Leipzig/Berlin (pag) – Jährlich veröffentlicht der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) seinen Bericht zum „Fehlverhalten“ im Gesundheitswesen. Das ganze Ausmaß dürfte weit über der festgestellten Schadensumme von rund 200 Millionen Euro in 2022/2023 liegen. Nähere Erkenntnisse dazu gibt es aber nicht. Das will der Verwaltungsrat des GKV-SV jetzt ändern und macht den Weg für die Beauftragung einer kriminologischen Dunkelfeld-Studie frei.
„Möglicherweise kann diese Studie die Gesundheitspolitik in dieser Legislaturperiode ein bisschen beeinflussen“, hofft Dr. Stephan Meseke, Leiter des Stabsbereichs zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beim GKV-Spitzenverband. Auf einem Fachsymposium des Dienstleisters Gesundheitsforen in Leipzig nennt er einige Punkte, um Betrug vorzubeugen. Ein Gamechanger sei womöglich die elektronische Patientenakte. Sie könne Versicherte dazu bringen, einen kritischen Blick auf dort hinterlegte Abrechnungen oder andere Dokumente zu werfen. Derzeit habe der Versicherte zwar Anspruch auf die Ausstellung sogenannter „Patientenquittungen“. Diese müsse er aber in Eigeninitiative anfordern. Meseke: „Es gibt kaum Anträge.“ Er wünscht sich darüber hinaus eine stärkere Zusammenarbeit zwischen GKV auf der einen Seite und Ermittlungsbehörden auf der anderen Seite. Spezialisierte Staatsanwaltschaften allein reichten nicht aus.
Den schwarz-roten Koalitionsvertrag betrachtet er mit gemischten Gefühlen. Auf der einen Seite ist zwar der vollständige Datenaustausch zwischen Sozial-, Finanz- und Sicherheitsbehörden zur Missbrauchsbekämpfung geplant, auf der anderen Seite sollen in Gesundheit und Pflege unter dem Motto Entbürokratisierung Dokumentationspflichten und Kontrollen reduziert werden. Das sei widersprüchlich.
Hoffnung gebe der Einsatz Künstlicher Intelligenz. Mit dem Pilotprojekt „GKV Heureka“, das eine kassenübergreifende, KI-basierte Fehlverhaltensbekämpfung forciert, leistet der GKV-SV bereits Vorarbeit. Hintergrund ist das Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) der Ampel, das nur noch stark geschrumpft verabschiedet wurde, erläutert Jörn Schleeff vom GKV-SV-Stabsbereich Vertragsanalyse. Ursprünglich plante die ehemalige Regierung darin einen neuen Absatz im Paragrafen 197a SGB V. Dieser sollte den Fehlverhaltensstellen das Recht einräumen, Daten zusammenzuführen, um darauf basierende Verfahren zur Erkennung von Fehlverhalten zu entwickeln. Obwohl dieser Passus nicht realisiert wurde, hat der Spitzenverband den Gesetzentwurf zum Anlass für das Pilotprojekt genommen. Im Rahmen von GKV-Heureka wird unter anderem eine technische Infrastruktur zur gemeinsamen Datennutzung der Fehlverhaltensstellen für die KI-Modell-Entwicklung entworfen. Untersucht werden sollen ausschließlich Leistungserbringer. Vorteile seien unter anderem die Nutzung gemeinsamer Daten, Wissensgewinnung, Standardisierung und Interoperabilität.
Die Kooperation zwischen allen Kostenträgern in der Betrugsbekämpfung vermisst Prof. Philipp Schloßer, Professor für Gesundheitsmanagement und Gesundheitsrecht an der Technischen Hochschule Rosenheim. Die Zusammenarbeit zwischen GKV, Privater Krankenversicherung und Beihilfe laufe „gegen Null“. Er schlägt eine zentrale Betrugsdatenbank, ein gemeinsames Meldesystem sowie gemeinsame Fort- und Weiterbildungen vor.
Michael Wirtz über die Herausforderungen beruflicher Teilhabe
Der Patientenvertreter Michael Wirtz hat am Aktionsplan „Potenziale erkennen – Fachkräftemangel begegnen“ mitgearbeitet. Die Mission: Die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit chronischen Erkrankungen im Arbeitsumfeld stärker zu berücksichtigen. Wirtz ist dabei wichtig, dass Teilhabe eine gemeinsame Aufgabe ist – „von den Unternehmen, von der Politik und auch von den Betroffenen“.
Mit welchen Hürden sehen sich chronisch kranke Menschen vor allem konfrontiert, wenn es um ihre berufliche Teilhabe geht?
Wirtz: Wenn wir von chronisch kranken Menschen sprechen, sprechen wir gleichzeitig von einer großen Zahl unterschiedlicher Krankheitsbilder. Bei vielen Krankheitsbildern sehen wir das Thema Stigmatisierung weit vorne. Gerade Lifestyle-Erkrankungen werden mit dem Schuldprinzip belegt, obwohl die Ursachen viel tiefergehend sind. Hier bedarf es einer stärkeren Aufklärung im beruflichen Umfeld, um das Verständnis zu stärken und die Bedürfnisse besser erkennen zu können. Ich habe oft das Gefühl, dass die Kommunikation zwischen Betroffenen und Führungskräften viel zu kurz kommt, da beide Seiten oft nicht wissen, wie sie ein Gespräch eröffnen sollten.
Haben Sie den Eindruck, dass die Probleme inzwischen in den Geschäftsführungen, aber auch bei der Politik angekommen sind?
Wirtz: Ich bin da etwas zwiegespalten: In der Politik findet man in Einzelgesprächen mit den Abgeordneten regelmäßig Verständnis und auch das Einsehen, dass man etwas tun muss. Allerdings habe ich das Gefühl, dass hier entweder die Mittel fehlen oder aber keine Mehrheit hierfür zu gewinnen ist. Gefühlt ist man mit Inklusion und deren Umsetzung schon überfordert. Und jetzt kommen wir noch um die Ecke mit dem Thema Menschen mit chronischen Erkrankungen.
