Wettbewerb um Gesundheit

Berlin – Wie weit darf der Wettbewerb im Gesundheitswesen gehen, wo liegen dessen Grenzen? Darüber debattieren Experten bei einer Veranstaltung der Stiftung Marktwirtschaft. Dort präsentiert sich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn als „Freund des Wettbewerbs“, der aber auch betont: „Wettbewerb ist Mittel zum Zweck und nicht Selbstzweck“.

von links: Jens Spahn, Bundesminister für Gesundheit, Prof. Achim Wambach und Prof. Jürgen Wasem © Stiftung Marktwirtschaft, Kay Herschelmann

Spahn wirbt dafür, die guten Zeiten mit Kassenüberschüssen dafür zu nutzen, um Strukturen zu verändern, damit das „große Versprechen, das unsere Gesellschaft sich selbst gegeben hat“, aufrechtzuerhalten. Mit dem Versprechen meint er einen 100-prozentigen Zugang zu einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung – zeitnah und flächendeckend. Angesichts der Herausforderungen des demografischen Wandels und des medizinischen Fortschritts sei Wettbewerb ein wichtiges Mittel, um die Versorgungsqualität zu sichern und die begrenzen Mittel effizient einzusetzen. Falsch gemachter Wettbewerb führe jedoch zu Verwerfungen, warnt Spahn mit Blick auf umstrittene Kassenausschreibungen zu Inkontinenzprodukten. Auch gehe es im Gesundheitswesen nicht ohne ein wenig Planwirtschaft, so der Minister und nennt unter anderem das Stichwort Bedarfsplanung.

Den nicht existenten Wettbewerb der privaten Krankenversicherungen um Bestandskunden moniert Prof. Achim Wambach, Vorsitzender der Monopolkommission. Er beschreibt die private Krankenversicherung als einen „Markt mit angezogener Handbremse“. Das Problem der nicht portablen Altersrückstellungen müsse dringend angegangen werden, meint er. Schließlich sei es ein Skandal, Vermögen und Gesundheit in die Hände einer Versicherung zu geben, „von der ich gar nicht mehr wegkann“.

Zur gesetzlichen Krankenversicherung: Gesundheitsökonom Prof. Jürgen Wasem warnt davor, dass Wettbewerb in einem so extrem fragilen System Risiken und Nebenwirkungen hervorrufe. Er sei sich nicht mehr so sicher, „wie weit wir gehen können“. Eine zentrale Rolle beim Wettbewerb in der GKV spielt der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA). Dessen Reform kündigt Spahn für den Herbst an – „spätestens, wenn alle Gutachten vorliegen“. Grundsätzlich habe man mit diesem Instrument bereits viel erreicht, es zeige sich aber auch, dass es nicht ganz sotreffsicher funktioniere. Wasem wiederum erinnert an ein schlichtes Ziel des Morbi-RSA: „Risikoselektion vermeiden.“ Dafür sei der Morbi-RSA das geeignete Instrument. Andere Ziele – wie etwa Umverteilungsabsichten – sollten darüber nicht angestrebt werden, meint der Ökonom.

Die Grenzen der Solidarität

Sprengen personalisierte Tarife die Versichertengemeinschaft?

Berlin (pag) – „Pay as you drive“ – dieses Versicherungsprinzip verbreitet sich in der Kfz-Branche. Wie sieht es aus mit privaten Gesundheitsversicherungen – gilt dort auch bald regelhaft ein „Pay as you live“? Mit personalisierten Tarifen und Entsolidarisierung hat sich kürzlich die wissenschaftliche Tagung des Bundes der Versicherten beschäftigt.

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Was machen Versicherungen mit den Mengen an elektronischen Daten, die generiert werden? Sie werden ausgewertet, um ein besseres Verständnis „hinsichtlich der Realisierung der versicherten Gefahr“ zu erhalten, erläutert Prof. Karl Michael Ortmann vom wissenschaftlichen Beirat des Bundes der Versicherten in seinem Eingangsstatement. Denn wer die versicherte Gefahr und deren Auslöser besser verstehe, könne die Preise gezielter gestalten. Ortmann fragt: Ist das im Sinne eines allgemeinen Versicherungsgedankens? Könnte das eine Entsolidarisierung bedeuten? Oder ist die individuelle Preisfestsetzung kreativ? Diesen Fragen widmet sich die Tagung aus verschiedenen Perspektiven.

