Paris (pag) – Ein schlechtes Zeugnis bei der Bewältigung der Pandemie stellt die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) ihren 38 Mitgliedsstaaten aus. Sie fordert mehr Investitionen und Prävention. Zu ähnlichen Erkenntnissen kommen die deutschen Universitätskliniken bei einem Workshop.
Selbst die fortschrittlichsten Gesundheitssysteme der Welt waren nicht resilient gegen die COVID-19-Pandemie. So lautet das Fazit der OECD im Report „Ready for the Next Crisis? Investing in Health System Resilience“. Demnach sank im Jahr 2020 die Lebenserwartung in 75 Prozent der OECD-Länder. Die Gesundheitssysteme seien unzureichend vorbereitet, personell unterbesetzt und unterfinanziert. Die hohe Prävalenz chronischer Krankheiten habe die Bevölkerung weniger widerstandsfähig gemacht und die COVID-19-Sterblichkeit erhöht. Dennoch investierten die OECD-Länder weniger als drei Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben in die Prävention.
Der Mangel an Gesundheitspersonal hat sich den Autorinnen und Autoren zufolge 2020 stärker auf die Versorgungsqualität ausgewirkt als die Anzahl der Krankenhausbetten. Der Report empfiehlt den Regierungen, ihre Gesundheitssysteme anzupassen, um besser auf künftige Extremereignisse vorbereitet zu sein. Dazu gehöre zuallererst eine Stärkung des Gesundheitspersonals sowie weitere Investitionen in die Gesundheitsdateninfrastruktur und Prävention.
Anwerbungsstrategien reichen nicht
Mit den Herausforderungen für die europäischen Gesundheitssysteme beschäftigt sich auch ein Workshop der European University Hospital Alliance an der Charité Universitätsmedizin Berlin. „Steigende Anforderungen an die Gesundheitsversorgung, verschärft durch einen zunehmenden Fachkräftemangel, können nicht allein durch Anwerbungs- und Bindungsstrategien bewältigt werden“, konstatiert Prof. Heyo Kroemer, Vorstandsvorsitzender der Charité. Die Gesundheitssysteme in Europa müssten sich auf lange Sicht anpassen, um zu bestehen. „Ganz essenziell wird dabei das Vermeiden von Krankheiten sein, mit einem neuen gesamtgesellschaftlichen Fokus auf Prävention und Gesunderhaltung der Menschen in allen Bereichen.“ Gleichzeitig müsse man digitale Innovationen gezielt zur Entwicklung neuer Arbeitsweisen und Ausbildungsprogramme nutzen.
Berlin (pag) – Am meisten zur Krankheitslast hierzulande tragen koronare Herzkrankheiten bei, gefolgt von Schmerzen im unteren Rücken und Lungenkrebs. Das haben Forschende des Robert Koch-Instituts (RKI) im Rahmen der Studie „Burden 2020“ gemeinsam mit weiteren Einrichtungen berechnet.
Bei Frauen verursachten Schmerzerkrankungen und Demenzen mehr Krankheitslast als bei Männern. Männer hatten eine höhere Krankheitslast durch Lungenkrebs oder alkoholbezogene Störungen. Im jüngeren Erwachsenenalter führten neben Schmerzerkrankungen besonders auch alkoholbezogene Störungen bei beiden Geschlechtern bereits zu einer relativ hohen Krankheitslast. Neben den Altersverläufen stehen die Ergebnisse regional und getrennt nach Männern und Frauen zur Verfügung.
Die Analysen ergeben im Einzelnen, dass pro Jahr rund 12 Millionen DALY anfallen. Das entspricht 14.584 DALY je 100.000 Einwohner. Im Vergleich aller betrachteten Krankheitsursachen trägt die koronare Herzkrankheit insgesamt am meisten zur Krankheitslast bei (2.321 DALY je 100.000 Einwohner), gefolgt von Schmerzen im unteren Rücken (1.735 DALY) und Lungenkrebs (1.197 DALY), Kopfschmerzerkrankungen mit 1.032 DALY und der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung mit 1.004 DALY. Auch psychische Erkrankungen wie Angststörungen und Depressionen sind unter den zehn häufigsten Krankheitslastursachen vertreten. „Solche Daten sind unverzichtbare Grundlage für Steuerung und Priorisierung von Maßnahmen der Gesundheitsversorgung und Prävention“, unterstreicht Prof. Lothar Wieler, seinerzeit Präsident des RKI.
„Burden 2020 – Die Krankheitslast in Deutschland und seinen Regionen“ wurde gefördert vom Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Beteiligt sind neben dem RKI das Wissenschaftliche Institut der AOK und das Umweltbundesamt.
Was sind DALY, YLL und YLD?
Krankheitslast wird in Form des Indikators DALY (Disability-adjusted life years) gemessen. DALY beziffern die Abweichung der Gesundheit der Bevölkerung von einem optimalen Gesundheitszustand und setzen sich aus der Krankheitslast durch Mortalität (Years of life lost, YLL) und Morbidität (Years lived with disability, YLD) zusammen. YLL messen die Lebenszeit, die durch vorzeitiges Versterben im Vergleich zur statistischen Lebenserwartung verloren geht. YLD messen die Lebenszeit, die in eingeschränkter Gesundheit (Krankheit/Behinderung) verbracht wird. Krankheitslast hat gegenüber der isolierten Betrachtung von Sterbefällen und Krankheitshäufigkeiten den Vorteil, dass die Bedeutung von Krankheit (YLD) und Tod (YLL) für die Bevölkerungsgesundheit vergleichbar wird, auch international und regional. Als Datenquellen für Burden 2020 dienen vor allem die Todesursachenstatistik, Befragungsdaten und GKV-Abrechnungsdaten.
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Berlin (pag) – Migranten sind in Deutschland der Gefahr ausgesetzt, medizinisch nicht vollumfänglich versorgt zu werden. Darauf weist der Sachverständigenrat für Integration und Migration (SVR) in seinem Jahresgutachten 2022 hin.
Dass es in Deutschland zu wenig Psychotherapie-Plätze gibt, ist unbestreitbar. Asylbewerber sind aber doppelt benachteiligt, geht aus dem Jahresgutachten hervor. Denn: „Nur wenige Therapeutinnen und Therapeuten sind auf die Behandlung von Asylsuchenden spezialisiert.“ Außerdem mangele es häufig an Dolmetschern. Darüber hinaus stießen Behandler auf Abrechnungsprobleme, „weil die Bearbeitung in den Sozialämtern so lange dauere“. Dabei bezieht sich der SVR auf Aussagen der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Der SVR setzt auf einen Ausbau der psychologischen Versorgungsangebote für Asylbewerber.
Scheitern an der Bürokratie
Dem Bericht zufolge scheuen sich viele Migranten, denen der Aufenthalt in Deutschland untersagt ist, aus Angst vor Abschiebung zum Arzt zu gehen. Der SVR empfiehlt dem Gesetzgeber, das Aufenthaltsgesetz zu ändern, sodass „der Gesundheitsbereich – auch jenseits medizinischer Notfälle – von der Übermittlungspflicht gegenüber Ausländerbehörden ausgenommen ist“.
Die Autoren stellen außerdem fest, dass Migranten, die sich dauerhaft in Deutschland aufhalten, mitunter zu wenig über ihren Krankenversicherungsschutz wissen. Wenn sie dann Leistungen in Anspruch nehmen wollten, scheiterten sie an der Bürokratie. „Hier müsste es entsprechende Beratungs- und Hilfsangebote geben, die in der Fläche verfügbar und möglichst niedrigschwellig zugänglich sind“, regt der SVR an. Die Experten haben dabei die Clearingstellen im Sinn. Diese existieren bereits in einigen Großstädten und beraten nicht nur zugewanderte Personen unabhängig vom Aufenthaltsstatus, sondern generell Menschen ohne Krankenversicherung oder mit ungeklärtem Versicherungsstatus. Länder und Kommunen sollten prüfen, wie diese Einrichtungen in der Fläche ausgebaut werden können.
