfahren gekoppelt. „Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und der im AMNOG-Verfahren gesetzten Frist von sechs Monaten könnten die Kosten der stationären Behandlung unmittelbar erstattet werden“, erläutert er. Nach den Preisverhandlungen würden die Preise entsprechend angepasst.

Wie geht es weiter?

Unter Experten sind noch weitere Reformvorschläge in der Diskussion – zum Beispiel, dass das InEK seine Status-Vergaben begründen sollte. Gefordert wird auch, dass für NUB, für die in den Vorjahren bereits eine Anfrage positiv beschieden wurde, nicht jedes Jahr erneut ein Antrag gestellt werden muss. Und dass nicht jedes Krankenhaus separat eine Anfrage ans InEK starten muss. Ferner werden stärker zentralisierte Entgeltverhandlungen vorgeschlagen.
Ob und welche Ideen sich die politischen Entscheider zu eigen machen, ist derzeit noch offen.

Weiterführender Link:
Ausführlicher wird das Problem der NUB-Lücke in einer opg-Spezialausgabe der Presseagentur Gesundheit dargestellt. Gerechte Gesundheit richtet außerdem eine Veranstaltung zu dem Thema aus.
https://www.pa-gesundheit.de/pag/opg-spezial-2020-die-nub-luecke.html

 

Analysen, Berichte und Kritik zu Mindestmengen

Berlin (pag) – Zwei neue Berichte zu Mindestmengen hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vorgelegt. Kurz zuvor hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) mit Datenanalysen zu Mindestmengen beauftragt.

Das IQTIG soll die Auswirkungen verschiedener Mindestmengenhöhen darlegen beziehungsweise die Folgen abschätzen. „Die Darstellung soll zeigen, wie viele Krankenhausstandorte bei verschiedenen Mindestmengenhöhen von der Versorgung ausgeschlossen werden“, heißt es in dem Beschluss. Dem G-BA geht es um die Umverteilung der betreffenden Patienten auf die restlichen Kliniken und die veränderten Entfernungen und Fahrtzeiten. Der unparteiische G-BA-Vorsitzende Prof. Josef Hecken fragt bei der Sitzung, ob die Datenanalysen Auswirkungen auf das Ziel haben, in diesem Jahr drei bis vier Mindestmengenverfahren erfolgreich zum Abschluss zu bringen – wie Ende 2019 vereinbart. „Mir geht es darum, dass der Beschluss des Plenums nicht aus dem Auge verloren wird.“ „Ich gehe davon aus, dass wir die vereinbarten drei, hoffentlich auch vier Mindestmengenentscheidungen schaffen können“, antwortet Prof. Elisabeth Pott, Vorsitzende des Unterausschusses Qualitätssicherung. IQTIG-Leiter Dr. Christof Veit kündigt bis Ende Juni Gutachten und Vorschlag zu Mindestmengen bei sehr kleinen Frühgeborenen an.

© iStock.com, PetrBonek

Streit um die Evidenz

Inzwischen hat das IQWiG von den insgesamt acht Mindestmengen-Aufträgen des G-BA den fünften und sechsten abgearbeitet. Danach gibt es bei komplexen Eingriffen am Organsystem Ösophagus einen positiven Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses: In Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen seien die Überlebenschancen für die operierten Patientinnen und Patienten insgesamt größer. Zudem kommt es dort seltener zu Komplikationen, schreibt das IQWiG. Die Wissenschaftler sehen auch bei Nierentransplantationen einen Zusammenhang zwischen der Leistungsmenge und der Qualität des Behandlungsergebnisses. In Kliniken mit größeren Fallzahlen seien die Überlebenschancen bis zu ein Jahr nach Transplantation größer. Für die Zielgröße Transplantatversagen lasse sich kein Zusammenhang zwischen Leistungsmenge und Behandlungsqualität ableiten.

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, die Deutsche Transplantationsgesellschaft und der Bundesverband Niere kritisieren die Einführung der Mindestmengen in der Transplantationsmedizin als „Schritt in Richtung Zwangsökonomisierung“. Die nötige wissenschaftliche Evidenz dafür fehle nach wie vor. Die Fachgesellschaften monieren, dass Studien aus den USA mit nicht vergleichbaren Rahmenbedingungen bei der IQWiG-Analyse berücksichtigt worden seien, neue deutsche Daten jedoch außen vor blieben. „Wir plädieren dafür, erst einmal das 2016 vom Bundestag beschlossene Transplantationsregister umzusetzen und Daten zu erheben, bevor politische Entscheidungen ohne valide Basis getroffen werden“, sagt Prof. Christian Hugo, Generalsekretär der Deutschen Transplantationsgesellschaft.

Martin Litsch: „Wir ziehen alle an einem Strang“

Nachgefragt bei Martin Litsch, AOK-Bundesverband

 

Beim Segeln und auf hoher See heißt es: Not kennt kein Gebot. Gilt das gegenwärtig auch für die GKV?