Wirtz: … würde ich zwischen den großen Unternehmen sowie kleinen und mittelständischen unterscheiden wollen. In den größeren Unternehmen ist es sicherlich einfacher für die Geschäftsführungen, Ansätze für eine bessere Teilhabe zu finden. In den kleineren Unternehmen fehlt es leider häufig an Expertise, um Möglichkeiten so zu integrieren, dass die Arbeitsabläufe weiter gewährleistet werden können. Ehrlicherweise muss man sagen, dass das Engagement eines Unternehmens auch von den persönlichen Erfahrungen der Entscheider abhängt. Ich glaube auch, dass viele Unternehmen gar nicht wissen, wie sie entsprechende Maßnahmen umsetzen können, gerade wenn wir von produzierenden Unternehmen oder personalintensiven Arbeitsbereichen wie zum Beispiel der Pflege sprechen. Auch kleine Handwerksbetriebe stehen hier immer vor großen Herausforderungen.
Das Bündnis „Arbeiten mit chronischen Erkrankungen“ hat den Aktionsplan „Potenziale erkennen – Fachkräftemangel begegnen“ erstellt, an dem Sie mitgearbeitet haben. Wie lautet für Sie die wichtigste Botschaft dieses Papiers?
Wirtz: Die Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen im Arbeitsleben ist eine gemeinsame Aufgabe – von den Unternehmen, von der Politik und auch von den Betroffenen. Es hilft allerdings nicht, wenn die Politik lediglich Regularien vorgibt, die zu höheren bürokratischen Belastungen führen. Am Ende brauchen wir pragmatische Lösungen und Ansätze, die die Unternehmen nicht weiter belasten, die einfach umzusetzen sind und die – das ist das Wichtigste – den Betroffenen zugutekommen. Alles, was wir in Zeit oder Geld investieren, wird sich recht schnell amortisieren. Wir dürfen nicht vergessen, wie wichtig für die Menschen die Arbeitswelt und das Gefühl des Gebrauchtwerdens sind.
Zur Person
Michael Wirtz ist seit fast 20 Jahren in der Selbsthilfe und gesundheitspolitisch als Patientenvertreter aktiv. Er ist Vorstandsmitglied bei der AdipositasHilfe Deutschland, die über die Erkrankung informiert und Selbsthilfegruppen unterstützt. Im Blog „Micha‘s ‚dicke‘ Gedanken“ schreibt Wirtz über Adipositas, Selbsthilfe und Gesundheitspolitik.
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Berlin (pag) – Wie können die besonderen Bedürfnisse von Menschen mit chronischen Erkrankungen im Arbeitsumfeld stärker berücksichtigt werden? Über politische Lösungen in Zeiten des Fachkräftemangels und des demografischen Wandels diskutiert kürzlich das Aktionsbündnis „Arbeiten mit chronischen Erkrankungen“ auf einem Summit in der Dänischen Botschaft. Im Mittelpunkt steht dabei die Vorstellung eines neuen Aktionsplans.
Es ist ein Tag mit einer eindeutigen Mission: Alles dreht sich darum, die Potenziale chronisch kranker Arbeit.nehmender zu erkennen und zu heben, verschiedene Perspektiven darzustellen und – möglichst systemische – Lösungen vorzustellen. Der Summit ist geprägt vom intensiven Austausch zwischen den Teilnehmerinnen und Teilnehmern. Mit dabei sind Vertreterinnen und Vertreter von Patientenorganisationen, Krankenkassen und aus der Arbeitswelt.
Wirtschaftliche Notwendigkeit
Mit einer Videobotschaft meldet sich der Schirmherr der Veranstaltung, CDU-Politiker Dennis Radtke, zu Wort. Radtke ist Europaabgeordneter sowie Bundesvorsitzender der Christlich-Demokratischen Arbeitnehmerschaft (CDA). Er betont: „Die bestmögliche Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen am Arbeitsleben ist nicht nur eine soziale Frage, sondern eine wirtschaftliche Notwendigkeit.“ Er wirbt für ein offenes, unterstützendes Arbeitsumfeld, in dem Betroffene ihre Rechte kennen und auch wahrnehmen können, Führungskräfte gezielt geschult werden, um sensibel und kompetent zu handeln, sowie bestehende Hilfsangebote bekannt und leicht zugänglich sind.
Am Gesundheitswesen kritisiert er, dass dieses noch zu sehr auf Akutbehandlungen ausgerichtet sei. Ein effektives betriebliches Gesundheitsmanagement, das Menschen mit chronischen Erkrankungen frühzeitig einbindet, sei der Schlüssel zur langfristigen Erhaltung der Arbeitsfähigkeit. Radtke: Jeder investierte Euro in Gesundheitsförderung zahle sich mit einem Return on Investment von 2,70 Euro aus. Bei Arbeitszeiten und Lohnfortzahlung spricht sich der Politiker für mehr Flexibilität aus. Starre Strukturen führten zu Überforderung, Ausfallzeiten und im schlimmsten Fall zur Frühverrentung.
Radtkes abschließende Botschaft lautet: All diese Maßnahmen seien kein Selbstzweck, sondern ein Beitrag zur Sicherung des Wohlstandes, zur Stärkung der Wirtschaft und zur Entlastung des Gesundheitssystems. Diese Herausforderung sei nicht allein zu bewältigen – „es braucht einen Schulterschluss zwischen Politik, Wirtschaft, den Gesundheitsakteuren und den Patientenorganisationen.“
Gelungene Teilhabe
„Potenziale erkennen – Fachkräftemangel begegnen“ lautet der Titel des zweiseitigen Aktionsplans, den das Bündnis „Arbeiten mit chronischen Erkrankungen“ erarbeitet hat und auf dem Summit intensiv diskutiert. Dabei handelt es sich um ein Plädoyer für Rahmenbedingungen, die eine gelungene Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen in der Arbeitswelt sicherstellen.