Dr. Marc Gitzinger mahnt rasche Reformen bei Antibiotika an
Berlin (pag) – Vor einer Krise ungeahnten Ausmaßes warnt Dr. Marc Gitzinger von Bioversys, sollte das Vergütungsproblem von neuen Antibiotika, die meist im Reserveschrank bleiben und an denen der Hersteller kaum etwas verdient, nicht bald gelöst werden. Für beispielhaft hält er ein Modell aus Großbritannien, das auf den sozioökonomischen Wert abstellt, den der Zugang zu wirksamen Antibiotika bietet.
Es gibt bereits neue Modelle zur Vergütung von Antibiotika. Als vorbildlich gilt Großbritannien. Was machen die Briten besser?
Gitzinger: Neue, hochwirksame Antibiotika sollen nur selten und gezielt verwendet werden. Bei niedrigen Stückpreisen kann sich diese nachhaltige Verwendung für die Hersteller, die hunderte Millionen für die Entwicklung ausgeben müssen, finanziell nicht lohnen. Bei sehr hohen Stückpreisen würden Anreize geschaffen, auch neue Antibiotika häufiger als angezeigt zu verwenden, da sich dann mehr verdienen lässt. Dieser Kreis muss gebrochen werden.
Und wie?
Gitzinger: Die Briten haben ein Vergütungsmodell entwickelt, welches den finanziellen Erfolg eines Antibiotikums vom Verkaufsvolumen entkoppelt. Wie bei Netflix wird für den Zugang zu einem neuen Reserveantibiotikum gezahlt. Die adäquate Verwendung wird dann – losgelöst vom Preis – durch die Ärzte entschieden, welche bestimmen, ob das Medikament für den Patienten aus medizinischer Sicht notwendig ist. Die Briten legen dabei den „Netflix-Preis“ über ein Punktesystem fest, mit dem sie erörtern, wie wichtig das Antibiotikum für die Gesellschaft ist und orientieren sich daran, dass die Vergütung ausreichend sein muss, dass es sich auch für die Hersteller lohnt, die hohen Entwicklungskosten und -risiken einzugehen. Das Model der Briten stellt auf den sozioökonomischen Wert ab, den der Zugang zu wirksamen Antibiotika hat.
Bei der Entwicklung neuer Antibiotika spielen mittlerweile viele Kleinstfirmen eine wichtige Rolle. Mit welchen Problemen kämpfen diese und wie ließen sich diese lösen?
Gitzinger: Kleine Firmen kämpfen vor allem mit der Finanzierung ihrer Forschung und Entwicklung. Gerade im Antibiotikabereich ist dies extrem, da Risikokapitalgeber neben dem technischen Entwicklungsrisiko derzeit auch ein Risiko beim Marktversagen auf sich nehmen. Dies kann nur durch Reformen beim Vergütungssystem nachhaltig gelöst werden. Die Zeit drängt! Es muss wieder eine gewisse Sicherheit geben, dass wenn ein neues Antibiotikum erfolgreich zugelassen wird, sich diese Investition auch finanziell gelohnt hat. Neben der Finanzierung, dem mit Abstand größten Problem, gibt es noch Folgeschwierigkeiten.
Welche sind das?
Gitzinger: Hierzu zählen die normalen wissenschaftlichen und regulatorischen Hürden ein neues Antibiotikum zur Zulassung zu bringen, allerdings wird dies in unserem Sektor durch akuten Mangel an Experten weiter verschärft. Dies liegt an der jahrelangen Vernachlässigung des Vergütungsthemas, wodurch immer weniger Firmen und Hochschulen das Feld als attraktiv angesehen haben. Die wenigen Firmen, die heute noch führend in der Entwicklung sind, müssen überleben, denn sonst droht uns eine Krise ungeahnten Ausmaßes. Antibiotikaresistenzen verschwinden nicht einfach und es dauert lange neue, wirksame Medikamente gegen die Vielzahl von infektiösen Bakterien zu entwickeln. Im Falle eines großen Ausbruchs wie bei COVID-19 wird es länger dauern, neue Antibiotika zu entwickeln – vor allem wenn die letzten Firmen gezwungen wurden, ihre aktuellen Entwicklungen aus finanziellen Gründen zu stoppen.
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Zur Person Dr. Marc Gitzinger ist CEO und Gründer von Bioversys, einer in Basel ansässigen Firma, die neue Antibiotika entwickelt. Er ist außerdem Präsident der BEAM Alliance, die Abkürzung steht für Biotech companies from Europe innovating in Anti-Microbial resistance research. Auch beim neu gegründeten Deutschen Netzwerk gegen Antimikrobielle Resistenzen (DNAMR) engagiert sich Gitzinger.
Die Gefahr von Antibiotikaresistenzen wird massiv unterschätzt
Berlin (pag) – Zunehmende Antibiotikaresistenzen gelten als stille Pandemie. Obgleich daran weltweit über eine Million Menschen jährlich sterben, scheint das bislang lediglich Experten zu alarmieren. Die Prognosen sind düster, die Appelle an die Politik, zu handeln, werden immer drängender.
An dramatischen Äußerungen zur Lage fehlt es nicht. Auf die Liste der zehn größten Gefahren für die globale Gesundheit hat beispielsweise die Weltgesundheitsorganisation (WHO) die zunehmenden Resistenzen gesetzt. Die Welt könnte ins Vor-Penicillin-Zeitalter zurückfallen, 100 Jahre medizinischer Fortschritt würden zunichte gemacht, mahnt WHO-Generalsekretär Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus bereits vor zwei Jahren.
Resistenz bleibt unerwähnt
Dr. Tim Eckmanns, beim Robert Koch-Insitut für die Überwachung von Antibiotikaresistenzen und -verbrauch zuständig, ordnet bei einer Veranstaltung im Jakob-Kaiser-Haus des Bundestags vor einigen Wochen die Situation ganz grundsätzlich ein: Weltweit seien 2019 einer systematischen Analyse zufolge 1,27 Millionen Menschen wegen einer Antibiotikaresistenz gestorben. Bei weiteren 4,95 Millionen, die ebenfalls an antibiotikaresistenten Erregern gestorben sind, sei unklar, ob die Resistenz oder der Erreger alleinige Ursache war. Rechnet man diese Zahlen zusammen, so sind deutlich mehr Menschen wegen einer Antibiotikaresistenz gestorben als an Malaria und HIV/Aids zusammen. Von einer stillen Pandemie spreche man auch deshalb, erläutert Eckmanns, weil dem nicht jedes Mal ein Name gegeben werde. „Die Leute sterben an einer Sepsis oder an einer Pneumonie und die Antibiotikaresistenz wird dabei nicht erwähnt.“ Der Public-Health-Experte verweist auf einen bekannten Report zu dem Thema von Dr. Jim O´Neill aus dem Jahr 2014. Demnach werden die Todesfälle wegen Resistenzen auf zehn Millionen in 2050 steigen – wenn man nicht gegengesteuert. Die Kosten veranschlagt der Ökonom in diesem Szenario auf 100 Billionen Dollar global. „Wir müssen handeln“, sagt Eckmanns.
Raus aus dem Kreisverkehr
Apropos Handeln: Bei der Veranstaltung im Bundestag stellt sich das neu gegründete Deutsche Netzwerk gegen Antimikrobielle Resistenzen (DNAMR) vor. Forscherinnen und Forscher öffentlicher Einrichtungen, Start-ups und Pharmaindustrie haben sich als Bündnis zusammengeschlossen, um „mit einer Stimme zu sprechen und die Politik zu involvieren“, wie es Co-Sprecher Prof. Achim Hörauf ausdrückt. Mit seinem Team entwickelt er an der Universität Bonn neue Antibiotika. Aus der universitären Forschungsperspektive sagt er: „Wir wollen als Forscher erfolgreich Antibiotika entwickeln, stehen aber vor dem Problem, was wir mit einem guten Kandidaten machen, wenn die Industrie das Ganze nachher aus finanziellen Erwägungen nicht mehr aufgreifen kann.“ Der Markt in der EU müsse so gestaltet werden, dass sich Antibiotikaforschung wieder lohnt, sagt er in Richtung Politik. „Wir dürfen nicht noch ein paar Jahre im Kreisverkehr bleiben, sondern müssen zu einer Lösung kommen“, fordert Hörauf.