Martin Litsch: Natürlich sind in dieser Krise von allen Beteiligten Schnelligkeit, Pragmatismus und Lösungsorientierung gefordert. Das bedeutet auch, dass das bisherige, teilweise hochkomplexe Regelwerk im Gesundheitswesen, so gut und sinnvoll es in normalen Zeiten ist, diesen Herausforderungen angepasst werden muss. Gerade geht es um eine größtmögliche Unterstützung für Krankenhäuser, Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegefachkräfte, damit diese in der kritischen Lage weiter leistungsfähig bleiben. Und es geht um Kompensationen und Auffangnetze für Arbeitnehmer und Selbstständige sowie Unternehmen, die sich mitunter von jetzt auf gleich in schwierigen Situationen wiederfinden. Aus meiner Sicht ziehen alle hier gerade an einem Strang. Milliardenschwere Finanzhilfen werden durch die Bundesregierung und die Abgeordneten in Windeseile organisiert, Fristen und Vorschriften gelockert oder ausgesetzt. Der Rettungsschirm wird also weit aufgespannt. Ich hoffe natürlich, dass die Stabilität der Sozialversicherungssysteme dabei nicht aus dem Blick gerät.

Jede Not hat irgendwann auch ein Ende. Ist dann wieder „business as usual“ angesagt oder bleiben dauerhafte Änderungen im System?

Litsch: Gerade ist viel die Rede davon, dass nach Corona nichts mehr so sein wird wie früher. Wir erfahren auf drastische Weise, wie wichtig ein starkes Gesundheitswesen ist und vor allem, wie wichtig die Menschen sind, die darin arbeiten. Wir werden aus diesem Extrem auch wieder zurückkehren in einen Normalbetrieb. Geschäfte und Schulen werden wieder öffnen, die Produktion wieder hochfahren, das Leben weitergehen. Aber der ökonomische und mentale Einschnitt ist jetzt schon gewaltig und noch ist offen, wie wir diese Erfahrungen umsetzen.  

Und für das Gesundheitswesen?

Litsch: Für das Gesundheitswesen denke ich, dass das Ziel der größtmöglichen Effizienz hinterfragt wird. Und auch die Diskussion um die notwendige Modernisierung der deutschen Krankenhauslandschaft von nun an unter anderen Vorzeichen fortgeführt wird. All das ist angemessen mit Blick auf die Lage, in der wir uns derzeit befinden. Ich hoffe nur, dass wir nicht den Fehler machen werden, ausgeprägte Überkapazitäten mit guter Versorgungsqualität gleichzusetzen. Wie auch immer unser Weg aussehen wird, die finanziellen Ressourcen im Gesundheitswesen bleiben endlich. Dieser Rahmen gilt auch für den Normalbetrieb der Zukunft.

Wir fahren gerade das größte Modellprojekt für die Notfallversorgung. Können wir daraus Lehren für die geplante Gesetzgebung ziehen?

Litsch: Ich hätte auf dieses Modellprojekt gerne verzichtet, aber wo wir nun damit konfrontiert sind, werden wir nach der Krise natürlich auch unsere Erfahrungen nutzen. Inwiefern sich das bereits in der Gesetzgebung widerspiegeln wird, da möchte ich noch keine Prognose wagen. Sinnvoll wäre aber beispielsweise, dass wir die positive Dynamik der interprofessionellen und sektorenübergreifenden Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten, Krankenhausärzten, medizinischen Fachkräften und Pflegefachkräften mitnehmen, die wir gerade erleben. Davon können wir dauerhaft profitieren.

Zur Person:
Seit 2016 ist Martin Litsch Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes. Er ist unter anderem verantwortlich für die Geschäftsführungseinheiten Versorgung, Politik/Unternehmensentwicklung und IT-Steuerung sowie für den Bereich Medizin. Vor seinem Wechsel zum Bundesverband war Litsch acht Jahre lang Vorstandsvorsitzender der AOK Nordwest.

Nils Dehne: „Echtes Krisenmanagement statt Interessenpolitik“

Nachgefragt bei Nils Dehne, Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser

 

Vertrauen Sie auf den Blankoscheck der GKV in Sachen Liquidität?

Nils Dehne: Das nun beschlossene Maßnahmenpaket ist für uns ein wichtiges Zeichen für eine kurzfristige Liquiditätssicherung in den Krankenhäusern. Jeder muss wissen, dass diese Maßnahmen je nach aktueller Lage in den einzelnen Häusern nicht ausreichen, um der jeweiligen Situation vor Ort gerecht zu werden. Niemand kann derzeit abschätzen, welche organisatorischen, medizinischen und finanziellen Herausforderungen in den nächsten Wochen noch auf die Krankenhäuser zukommen. Daher ist in diesem Falle eine schnelle Einigung sehr zu begrüßen. Eine Absicherung der Krankenhäuser und ihres jeweiligen Einsatzes zur Bewältigung der Krise ist damit jedoch keineswegs verbunden. Wir vertrauen dabei auf die Vernunft aller Akteure im Gesundheitswesen, in dieser Situation auf Interessenpolitik zu verzichten und ein echtes Krisenmanagement sicherzustellen.

In der Krise sind die Sympathien der Bevölkerung auf der Seite der Krankenhäuser. Wie lange trägt das über die Krise hinaus?

Dehne: Die Unterstützung der Bevölkerung ist eine wertvolle Grundlage für die Arbeit der Krankenhäuser. Dazu gehört neben der öffentlichen Sympathiebekundung auch ein adäquates Verhalten der Patienten, der Besucher, der Risikogruppen und aller anderen Mitmenschen. Nur so können die wertvollen Ressourcen unserer Krankenhäuser richtig eingesetzt werden. Dieser Zusammenhang gilt grundsätzlich immer. Wir gehen davon aus, dass der Öffentlichkeit in einer solchen Krise durchaus bewusst wird, welche Institutionen welchen Beitrag für die Gesellschaft zu leisten im Stande sind. Die AKG-Kliniken werden alles dafür tun, ihrer entsprechenden Verantwortung gerecht zu werden und damit auch die Grundlagen und Argumente für eine nachhaltige und strukturelle Wirkung der aktuellen Erkenntnisse zu schaffen.