Die erste Kernforderung stellt Rebecka Heinz vor, Geschäftsführerin und Gründerin von #einevonacht. Die Brustkrebs-Betroffene will „den Umgang mit Krebs im Arbeitskontext revolutionieren“. Sie selbst hat, als sie vor einigen Jahren die Diagnose erhielt, zunächst ihr gesamtes Umfeld „zur Verschwiegenheit verdonnert“, weil sie Nachteile für ihre Selbstständigkeit befürchtete. Später gelangte sie jedoch zu der Überzeugung: „Ich kann nicht nicht darüber sprechen“ und entschied sich für einen offenen Umgang mit der Erkrankung. Sie weiß: Der berufliche Wiedereinstieg ist ein Labyrinth – und zwar für die Betroffenen selbst, aber auch für Führungskräfte und die Kollegen. „Krankheit darf kein Stig.ma sein, kein Karrierekiller und kein Tabu“, sagt Heinz. Wichtig findet sie, von unterschiedlichen Perspektiven auf dieses Thema zu schauen. Gerade Menschen mit Adipositas werden aufgrund der Sichtbarkeit der mit vielen Vorurteilen behafteten Erkrankung in besonderem Maße stigmatisiert und tabuisiert.
Im Positionspapier heißt es dazu weiter:
„Aus diesem Grund ist es essenziell, dass Unternehmen ein unterstützendes, offenes Arbeitsumfeld fördern.“ „Es ist wichtig, dass bürokratische Hemmnisse aufgrund unterschiedlicher Trägerzuständigkeiten, Antragsverfahren und Leistungsarten abgebaut werden und eine enge Einbeziehung der Betriebe sichergestellt ist.“
Fokus auf Prävention
Von links: Rebecka Heinz von #einevonacht, Rüdiger Schüller und Alexander Krauß
„Prävention vor Reha vor Rente – Vorbeugung und Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz müssen stärker incentiviert werden“, lautet im Aktionsplan die zweite Kernforderung, die Rüdiger Schüller von der pronova BKK und Alexander Krauß, Leiter der Landesvertretung Sachsen der Techniker Krankenkasse, vorstellen. „Wie bekommen wir einen Anreiz, dass sich (effiziente) Prävention für Krankenkassen lohnt?“, lautet eine der Kernfragen, die diskutiert wird. Ein intelligentes System sei notwendig. Denn der gegenwärtige finanzielle Ausgleichsmechanismus zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, sei dafür eher kontraproduktiv. Beide Kassenvertreter werben für einen Umschwung: Statt der Akutversorgung sollte der Fokus auf der Vermeidung von Krankheiten liegen. „Da müssen wir wirklich vorankommen“, fordern beide.
Im Positionspapier heißt es dazu weiter:
„Damit gesundheitsfördernde Angebote für alle Unternehmen attraktiv sind, brauchen wir weitergehende finanzielle und steuerliche Anreize in Unternehmen.“ „Krankenkassen, die für ihre Versicherten überdurchschnittlich viele Präventionsleistungen und betriebliche Gesundheitsförderung anbieten, müssen dafür belohnt werden – z. B. durch Erhöhung des Präventionsbudgets oder den Wegfall der Umsatzsteuer auf Präventionsleistungen.“
Mehr Flexibilität
„Flexible Strukturen schaffen – individuelle berufliche Prävention und Rehabilitation ermöglichen“, lautet das dritte Anliegen aus dem Aktionsplan. Darüber sprechen Michael Wirtz von der AdipositasHilfe Deutschland und Josef A.E. Bednarski, Wertschöpfung Beratungsgesellschaft und ehemaliger Vorsitzender des Konzernbetriebsrats der Deutschen Telekom. Letzterer unterstreicht: „Am Anfang muss die Prävention stehen.“ Gerade bei kleineren und mittleren Unternehmen sei das oft noch ein Problem. Bednarski mahnt konkrete Modelle an und verlangt: „Wir müssen in die Umsetzung kommen.“ Wirtz spricht die Themen Vertrauen, psychischer Druck und Kommunikation an. Er plädiert dafür, Patientenorganisationen an der Entwicklung sogenannter Werkzeugkästen zu beteiligen, um aus den Erfahrungen der Betroffenen zu lernen. Diese könnten zudem anderen chronisch erkrankten Menschen Mut machen, über ihre Diagnose zu sprechen.
Im Positionspapier heißt es dazu weiter:
„Wir brauchen gesetzliche Regelungen und finanzielle Anreize (In-Work-Benefit), so dass Menschen mit chronischen Erkrankungen ihre Arbeit flexibel gestalten können oder schrittweise in diese zurückkehren können.“ „Für kleine und mittlere Unternehmen steht ein ‚Werkzeugkasten‘ bereit. Damit haben sie alles an der Hand, um frühzeitig individuelle Rahmenbedingungen für chronisch Erkrankte in ihrem Unternehmen gestalten zu können.“
Dennis Radtke zur politischen Sichtbarkeit von chronisch kranken Menschen
Berlin (pag) – Mehr politische Sichtbarkeit braucht es, damit sich bei der beruflichen Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen etwas tut. Im Interview betont Dennis Radtke, Europaabgeordneter und CAD-Bundesvorsitzender, dass dafür insbesondere „Aufklärung, gezielte Informationskampagnen und die Einbindung von Betroffenen in politische Entscheidungsprozesse“ notwendig seien.
Die berufliche Teilhabe von Menschen mit chronischen Erkrankungen findet in der Politik kaum Beachtung. Der Fokus liegt eher auf älteren Arbeitnehmern, Frauen und ausländischen Fachkräften. Woran liegt das? Und wie lässt sich ein Bewusstseinswandel einleiten?
