In Sichtweite

Vorbereitungen für Lungenkrebs-Screening sind in entscheidender Phase

Berlin (pag) – Vor Lungenkrebs kann sich niemand in Sicherheit wiegen. Denn nicht nur Raucher kann diese Krankheit befallen. Jeder achte Lungenkrebspatient hat niemals in seinem Leben zur Zigarette gegriffen. Allerdings sind Raucherinnen und Raucher immer noch mit Abstand am meisten gefährdet. Der Krebs kann durch ein Lungenkrebs-Screening früh erkannt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) arbeitet momentan ein solches Programm aus. Zu den Hintergründen.

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In den vergangenen Jahren hat die Behandlung durch medizinische Innovationen deutliche Fortschritte erzielt und die Überlebensraten der Betroffenen zum Teil erheblich verbessert. Lungenkrebs bleibt aber weiterhin eine heimtückische Krankheit: Ein Lungenkarzinom ist lange nicht spürbar und wird in den meisten Fällen erst dann entdeckt, wenn der Krebs weit fortgeschritten ist. Die späte Diagnose bleibt die größte Hürde, um die Krankheit effektiv zu bekämpfen. Mit der Einführung des Lungenkrebs-Screenings soll sich das grundlegend ändern. Es besteht berechtigte Hoffnung, dass durch frühere Diagnosen viele Menschenleben gerettet werden können. Es gibt nicht nur immer differenziertere und passgenauere Therapiekonzepte, sondern frühe Diagnosen ermöglichen auch andere Behandlungsmaßnahmen und machen sogar Heilungen möglich. Es wird künftig auch mehr Menschen geben, die mit Lungenkrebs als chronische Erkrankung leben.

Zielgruppe: Starke Raucher und Ex-Raucher

Technisch ist Deutschland gut auf ein Screening-Programm mittels Niedrig-Dosis-CT vorbereitet. Bis zu einer halbe Million Untersuchungen pro Jahr wären nach Schätzungen von Experten möglich. Die KI-Auswertung von CT-Bildern, kombiniert mit der fachlichen Expertise von Radiologen, Pneumologen und Thoraxchirurgen werden die Fälle falsch-positiver Befunde weiter verringern, wie bereits eine aktuelle Studie in Deutschland zeigen konnte (siehe Infokasten). Die moderne Diagnostik verspricht also vieles, und doch muss vorab gründlich geprüft werden, für wen die Untersuchung wirklich infrage kommen soll. Internationale Studien haben belegt, dass das Lungenkrebs-Screening starken Rauchern oder ehemaligen Rauchern in der zweiten Lebenshälfte als Vorsorgeuntersuchung am meisten nutzt. Genau für diese Risikogruppe ist die Lungenkrebsvorsorge derzeit in Deutschland auch vorgesehen: Denn nur bei ihr überwiegt statistisch gesehen der Nutzen gegenüber dem möglichen Schaden durch Fehldiagnosen und ionisierte Strahlung.

Nichtraucher und Lungenkrebs

Zugleich wirft die Eingrenzung der Personengruppe Gerechtigkeitsfragen auf: Denn viele der Lungenkrebsfälle bei Nichtrauchern werden ausgerechnet von dem Screening-Programm nicht erfasst, weil sie weder vom Alter noch vom Gesundheitsverhalten her zur Risikogruppe zählen. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) fordert deshalb sogar ein systematisches Lungenkrebs-Screening für alle Erwachsenen. Das Lungenkarzinom sei die Krebserkrankung mit der höchsten Mortalitätsrate, begründet die Fachgesellschaft ihr Drängen auf systematische Früherkennung für alle: Die Früherkennung eines Lungenkarzinoms durch die Computertomografie senkt die Sterberate erheblich – ersten Studien zufolge um bis zu 20 Prozent.