Was sind Ihre größten Befürchtungen für die Zeit nach der Coronakrise, wenn der Normalbetrieb wieder aufgenommen wird?

Dehne: Mehr als jemals zuvor entstehen gute Konzepte, nachhaltige Lösungen und echte Mehrwerte heute nicht mehr am Schreibtisch hinter verschlossenen Türen. Gute Lösungen entwickeln sich durch Handlungsnotwendigkeiten, Verantwortungsübernahme und Eigeninitiative. Das zeigt die aktuelle Krise sehr anschaulich. Auf diesen Erkenntnissen müssen wir als Gesellschaft insgesamt und ganz besonders im Gesundheitswesen aufbauen. Die Zeit der Selbstverwaltung muss durch eine Zeit der Selbstgestaltung abgelöst werden. Die vielen guten Ansätze für eine regionale Abstimmung zwischen den Leistungserbringern in Sachen Aufgabenverteilung, Patientensteuerung und Netzwerkorganisation müssen erhalten und weiterentwickelt werden. Hierfür braucht es einen neuen konzeptionellen Rahmen.

Zur Person:
Nils Dehne ist Leiter der Geschäftsstelle der Arbeitsgemeinschaft Kommunaler Großkrankenhäuser in Berlin. Vorher hat der studierte Volkswirt das Gesundheitswesen durch seine Stationen im Marienhospital Stuttgart und bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank in Düsseldorf bereits aus vielfältigen Perspektiven erlebt. Die Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser ist ein Zusammenschluss von über 20 großen kommunalen Krankenhäusern aus ganz Deutschland.

Erst Flut – jetzt Ebbe: Die Suche nach guten Konzepten beginnt

Ironie des Schicksals? Kaum ein Referat zum Thema Krankenhaus, das in jüngster Vergangenheit nicht die Überkapazitäten in Deutschland vor Augen geführt hätte. Der Vergleich mit Italien in Bezug auf Betten, Röntgen- und Beatmungsgeräte wurde regelmäßig ausgeschmückt. In der Krise profitieren wir hierzulande allerdings von den Kapazitäten. Sind die angedachten Reformen für Krankenhausstrukturen und Notfallversorgung jetzt perdu? Oder zeigt gerade die Krise, dass wir andere, flexiblere Konzepte benötigen? Noch ist sie in vollem Gang. Auf Dauer wird auch die Frage nach einer Balance zwischen öffentlicher Daseinsvorsorge und Privatisierung diskutiert werden. Der Ruf nach mehr Public Health ertönt in Krisensituationen laut. Überdauert er diese auch? Hier kommen einige Experten zu Wort, die unsere Fragen zur Lage beantworten: Allgemeinmediziner Prof. Ferdinand Gerlach und Gesundheitsökonom Prof. Jonas Schreyögg sind beide Mitglieder des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Nils Dehne vertritt die Position der kommunalen Großkrankenhäuser und Martin Litsch, Vorstandsvorsitzender des AOK-Bundesverbandes, die der Kostenträger.

 

© stock.adobe.com, rido

Prof. Jonas Schreyögg: „Die Krise hat uns zu einer ungünstigen Zeit getroffen“

Nachgefragt bei Prof. Jonas Schreyögg, Gesundheitsökonom

 

Mit Krankenhäusern und Betten ist Deutschland überversorgt, lautete die einhellige Analyse vor dem Ausbruch der Pandemie. Erscheint diese Erkenntnis gegenwärtig in einem anderen Licht?

Prof. Jonas Schreyögg: Generell ist klar, dass wir im internationalen Vergleich viel zu viele Fälle stationär behandeln, die ambulant behandelt werden könnten. Andere Länder sind in Sachen Ambulantisierung deutlich weiter. Dadurch haben wir nicht nur sehr viele nicht bedarfsnotwendige Krankenhäuser und Betten, sondern auch das Problem, dass das vorhandene pflegerische und medizinische Personal auf zu viele Krankenhäuser verteilt wird. Diese generelle strukturelle Problematik kommt auch in der aktuellen Krise zum Ausdruck.

Inwiefern?

Schreyögg: Von den 1.600 allgemeinen Krankenhäusern haben sich bisher 700 in das bundesweite Intensivregister eingetragen. Es wird sich zeigen, wie viele von diesen Krankenhäusern am Ende auch Patienten zur Beatmung aufnehmen können. Viele Krankenhäuser, die Beatmungskapazitäten haben, sagen, dass sie zu wenig Personal haben, denn das vorhandene Personal teilt sich eben in Deutschland auf ganz viele Kliniken auf – darunter viele Kliniken, die nicht für die Behandlung von Covid-19-Patienten ausgestattet sind. Hinzu kommt das Problem, dass im Intensivbereich ohnehin seit Jahren das Personal sehr knapp ist und viele Stellen nicht besetzt werden können.

Generell gefragt: Wie viele Ressourcen sollte sich eine Gesellschaft für den Ernstfall im Gesundheitswesen leisten? Den Begriff Vorhaltekosten für Intensivmedizin kennt man ja vor allem von den Unikliniken.