Radtke: Ich denke, das liegt daran, dass in vielen Köpfen immer noch kein richtiges Verständnis für chronische Erkrankungen herrscht. Für die meisten sind Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer entweder krank und komplett arbeitsunfähig oder halt gesund genug, um normal zu arbeiten. Doch chronische Erkrankungen – die ja jedes Jahr zunehmen – passen nicht in dieses Schema. Anders als beim Beinbruch oder einer Lungenentzündung führt eine chronische Erkrankung wie Diabetes oder Adipositas nicht automatisch dazu, dass man arbeitsunfähig ist. Langfristig gesehen haben chronische Erkrankungen aber Auswirkungen auf die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit. Dazu kommt, dass chronische Erkrankungen oft unsichtbar sind. Viele Arbeitnehmende reden nicht darüber, weil sie Stigmatisierung fürchten – zum Beispiel über psychische Erkrankungen, die zu sehr langen Arbeitsausfällen führen können. Das erschwert die politische Sichtbarkeit. Außerdem fehlen der Politik häufig Informationen über die Auswirkungen chronischer Krankheiten am Arbeitsplatz, beispielsweise darüber, wie viele Krankheitstage auf das Konto chronischer Erkrankungen gehen. Ein Bewusstseinswandel braucht deshalb Aufklärung, gezielte Informationskampagnen und die Einbindung von Betroffenen in politische Entscheidungsprozesse.
Heute lebt knapp die Hälfte der erwerbstätigen Bevölkerung mit einer oder mehreren chronischen Erkrankungen. Was kann die Politik tun, um ihre Arbeitsfähigkeit langfristig und nachhaltig zu erhalten und damit dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken?
Radtke:Ich denke, es muss unsere erste Priorität sein, mit den Betroffenen zu sprechen und ihnen zuzuhören. Welche Teile ihrer Arbeit empfinden sie als belastend, welche Lösungen haben sie vielleicht schon intern mit ihren Chefs gefunden, mit welchen Herausforderungen haben sie zu kämpfen? Um die Daten zu sammeln und auszuwerten, müssen wir alle Stakeholder ins Boot holen – Betroffene, Politik, Krankenkassen, Rentenversicherung, Gesundheitsexpertinnen und -experten sowie Sozialpartner. Gerade auch die Personal- und Betriebsräte sowie die Schwerbehindertenvertretungen können hier ihre Erfahrungen einbringen.
Und dann?
Radtke: Dann müssen wir passgenaue Lösungen finden und sie auf den verschiedenen Ebenen um.setzen. Mit Gesetzen, aber auch Tarifvereinbarungen und Angeboten zur Prävention oder beruflicher Reha. Außerdem müssen wir mit einer breitflächigen Informations- und Aufklärungskampagne die Sichtbarkeit steigern und Vorurteile abbauen. Chronische Erkrankungen dürfen nicht dazu führen, dass Arbeitnehmer aus der Arbeitswelt gedrängt werden. Wir brauchen jeden und jede! Ich denke, unser Gesundheitswesen ist immer noch zu sehr auf die Akutbehandlung ausgerichtet, aber zu wenig auf die Vermeidung von Erkrankungen. Deshalb müssen Prävention und Reha gestärkt werden.
Wo sehen Sie die größten politischen Herausforderungen bei der beruflichen Teilhabe für Menschen mit chronischen Erkrankungen? Und was sind eher „low hanging fruits“?
Radtke:Meines Erachtens liegen die größten politischen Herausforderungen in der Unsichtbarkeit und Stigmatisierung chronischer Erkrankungen, fehlender Sensibilisierung bei Arbeitgebenden, mangelnder Flexibilität der Arbeitswelt und unzureichender Nutzung bestehender Unterstützungsangebote. Viele Betroffene verschweigen ihre Erkrankung aus Angst, benachteiligt zu werden, was Teilhabe zusätzlich erschwert. Besonders bei psychischen Krankheiten ist die Hemmschwelle da sehr hoch. „Low hanging fruits“ wären für mich gezielte Aufklärungskampagnen, bessere Information über Rechte und Fördermöglichkeiten, mehr Flexibilität bei Arbeitszeiten und Homeoffice sowie die Förderung eines offenen Umgangs mit chronischen Erkrankungen im Betrieb.
Zur Person
Dennis Radtke ist Mitglied des Europäischen Parlaments. Dort fungiert er als Koordinator der Fraktion der Europäischen Volkspartei (Christdemokraten) und gehört dem Ausschuss für Beschäftigung und soziale Angelegenheiten an. Der ehemalige Gewerkschaftssekretär und Industriekaufmann ist außerdem Bundesvorsitzender der Christlich-Demokratischen Arbeitnehmerschaft Deutschlands (CDA).
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Berlin (pag) – Die Bundesregierung muss den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) erneut reformieren. Das verlangt kürzlich der Bundesrat in einer Entschließung.
Die Länder wollen die von ihnen angeführte Unterdeckung vulnerabler Versichertengruppen beseitigt wissen. „Hierbei ist zu überprüfen, inwieweit die Risikogruppen für Bezieherinnen und Bezieher von Erwerbsminderungsrente wieder eingeführt und zusätzliche sozioökonomische Merkmale (Bezug von Bürgergeld, Pflegebedürftigkeit, Härtefälle) neu in den RSA-Datensatz aufgenommen werden sollten“, heißt es im Beschluss.