Gerechtigkeit versus Solidarität

Der Versicherungsombudsmann und ehemalige Präsident des Bundesgerichtshofs, Prof. Günter Hirsch, stellt fest, dass bei personalisierten Tarifen die gegenläufigen Werte der Solidarität und der Gerechtigkeit kollidierten. Die direkte Berücksichtigung des individuellen Risikoverhaltens schaffe zwar mehr Gerechtigkeit bei der Prämienfestsetzung. Ihr wohne jedoch die Tendenz der Entsolidarisierung inne, die gerade im Versicherungsbereich zu existenziellen Problemen des Einzelnen führen könne.
Zum Verständnis: Was in der Werbung als smarte Versicherung angepriesen wird, nennt Hirsch Telematiktarif. Dabei wird die Versicherungsprämie nach dem individuellen Risiko berechnet, das durch moderne Datenerhebung, -übertragung und -auswertung festgestellt und dem Versicherer zugänglich gemacht wird. Hirsch führt aus, dass solche Tarife vor allem in der Kfz-Versicherung Fuß gefasst hätten, in den USA gelte beispielsweise inzwischen für jede zehnte Versicherung ein „Pay-how-you-drive“-Tarif. Mittlerweile interessierten sich auch die privaten Krankenver-sicherer dafür, erste Unternehmen erheben bereits per Fitness-Armband biometrische Daten ihrer Kunden als Grundlage für Bonus-Angebote. Umfragen zufolge wollen sich über 40 Prozent der Krankenversicherer im Bereich Biometrie engagieren.

Es geht ans Eingemachte

Dem Juristen zufolge stellt die Individualisierung des Versicherungsrisikos ein besonderes Problem dar, das ans „Eingemachte“ geht – schließlich sei dem Versicherungsgedanken das gegenläufige Prinzip der Solidarität inhärent. Der Assekuranz liegt die Idee zugrunde, dass Risiken, die den einzelnen überfordern, tragbar und finanzierbar werden, wenn viele ein Kollektiv bilden. Jeder trägt einen kleinen Teil bei, sodass insgesamt genügend Mittel vorhanden sind, um diejenigen zu entschädigen, bei denen sich das Risiko verwirklicht. Telematik-Tarife nehmen aus diesem Kollektiv tendenziell diejenigen heraus, bei denen – aufgrund ihres persönlichen Verhaltens oder ihrer individuellen Situation – das Risiko des Versicherungsfalles niedriger ist als bei den übrigen, führt Hirsch aus. Die Folge: „Im Verbund bleiben dann nur noch überwiegend schlechtere Risiken, deren Absicherung entsprechend höhere Prämien der übrigen Mitglieder erforderlich machen.“

WAS PASSIERT BEI EINEM TELEMATIKTARIF?
Hirsch beschreibt das Prinzip wie folgt: Wählt der Versicherte einen solchen Tarif, unterwirft er sich einem laufenden Telemonitoring, bei dem gesundheitsrelevante Daten aufgezeichnet, überprüft und an den Versicherer übermittelt werden. Bei diesen Daten handelt es sich insbesondere um sportliche Aktivitäten, Schrittzahlmessungen, die Wahrnehmung von Vorsorgeterminen, Nichtrauchen bis hin zum Einkauf gesunder Lebensmittel. Damit wollen diese Krankenversicherer nach eigenen Angaben mehr als nur Versicherungsschutz bieten – es sollen klare Präventionsanreize gegeben werden, um das Leben des Kunden zu verbessern. Für viel Aufregung sorgte Ende 2014 die Generali-Versicherung, die angekündigte, einen Telematik-Tarif für eine Risikolebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung einzuführen.