Der G-BA muss nun also darum ringen, welche Personen zum Screening eingeladen werden sollen, und er muss im deutschen Gesundheitssystem erstmals ein risikobasiertes Früherkennungsprogramm auf den Weg bringen.

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Lungenkrebs in Zahlen
In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 57.000 Menschen an Lungenkrebs. Er ist bei Männern nach Prostatakrebs die zweithäufigste Krebserkrankung mit rund 35.000 Erkrankten. Bei Frauen ist das Bronchialkarzinom nach Brustkrebs und Darmkrebs der dritthäufigste Krebs, mit rund 22.000 Erkrankten. Frauen sind im Mittel 69 Jahre und Männer 70 Jahre alt, wenn Ärzte bei ihnen die Krankheit feststellen.
Quelle: DKFZ-Krebsinformationsdienst
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Schneller Leistungsanspruch

Die DGP fordert, der G-BA solle nun schnellstmöglich den Leistungsanspruch der Versicherten definieren. Die Politik habe das Thema schon viel zu lange vernachlässigt. Stattdessen sind die Fachgesellschaften tätig geworden. In einem im Oktober vorgestellten Positionspapier stellen die im Lungenkrebs-Screening beteiligten Fachgesellschaften erstmals konkrete Eckpunkte für ein einheitliches, strukturiertes und qualitätsgesichertes Früherkennungsprogramm vor, um zu diesem Prozess konstruktiv beizutragen. „Wir geben behandelnden Ärztinnen und Ärzten sowie der Gesundheitspolitik klar definierte Empfehlungen an die Hand, die ein einheitliches, strukturiertes, qualitätsgesichertes Früherkennungsprogramm ermöglichen, das effektiv, sicher und zudem kosteneffizient ist“, sagt Prof. Torsten Blum, einer von drei federführenden Autoren des Positionspapiers. An diesem haben Expertinnen und Experten der DGP, der Deutschen Röntgengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Thoraxchirurgie ein Jahr lang gemeinsam gearbeitet. Darin halten sie fest, dass nur in einem strukturierten Ansatz der Nutzen, die ausreichende Begrenzung der Risiken sowie die Kosteneffektivität hinlänglich mit Evidenz belegt seien. Unstrukturierte Ansätze bergen hingegen substanzielle Risiken für die Teilnehmer und sollten nicht unterstützt werden. Der abschließende Appell lautet: In Deutschland sollten die Voraussetzungen für ein strukturiertes Programm zeitnah geschaffen werden.

HANSE-Studie für Deutschland
Mit der HANSE-Studie ist die Einführung des Lungenkrebs-Screenings in Deutschland wissenschaftlich vorbereitet worden. Dementsprechend breit waren die Fragestellungen: Sie reichten von der Definition der Hochrisikogruppe, über sämtliche Fragen der Implementierung bis zur Festlegung des Screening-Intervalls. Die Studie, die im Sommer 2023 abgeschlossen wurde, dient als Grundlage zur Erarbeitung der Screening-Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA).
Im Rahmen  der HANSE-Studie an der Medizinischen Hochschule Hannover, dem Universitätsklinikum UKSH in Lübeck sowie an der LungenClinic Großhansdorf haben sich 5.000 Raucherinnen und Raucher zwischen 55 und 79 Jahren einem Lungen-Check mittels Niedrigdosis-CTs unterzogen. Ziel war es, die Möglichkeiten des CT-Screenings zur Früherkennung von Lungenkarzinomen zu überprüfen und Standards für das Programm zu entwickeln.

 

Weiterführender Link:

Positionspapier zur „Implementierung eines nationalen organisierten Programms in Deutschland zur Früherkennung von Lungenkrebs in Risikopopulationen mittels Low-dose-CT-Screening inklusive Management von abklärungsbedürftigen Screeningbefunden“
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/a-2178-2846

Die Präventionskrise

Berlin (pag) – Deutschland leistet sich eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Trotzdem ist die Lebenserwartung einer neuen Studie zufolge im Vergleich zu anderen Ländern mit ähnlich hohen Einkommen deutlich geringer. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) macht daher eine Präventionskrise aus.