Ferner sieht die Länderkammer Prävention nicht adäquat berücksichtigt. Krankenkassen, die ihre Präventions- und Versorgungsangebote steigern, sollten belohnt werden. In diesem Zusammenhang seien Anreize zur Förderung von ambulanten Angeboten, Prävention und sektorenübergreifender Vernetzung bei der Weiterentwicklung der Regionalkomponente in den Fokus zu rücken. Ferner gelte es, den Morbi-RSA zu entbürokratisieren und auf die Kriterien zu begrenzen, die zur Vermeidung einer Risikoselektion und zur Sicherstellung eines chancengleichen Wettbewerbs zwischen den Krankenkassen führen. „Die ständig weitergehende Ausdifferenzierung des Morbi-RSA hat einen unverhältnismäßig hohen Verwaltungsaufwand, eine hohe Kontrolldichte und eine Misstrauenskultur der Behörden untereinander nach sich gezogen.“ Das Misstrauen sei nicht berechtigt, so sei belegt, dass keine „systematische Manipulation“ des RSA durch die Kassen vorliege.
Vor etwa einem Jahr mahnten bereits die AOKen einen stärkeren Fokus auf sozioökonomische Faktoren an. Den Vorschlag der Ortskrankenkassen und der Länder weist der Dachverband der Betriebskrankenkassen allerdings zurück. „Diese Forderung ist verfehlt und kommt zur Unzeit“, so seine Vorständin Anne-Kathrin Klemm. „Denn bereits bei der letzten Reform des Morbi-RSA wurden sozioökonomische Variablen aufgegriffen.“ Dabei bezieht sie sich auf das Krankheitsvollmodell. „Statt der bisher zugrunde gelegten 80 ausgewählten Diagnosen wird seitdem das volle Morbiditätsspektrum abgebildet – und damit auch sozioökonomische Merkmale.“ Sie spricht sich aber für weniger Komplexität und mehr Stabilisierung und Transparenz aus.
Berlin (pag) – Von Rissen im Fundament des Sozialstaates spricht Dr. Doris Pfeiffer kürzlich auf einer Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes. Aktuell explodierten die Kosten – dieser Entwicklung stehen nicht einmal steigende Leistungen gegenüber, kritisiert die Vorstandsvorsitzende des Verbandes, während Ökonom Prof. Marcel Fratscher für einen Ausbau des Sozialstaates wirbt.
Nur so könne die Gesellschaft leistungsfähig sein, so der Präsident des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW). Die Grundlage für Deutschlands wirtschaftlichen Wohlstand seien der Rechtsstaat, die gute Wirtschaftsstruktur mit vielen mittelständischen Unternehmen und der starke Sozialstaat: „Diese drei Stärken sollten wir bewahren und weiter ausbauen“, so Fratscher, und prophezeit: „Wir werden einen immer größeren Teil unserer Wirtschaftsleistung in die Sozialsysteme stecken müssen – das ist die Realität.“
Was will sich die Gesellschaft leisten?
Die massiv steigenden Kosten in der Pflege, in der GKV, aber auch der Rente ergeben sich zwangsläufig aus der demografischen Entwicklung. Teil dieses Prozesses sei abzuwägen, was die Gesellschaft leisten könne und wolle und wie man die Daseinsvorsorge verbessern könne, ohne dass die Kosten explodieren. Aktuell sei die Antwort der Politik oft die Lösung der Beitragssatzerhöhungen. Dies mache Fratzscher große Sorge, da es sich dabei de facto um eine Umverteilung von Jung zu Alt handle. Außerdem gebe es eine natürliche Bremse, ab der man die Beiträge nicht mehr erhöhen könne, ohne der Wirtschaft zu sehr zu schaden. Das Sondervermögen sieht der Ökonom dagegen als einen „wirklichen Paradigmenwechsel“, der zeige: „Die Politik hat verstanden, dass deutlich mehr investiert werden muss. Dazu gehört auch der Gesundheitsbereich.“
Für GKV-SV-Chefin Pfeiffer geht das an der gesundheitspolitischen Realität vorbei: „Ich halte es für einen Fehler, jetzt einfach nur zu gucken, wie wir mehr Geld ins System geben.“ Man müsse sich viel mehr darüber unterhalten, ob das viele Geld wirklich sinnvoll, vernünftig und bedarfsgerecht eingesetzt werde. Das sei seit Jahren der entscheidende Punkt: „Wir geben immer mehr Geld aus, ohne dass man das Gefühl hat, dass die Versorgung besser wird.“ Ihr Eindruck: Seit gut zehn Jahren spreche man überhaupt nicht mehr darüber, wie man die Gesundheitsversorgung besser gestalten könne.
Pfeiffer weist darauf hin, dass Deutschland im Vergleich der OECD-Länder bei der Anzahl der Pflegekräfte und Ärzte deutlich über dem Durchschnitt liegt. Gleichzeitig hätten alle eine hohe Arbeitsbelastung. „Da müsse man fragen: Machen die alle etwas Sinnvolles?“ So sei es auch bei der Krankenhausreform. Dort seien die Ergebnisse immer dann gut eingeschätzt worden, wenn sie für die Kliniken gut gewesen seien. „Die Reform sollte aber nicht für die Krankenhäuser gut sein, sondern für die Patienten, damit diese gut versorgt werden“, betont die Kassenvertreterin. Sie wirbt für grundlegende Struktur- reformen, denn: „Wenn wir nicht jetzt mit mutigen Veränderungen beginnen, haben wir in zehn Jahren ein Riesenproblem.“
Berlin (pag) – Eine Umfrage im Auftrag der Siemens Betriebskrankenkasse (SBK) offenbart ein zwiespältiges Bild: Die meisten Menschen sind mit der medizinischen Versorgung in Deutschland zufrieden, doch ein nicht unerheblicher Teil erlebt Defizite. Vorständin Dr. Gertrud Demmler mahnt weitreichende Reformen an, die die Ressourcen des Gesundheitswesens entlasten. Ein Problem: Aktuell sei das System auf Menge und nicht auf Qualität ausgerichtet.