Schreyögg: In der aktuellen Krise hat die Gesundheitspolitik das beste aus der Situation gemacht. Man sollte aber tatsächlich für künftige Krisen im Hintergrund Ressourcen bereithalten, die dann innerhalb kürzester Zeit aktiviert werden können. Hierfür müssen nicht mehr Intensivbetten vorgehalten werden, aber es erscheint sinnvoll, eine substanzielle Menge an Beatmungsgeräten und Schutzmaterial zu bevorraten. Insgesamt hat uns aber diese Krise zu einer ungünstigen Zeit getroffen. Wir waren in Deutschland gerade dabei, im Krankenhaus und generell im Gesundheitswesen viele überfällige Strukturreformen anzugehen, darunter eine Umwandlung nicht bedarfsnotwendiger Krankenhäuser, eine Verbesserung der Personalsituation in bedarfsnotwendigen Krankenhäusern, eine Reform der sektorenübergreifenden Vergütung und vor allem die Implementierung der Digitalisierung im Gesundheitswesen. In fünf bis zehn Jahren hätte uns diese Krise in dieser Hinsicht mit geeigneteren Strukturen getroffen und weniger Rüstkosten für eine kurzfristige Vorbereitung erfordert. Daher hat uns diese Krise aufgezeigt, wie wichtig ein konsequentes Vorantreiben der Strukturreformen ist.  

Für wie belastbar halten Sie das unbegrenzte Liquiditätsversprechen von Bund und GKV für die Krankenhäuser?

Schreyögg: Ich halte dieses Versprechen für sehr belastbar, denn niemand wird in der aktuellen Krise einen Konkurs eines bedarfsnotwendigen Krankenhauses in Kauf nehmen. Vielmehr erscheint es mir wichtig, dass vor allem solche Krankenhäuser von den Finanzierungspaketen profitieren, die auch im Kern zur Bewältigung der Krise beitragen. Dabei stehen natürlich die Universitätsklinken und Maximalversorger im Zentrum des Geschehens. Dort hat man in der Regel am meisten Expertise, um auch Covid-19 Patienten mit schweren Verläufen zu behandeln.

Zur Person
Prof. Jonas Schreyögg ist seit 2011 wissenschaftlicher Direktor des Hamburg Center for Health Economics, Universität Hamburg. Er ist Mitglied des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen und im Aufsichtsrat des Universitätsklinikums Greifswald. Von 2015 bis 2017 arbeitete er in der Expertenkommission „Pflegepersonal im Krankenhaus“ beim Bundesministerium für Gesundheit.

Prof. Ferdinand Gerlach: „Wir brauchen eine Exit-Strategie“

Nachgefragt bei Prof. Ferdinand Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrats

 

Bislang waren Sie ein Verfechter des Bettensabbaus im stationären Sektor. Hand aufs Herz: Haben Sie Ihre Meinung geändert?

Prof. Ferdinand Gerlach: Nein. Dazu sehe ich überhaupt keinen Anlass. Man muss jetzt erst einmal gucken, wie die Krankenhausstrukturen ausgelastet werden. Zurzeit werden ja auch unnötige Operationen abgesagt. Das ist eine Forderung, die haben wir nicht nur in Krisenzeiten, sondern generell. Außerdem muss man sehen, wie sich die Krankenhäuser verhalten. Ich höre, dass einige Häuser Covid-19-Patienten abweisen und in die Maximalversorgungskliniken schicken. Das bedeutet, sie stehen für die Versorgung nicht zur Verfügung. Die Krankenhausgesellschaft wird wahrscheinlich sagen, dass man alle Kapazitäten erhalten und noch ausbauen muss. Es ist aber noch viel zu früh, das zu beurteilen.

Was brauchen wir?

Haupteingang des Universitätsklinikums Frankfurt mit Zugangskontrolle und zahlreichen Warnhinweisen am 25.03.2020. © iStock.com, ollo

Gerlach: Eine gestufte Strategie und einen Public-Health-Ansatz für die Versorgung der Patienten. Wir hören aus Italien, dass dort die Beschäftigten in den Krankenhäusern und die Sanitäter selbst die Super-Spreader für dieses Virus sind. 41 Prozent der Patienten haben sich erst im Krankenhaus angesteckt. Das bedeutet, wir brauchen eine gute Strategie, wie zum Beispiel Verdachtsfälle von anderen getrennt werden. Wir sehen auch – das höre ich von Kardiologen –, dass normale Herzpatienten schon jetzt vernachlässigt werden, weil die ganze Aufmerksamkeit auf die befürchtete Covid-19-Welle gerichtet wird. Alle diese Entwicklungen muss man auswerten und auch sehen, was hätte man besser ambulant machen können. Viele Patienten müssen nicht ins Krankenhaus. Gefragt sind unter Versorgungs- und Infektionsschutzaspekten durchdachte, kluge Konzepte. So könnten beispielsweise zahlreiche Patienten mit überall einsetzbaren Pulsoximetern, digitaler Überwachung von Vitalparametern und einfacher Sauerstoffversorgung wahrscheinlich besser zu Hause isoliert und versorgt werden – bevor sie sich in kontaminierten Krankenhäusern anstecken oder dort selbst zum Infektionsherd werden. Die Frage, wie viele Patienten überhaupt zwingend krankenhauspflichtig sind, muss noch ausgewertet werden. Die Zahlen, die wir kennen, sind häufig sehr oberflächlich und es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass wir bei der Interpretation diversen Trugschlüssen unterliegen.