„Furchtbar fragil“
Das verlangt auch Dr. Marc Gitzinger. Der Gründer und CEO von BioVersys, der ebenfalls dem Netzwerk angehört, sagt: „Wenn wir verantwortungsvoll neue Antibiotika verwenden wollen, dann dürfen wir sie nicht verkaufen und das ist ein Problem.“ Gitzinger berichtet aus der Perspektive der kleinen und mittleren Unternehmen (KMU), die mittlerweile bei der Entwicklung neuer Antibiotika eine entscheidende Rolle spielen. Der WHO zufolge sind 80 Prozent der heutigen Entwicklungsbeispiele von KMU. Oft handele es sich um Kleinstunternehmen mit fünf Mitarbeitern, berichtet Gitzinger. „Das ist alles furchtbar fragil: Wir haben null Einnahmen, alles investiert über Investoren und Forschungsgelder.“
In dieser Hinsicht hat sich mittlerweile einiges getan: Nach Angaben des Bundesforschungsministeriums beteiligt sich die Bundesregierung von 2018 bis 2028 mit bis zu 500 Millionen Euro an verschiedenen Programmen. Dazu gehören etwa die „Global Antibiotic Research and Development Partnership“ (GARDP), der „Cobating Antibiotic Resistant Bacteria Biopharmaceutical Accelerator“ (CARB-X), die nationale Wirkstoffinitiative sowie die „European and Developing Clinical Trials Partnership“ (EDCTP). Antibiotikaforschung ist zudem ein Schwerpunkt des Deutschen Zentrums für Infektionsforschung (DZIF), das von Bund und Ländern finanziert wird.
Gitzinger zufolge hat die Forschungsförderung bewirkt, dass die präklinische Forschung wieder neue Innovationen bringe. Weiterhin bestehe jedoch das Problem, dass die Pipeline heute noch immer viel zu „dünn“ sei, es zu wenig neue Medikamente für die Vielzahl von verschiedenen Infektionen gebe. Der Hauptgrund dafür sei, dass sich der Privatsektor fast komplett aus dem Feld der Antibiotika verabschiedet habe, weil es keinen funktionierenden Markt gebe. „Verschwindend gering“ sei das Interesse daran im Vergleich zu Krebs oder der Immunologie, konstatiert der Unternehmer. Er fordert von der Politik neue Vergütungssysteme, die es dem Privatsektor wieder ermöglichten, das Entwicklungsrisiko auf sich zu nehmen, aber im Erfolgsfall auch vergütet zu werden.
Entscheidend dafür ist, die Vergütung vom Verkaufsvolumen zu entkoppeln. Entsprechende Modelle müssen nicht erst mühsam entwickelt werden, sie existieren bereits. Gitzinger nennt das Subscription-Modell, bei dem Staaten den Zugang zu einem neuen Antibiotikum erwerben und zwar unabhängig vom Volumen. Institutionen wie das Robert Koch-Institut oder Experten der Krankenhäuser entscheiden dann, wann das neue Mittel adäquat eingesetzt wird (siehe Abbildung). Bei der Transferable Exclusivity Extension (TEE) geht es dagegen im Wesentlichen um einen Gutschein, den eine Firma erhält, die ein neues Antibiotikum entwickelt hat. Diesen kann sie selbst verwenden oder an einen anderen Hersteller weiterverkaufen, der ein hochlukratives Medikament hat und mit dem Kauf eine längere Marktexklusivität erwirbt, erläutert Gitzinger. Für die EU-Ebene sei eher das TEE-Modell geeignet findet er, nationale Regelungen sollten ergänzend etabliert werden. Wichtig sei, dass endlich nachhaltig und sinnvoll gehandelt werde, appelliert er an die Politik und erinnert daran, dass die meisten modernen medizinischen Eingriffe – vom Kaiserschnitt bis zur Krebstherapie – nicht ohne den Zugang zu wirksamen und funktionierenden Antibiotika funktionierten. „Es geht damit um nichts weniger als das Bestehen unseres modernen Gesundheitssystems.“
• Falscheinsatz in der Humanmedizin: In vielen Ländern sind Antibiotika ohne Rezept erhältlich. Patienten schlucken sie wie Bonbons, auch wenn sie gar nicht wissen, ob überhaupt eine Bakterieninfektion vorliegt. Dazu kommt, dass die Medikamente zu kurz genommen werden. Nicht alle Erreger werden getötet, was die Bildung von Resistenzen begünstigt. Auch in Deutschland werden Antibiotika zu oft falsch eingesetzt.
• Massive Nutztierhaltung: Antibiotika eignen sich in der Tiermast nicht nur zur (prophylaktischen) Behandlung kranker Schweine, Rinder, Hühner oder Puten. Sie befördern offenbar auch das Wachstum. Dieser Einsatz zwecks Mästung ist in der Europäischen Union immerhin seit 2006 verboten. Seit diesem Jahr ist die prophylaktische Gabe von Antibiotika europaweit unzulässig. Von den Ställen können resistente Erreger oder Antibiotika selbst auf vielfältige Weise in die Umwelt gelangen.
• Ein weiterer Weg, über den Antibiotika in die Umwelt gelangen, sind die Kläranlagen. Denn der menschliche Organismus verstoffwechselt antimikrobielle Wirkstoffe nur zum Teil und scheidet einen nennenswerten Anteil wieder aus. Von der Toilette geht’s in die Kläranlage und von dort aus wieder in die Gewässer sowie mit dem Klärschlamm in die Böden. „Abwässer aus Krankenhäusern oder Privathaushalten können also zur Resistenz-Problematik beitragen“, heißt es in dem DART-2020-Bericht (Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie).
• Daneben entpuppen sich manche Antibiotika-Produktionsstätten, vor allem in Asien, als Resistenz-Quelle, weil Abfälle und Abwässer nicht ordnungsgemäß entsorgt werden. Keime werden aber auch durch den weltweiten Handel von Tieren und Lebensmitteln sowie durch Fernreisende um die Erdkugel transportiert. 34 Prozent der Globetrotter kehren mit Darmbakterien heim, die Stoffe produzieren können, welche Antibiotika wirkungslos machen.
Dr. Ute Teichert und Dr. Dirk Heinrich über neue Wege des ÖGD
Berlin (pag) – Ein Pakt soll den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) nach Jahrzehnten des Sparens fit für neue Herausforderungen machen. Wird die Aufbruchsstimmung für neue Kooperationen, auch mit niedergelassenen Ärzten, genutzt? Um auszuloten, wie offen die Beteiligten dafür sind, hat Gerechte Gesundheit zum Doppelinterview geladen: ÖGD-Vertreterin Dr. Ute Teichert und der niedergelassene HNO-Arzt Dr. Dirk Heinrich tauschen sich über fehlende Vernetzung, Faxgeräte und Nachwuchsmangel aus.
Die Politik hat in der Pandemie erkannt, dass der ÖGD gestärkt werden muss und einen Pakt für ihn geschlossen, der unter anderem 5.000 zusätzliche Stellen vorsieht. Warum entscheiden sich Mediziner für eine Arbeit auf dem Amt?
Teichert: Man entscheidet sich nicht für eine Arbeit auf dem Amt, sondern für die Arbeit am Menschen. Der ÖGD hat ein breites Spektrum an verschiedenen Aufgaben. Für Ärztinnen ist es ganz besonders interessant, weil man die Facharztbezeichnung Öffentliches Gesundheitswesen erwerben kann. Das Schöne am ÖGD ist: Sie sind in der Prävention tätig, Sie haben mit allen Altersgruppen zu tun, direkt nach der Geburt bis zum Tod – und alles dazwischen. Sie arbeiten an allen breiten Themenfeldern aus der Medizin. Außerdem sind Sie immer auf dem Laufenden, bekommen die neuesten Entwicklungen mit, um entscheiden zu können, ob es sinnvoll ist, diese anzuwenden oder nicht. Es gibt nichts Spannenderes in der Medizin.
Hat Sie das überzeugt, Herr Dr. Heinrich, gehen Sie jetzt auch zum ÖGD?