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Der Bonus des einen …

Der Versicherungsombudsmann beobachtet, dass es gegenwärtig im Markt (noch) um eine Reduzierung der Prämie beziehungsweise einen Bonus für risikominimierendes Verhalten geht – und nicht um eine Prämienerhöhung bei risikoerhöhendem Verhalten. Er stellt aber auch klar: „Wenn es durch Telematik-Tarife zu Einbußen beim Gesamt-Prämienaufkommen kommt, müssen diese natürlich zulasten aller ausgeglichen werden.“ Oder einfacher ausgedrückt: Der Bonus des einen ist der Malus des anderen. Die Konsequenzen individueller Beitragskalkulation benennt Hirsch nüchtern: Das bedeute automatisch, dass Personen ohne persönlichen Risikostatus zu schlechteren Risiken werden und „schließlich irgendwann entweder überhaupt keine Versicherung mehr finden oder nur noch zu sehr hohen Prämien“.
Allerdings weist er darauf hin, dass dies bereits in Einzelbereichen Versicherungswirklichkeit sei – etwa wenn Eigentümer eines Hauses in hochwassergefährdeter Lage keine Gebäudeversicherung mehr erhielten. „Es liegt im System der privaten Versicherung, dass Prämien risiko-basiert sind und nicht sozial-gesteuert“, stellt er klar. Insoweit sieht der Jurist in der Individualisierung des Risikos mithilfe moderner Datentechnik keine an sich neue Qualität. Dennoch müsse die Entwicklung aufmerksam verfolgt werden: Die Quantität der Risikoselektion könnte in eine neue, bedenkliche Qualität umschlagen und letztlich zu einer Entsolidarisierung des Systems führen, warnt er.

Schicksalshafte Faktoren gelten als ungerecht

Ein ganz anderes Schlaglicht auf das Thema wirft der Vortrag von Prof. Horst Müller-Peters, Technische Hochschule Köln, der auf Grundlage einer Umfrage* (*Über 1.000 Befragte wurden im Dezember 2016 im Rahmen einer standardisierten 15-minütigen Online-Befragung interviewt.) darstellt, wie die Bevölkerung personalisierte Ver-sicherungstarife wahrnimmt. Im Unterschied zur Kfz-Versicherung wird bei der Gesundheitsversicherung das Solidaritätsprinzip von einer deutlichen Mehrheit – 69 Prozent – als gerecht empfunden. Das Risikoprinzip erfährt eine differenzierte Bewertung: Bei schicksalshaften Faktoren, wie einer genetischen Vorbelastung für eine Krankheit, empfinden 71 Prozent einen höheren Beitrag als ungerecht. Spielt beim Risikoprinzip jedoch das Verhalten eine Rolle, so er-leben immerhin 48 Prozent Aufschläge für Raucher als gerecht. Auch die Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen, der Verzicht auf Alkoholkonsum und gesunde Ernährung werden mehrheitlich als gerechte Merkmale für die Berechnung einer Versichertenprämie empfunden, während Faktoren wie Geschlecht, Körpergröße, Wohnort sowie vererbbare Krankheiten der Eltern als ungerecht wahrgenommen werden. „Die Akzeptanz der einzelnen risikogerechten Tarifierungsmerkmale hängt von deren mutmaßlicher Beeinflussbarkeit durch den Versicherten ab“, fasst Versicherungsexperte Müller-Peters zusammen.

 

DIE GKV UND DIE SOLIDARITÄTSDEBATTE
In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird das Thema Solidarität und Wettbewerb momentan heiß diskutiert. Anlass ist ein Sonderbericht des Bundesversicherungsamtes zum Wettbewerb in der GKV. Der Präsident des Amtes, Frank Plate, kritisiert: „Wenn sich Krankenkassen nur noch als Unternehmen begreifen und ihre Marktbehauptung in den Vordergrund ihrer Bemühungen stellen, haben sie ihren Auftrag in der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Kranken-versicherung vergessen.“ Er moniert konkret Wahltarife, Satzungsleistungen, Bonusprogramme, aber auch Selektivverträge, die häufig nicht zu der vom Gesetzgeber gewollten tatsächlichen Verbesserung der Versorgung führten. Stattdessen nutzten die Kassen diese „scheinbaren Leistungen“, um neue Mitglieder zu gewinnen oder aktuelle Mitglieder zu halten – ohne für sie einen echten Mehrwert zu schaffen. Auch die Diskriminierung von älteren Versicherten bringt das Amt zur Sprache – Politiker der großen Koalition erkennen Handlungsbedarf für den Gesetzgeber.