Die Pandemie trifft uns gerade in Zeiten des Umbruchs im Krankenhauswesen. Auf der politischen Tagesordnung steht eine Notfallreform. Was könnte sich durch die Pandemie, die wir gerade erleben, ändern?

Gerlach: Das muss man abwarten. Dazu gibt es schon jetzt unterschiedliche Meinungen. Aber eines kann man ganz klar sagen: Die Grundidee, die den Sachverständigenrat bei seinen Empfehlungen geleitet hat, nämlich, dass wir eine bedarfsgerechte Steuerung brauchen, die bestätigt sich mehr denn je. Wir brauchen ein gemeinsames Notfall-Leitsystem aus einem Guss. Wir brauchen eine qualifizierte telefonische Ersteinschätzung, die Patienten in die richtige Versorgungsebene steuert.

Wie würde das funktionieren?

Gerlach: Es gibt digital unterstützte Ersteinschätzungshilfen. Wenn man bestehende Algorithmen auf den aktuellen Ausbruch anpasst, kann man 24/7 gezielt fragen, etwa nach Kontaktpersonen, Besuchen in oder aus Risikogebieten, Symptomen und vielem mehr. Dann könnte man mit einer bundesweit abgestimmten, durchdachten Strategie einheitlich die Patienten testen und in die jeweils am besten geeigneten Einrichtungen steuern. Das fehlt uns jetzt. Wir haben 250 verschiedene Rettungsleitstellen und mehrere Dutzend Leitstellen der Ärztlichen Bereitschaftsdienste. Bei einer einheitlichen Strategie würden wir weit weniger Druck und Chaos im System haben.

Im Zuge einer fortschreitenden Ambulantisierung benötigen wir definitiv weniger Betten. Wer entscheidet eigentlich darüber, wie viel Vorsorge wir uns für den Notfall leisten wollen?

Gerlach: Krankenhausplanung ist derzeit nahezu alleinige Ländersache. Doch faktisch können diese wegen diverser Besitzstands-wahrender Einschränkungen nicht wirklich durchgreifen. Wir haben in Deutschland einen sehr komplexen Prozess. Das ist auch der Grund, warum das hier noch nicht geklappt hat. Es gibt nicht den einen, der das entscheiden kann. Insbesondere kann das nicht der Bundesgesundheitsminister.

Wieviel Kapazitäten sollten wir für Notfälle wie diesen vorhalten?

Gerlach: Wenn wir einmal eine solche Jahrhundert-Krise haben, können und müssen wir nicht 99 Jahre lang die Ressourcen vorhalten. Wir sollten allerdings mit einer klugen Strategie in der Lage sein, innerhalb von vier Wochen das System hochzufahren. Darauf müssen wir vorbereitet sein.

Können wir im Gesundheitswesen nach dieser Pandemie zur Tagesordnung übergehen? Was benötigen wir?

Gerlach: Wir können auf keinen Fall zur Tagesordnung übergehen. Wir müssen systematisch aus der Situation lernen und da gibt es sehr, sehr viel. Ich habe große Zweifel an der Validität der Daten, auf deren Basis wir jetzt extrem weitreichende Entscheidungen treffen. Dass das Virus sehr infektiös ist und sich daher schnell ausbreitet, ist keine Frage. Aber wie gefährlich es tatsächlich ist, auch wenn wir es ins Verhältnis setzen zu jährlich rund 30.000 Todesfällen durch Krankenhauskeime oder der Übersterblichkeit von 25.000 Influenzatoten vor zwei Jahren, muss sich erst noch zeigen. Wir müssen sicher auch erkennen, dass der öffentliche Gesundheitsdienst an den allermeisten Standorten komplett überfordert war oder noch ist. Wir sehen Personalmangel, Unterausstattung und fehlende Konzepte. Wir haben das vielleicht größte Problem in Pflegeheimen. Hier leben die Hochrisikopatienten. Normalerweise müsste man genau dort den Einsatz der Mittel konzentrieren. Das alles müssen wir aufarbeiten und für die nächste Pandemie besser vorbereitet sein.

Was ist jetzt zu tun?

Gerlach: Wir brauchen eine Exit-Strategie. Wann kommen wir da wie raus? Dafür gibt es Vorschläge. Zum Beispiel die Strategie der zwei Geschwindigkeiten, die fragt, wann wollen wir die Einschränkungen wieder lockern und für wen? Es gibt risikoadaptierte Strategien, bei denen man sagt, wir schützen weiterhin, ggf. noch konsequenter die Hochrisikogruppen. Da müsste man vor allem zwischen jungen Menschen ohne Vorerkrankungen und älteren mit Vorerkrankungen unterscheiden. Außerdem brauchen wir dringend einen guten Antikörpertest, den wir noch nicht haben. Dann können wir die Immunisierten erkennen. Die vorhandenen Tests sind leider noch nicht treffsicher genug. Bei der Bedeutung und dem großen Einsatzgebiet können Sie davon ausgehen, dass mit höchster Intensität daran geforscht wird. Für die Exit-Strategie ist ein verlässlicher Test sehr wichtig.

Zur Person:
Prof. Ferdinand Gerlach ist Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Seit vielen Jahren ist er außerdem Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität in Frankfurt am Main. Der Facharzt für Allgemeinmedizin hat Public Health studiert und als niedergelassener Arzt in Bremen, Kiel und Frankfurt gearbeitet.