Geld, Fachkräfte und Materialien fließen Demmler zufolge vor allem in aufwendige Therapien und Angebote, die einen hohen Ressourcenverbrauch aufweisen. Dieser Mechanismus schaffe keine Anreize, nachhaltig zu handeln. Die Kassenchefin fordert: „Dieser mengenbasierte Verteilungsmechanismus sollte zu einem qualitätsbasierten weiterentwickelt werden.“ Profitieren sollten insbesondere Therapien, die aus Patientensicht einen hohen und langfristigen Nutzen haben. Voraussetzung dafür sei, die Qualität von Behandlungen über die Erfahrungen der Versicherten zu messen und die Ergebnisse transparent zur Verfügung zu stellen. Demmler ist überzeugt, dass auf diese Weise eine neue Qualitätsorientierung erreicht werde, welche wirksamere Therapien fördert. „Zudem sparen wir wertvolle Ressourcen ein und entlasten das medizinische Personal.“
Probleme beim Zugang
Die repräsentative Untersuchung, die das Marktforschungsinstitut YouGov im Auftrag der SBK unter 2.022 Teilnehmenden ab 18 Jahren durchgeführt hat, zeigt ein geteiltes Bild: Die meisten Menschen geben der Versorgung ein gutes Zeugnis. So bewerten 77 Prozent ihre letzten Erfahrungen mit einer Arztpraxis positiv. Doch: Jeder Vierte (24 Prozent) sieht die Notfallversorgung in der eigenen Region als nicht vollständig gesichert. 35 Prozent der Menschen, die schon einmal pflegebedürftig waren oder einen Menschen gepflegt haben, waren nicht zufrieden mit den Erfahrungen, die sie mit ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen gemacht haben. 28 Prozent der Eltern mit Kindern bis 12 Jahren hatten Schwierigkeiten, eine Kinderarztpraxis zu finden.
Beim Zugang zur ärztlichen Versorgung schwankt die Zufriedenheit laut Umfrage: 80 Prozent können eine haus- oder allgemeinärztliche Praxis in angemessener Entfernung zu ihrem Wohnort besuchen. Allerdings haben 30 Prozent trotz dringendem Bedarf keinen Facharzttermin in angemessener Zeit erhalten. 37 Prozent der Menschen mit Erfahrungen mit ambulanter oder stationärer Pflege konnten in einer Pflegesituation nicht ausreichend schnell einen Platz im Heim oder einen Pflegedienst finden.
Die wichtigste Ressource
„Die Gesundheitsversorgung ist in einer angespannten Lage, das zeigen auch die Ergebnisse dieser Umfrage“, betont Gertrud Demmler. Auf absehbare Zeit werde die Überlastung aufgrund des demographischen Wandels eher größer. „Das heißt Arzttermine, Pflegeeinrichtungen oder Zeit für die Patientinnen und Patienten im Krankenaus werden eher knapper.“ Das sei nicht nur für die Patientinnen und Patienten eine schlechte Nachricht. Auch die Menschen, die sie versorgen, stehen zunehmend unter Druck. „Wir brauchen jetzt weitreichende Reformen, die die Ressourcen des Gesundheitswesens insgesamt entlasten. Und die wichtigste dieser Ressourcen sind die Menschen, die im System arbeiten.“
Berlin (pag) – Gesundheitsausgaben von jährlich über 400 Milliarden Euro wecken Begehrlichkeiten. Abrechnungsbetrug und Korruption schädigen das Sozialsystem schätzungsweise um 14 Milliarden Euro pro Jahr. Das Problem ist bekannt, von Kranken- und Pflegekassen eingerichtete Stellen gehen gegen Fehlverhalten vor – aber das Ganze ist äußerst mühselig. Dabei gibt es einige Ideen für neue Formen der Bekämpfung.
Seit 20 Jahren haben die gesetzlichen Krankenkassen die Aufgabe, gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorzugehen. Die Bundesregierung hat mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz alle Kranken- und Pflegekassen verpflichtet, Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen einzurichten. Ende 2023 nimmt der GKV-Spitzenverband das Jubiläum zum Anlass, das Thema bei einer Veranstaltung grundsätzlich zu diskutieren. Feierstimmung herrscht nicht, von einer eindeutigen Erfolgsgeschichte mag niemand so recht sprechen. Verbandsvorstand Gernot Kiefer stellt klar: „Es ist eine mühsame Angelegenheit.“ Man sei bei Weitem nicht auf dem Gipfel angekommen, sondern sei lediglich ein Stück des Weges gegangen. Besonders brisant: Durch Abrechnungsbetrug entsteht nicht nur ein finanzieller Schaden, sondern die Patienten erhalten als Folge nicht die Leistungen, die sie eigentlich benötigen. Die gemeinschaftlich von Arbeitgebern und Versicherten finanzierten Beitragsmittel werden statt für Kuration, Prävention und Rehabilitation für andere Zwecke verwendet, führt Kiefer aus und warnt vor einem Vertrauensverlust.
Mehr Zusammenarbeit
Er appelliert an die Anwesenden, einzelkassenorientierte Strategien kritisch zu reflektieren. Gebraucht werde außerdem ein gesetzlicher Rahmen, um stärker vernetzt zu arbeiten. Zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen sollten Verbünde, Datenaustausch und ein gemeinsames Vorgehen organisiert werden. „Wenn sich diejenigen hochprofessionell organisieren, die das Gesundheitswesen systematisch schädigen wollen, dann kann die Antwort nicht sein, dass wir bei den Methoden bleiben, die sich traditionell ergeben haben.“ Kiefer wirbt dafür, neue Methoden und Techniken wie Datamining und Künstliche Intelligenz so einzusetzen, dass ein adäquates Gegengewicht und nachhaltiger Aufklärungsdruck erzeugt werden.