Heinrich:Nein, aber Frau Teichert hat schon recht: Der Öffentliche Gesundheitsdienst und auch die Tätigkeit für ihn werden allgemein unterschätzt. Die breite Öffentlichkeit hat schon gar keine Kenntnisse darüber, aber auch in Ärztinnen- und Ärztekreisen ist wenig Wissen vorhanden. Sie haben es ja eben mit Ihrer Frage provokant formuliert: Wollen Sie aufs Amt – das ist das Image, das damit einhergeht. Aber wir haben alle in der Pandemie gesehen, dass der ÖGD viel mehr machen müsste. Das ist kein Vorwurf an die Kolleginnen und Kollegen, die dort arbeiten, sondern er ist eben über viele Jahre kleingespart worden. Auch aus einer politischen Unterschätzung heraus. Und deswegen konnte der ÖGD nicht die Aufgaben in der Breite erfüllen, die die Pandemie erfordert.
Frau Dr. Teichert, können wir es uns leisten, einen aufgestockten öffentlichen Gesundheitsdienst für die nächste Pandemie vorzuhalten oder welche Aufgaben soll der ÖGD übernehmen, bis es wieder brennt?
Teichert: Öffentliche Gesundheit ist deutlich mehr als Pandemiebekämpfung. Wir sind an ganz vielen Stellen zuständig. Die Tatsache, dass Sie das Wasser, das aus dem Wasserhahn kommt, trinken können, verdanken Sie der Kontrolle der Gesundheitsämter, die für die Trinkwasserüberwachung zuständig sind. Sie sind auch an Schulen, Kitas und anderen Gemeinschaftseinrichtungen unterwegs. Sie sind in Umweltfragen aktiv und schreiben Gutachten. Die Gesundheitsämter leisten aufsuchende Hilfe für Personengruppen, die nicht vom normalen System erfasst werden. Ich könnte Ihnen noch ganz viele andere Beispiele nennen. All das ist in der Pandemie liegen geblieben, weil es in den Gesundheitsämtern nicht genügend Personal gibt, um diese Aufgaben gleichzeitig zu erfüllen. Das heißt, selbst wenn wir jetzt unter dem Eindruck von Corona aufstocken und mehr Personal bekommen, werden diese zusätzlichen Kräfte auch später in einer Zeit ohne Pandemie mehr als genügend zu tun haben. Die meisten Aufgaben bei den Ämtern, die dort zum Wohle der Bevölkerung erfüllt werden sollten, bleiben derzeit einfach liegen.
Mit dem ÖGD ist ein sehr heterogenes Bild verbunden. Gemeint sind in erster Linie die örtlichen Gesundheitsämter, die Sache der Länder und der Kommunen sind. Lässt sich sagen, wo der ÖGD am besten funktioniert und ausgestattet ist?
Teichert: Eigentlich ist er grundsätzlich nicht gut ausgestattet, das ist auf allen Ebenen der Fall. Sie haben Recht, die Strukturen werden in den verschiedenen Landesgesetzen festgelegt und deswegen unterscheiden sich diese von Bundesland zu Bundesland. Auch die Aufgabenbereiche sind etwas unterschiedlich zugeschnitten. In den Ländern gibt es nicht genügend Stellen, wir haben außerdem nicht genügend Labormöglichkeiten. Im Bund gibt es keine Entsprechung für öffentliche Gesundheit. Wir haben vorwiegend auf kommunaler Ebene die Gesundheitsämter und auch die sind personell nicht ausreichend ausgestattet.
Sie sprachen von den Laborplätzen. Stellen diese eine Nahtstelle zur ambulanten Medizin dar
Teichert: Es wäre gut, wenn die Gesundheitsämter flächendeckend Labore hätten, mit denen sie zusammenarbeiten und auf die sie zurückgreifen könnten. Nicht nur für Erregernachweise, sondern auch für Umweltanalysen, Trinkwasser etc. Wir haben natürlich Referenzlabore und nationale Referenzzentren, da gibt es ein ganzes Netzwerk. Insgesamt handelt es sich um eine wichtige Schnittstelle, die noch genauer betrachtet werden sollte. Die Notwendigkeit dafür können Sie auch daran erkennen, dass die digitale Labormeldung für SARS-CoV-2 erst zum 1. Januar dieses Jahres in Betrieb genommen wurde. Dabei handelt es sich um die bisher einzige Schnittstelle, die digital funktioniert.
Herr Dr. Heinrich, welche Berührungspunkte gibt es zwischen Vertragsärzten und dem öffentlichen Gesundheitsdienst?
Heinrich: Angefangen von meldepflichtigen Krankheiten bis hin zu Hygienebegehungen in Arztpraxen und OP-Zentren gibt es immer wieder Berührungspunkte und jetzt in der Pandemie natürlich noch viel mehr. Ich möchte aber kurz darauf eingehen, was Frau Dr. Teichert angesprochen hat: dass Stellen nicht besetzt sind und dass es zu wenig Personal gibt. Rund 5.000 Stellen schaffen zu wollen, ist zwar richtig, aber am Ende des Tages müssen wir realistisch betrachten, ob wir diese Menschen überhaupt bekommen werden. Wir konkurrieren mittlerweile alle – und damit meine ich den niedergelassenen Bereich, Krankenhäuser sowie Öffentlichen Gesundheitsdienst – um die gleichen Kollegen, die mit dem Studium fertig werden. Das gilt auch für anderes medizinisches Personal, wenn ich beispielsweise an die medizinischen Fachangestellten und an das Pflegepersonal denke. Wir haben von allem nicht genug. Auch wenn man einen solchen Pakt schließt, was sicherlich richtig ist und sich gut anhört, so habe ich dennoch große Zweifel, ob die Ankündigungen mit Inhalt gefüllt werden können.
Was muss getan werden?
Heinrich: Bis heute haben sich weder die Bundesregierung noch die Landesregierungen dazu durchringen können, effektiv mehr Studienplätze für Medizin einzurichten. Selbst wenn diese eingerichtet werden, würde es noch Jahre dauern, bis diese Kolleginnen und Kollegen in der Praxis, im Krankenhaus oder im ÖGD ankommen. Wenn das nicht dringend passiert, sind das alles schöne Pläne, von denen ich nicht glaube, dass sie sich realisieren lassen.
Frau Dr. Teichert, was sagen Sie dazu? Sind die 5.000 neuen Stellen nur Makulatur?
Teichert: Ich glaube nicht, dass es nur Makulatur ist. Aber Herr Dr. Heinrich spricht wesentliche Punkte an. Das größte Hindernis, das es im Arztbereich gibt, ist die unterschiedliche Bezahlung: Ärztinnen und Ärzte im Öffentlichen Gesundheitsdienst verdienen deutlich weniger als zum Beispiel im Krankenhaus. Da kann man gar nicht mehr von Konkurrenz sprechen. Verdienst hat auch mit Wertschätzung zu tun. Bei sehr geringen Verdienstmöglichkeiten überlegen viele, ob sie eine Tätigkeit im ÖGD überhaupt in Erwägung ziehen sollen. Das ist ein ganz, ganz großer Hemmschuh. Deshalb muss bei den Tarifverhandlungen dringend etwas passieren.
Stichwort Studienplätze?
Teichert: Ich stimme hundertprozentig zu, dass wir bei den Studienplätzen anfangen müssen. Das ist natürlich nicht etwas, was die 5.000 Stellen betrifft, denn diese sind ja schon für die nächsten fünf Jahre vorgesehen. Studierende bekommen wir nicht in fünf Jahren so weit. Dabei handelt es sich um einen weiteren Hebel, den man unbedingt noch umlegen muss – wie viele andere auch. Es kommen verschiedene Faktoren zusammen. Aber ich begrüße es, dass erst einmal mit diesen 5.000 Stellen angefangen wird, was im Moment auch passiert. Es laufen bereits sehr aktive Bemühungen, Personal einzustellen.
Ist es angesichts immer knapper werdender Personalressourcen an der Zeit, über strukturelle Veränderungen und Kooperationsformen nachzudenken, bevor sich die verschiedenen Teilbereiche das Personal abwerben?