Kontroverse um Krankenhausabrechnungen

Ein Streitgespräch mit Dirk Balster und Dr. Axel Meeßen

Berlin (pag) – Im Streit um Krankenhausabrechnungen sind MDK und Krankenhäuser erbitterte Kontrahenten. Umso überraschender, dass bei einem von Gerechte Gesundheit und der Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser organsierten Streitgespräch auch gemeinsame Positionen entdeckt werden. Dirk Balster vom Klinikum Chemnitz und Dr. Axel Meeßen vom MDK Berlin Brandenburg über ein krankes System und Reformversuche des Gesetzgebers.

Die Kontrahenten des Streitgesprächs: Dirk Balster (im Foto links) ist kaufmännischer Geschäftsführer des Klinikums Chemnitz. Er ist Wirtschaftswissenschaftler und hat unter anderem bei Roland Berger deutschlandweit Projekte im Krankenhaussektor geleitet. Dr. Axel Meeßen ist Geschäftsführer des MDK Berlin-Brandenburg. Zuvor war er unter anderem beim GKV-Spitzenverband. Er kennt aber auch die andere Seite: Herr Meeßen ist Arzt und hat in der Chirurgie, Orthopädie und Medizininformatik gearbeitet. © pag, Fiolka

 

Die Lobby fährt bei den Krankenhausabrechnungen schweres Geschütz auf. Selbst der Minister spricht von Irrsinn und Wahnsinn. Wie wirkt sich das auf die Zusammenarbeit vor Ort aus? Wird der Ton rauer?

Balster: Der ist seit mehreren Jahren mehr als rau. Wir haben eine sehr angespannte Situation.

Und bei Ihnen, Herrn Meeßen?

Meeßen: Natürlich geht es kontrovers zu. Aber das Eine ist, in der Sache hart zu sein und das Andere, trotzdem respektvoll miteinander umzugehen. Und das erwarte ich von allen Beteiligten.

Der GKV-Spitzenverband verkündet immer wieder, dass jede zweite geprüfte Krankenhausabrechnung falsch sei. Rechnen die Kliniken wirklich so viel falsch ab?

Meeßen:Jeder der Beteiligten – Krankenhaus, Kasse und MDK – verhält sich aus der Innensicht des Systems absolut logisch und nachvollziehbar, weil bestimmte Anreize gesetzt werden. Aus der Außensicht ist das System an manchen Stellen krank.

Balster: Aus meiner Sicht ist das System sogar am Ende. Wir verbrennen unsere Fachkräfte in Dokumentation, Verteidigung und Abrechnung. Die Gesetzgebung verschärft den Pflegemangel. Um zusätzliche Erlöse zu generieren, versuchen die Kliniken, neue Bereiche aufzubauen. Dabei stehen wir in einem Hyperwettbewerb um Fachkräfte. Der Personalmarkt stellt eine immense Belastung für die Krankenhäuser dar. Und auf der anderen Seite begegnet uns der MDK mit 2.100 Vollzeitkräften, von denen ungefähr die Hälfte in der Abrechnungsprüfung beschäftigt sind. Wir Kliniken befinden uns in der Defensive.

Fast jedes zweite Krankenhaus stockt das Personal fürs Codieren auf. Beim MDK sieht es nicht viel anders aus. Immer mehr Ressourcen fließen in Überwachung und Kontrolle. Wie lange geht das noch so weiter?

Meeßen: Vollkommen richtig ist, dass das System kompliziert ist. Wir haben zig Codes für Krankheiten und Prozeduren. Die Gemeinsame Selbstverwaltung legt fest, wann was und wie codiert werden kann und darf. Und die Kalkulationshäuser bilden die Realität für die deutsche Kliniklandschaft ab. Das Ziel ist ja nicht, den Krankenhäusern weniger Geld zu geben, als da ist. Eigentlich müsste jedes Krankenhaus eine adäquate Vergütung bekommen, wenn es den Aufwand abgebildet über Krankheit und Maßnahmen codiert angibt.

Aber?

Meeßen: Es gibt Lücken. Eine ist die fehlende Investitionskostenfinanzierung durch die Länder. Die fehlt in den Kliniken und muss aus den DRGs gedeckt werden, die dafür nicht kalkuliert sind.

© pag, Fiolka

Was sind weitere Lücken?

Meeßen: Alle reden von Digitalisierung. Das sind Zusatzinvestitionen. Ich sehe nicht, dass die Länder den Krankenhäusern dafür zusätzlich Geld geben. Am schlimmsten ist aus meiner Sicht aber, dass die privaten Häuser – immerhin ein Drittel aller Kliniken – versuchen, zehn Prozent ihres Gewinns an die Aktionäre abzugeben. Dabei ist unsere Krankenhauslandschaft ein Teil der Daseinsvorsorge. Es ist daher ein fataler Fehler, die Kliniken in den Markt zu schicken.

Bleiben wir noch bei der Abrechnung. Wie viel Interpretationsspielraum gibt es bei den Codier-Richtlinien?