In Spanien und der Schweiz werden die Menschen im Durchschnitt mehrere Jahre älter als in Deutschland.
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Die Studie des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung kommt zu dem ernüchternden Ergebnis, dass Deutschland bei den Ausgaben für das Gesundheitssystem zwar auf den vorderen Plätzen liege, bei der Lebenserwartung jedoch zu den Schlusslichtern gehöre. Die Wissenschaftler haben die Lebenserwartung in sechs Ländern mit hohem Einkommen verglichen. Dabei zeigen sich erhebliche Unterschiede: In den bestplatzierten Ländern (Frauen: Spanien, Männer: Schweiz) werden die Menschen im Durchschnitt mehrere Jahre älter als in Deutschland. Hierzulande ist vor allem die erhöhte Anzahl von Todesfällen aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen auffällig.

Mehr Zeit für Beratung

Die DEGAM ist auch deshalb alarmiert, weil in Deutschland überdurchschnittlich viele Ärztinnen und Ärzte arbeiteten. Gleichzeitig gebe es mehr Krankenhaus- und Intensivbetten als in fast allen anderen Vergleichsländern. DEGAM-Präsident Prof. Martin Scherer erwähnt außerdem ein krasses Missverhältnis: „Die Anzahl der Arztkontakte pro Person ist extrem hoch – aber die Zeit pro Patienten, um gesundheitsförderndes Verhalten zu besprechen, viel kürzer als in den verglichenen Ländern.“ Die Fachgesellschaft fordert daher mehr Prävention. Dringend nötig sei es insbesondere, die sprechende Medizin aufzuwerten, damit den Hausärztinnen und -ärzten mehr Zeit für Gesundheitsberatung insbesondere für Risikopatienten zur Verfügung steht.

Echte Prävention müsse zudem viel stärker als gesellschaftspolitische Aufgabe gesehen werden, denn der Anteil übergewichtiger und adipöser Menschen sei überdurchschnittlich hoch, zudem seien Alkohol- und Zigarettenkonsum höher als in den Vergleichsländern. Auch bewegten sich die Deutschen zu wenig. Die Fachgesellschaft schlägt vor, eine Zuckersteuer und ein Werbeverbot für Tabakprodukte einzuführen. Auch Raucherentwöhnung als Kassenleistung, die Subventionierung von gesunder Ernährung in Kindergarten und Schule sowie mehr Sportangebote für jede Altersstufe seien „längst überfällige Schritte“. Nur so könne in Deutschland bei der Lebenserwartung zumindest den internationalen Durchschnitt erreichen.

Krankheitslast effektiv reduzieren

Stichwort Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Die Fachgesellschaft geht davon aus, dass die kardiovaskuläre Krankheitslast auch medikamentös effektiver reduziert werden könne. Dr. Uwe Popert von der DEGAM wird konkret und verlangt, dass bei Menschen mit hohem absoluten und relativen Herzinfarkt-Risiko verstärkt Statine verschrieben werden sollten. In Deutschland liege die Indikationsgrenze derzeit bei einem 20-prozentigen Risiko, dass innerhalb von zehn Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis – zum Beispiel Herzinfarkt – auftritt. Im europäischen Ausland befinde sich die Schwelle meist bei zehn Prozent. Auch hierzulande sollte man diesen Wert insbesondere für Jüngere bei zehn Prozent ansetzen, um eine problematische Verzögerung der Behandlung zu vermeiden.