Teichert: Wir müssen die Gesundheitsversorgung insgesamt noch einmal angucken und von dem Kästchendenken wegkommen, nach dem Motto: Jeder ist in seinem Bereich. Wir müssen die Gesundheitsversorgung sektorenübergreifend und regional denken. Den Öffentlichen Gesundheitsdienst sehe ich in einer wichtigen Funktion im Versorgungsbereich, gerade in Gebieten, die strukturell nicht so gut mit ärztlichen Kollegen ausgestattet sind. Bei Impfberatungen, U-Untersuchungen etc. kann man im Sinne einer allgemeinmedizinischen Versorgung mit Sicherheit über Kooperationen nachdenken. Dafür müsste aber unser System verändert werden. Noch sind die Systeme völlig voneinander getrennt – öffentliche Gesundheit funktioniert ganz anders als die ambulante und stationäre Versorgung.
Herr Dr. Heinrich, ist damit für Sie eine rote Linie überschritten? Die von Frau Dr. Teichert genannten Leistungsbereiche stehen im EBM und werden von den Vertragsärzten abgedeckt.
Heinrich:Das wäre für mich keine rote Linie. Es ist völlig richtig, darüber nachzudenken, ob die Sektorengrenzen zwischen ambulant und stationär und auch in Richtung Öffentlicher Gesundheitsdienst richtig sind oder ob wir sie nicht abbauen müssen. Wir sind sehr dafür, diese Grenzen deutlich abzubauen. Dabei muss man sich Folgendes überlegen: Haben wir irgendwo Ressourcen, die man anders einsetzen kann? Haben wir Aufgaben, die wir möglicherweise nicht mehr in dem Maße wahrnehmen müssen, wie es momentan geschieht? In Deutschland wird noch vieles stationär behandelt, was ambulant gemacht werden könnte. Das würde, wenn man es ganz konsequent durchdenkt, Personal freisetzen, das dringend in allen anderen Bereichen gebraucht wird. Das Entscheidende ist, zu überlegen, wo die Ressourcen sind, die durch eine andere und bessere Aufgabenverteilung freigesetzt werden könnten. Ganz abgesehen natürlich von der Frage der Digitalisierung, die auch helfen kann.
Den Ärzten wird vorgeworfen…
Heinrich: … digitalisierungsfeindlich zu sein – was der größte Unsinn ist. Ich habe in meiner Praxis drei Monate nach Niederlassung, im Oktober 1996, alles auf papierlos umgestellt. Das ist viele, viele Jahre her. Im Krankenhaus hat man noch weitere 20 Jahre in der Visite die großen Charts mit sich herumgetragen. Auch in dieser Hinsicht besteht die Möglichkeit, Ressourcen zu heben. Aber die Politik ist dazu nicht in der Lage. Man versucht zwar mit Druck, das bei den Niedergelassenen hinzubekommen. Aber Frau Dr. Teichert kann Ihnen sicherlich gleich beschreiben, was in den letzten zwei Jahren an Digitalschub im öffentlichen Gesundheitswesen passiert ist.
Zu dem Thema kommen wir jetzt. Sie gehören aber sicher zur Avantgarde, was die Digitalisierung angeht, Herr Dr. Heinrich, und können nicht für alle Praxen sprechen. Frau Dr. Teichert, wie sieht es bei Ihnen in den letzten eineinhalb Jahren der Pandemie aus? Ist SORMAS das Gelbe vom Ei und hoffen Sie auf die Digitalisierung, um sich mit den Niedergelassenen kurzzuschließen?
Teichert: Das wäre eine tolle Vision. In Schleswig-Holstein habe ich ein Modell von der Kassenärztlichen Vereinigung für das Kontaktpersonen-Management gesehen, bei dem die niedergelassenen Kollegen, die Kollegen von den Krankenhäusern und die von den Gesundheitsämtern angeschlossen waren. Leider hat es sich nicht durchgesetzt und ist meines Wissens als Modellprojekt in Schleswig-Holstein geblieben. Die Gesundheitsämter haben insgesamt einen Digitalisierungsschub mitgemacht oder machen ihn derzeit noch mit. Ein wesentlicher Schritt war, dass seit Januar endlich die Labormeldungen auf dem digitalen Weg kommen. Aber es gibt noch viel zu tun.
Zum Beispiel?
Teichert: Die Gesundheitsämter sind untereinander noch nicht vernetzt, können keine Daten auf digitalem Weg austauschen, weil die Schnittstellen fehlen. SORMAS ist ein tolles Programm für das Kontaktpersonen-Management. Momentan nutzt es rund ein Drittel aller Gesundheitsämter in Deutschland aktiv. Aber bei den anderen Ämtern besteht in dieser Hinsicht noch eine Lücke. Jetzt sprechen wir aber nur vom Kontaktpersonen-Management, bei allen anderen Aufgabenbereichen ist an Digitalisierung noch überhaupt nicht gedacht.
Wann ist der ÖGD so ausgestattet, dass er wirklich digital „mitspielen“ kann?
Teichert: Das wird sicher noch dauern. Im Moment wird gerade erst erfasst, wie die Strukturen sind. Da es keine Vorgaben gibt, entscheidet jedes Amt selbst, wie es sich in der IT aufstellt und mit wem es wie kommuniziert. Außerdem sind sie an die Struktur der Verwaltung angebunden, da können die Ämter manchmal gar nichts machen angesichts der Vorgaben, die vor Ort gelten. Solange es kein einheitliches System gibt, wird es schwierig werden, dass sie überhaupt miteinander ins Gespräch kommen.
Heinrich:Genauso lange werden wir weiter die Befunde an das Gesundheitsamt faxen – wie zur Steinzeit, jetzt allerdings mit Voice-over-IP und damit nicht mehr sicher. Das muss man sich einmal vorstellen: Im Jahr 2021 faxen wir mit dem Gesundheitsamt über nicht mehr sichere Leitungen.
Herr Dr. Heinrich, wie bekommt man das geheilt? Lassen Sie uns doch ein wenig mutiger denken. In der Pandemie haben wir gesehen, dass Dinge gehen, die vorher nie geklappt haben. Soll der ÖGD zum Beispiel zur gematik mit an den Tisch?
Dr. Heinrich: Das Problem ist ja noch viel tiefgreifender. Frau Dr. Teichert hat es sehr schön dargestellt: Sie haben 16 Bundesländer und über 300 Gesundheitsämter, die bei den Kreisen angedockt sind. Der Verwaltungschef sagt: „Wir haben aber das Programm und wir machen das so, wie wir es hier immer gemacht haben.“ Das ist wie ein gordischer Knoten, den Sie in diesem Fall nur von oben nach unten durchschlagen können und nicht von unten nach oben. Sie müssen eine Struktur einziehen, ausgehen muss das vom Bundesgesundheitsministerium, welches diese Aufgabe wahrnimmt. Dann muss der Prozess von oben nach unten durchdekliniert werden, und zwar ganz brutal. Die Verwaltung muss sich verbiegen mit ihren Systemen und nicht Frau Dr. Teichert mit ihren Kollegen.
Das war eine Ansage. Frau Dr. Teichert, was muss sich aus Ihrer Sicht ändern?
Dr. Teichert: Gesundheitsdaten müssen geschützt werden, nicht nur von den Gesundheitsämtern, sondern im gesamten System. Das bedeutet natürlich, dass die Gesundheitsämter einen Anschluss an die Telematik-Infrastruktur bekommen. Auch zur elektronischen Patientenakte brauchen sie einen Zugang. Ein System, mit dem wir allgemein geschützte Gesundheitsdaten transportieren, muss vorgegeben werden. Auf alle Befindlichkeiten kann nicht Rücksicht genommen werden, weil es eine zu große Vielfalt gibt. Wir brauchen ein zentrales System, dem sich alle anschließen können.
Frau Dr. Teichert, Herr Dr. Heinrich, vielen Dank für das Gespräch, in dem wenig Streit steckte, stattdessen waren viele Gemeinsamkeiten zu entdecken.
Vielversprechende Perspektiven für ÖGD und Public Health
Berlin (pag) – Public Health steht in Deutschland am Scheideweg. Durch den Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) eröffnen sich Chancen für eine Weiterentwicklung. Gerechte Gesundheit widmet sich in der Online-Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ diesem Thema.