Balster: Hundertprozentig sauber beschrieben ist das nicht. Ein weiteres Problem ist: Die Krankenkassen trennen ganz klar zwischen dem Budget-Verhandlungsteam und dem Abrechnungsteam. Und die Abrechner interessieren sich zunehmend nicht mehr dafür, was das Budget-Team vorher verhandelt hat. Beispielsweise wurde zur Versorgungssicherung in der Onkologie ein teilstationärer Satz plus Zusatzentgelt für die Chemotherapien vereinbart. Der MDK sagt aber, dass es keine Indikation für einen teilstationären Fall gebe. Wir bekommen also die 300 Euro für den teilstationären Satz nicht – was nicht weiter schlimm ist. Allerdings haben wir den Patienten mit Medikamenten für 4.000 bis 5.000 Euro versorgt. Die werden nicht bezahlt. Der MDK ist da ein seelenloses, weil starres, Prüfinstrument.

Herr Meeßen, wie seelenlos ist der MDK?

Meeßen: „Seelenlos“ hört sich negativ an. Zu viel Seele und Menschlichkeit würden zu viel Interpretationen ermöglichen. Eine positive Seite der Seelenlosigkeit ist, dass wir überprüfen, ob es verbindliche Regeln gibt und wie diese anzuwenden sind. Unsere bundesweite Abrechnungsgruppe überprüft wiederkehrende Konflikte und gibt Empfehlungen, die auch veröffentlicht werden. Das sind Maßnahmen, um Interpretationsspielräume zu reduzieren.

Aber im Grunde haben die Krankenhäuser doch keine Planungssicherheit. Sie behandeln Patienten, schreiben Rechnungen und wissen am Ende nicht, ob sie wirklich das Geld bekommen.

Meeßen: Das sehe ich etwas anders, schließlich gibt es für die Kliniken keinen ökonomischen Anreiz, richtig abzurechnen. Daher sagt derjenige, der das bezahlen muss: „Das möchte ich jetzt aber gerne wissen.“ Die Kassen bekommen allerdings immer weniger medizinische Daten von den Patienten. Die MDK-Gutachter haben die Aufgabe, Prozeduren und Abrechnung anzusehen, um zu kontrollieren, ob es Probleme gab. Wir sind ziemlich berechenbar bei der Frage, was für uns strittig ist und was nicht. Mein Anspruch ist, dass es keine Überraschung gibt und dass die Krankenhäuser im Vorhinein wissen, wie wir die Sache einschätzen werden.

Seelenlos, aber berechenbar.

Meeßen: Das ist die positive Seite von Seelenlosigkeit.

Herr Balster, das erleben Sie anders?

© pag, Fiolka

Balster: Ein konkretes Beispiel für eine Rechnungssituation: Bei der Abrechnung der Schlaganfall-Komplexpauschale muss die Temperatur beim Patienten regelmäßig gemessen werden, auch in der Nacht ist er dafür zu wecken. Eine fehlende Temperaturabnahme nachts um zwei Uhr führt dazu, dass die Pauschale nicht gezahlt wird. Da stelle ich mir schon die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Prüfung. Das gleiche gilt für die Strukturmerkmalprüfung.

Inwiefern?

Balster: Stichwort Pränatalmedizin: Unser Klinikum hat die einzige Frühchenstation Level 1 im Umkreis von 80 Kilometern. Der MDK wollte uns über zwei Jahre diese Bezeichnung nicht zuerkennen, weil zwei oder drei Mal im Betrachtungszeitraum die pflegerische Besetzung in der Nacht nicht den Strukturmerkmalen entsprochen hätte. In der Konsequenz hätte dies zur Folge gehabt, dass die Versorgung in Chemnitz eingestellt worden wäre und 500 Gramm schwere Babys durch das Land nach Dresden oder Leipzig gefahren werden. Was ist der Sinn der Rigidität eines solchen Prüfverfahrens? Geht es den Kassen um Strukturpolitik?

Meeßen: Bei der Selbstverwaltung werden bestimmte Regeln vereinbart. Wenn ein bestimmter Parameter immer zu erfüllen ist, dann muss er eben auch immer erfüllt werden. Als Krankenhausträger würde ich gerne Vereinbarungen treffen, bei denen der Parameter in 98 Prozent der Fälle zu erfüllen ist – und intern strebe ich 100 an. Dann sind die zwei Prozent, bei denen etwas vergessen wird, nicht so schlimm. Ein systematisches „Vergessen“ wäre gleichzeitig so nicht möglich.

Balster: Am Ende des Tages bleibt doch die Frage, welche Zielsetzung die Krankenkasse verfolgt. Bei einer bundesweit tätigen Ersatzkasse wussten wir uns vor vier Jahren nicht mehr anders zu helfen, als 1.750 Fälle an einem Tag zu Gericht zu tragen. Mittlerweile ist davon etwa die Hälfte der Fälle mit 55 Prozent des Streitwertes – das sind etwa 1,5 Millionen – entschieden. Unsere Verfahrenskosten liegen bei rund 760.000 Euro und die der Krankenkassen vermutlich auch. Das heißt, dass wir mit dem Versuch uns anzunähern bereits 1,5 Millionen Euro zu Anwälten und Gerichten getragen haben.

Geld, das in der Versorgung fehlt. Der Bundesrechnungshof kritisiert diese Mechanismen, die zu Lasten der Patienten gehen. Ist das auch in Ihrem Haus so?

Balster: In meiner Region spüren wir einen massiven Fachkräftemangel beim Ärztlichen Dienst. Hinzu kommen Dokumentationspflichten, die die Mediziner davon abhalten, ihren ärztlichen Pflichten nachgehen zu können.