Weiterführender Link:

Quellen: „The underwhelming German life expectancy“ in: European Journal of Epidemiology
https://link.springer.com/article/10.1007/s10654-023-00995-5

PrEP: Potenzial mit Nebenwirkungen

Politiker nehmen zur HIV-Prophylaxe Stellung

Berlin (pag) – Die Präventionskampagnen zum Schutz gegen HIV-Infektionen waren erfolgreich. Allerdings stagniert die Zahl der Neuerkrankungen in Deutschland. Hauptvirusträger sind Männer, die Sex mit Männern haben. Seit 2016 gibt es eine neue medikamentöse Präventionsmethode, die Prä-Expositions-Prophylaxe, kurz: PrEP. Dem „Wildwuchs“ rund um PrEP will Bundesgesundheitsminister Jens Spahn ein strukturiertes Angebot entgegensetzen. Zur Erstattungsfrage nehmen Kordula Schulz-Asche (Bündnis90/Die Grünen) und Rudolf Henke (CDU) Stellung.

Die WHO, internationale und nationale Leitlinien sprechen sich mittlerweile für diese Art der Prävention bei Menschen mit hohem HIV-Risiko aus. Seit zwei Jahren kann hierzulande das antiretrovirale Medikament auf Rezept aus der Apotheke bezogen werden. Noch ist es eine Selbstzahlerleistung. Ob es solidarisch finanziert werden sollte, wurde in den vergangenen Monaten kontrovers diskutiert. Die Hauptkosten liegen allerdings mit rund 50 Euro monatlich nicht beim Arzneimittel. Wer PrEP einnimmt, muss sich wegen der Nebenwirkungen engmaschig ärztlich untersuchen lassen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss, der über die Aufnahme in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung bestimmt, sah sich als nicht zuständig an. Eine medikamentöse Prophylaxe oral eingenommen ist in den Regularien nicht abgebildet, hieß es. Die Private Krankenversicherung zeigte sich ebenfalls ablehnend. In Schottland dagegen werden die Kosten seit April übernommen, zuvor sind Norwegen, Frankreich und Belgien diesen Schritt gegangen. Und jetzt zieht Deutschland nach: Im Juli hat Jens Spahn angekündigt, dass Menschen mit erhöhtem Infektionsrisiko einen gesetzlichen Anspruch auf ärztliche Beratung, Untersuchung und Arzneimittel zur Prä-Expositions-Prophylaxe erhalten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband sollen vereinbaren, welche Personen anspruchsberechtigt sind. Das Bundesgesundheitsministerium schätzt, dass PrEP etwa 10.000 Menschen in Anspruch nehmen werden. Die Wirkung der Prophylaxe will das Ministerium bis Ende 2020 evaluieren.

Mit der Prophylaxe wird die Hoffnung verbunden, HIV/Aids eines Tages ausrotten zu können. Sie ermöglicht einen selbstbestimmten Schutz vor der Krankheit, ohne darauf angewiesen zu sein, dass der Partner ein Kondom benutzt. Allerdings befürchten Kritiker, dass damit die Bereitschaft für Kondome sinkt. In der Folge würden andere Geschlechtskrankheiten wieder vermehrt übertragen.

Rudolf Henke: „Argumentationsprobleme für solidarische Finanzierung

Rudolf Henke © pag, Fiolka

PrEP ist ein vielversprechender Ansatz um HIV-Neuinfektionen einzudämmen. Das zeigen uns Zahlen aus Ländern und Städten, in denen durch den Einsatz von PrEP Rückgänge der Neuinfektionen von teilweise über 40 Prozent zu verzeichnen sind. Zudem ist es in den Hochrisikogruppen sehr akzeptiert. Die Medikation verspricht also einen Beitrag zur Bekämpfung von HIV/AIDS leisten zu können. Die PrEP darf allerdings nicht dazu führen, in der Präventionsarbeit besonders im Bereich der übrigen sexuell übertragbaren Krankheiten (STI) nachzulassen.