Gesundheitsämter stehen in Zeiten von Corona im Zentrum des Geschehens. Doch sie leisten viel mehr als nur Infektionsschutz und müssen auch für kommende Herausforderungen gewappnet sein. Denn die nächsten Krisen sind schon da. Der Gesundheitswissenschaftler und Mediziner Prof. Helmut Brand nennt auf der Online-Veranstaltung „Öffentlicher Gesundheitsdienst – Aufbruch wohin?“ die Antimicrobial resistance (AMR) und den Klimawandel, die den Public-Health-Sektor „noch stärker als die Epidemie“ fordern werden. Hinzu kommen „Dauerbrenner“ wie soziale und gesundheitliche Ungleichheit sowie der demografische Wandel.
Angesichts dieser Herausforderungen meint er: „Deutschland braucht ein Virchow-Institut“ – eine Einrichtung, die Public Health und ÖGD strukturiert und einen Brückenschlag zwischen Bund und Ländern, Forschung und Praxis, den Landesinstituten und Landesgesundheitsämtern leistet. Angesiedelt werden könnte es am Robert Koch-Institut oder an einem möglichen Bundesgesundheitsamt.
„Historische Chance“
Brand stellt zudem fest, dass das Thema im Bundestagswahlkampf durchaus eine Rolle spielte. „Alle wollen den ÖGD stärken“, hält er fest. Den Startschuss dafür lieferte allerdings die noch amtierende Bundesregierung mit dem Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Diesen bezeichnet Dr. Ute Teichert als „historische Chance“ und als „Novum“. Für die Vorsitzende des Bundesverbandes der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes ist es aber nur ein erster Aufschlag, notwendig sei eine Verstetigung. „Wir brauchen einen ÖGD-Pakt 2.0“, wünscht sich die Medizinerin. Zwar seien durch die jetzigen Maßnahmen 5.000 Stellen zugesagt, notwendig seien aber mindestens 10.000, nennt sie ein Beispiel. Doch es geht nicht nur um Personal. So wie Brand wünscht sie sich eine neue Struktur auf Bundes- und Landesebene zum Beispiel durch ein Zentrum Öffentliche Gesundheit sowie eine flächendeckende Einrichtung von Landesgesundheitsämtern. Mit diesen und anderen Fragen beschäftige sich bereits der Expertenbeirat, der im Zuge des ÖGD-Pakts ins Leben gerufen worden ist. Teichert wünscht sich zudem, dass man über ambulant und stationär hinausdenkt, die ÖGD-Säule immer stärker wird.
Kein Konkurrenzkampf
Aber wird der ÖGD so attraktiv, dass er mit Krankenhaus und Praxis konkurrieren kann? „Im Medizinbereich haben wir den großen Wettbewerb der Kräfte“, meint Brand. „Da ist die Frage, ob der ÖGD da mithalten kann.“ Dr. Frank Renken, Leiter des Gesundheitsamtes in Dortmund, sieht allerdings keine Konkurrenzsituation – zumindest nicht zwischen ÖGD und Niedergelassenen. „Wenn ich in meinem Gesundheitsamt Ärztinnen oder Ärzte suche, suche ich niemanden, der sich gleichzeitig in einer Praxis bewirbt“, betont er. „Ich suche Ärztinnen und Ärzte, die über den Tellerrand der Individualmedizin hinausschauen.“ Und das Gesundheitsamt benötige nicht nur Ärzte, auch Public-Health-Experten, Soziologen oder Biologen sind gefragt, betont er. „Wir haben mehrere multiprofessionelle Teams.“ Die Aufgabenbreite der Gesundheitsämter gehe weit über das rein Medizinische hinaus. Den ÖGD-Pakt begrüßt er ebenfalls, wünscht sich aber wie seine Vorredner eine weitergehende Förderung und Strukturierung, gerade für die künftige Arbeit. Die sieht er in der Prävention und in der Vernetzung mit Trägern und Organisationen in den Kommunen. „Untrennbar damit verbunden ist die Gesundheitsberichterstattung.“ Monitoring und Bedarfserhebungen seien unerlässlich. Auch auf der akademischen Seite müsse sich noch viel tun. „Wir haben keine einzige Fakultät in Deutschland, die uns vertritt.“
Sozialbedingte Ungleichheiten
Für Prof. Rolf Rosenbrock, Vorsitzender des Paritätischen Gesamtverbands, ist die Prävention eine Schlüsselaufgabe des Öffentlichen Gesundheitsdienstes. Er könne ein wichtiger Pfeiler im Kampf gegen die „sozialbedingten Ungleichheiten“ werden. Die Verminderung dieser dürfe nicht alleinige Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bleiben, wünscht sich der Gesundheitswissenschaftler. Der dazu passende Paragraf 20 im Sozialgesetzbuch V bedürfe einer Novellierung. „Die Vermehrung von präventiven Aktivitäten ist eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Und die GKV ist nicht die Gesamtgesellschaft.“ Er und andere Gesundheitswissenschaftler wünschen sich, dass die Nationale Präventionskonferenz keine reine „Kassenveranstaltung“ bleibe, sondern sich auch den Kommunen öffne. „Wir fordern eine viel stärkere koordinierende Rolle des Gesundheitsamtes“, sagt er. Man müsse an gemeinsame Ursachen – Mangel an Teilhabe und Mangel an individuellen Gesundheitsressourcen – von Krankheiten wie Krebs, Diabetes oder COPD herangehen. „Sie sind Bestandteil und Treiber der sozialbedingten Ungleichheiten“.
Berlin (pag) – In der neuen Legislatur sind die frisch gewählten Politikerinnen und Politiker mit den altbekannten Problemen des Gesundheitswesens konfrontiert. Die Pandemie hat jedoch nicht nur wie das oft genannte Brennglas gewirkt und Schwierigkeiten noch deutlicher hervorgestellt, sondern bisweilen auch neue Perspektiven eröffnet.
Dafür ist Impfen eines der besten Beispiele. Eigentlich schien das Thema mit dem 2019 verabschiedeten Masernschutzgesetz politisch weitgehend abgehakt, rangierte unter ferner liefen. In der Pandemie nun kommt Impfstoffen eine überragende Bedeutung zu; fasziniert verfolgt die Öffentlichkeit, wie die Vakzine in einem Tempo ent-wickelt und zugelassen werden, das noch vor nicht allzu langer Zeit an Science-Fiction erinnert hätte.
Deutschland will im Falle neuer Pandemien gerüstet sein und möglichst schnell Impfstoffe produzieren können. Deshalb sollen mit fünf Pharmaherstellern Bereitschaftsverträge geschlossen werden. Und am Paul-Ehrlich-Institut hat das Zentrum für Pandemieimpfstoffe und Therapeutika (Zepai) im Oktober seine Arbeit aufgenommen. Spannend zu beobachten wird sein, wie sich das neu erwachte Interesse auf andere Impfungen jenseits von COVID-19 auswirken wird. Hier besteht zum Teil erheblicher Handlungsbedarf. Zur Erinnerung: Die HPV-Impfquoten für Mädchen liegen in Baden-Württemberg beispielsweise derzeit deutlich unter 40 Prozent.
Komplizierte Gemengelage
Bei der Dauerbaustelle Krankenhaus braucht es einen langen Atem, wie die Reformbemühungen um die Notfallversorgung zeigen, die in den letzten Jahren kaum von der Stelle kamen. Die komplizierte Gemengelage erfordert viel politisches Geschick.
Blickt man auf Initiativen wie das DIVI-Intensivregister, so hat Corona im Klinikbereich mehr Transparenz gebracht – aus heutiger Sicht ist es nahezu unverständlich, warum es dafür eine Pandemie brauchte. Wenig ergiebig scheint hingegen weiterhin die Debatte um die richtige Anzahl von Krankenhäusern hierzulande zu sein. Dass es zu viele Häuser gibt, war vor der Pandemie weitgehender Konsens, jetzt sieht es anders aus. SPD-Gesundheitspolitiker Prof. Karl Lauterbach ist beispielsweise öffentlich zurückgerudert und findet nicht mehr, dass es in Deutschland zu viele Kliniken gibt. Fest steht, dass an einer stärkeren Spezialisierung und klaren Aufgabenteilung kein Weg vorbeiführt. Umso spannender ist es, die neue Krankenhausplanung in Nordrhein-Westfalen zu beobachten. In dem Bundesland hat Gesundheitsminister Karl-Josef Laumann (CDU) den Mut gehabt, sich von der starren Planungsgröße Bett zu verabschieden.