Das heißt, sie müssen sich überlegen, ob der Arzt jetzt dokumentiert oder am Patientenbett steht.

Balster: Ja.

Kommen wir zum MDK-Reformgesetz. Wird damit das kranke System geheilt? Und kommen Sie, Herr Balster, damit aus Ihrer Verliererposition heraus?

Balster: Das Gesetz bringt sicherlich Verbesserungen mit sich, die aber nicht maßgeblich helfen werden. Dennoch haben wir die Hoffnung, dass eine Neutralisierung des MDKs hilfreich sein könnte.

Herr Meeßen, Sie werden demnächst völlig unabhängig von den Krankenkassen. Was ändert sich für Sie?

Meeßen: An der Arbeit unserer Gutachter ändert sich nichts, denn nicht ich oder der Verwaltungsrat machen diese Arbeit. Die organisationsrechtlichen Änderungen beeinflussen die Gutachter überhaupt nicht.

© pag, Fiolka

Im Verwaltungsrat sitzen künftig auch Patienten- und Pflegevertreter.

Meeßen: Diejenigen, die im Verwaltungsrat sitzen, haben nichts mit der inhaltlichen Arbeit zu tun. Bereits heute ist das ganze operative Geschäft in der Verantwortung der Geschäftsführung und des leitenden Arztes – und nicht in der des Verwaltungsrates. Durch das Gesetz wird sich im operativen Tun nichts verändern.

Die Strukturprüfungen haben im vergangenen Jahr für viel Wirbel gesorgt. Der Gesetzgeber plant daher einige Änderungen, wie bewerten Sie diese?

Meeßen: Für die Kliniken soll das Geschäft berechenbarer werden. Heute werden die Anforderungen teilweise im Einzelfall geprüft – und auch nach der Leistungserbringung. Das Ganze soll jetzt umgedreht werden: Das Krankenhaus lässt die Anforderungen vorab vom MDK prüfen, holt sich einen Stempel, geht damit zu den Kassen und fordert die Leistung in der Budgetverhandlung. Solange sich an den Voraussetzungen nichts ändert, hat es damit die Gewähr, dass die Leistung bezahlt wird.

Eine gute Idee, Herr Balster?

Balster: Grundsätzlich ja. Gleichzeitig muss aber auch gesehen werden, wie diese Anforderungen zu realisieren sind. Und es muss geklärt werden, welche Risiken dadurch für die weitere Versorgung entstehen. Die Strukturprüfungen dürfen nicht die Versorgung gefährden.

Meeßen: Eine wichtige Grundsatzfrage bleibt übrigens ungeklärt: Private Kliniken müssen für ihren Träger Gewinn machen. Aber in der Logik unseres Systems ersetzen DRGs den Aufwand. Wie kann man einen Gewinn abziehen und gleichzeitig korrekt seinen Aufwand abrechnen?

Balster: Da sind wir einer Meinung. Als kommunales Großkrankenhaus betreiben wir Daseinsvorsorge und tragen in der Region die  Verantwortung. Elf Millionen Euro ergebniswirksame Abschreibungen für Investitionen, die wir für die Patientenvorsorge getätigt haben, müssen wir refinanzieren. Durch private Krankenhausbetriebe und -ketten werden Mittel aus dem System gezogen. Und auf die grundsätzliche Frage, welche Krankenhausstruktur nachhaltig und dauerhaft finanzierbar ist, haben wir hierzulande noch keine Antwort gefunden.

Herr Balster, zum Abschluss unseres Gesprächs stellen Sie sich bitte vor, Herr Meeßen würde einige Tage bei Ihnen hospitieren. Was wäre das größte Aha-Erlebnis für ihn?

Balster: … dass es das Prinzip der bewussten Falschabrechnung nicht gibt. Das gibt es nicht in unserem Haus, den Versuch würden wir gar nicht wagen. Wir machen Right-Coding und versuchen die Leistungen, die wir erbracht haben, abzurechnen. Für Sie, Herr Meeßen, wäre es sicher auch interessant zu sehen, wie viele Leistungen, die wir erbracht haben, mit null vergütet werden.

Herr Meeßen, was wäre das Wichtigste, das Herr Balster im MDK lernen könnte?

Meeßen: Sie bekommen mit, wie es möglich ist, dass man sich über grundsätzliche Dinge, bei denen man auseinander liegt, verständigt und festlegt, wie es künftig gehandhabt wird. Wenn uns das System schon unlösbare Aufgaben gibt, sollten wir versuchen, es so gut wie möglich hinzubekommen. Ich wäre für Rahmenbedingungen dankbar, die den Kliniken ökonomische Anreize setzen, richtig abzurechnen. Bei korrekter Abrechnung könnte man den Aufwand herunterfahren und mehr Leute könnten in die Versorgung zurück. Denn auch das würden Sie bei uns mitnehmen: Um jede Stellenmehrung im ärztlichen Bereich tut
es mir für die Versorgung weh.

.

On and off the record Das Streitgespräch zwischen Dr. Axel Meeßen und Dirk Balster ist Teil der Veranstaltung „MDK-Prüfungen – Wettrüsten im Krankenhaus“, zu der Gerechte Gesundheit und die Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser eingeladen haben. Moderation: Lisa Braun und Antje Hoppe. Nach dem Streitgespräch gab es eine angeregte Diskussion mit den geladenen Gästen. Diese ist jedoch off the record – und damit nicht Teil unserer Berichterstattung.