Kritik des Bundesversicherungsamtes: Vergessen gesetzliche Krankenkassen ihren Auftrag in der Solidargemeinschaft? © olly, Fotolia.com

 

Einflüsse auf das eigene Gesundheitsverhalten

Als Randnotiz ist festzuhalten, dass die Mehrheit der Befragten auch bereits verbreitete Kriterien in der privaten Krankenversicherung wie Alter, Blutdruck und bisherige eigene Erkrankungen als ungerecht empfindet. Für sich persönlich kann sich im Kfz-Bereich eine Mehrheit (46 Prozent) eine telematikbasierte Versicherung vorstellen, im Gesundheitsbereich sind die Befürworter dessen mit 35 Prozent in der Minderheit, die meisten (53 Prozent) lehnen das ab. Die Mehrheit der Ablehner nennt explizit die Begriffe Privatsphäre, Datenschutz, gläserner Mensch oder Überwachung. Ob diese Ablehnung in den kommenden Jahren konstant bleibt oder bröckelt, wird spannend zu beobachten sein. Dabei ist auch folgendes Ergebnis zu beachten: Obwohl Menschen nur ungerne zugeben, sich beeinflussen zu lassen, vermutet in der Umfrage knapp die Hälfte einen Effekt telematischer Tarife auf ihr eigenes Fahr- und Gesundheitsverhalten.

Bürgerversicherung in grün, aber wie?

Berlin (pag) – Es existiert noch kein konkretes Konzept dafür, wie das gegenwärtige 
duale System mit Privater Krankenversicherung (PKV) auf der einen und Gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) auf der anderen Seite in ein integriertes System überführt werden kann. Das zeigt ein Fachgespräch, auf dem kürzlich die Bundestagsfraktion von Bündnis 90/Die Grünen mit Experten erörtert, welche Implikationen die Einführung einer Bürgerversicherung mit sich bringt.

Warum eine Bürgerversicherung notwendig ist, begründet dort Prof. Dr. Klaus Jacobs, Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO): „Wir brauchen zeitgemäße Wahl- und Wechseloptionen für alle Einwohner, wir brauchen Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit, eine Stärkung der Beitragsbasis und einen Schutz vulnerabler Personengruppen, eine gezielte Steuerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung“, sagt er. Eine finanzielle Stabilität der Solidargemeinschaft sei ohne Beteiligung der „stärksten und der breitesten Schultern“ ein Problem. Dass es sehr viele Modelle gibt, die zu einer integrierten Krankenversicherung führen, zeigt Dr. Martin Albrecht vom IGES-Institut. Als Gestaltungskriterien nennt er unter anderem den Umgang mit der Beihilfe und den Altersrückstellungen, die Frage nach dem Fortbestand der PKV, die Höhe der Versicherungspflichtgrenze sowie die Fristen bei der Umsetzung. „Man muss bei vielen Fragen Festlegungen treffen, und dann schätzen, welche Effekte die jeweiligen Modelle haben und nachjustieren“, sagt er. „Die gegenwärtige Fachdiskussion leistet das jedoch noch nicht.“
Prof. Dr. Thorsten Kingreen von der Universität Regensburg gibt zu bedenken, dass ein Verbot der PKV verfassungsrechtlich problematisch sei. „Es wäre ein schwerwiegender Grundrechtseingriff, wenn man alle PKV-Versicherten in die GKV zwingen würde“, betont der Jurist. Der Übergang müsse freiwillig erfolgen, unterstützt durch Anreize. Erforderlich sei ein Transformationsrecht, das gewährleiste, dass Bestandsversicherte nicht benachteiligt werden. Die Altersrückstellungen der Wechsler sollten als Sondervermögen separat angelegt werden, um zu verhindern, dass sie für aktuelle Finanzierungsprobleme herangezogen werden. Anstelle der Beilhilfe empfiehlt Kingreen ein Modell der Teilkostenerstattung, dass Berechtigte sowohl in der PKV als auch in der GKV in Anspruch nehmen könnten. Der Umgang mit der Beihilfe sei weniger rechtlich, sondern viel mehr politisch problematisch, da ein Großteil der Beamten in die Zuständigkeit der Länder fielen und durch bundesrechtliche Regelungen nicht erfasst würden.