Stichwort Öffentlicher Gesundheitsdienst (ÖGD), bei dem in den vergangenen Jahren stets nur eine Planungsvorgabe existiert zu haben schien: sparen. Es brauchte den Schock einer Pandemie, um der Sorge für die Öffentliche Gesundheit wieder Priorität einzuräumen. Denn dass der ÖGD nahezu kaputtgespart wurde, war in Fachkreisennun wirklich kein Geheimnis, sondern eine Tatsache, die schulterzuckend zur Kenntnis genommen beziehungsweise akzeptiert wurde.
Aufbruch beim ÖGD?
Jetzt die Kehrtwende mit dem Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst. Ob die darin enthaltenen Versprechungen wirklich umgesetzt werden können, bleibt abzuwarten. Das Gleiche gilt für die Frage, ob die Aufbruchsstimmung auch dafür genutzt wird, neue Kooperationen mit dem ambulanten und stationären Sektor, am besten auf digitalem Wege, auszuloten. Denn bisher agieren diese Systeme nebeneinander und nicht miteinander, was man sich angesichts der knappen Ressource Personal schon längst nicht mehr leisten kann. Wie das Interview mit der ÖGD-Vertreterin Dr. Ute Teichert und dem niedergelassenen Facharzt Dr. Dirk Heinrich zeigt, besteht bei den Beteiligten durchaus Bereitschaft, an einem Strang zu ziehen.
Aufbruch und Chance
ÖGD, Krankenhaus und Impfen – diese drei Themen standen im Mittelpunkt der ersten Experten-Talks, die Gerechte Gesundheit im Rahmen der Veranstaltungsreihe „Aufbruch in eine neue Dynamik“ initiiert hat. Die Überschrift soll für Chancen stehen. Chancen darauf, Dinge besser, schneller, anders und neu zu machen. Über die zweite Halbzeit der Veranstaltungsreihe mit den Themen Lieferketten, Diagnostik und Digitalisierung werden wir in der nächsten Ausgabe berichten. Selbiges gilt für das Abschluss-Symposium, bei dem die neuen Gesundheitspolitiker zu den wichtigsten Botschaften der vorangegangenen Experten-Talks Stellung nehmen.
Die Politik ist in der Pandemie damit konfrontiert, dass Priorisierungs- und Verteilungsfragen bisher ungeahnte Dringlichkeit und Öffentlichkeit erfahren haben. Wer wird zuerst geimpft, wie sollen im Zweifelsfall intensivmedizinische Ressourcen priorisiert werden? Diese Herausforderungen haben nicht nur Beschäftigte des Gesundheitswesens und Politiker, sondern auch die breite Öffentlichkeit umgetrieben. Die Politik scheut es oft, sich mit diesen unangenehmen Themen zu beschäftigen. Gerne werden sie ausgelagert. Wohl auch deshalb waren in dieser Pandemie Medizinethiker so gefragt wie noch nie zuvor. Das entbindet die gewählten Volksvertreter allerdings nicht von der Verpflichtung, selbst Farbe zu bekennen.
Was die Politik in Sachen Tabakentwöhnung unternimmt
Es ist politischer Konsens, dass der Tabakkonsum hierzulande deutlich reduziert werden soll. Diese Absicht ist in mehreren internationalen Abkommen und nationalen Initiativen dokumentiert. Aber wie ernsthaft und konsequent wird das Ziel tatsächlich verfolgt? Aktuell ist einiges in Bewegung.
Das Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz (GVWG) hat nicht nur einen zu langen Namen, sondern wurde auch mit vielen, ebenso unterschiedlichen wie kontroversen, Inhalten beladen. Vermutlich ist der Passus zur Tabakentwöhnung, der es noch per Änderungsantrag ins Gesetz geschafft hat, deswegen nahezu untergegangen. Das GVWG sieht nämlich vor, dass die Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung künftig zulasten der GKV unter definierten Bedingungen erfolgen kann.
Eine wichtige Rolle kommt dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zu: Er legt fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen diese zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen verordnet werden können. Außerdem bestimmt er, welche Verfahren angewendet werden sollen, um eine bestehende starke Tabakabhängigkeit zu bestimmen. Und: Der Ausschuss legt die Anforderungen an die evidenzbasierten Programme zur Tabakentwöhnung fest – wie etwa Dauer der Intervention, Qualifikation des Personals und Qualitätssicherung. Wichtig zu wissen: Alle Programme, bei denen es sich nicht um ein Präventionsprogramm gemäß §20 SGB V handelt, sind keine GKV-Leistung. Im Falle einer positiven G-BA-Bewertung müssten sie in den Leistungskatalog aufgenommen werden, heißt es aus Expertenkreisen. Spannend ist daran, dass durch diese Hintertür auch die nicht-medikamentöse Tabakentwöhnungstherapie in die Regelversorgung gelangen dürfte.
Bisher hat der Gesetzgeber Arzneimittel zur Raucherentwöhnung von der Erstattungsfähigkeit ausgeschlossen. Sie werden in Paragraph 34 SGB V zur Kategorie der Lifestyle-Medikamente gerechnet, in die auch Mittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion oder Appetitzügler gehören und bei der eine „Erhöhung der Lebensqualität“ im Vordergrund steht.
In der Lifestyle-Falle
Diese Regelung ist schon seit Langem umstritten, zuletzt hatte die Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen bei den Beratungen zum Bevölkerungsschutzgesetz II beantragt, den Passus zu streichen. Einige der Argumente gegen den Ausschluss aus der Verordnungsfähigkeit haben Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Bundesärztekammer (BÄK) im Dezember in einem Brief an Bundesgesundheitsminister Jens Spahn zusammengefasst. Darin konstatieren sie, dass die von den Kassen angebotenen Nichtraucherkurse von den Versicherten kaum genutzt werden und die Kurse als Präventionsangebot für manifest erkrankte Raucher kein geeignetes Behandlungsangebot darstellten. Sie verweisen auf die vom Bundesgesundheitsministerium beauftragte DEBRA-Studie, wonach 20 Prozent der Rauchenden mindestens einmal pro Jahr versuchten, das Rauchen aufzugeben, 87 Prozent der Ausstiegswilligen bedienten sich dabei allerdings wissenschaftlich ungeeigneter Methoden, sodass bereits im ersten halben Jahr wieder 90 Prozent von ihnen rückfällig werden. Dabei stünden „hochwirksame Medikamente zur Tabakentwöhnung“ längst zur Verfügung, heißt es in dem Brief. BÄK und KBV verweisen auf eine Cochrane-Analyse, wonach in Gesundheitssystemen, in denen Patienten die Kosten zur Tabakentwöhnung erstattet bekommen, die Abstinenzraten nach sechs Monaten um mehr als 70 Prozent erhöht seien.
Aus gesundheitsökonomischer Perspektive argumentieren die Ärzteorganisationen außerdem, dass die Behandlung der COPD bei Patienten des leichtesten Schweregrades GOLD 1 die Kassen jährlich 2.600 Euro koste, während sich die medikamentösen Entwöhnungskosten pro Patient und Jahr auf bis zu 300 Euro beliefen.
„Rauchende beim Rauchstopp unterstützen und Kostenübernahme der Behandlung der Tabakabhängigkeit gewährleisten“ lautet eine der zehn Maßnahmen, die in der im Mai vorgestellten „Strategie für ein tabakfreies Deutschland 2040“ enthalten sind. Getragen wird diese von einem breiten Bündnis von Gesundheits- und zivilgesellschaftlichen Organisationen, dazu gehören auch viele medizinische Fachgesellschaften sowie die Deutsche Krebshilfe und das Deutsche Krebsforschungszentrum.