Bei den Überlegungen über Erstattungsansprüche sind wir dem Wirtschaftlichkeitsprinzip des SGB V verpflichtet: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und das Maß des Notwendigen nicht überschreitend. Deshalb sehe ich Argumentationsprobleme, PrEP als Präventionsmaßnahme von der Solidargemeinschaft zu finanzieren. Anders stellt es sich für die notwendigen Begleituntersuchungen dar, die etwa die Überwachung der Nebenwirkungen von PrEP auf die Nieren und obligatorische HIV-Tests beinhalten.

Ich werbe dafür, diese Begleituntersuchungen zukünftig als Leistungsanspruch in das SGB V aufzunehmen. Dies wäre ein vielversprechender Ansatz, um die Zahl der Arzt-Patienten-Kontakte innerhalb der Hochrisikogruppen zu erhöhen, was sich in der Vergangenheit oft als schwierig erwiesen hat. In diesem Zusammenhang sollten wir auch diskutieren, ob diese Untersuchungen an ein obligatorisches STI-Screening geknüpft werden könnten.

Rudolf Henke Der Aachener Internist ist seit 2009 Mitglied des Deutschen Bundestags. Außerdem engagiert er sich als Präsident der Ärztekammer Nordrhein in der ärztlichen Selbstverwaltung. Henke ist außerdem erster Vorsitzender der Ärztegewerkschaft Marburger Bund. Bei der AIDS-Hilfe Nordrhein-Westfalen ist er Kuratoriumsmitglied.

Kordula Schulz-Asche: „Bei der Erstattung darf es nicht zu Ungerechtigkeiten kommen“

Kordula Schulz-Asche © pag, Fiolka

Eine kürzlich vorgestellte Studie der Universität Duisburg-Essen kam zum Schluss, dass die Zahl der PrEP-Nutzer seit ihrem Preisverfall rasant gestiegen ist. 4.500 Menschen schützen sich demnach inzwischen in Deutschland auf diese Weise vor einer HIV-Infektion. Die Entwicklung zeigt, dass die PrEP in Deutschland angekommen ist. Das ist zu begrüßen, schließlich hat das Medikament das Potenzial die Neuinfektionen signifikant zu senken. Die Einnahme ist jedoch nicht risikofrei, schließlich schützt sie nicht vor anderen Geschlechtskrankheiten. Auch kann es bei unwissentlich HIV-Infizierten bei der PrEP-Einnahme zu Resistenz-Entwicklungen kommen. Die dauerhafte Einnahme als Präventivmaßnahme kann also nur für Menschen mit hohem Infektionsrisiko und als Ergänzung zu herkömmlichen Verhütungsmethoden sinnvoll sein.

Um die PrEP ausgewählten Risikogruppen verfügbar zu machen, bedarf es jedoch passender Therapiekonzepte, in denen vor allem die Frage der Kostenübernahme geklärt sein muss. Die Behandlung kann nur in enger medizinischer Begleitung durch Spezialisten erfolgen und bedarf regelmäßiger Laboruntersuchungen, welche die gesetzliche Krankenversicherung heute noch nicht abdeckt. Eine entsprechende Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) könnte hier Abhilfe schaffen. Auch die Frage der Erstattung des Medikaments selbst ist ungelöst. Hier darf es nicht zu Ungerechtigkeiten kommen, da etwa Kondome auch nicht von den Kassen übernommen werden. Diese Hürden gilt es jedoch zu bewältigen, wenn wir HIV-Neuinfektionen wirklich den Kampf ansagen wollen. Denn anders werden wir das Ziel der Vereinten Nationen, AIDS bis 2030 auszurotten, wohl nicht erreichen.

 

Kordula Schulz-Asche Von der hessischen Landespolitik wechselte die ausgebildete Krankenschwester 2013 in den Bundestag. Schulz-Asche lebte zwischenzeitlich in Afrika, wo sie für Entwicklungsorganisationen im Bereich Gesundheitsaufklärung tätig war. Bei der Deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit arbeitete sie im Projekt „HIV/AIDS-Bekämpfung in Entwicklungsländern“.