Stichwort KI: Der Digitalausschuss des Bundesamtes für Soziale Sicherung (BAS) hat sich bereits 2021 mit KI-Systemen zur Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen beschäftigt – etwa mit statistischen Modellen und Machine-Learning-Algorithmen, die Unregelmäßigkeiten etwa in Abrechnungsdaten erkennen und verfolgen können. Das BAS ist überzeugt, dass diese zu einer „neuen Qualität und Quantität der Fehlverhaltensbekämpfung“ führen. Aber ist das unter den bestehenden gesetzlichen Grundlagen zulässig?
Vom Einzelfall zum Muster
Die Bekämpfung und Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist in § 197a SGB V geregelt. Diese Vorschrift enthält die leistungsrechtliche Grundlage wie auch die datenschutzrechtliche Verarbeitungsbefugnis, erläutert das BAS. Es vertritt die Auffassung, dass diese Befugnis relativ weit gefasst sei. Der Verarbeitungsansatz werde jedoch grundlegend verändert: „von einer Kontrolle im Einzelfall nach Anzeigen Dritter hin zu einer Analyse der eigenen Bestände aufgrund von kassenübergreifend erstellten Verdachtsmustern“. Dies eröffne bei der Rechtsauslegung weite Beurteilungsspielräume. Aus Gründen der Rechtssicherheit sollte jedoch mit einer expliziten klarstellenden Erweiterung die gesetzliche Verarbeitungsgrundlage neu gestaltet werden, empfiehlt das Amt. Neben dem BAS beschäftigen sich mittlerweile auch Wissenschaftler mit dem Thema (siehe Infokasten).
KI ist nicht der einzige Hebel für eine effektivere Bekämpfung von Fehlverhalten. Von Kassenseite wird der wirksame Schutz von Hinweisgebern, sogenannten Whistleblowern, als wichtiger Baustein angesehen. Auch der Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank sei dringend notwendig. Diese soll personenbezogenen Betrugsfälle speichern, hat etwa Frank Firsching bereits vor zwei Jahren verlangt. „Es sollte zum Beispiel endlich zentral erfasst werden, wenn Pflegedienstbetreibern wegen Abrechnungsbetrug die Zulassung entzogen wurde“, so der Verwaltungsratschef der AOK Bayern. Es sei nicht tragbar, dass Betrüger einfach ein Bundesland weiterziehen und dort eine neue Zulassung beantragen oder in einer verantwortlichen Tätigkeit eingesetzt werden können, ohne dass die Kranken- und Pflegekassen über die kriminellen Vorgänge informiert sind. Voraussetzung für eine solche Datenbank ist nach Auffassung des GKV-Verwaltungsrates, dass die Bundesregierung sozialgesetzlich klarstellt, dass der Austausch von personenbezogenen Daten zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch unter Verwendung von Datenbanken zulässig ist, die von Dritten im Auftrag betrieben werden. So heißt es im Bericht des Vorstandes an den Verwaltungsrat über „Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ für den Zeitraum vom 1. Januar 2020 bis zum 31. Dezember 2021.
Dunkelfeldstudie – ein Muss?
Bei der Veranstaltung des GKV-Spitzenverbandes Ende 2023 nimmt vor allem die Diskussion zu einer möglichen Dunkelfeldstudie breiten Raum ein. Gegenüber der Presseagentur Gesundheit fasst der dort anwesende Rechtswissenschaftler Prof. Kai-D. Bussmann, der bereits mehrere Erhebungen dieser Art durchgeführt hat, deren Vorteile knapp zusammen: „Erstens Aufhellung des Dunkelfelds durch repräsentative Erhebung von Daten zu Verbreitung, Schadensvolumen und Begehungsmuster, zweitens Screening der eingesetzten Ressourcen zur Aufdeckung bei den Stellen für Fehlverhalten und der Ermittlungsbehörden, Analyse der Aufklärungserfahrungen und -quoten und drittens Schaffung einer breiten fachinternen und öffentlichen Awareness.“
Johanna Sell vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) klingt bei der Debatte nicht überzeugt. Sie will vor allem mehr Effizienz in der Fehlverhaltensbekämpfung durch verbesserte gesetzliche Regelungen. Eine Dunkelfeldstudie sieht sie erst als zweiten Schritt. Sell kündigt bereits im November an, dass im geplanten Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz einige neue Regelungen untergebracht werden sollen. Details sind zwei Monate später im Referentenentwurf nachzulesen. Vorgesehen ist etwa, die Landesverbände der Krankenkassen ausnahmslos in der Fehlverhaltensbekämpfung einzubeziehen, um „insbesondere kleinere Krankenkassen bei dieser Aufgabe zu unterstützen“. Datenübermittlungsbefugnisse sollen zudem erweitert und die Voraussetzungen für eine KI-gestützte Datenverarbeitung gesetzlich klargestellt werden. Der Gesetzgeber will außerdem den GKV-Spitzenverband verpflichten, auf Grundlage eines externen Gutachtens ein Konzept für eine bundesweite Betrugsdatenbank vorzulegen.
Immerhin, es bewegt sich etwas.
Berlin (pag) – 2023 soll es in Deutschland mit den Gesundheitskiosken konkret werden. Deren flächendeckende Einführung plant Gesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach im Rahmen eines Versorgungsgesetzes. Doch das Vorhaben ist nicht unumstritten.
Gleich zwei Versorgungsgesetze will Lauterbach auf den Weg bringen. Im ersten ist die Etablierung von 1.000 Gesundheitskiosken vorgesehen. Dass viele Vertragsärztevertreter keine Freunde von flächendeckenden Gesundheitskiosken sind, geben sie gerne lautstark zu Protokoll. Eine Kostprobe lieferte Ende des vergangenen Jahres Dr. Stephan Hofmeister. „Das klingt ja auch so bequem, nach dem Motto: Wer morgens die Zeitung kauft, kriegt noch ein bisschen Gesundheit mit dazu. Und wozu brauchen wir überhaupt noch Ärzte?“, fragt der stellvertretende Vorstandschef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung auf der Vertreterversammlung seiner Organisation.