Als erste Maßnahme für ein tabakfreies Land wird in der Strategie genannt: die Tabaksteuern jedes Jahr deutlich erhöhen. Dass diese Forderung zuerst genannt wird, kommt nicht von ungefähr, denn Tabaksteuererhöhungen gelten als die effektivste Maßnahme, um Rauchende zu motivieren, mit dem Rauchen aufzuhören, sowie Kinder und Jugendliche davon abzuhalten, überhaupt zu beginnen. Diese Ansicht wird von vielen Experten und Institutionen, etwa der WHO, vertreten. Bei einer öffentlichen Anhörung des Finanzausschusses im Mai dieses Jahres machen Mediziner darauf aufmerksam, dass die im geplanten Tabaksteuermodernisierungsgesetz vorgesehenen Steuererhöhungen zu gering ausfallen, um eine abschreckende Wirkung zu entfalten.
Ziele der öffentlichen Gesundheit
Der Gesetzentwurf, der im Juni vom Bundesrat abgesegnet wurde, sieht neben einer Besteuerung von Ersatzprodukten zur Zigarette wie beispielsweise die E-Zigarette eine von 2022 bis 2026 vorgenommene, „regelmäßige, moderate Erhöhung der Tarife für Zigaretten und Feinschnitt“ vor, informiert das Bundesfinanzministerium. Das DKFZ übt daran deutliche Kritik. In seiner Stellungnahme erinnert das Zentrum im Frühjahr an eines der Ziele des Gesetzes, nämlich ein Gleichgewicht zwischen konstanten Steuereinnahmen und den Zielen der öffentlichen Gesundheit. Dieses Gleichgewicht erreiche der Gesetzentwurf allerdings nicht, er habe lediglich die Generierung von Steuereinnahmen zum Ziel und „verschenkt das große Potenzial, deutliche Steuererhöhungen zum Schutz der Gesundheit der Bevölkerung bei gleichzeitigem Anstieg der Steuereinnahmen einzusetzen“, betonen die Krebsexperten.
Weniger kritisch als das DKFZ reagiert die Deutsche Krebsgesellschaft auf das Gesetz. Ihrer Ansicht nach stellt es einen „Schritt in die richtige Richtung“ dar. Indes moniert die Gesellschaft, dass das parlamentarische Verfahren im Bundestag allein als finanzpolitisches Thema diskutiert wurde. „Trotz der Relevanz des Gesetzes für die Tabakprävention ist der Ausschuss für Gesundheit nicht bei Anhörungen einbezogen.“ Allerdings soll es innerhalb der CDU/CSU-Fraktion intensive Diskussionen zwischen den Finanz- und Gesundheitspolitikern gegeben haben. Daher konnte letztlich auch innerhalb der Fraktion erst kurz vor der finalen Sitzung des Finanzausschusses eine Einigung erzielt werden: Es findet sich eine ergänzende Erklärung, dass aus den Tabaksteuermehreinnahmen 500 Millionen Euro für Präventionsmaßnahmen in den Haushalt eingestellt werden sollen.
Rauchfreies Europa
An dem Ringen hinter den Kulissen wird deutlich, dass der Anspruch von „Health in all Policies“ im politischen Tagesgeschäft meist noch sehr schwergängig umzusetzen ist. Wie realistisch ist vor diesem Hintergrund das im „Europäischen Plan zur Krebsbekämpfung“ angestrebte „rauchfreie Europa“?
In dem Papier ist nachzulesen, dass bis zum Jahr 2040 weniger als fünf Prozent der Bevölkerung gegenüber derzeit etwa 25 Prozent Tabak konsumieren sollten. „Als Zwischenziel sollte die Zielsetzung der WHO erreicht werden, den Tabakkonsum bis 2025 um 30 Prozent gegenüber 2010 zu senken.“ Das entspricht einer Prävalenz des Rauchens in der EU von etwa 20 Prozent. Hierzulande beträgt derzeit laut DEBRA-Studie die Prävalenz aktueller Raucherinnen und Raucher 27,5 Prozent (Stand Januar/2021). Luft nach oben gibt es da noch reichlich. Abzuwarten bleibt, welche Wirkung die jüngsten Aktivitäten des Gesetzgebers haben werden.
Vermeidbare Krebserkrankungen
In der Nationalen Dekade gegen Krebs wird als ein Ziel formuliert, den Anteil vermeidbarer Krebserkrankungen an den Gesamtkrebserkrankungen um zehn Prozent zu senken. Der aktuelle Status quo: Infolge einer raucherspezifischen Erkrankung wurden in Deutschland im Jahr 2019 insgesamt 458 000 Patientinnen und Patienten im Krankenhaus behandelt, davon waren 57 Prozent Männer. Dem Statistischen Bundesamt zufolge ist damit die Zahl solcher vollstationärer Behandlungen im Vergleich zu 2010 um 18 Prozent gestiegen. 211.300 dieser Fälle waren auf einen Lungen- und Bronchial-, Kehlkopf- oder Luftröhrenkrebs zurückzuführen, 246.700 auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Die behandelten Patientinnen und Patienten waren im Durchschnitt 67,3 Jahre (Krebsdiagnosen) beziehungsweise 70,5 Jahre (COPD) alt.
Verpflichtungen und Umsetzungen
Deutschland hat das Rahmenabkommen der WHO zur Eindämmung des Tabakgebrauchs von 2003 unterzeichnet. Damit wurde die Verpflichtung eingegangen, den Zugang zu bezahlbaren Behandlungen der Tabakabhängigkeit „einschließlich pharmazeutischer Produkte“ zu erleichtern. „Zu diesen Produkten und deren Bestandteilen können Medikamente, Produkte zur Verabreichung von Medikamenten und Diagnostika, soweit zutreffend, gehören“, heißt es in dem Abkommen. Dieser Verpflichtung ist Deutschland jetzt mit dem GVWG nachgekommen. . .
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Berlin (pag) – Die Corona-Pandemie sorgt dafür, dass das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) von seinem Mauerblümchen-Dasein erlöst wird. Die Behörde soll künftig eine wichtigere Rolle spielen – etwa bei der Aufstellung der Nationalen Reserve Gesundheitsschutz.
Der Präsident des Bundesamtes, Armin Schuster, hat mit Bundesinnenminister Horst Seehofer (CSU) kürzlich einen Acht-Punkte-Plan vorgestellt. Es geht darum, wie die Rolle des Amtes nachhaltig gestärkt werden kann, auch und gerade im Bereich gesundheitlicher Bevölkerungsschutz.
Vorgesehen ist, dass das BBK das Bundesgesundheitsministerium bei der Aufstellung der Nationalen Reserve Gesundheitsschutz unterstützt, in deren Rahmen bundesweit an verschiedenen Standorten wichtige Materialien wie Schutzkleidung, Masken, Beatmungsgeräte und Medikamente für zukünftige Pandemien vorgehalten werden sollen. Zudem soll es den Auf- und Ausbau nationaler Reserven insgesamt unterstützen und zentral monitoren. Die eigene Bevorratung mit Sanitätsmitteln will das BBK zudem „stark ausweiten“, erläutert Schuster im Rahmen einer Experten-Diskussion der Grünen-Bundestagsfraktion.
Mehr Ersthelfer schulen
Neben der materiellen soll demnach auch die personelle Reserve aufgestockt werden. Dafür will Schuster die Ausbildung von Pflegehilfskräften wieder aufnehmen und mehr Ersthelfer schulen. Er betont: „Es braucht eine Stelle, die sich um die Spontanhelfer kümmert.“ Diese Stelle müsse das BBK sein. Von dort könnten Helfer weitervermittelt werden, so Schuster. Dafür soll unter anderem eine webbasierte Plattform geschaffen werden, die die regionalen Angebote und Ansprechpartner aufführt, um die Schwelle zur Aufnahme eines ehrenamtlichen Engagements für Bürger zu reduzieren.
Profitieren soll davon neben den zahlreichen Hilfsorganisationen auch der Öffentliche Gesundheitsdienst, der aktuell bereits vielerorts auf Hilfskräfte angewiesen ist. Diese seien jedoch schwierig zu organisieren, erläutert Dr. Ute Teichert, Vorsitzende des Bundesverbands der Ärztinnen und Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes. So sei es bisher nicht gelungen, die diesbezüglichen Anstrengungen zu bündeln, stattdessen „wuselt jeder vor sich hin und versucht, allein etwas aufzubauen“, so Teichert. Alle drei bis sechs Monate müssten die Gesundheitsämter zudem neue Hilfskräfte einarbeiten.