Für die Gesundheitskioske als niedrigschwelliges Angebot sieht das Bundesgesundheitsministerium folgende Aufgaben vor: Vermittlung von Leistungen der medizinischen Behandlung, Prävention und Gesundheitsförderung und Anleitung zu deren Inanspruchnahme, allgemeine Beratungs- und Unterstützungsleistungen zur medizinischen und sozialen Bedarfsermittlung und Durchführung von einfachen medizinischen Routineaufgaben.
Politischer Spielball
Vorbild für das neue Versorgungsangebot ist der vom Innovationsfonds geförderte Gesundheitskiosk in Hamburg-Billstedt. Das Vorzeigeprojekt ist 2022 zum Spielball politischer Auseinandersetzungen geworden, als die Ersatzkassen im September ihren Ausstieg verkünden. Dieser Rückzug wird als Reaktion auf Lauterbachs GKV-Finanzstabilisierungsgesetz gewertet, das vom Kassenlager heftige Kritik erfährt. Den Ersatzkassen zufolge haben sich außerdem die Leistungen des Kiosks mit bereits bestehenden Angeboten der Krankenkassen und anderen Akteuren gedoppelt – Stichwort Doppelstrukturen. Dr. Andreas Philippi (SPD), seinerzeit Mitglied im Gesundheitsausschuss des Bundestags und mittlerweile Gesundheitsminister in Niedersachen, mahnt daher bei einer Fachtagung eine grundsätzliche Strukturreform der Gesundheitsversorgung an. Dazu gehörten auch Gesundheitskioske – an „ganz spezifischen“ Standorten. „Auch wenn es am Ende des Tages nicht unbedingt 1.000 solcher Einrichtungen sein müssen.“
Hamburg jedenfalls bekommt einen zweiten Kiosk, im Stadtteil Lurup. Das teilen die AOK Rheinland/Hamburg und die Mobil Krankenkasse mit, die bereits die Einrichtung in Billstedt finanzieren. Solche unterstützenden Angebote seien wichtig für Menschen, die sich alleine nicht oder nur schlecht im Gesundheits- und Sozialsystem zurechtfinden, meint Matthias Mohrmann, Vorstandsmitglied der AOK Rheinland/Hamburg.
Ähnlich argumentiert Dietrich Munz, Präsident der Bundespsychotherapeutenkammer, der dem deutschen Gesundheitssystem mangelnde Sozialkompetenz attestiert. Er wirbt dafür, Gesundheitskioske auch für psychisch kranke Menschen zu erproben. „Gerade Menschen in Armut, mit geringer Bildung, in Arbeitslosigkeit und mit ungenügender sprachlicher oder gesellschaftlicher Teilhabe könnte entscheidend dabei geholfen werden, Angebote zur psychischen Gesundheit zu nutzen.“
Bonn (pag) – Der Bundesrechnungshof kritisiert den Umgang der Krankenkassen mit der Hilfsmittelbranche. So seien die Kontrollen unzureichend. Die Prüfbehörde hält deswegen gesetzliche Anpassungen für erforderlich. Speziell für Hörhilfen seien die Mehrkosten für Versicherte unverhältnismäßig hoch.
Die Mehrheit der geprüften Krankenkassen habe im Jahr 2021 die notwendigen Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen unterlassen. „Bei Kontrollen weigerten sich Anbieter, Unterlagen zu übermitteln“, teilt der Rechnungshof anlässlich eines aktuellen Berichts mit. Im Ergebnis könnten die Krankenkassen nicht beurteilen, ob die Hilfsmittel geeignet waren, den Behandlungserfolg zu erreichen. So könnten sie ihre Versicherten auch nicht vor Mehrkosten schützen, die diese in Kauf nähmen, um Hilfsmittel in der erforderlichen Qualität oder Menge zu erhalten. „Fehlende Kontrolle birgt die Gefahr von qualitativ minderwertigen Hilfsmitteln oder ungerechtfertigten Mehrkosten. Beides hat der Bundesrechnungshof wiederholt festgestellt“, heißt es in einer Pressemitteilung. Die Behörde macht sich für gesetzliche Änderungen stark: „Gemeinsame Kontrollen der Leistungserbringer durch die Krankenkassen mit einer Verpflichtung, Unterlagen zu übermitteln; flankiert mit einer übergreifenden Kontrolle der Versorgungsqualität durch den Medizinischen Dienst als unabhängigem Akteur.“
Gesondert geht der Rechnungshof auf seiner Meinung nach ungerechtfertigte Mehrkosten für Hörhilfen ein. In mehr als der Hälfte der geprüften Versorgungsfälle hätten die Versicherten diese gezahlt. Das liege an der unzureichenden Beratung der Hörakustiker. „So hatten sie häufig nicht darauf hingewiesen, dass für die Versorgung mit einer bedarfsgerechten Hörhilfe grundsätzlich keine Mehrkosten anfallen“, so der Rechnungshof. Die Kassen kämen hier ihren Informations- und Obhutspflichten nicht nach. „Der Bundesrechnungshof empfiehlt daher, die Versorgung mit Hörhilfen künftig unter einen generellen Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen zu stellen.“
Weiterführende Links:
Bundesrechnungshof, Bemerkungen 2021, Nr. 52,Krankenkassen kontrollieren Hilfsmittelversorgungunzureichend, 5. April 2022, PDF, 7 Seiten https://bit.ly/3Fcufx1
Bundesrechnungshof, Bemerkungen 2021, Nr. 53,Krankenkassen schützen Versicherte nicht genugvor unnötigen Mehrkosten für Hörhilfen, 5. April 2022, PDF, 6 Seiten/einzelplanbezogene-pruefungsergebnisse/bundesministerium-fuer-gesundheit/2021-53 https://bit.ly/3LKXpWu
